Recomendações para a Terapia Anti- Retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV II Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004 I Encontro Nacional de TUBERCULOSE Olavo Henrique Munhoz Leite Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina da USP Brasília, julho de 2004
HIV/Aids no Brasil Casos de Aids notificados até 09/2003: 277.141 Taxa de Incidência de Aids: 105 novos casos por milhão de habitantes 10.000 mortes por ano Taxa de mortalidade por Aids: 60 por milhão de habitantes Prevalência estimada de HIV: 0.65% na faixa etária de 15-49 anos (0.47 mulheres e 0.84 homens) Epidemia afeta especialmente as classes sociais mais desfavorecidas
Programa Brasileiro de Acesso aos ARV: Principais Aspectos POLÍTICA DE ACESSO LIVRE E UNIVERSAL A MEDICAMENTOS ANTI-RETROVIRAIS ESTABELECIDA EM MEADOS DOS ANOS 90 (Decreto Presidencial, 9313/96) RECOMENDAÇÃO NACIONAL PARA TRATAMENTO ARV (Adultos, Crianças e Gestantes) Recomendações Específicas para Co- Infecções com HIV (TB e Hepatites Virais) CONTROLE LOGÍSTICO DE ARV (distribuição, aquisição, etc)
Anti-retrovirais distribuídos dos pelo Ministério da Saúde. ZIDOVUDINA (AZT)* SAQUINAVIR SGC (SQV) DIDANOSINA (ddi) * INDINAVIR (IDV)* LAMIVUDINA (3TC) * RITONAVIR (RTV)* ESTAVUDINA (d4t) * NELFINAVIR (NFV) ITRN ABACAVIR (ABV) AMPRENAVIR (APV) AZT + 3TC LOPINAVIR/r (LPV/r) TENOFOVIR (TDF) ATAZANAVIR (ATV) NEVIRAPINA (NVP)* EFAVIRENZ (EFV) ITRNN (*) disponível versão produzida localmente IP
Pré HAART Pós HAART Evolução dos ARV 1987 1991 1992 1994 1995 AZT ddi ddc d4t 3TC 1995 1996 1997 1998 SQV RTV IDV NVP NFV DLV BIO FTV EFV ABV 1999 2000 2001 2003 APV LPV/r ddi EC TZV TDF T20 ATZ FTC F-APV 8 7 3 1 ITRN/Nt IP ITRNN IF 19 ARV 16 anos 5 ARV/ 8a 9+1 ARV / 4a 7+2 ARV / 4a Max Igor Banks Ferreira Lopes
120000 100000 80000 60000 40000 20000 Pacientes sob terapia ARV no sistema público de Saúde - Brasil, 1997-2001 105.000/ 2001 113.000 / Oct 2003 0 jul/97 set/97 nov/97 jan/98 mar/98 mai/98 jul/98 set/98 nov/98 jan/99 mar/99 mai/99 jul/99 set/99 nov/99 jan/00 mar/00 mai/00 jul/00 set/00 nov/00 jan/01 mar/01 mai/01 jul/01 set/01 nov/01 Fonte: Coordenação Nacional de DST/Aids, Ministério da Saúde. mai/97 mar/97 jan/97
Impacto da Política de ARV no Brasil (1996-2002) Redução da mortalidade 40-70% Redução de Morbidades 60-80% Ocorr orrência de novos casos de AIDS 58.000 casos evitados Ocorrência de mortes por AIDS 90.000 óbitos evitados Internações: Redução de 70% 358.000 internações evitadas (1997-2001) Economia: U$ 2.2 bilhões (assistência hospitalar e ambulatorial)
Tuberculose e PCP entre casos notificados de AIDS. Brasil, 1988-2002. 50 40 % 30 20 10 0 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 HIV/TB 20,5 26 22,6 22,9 26,3 28,7 27,8 25,1 25,5 23,9 21,5 22,3 20 21 HIV/PCP 21,5 25,9 25,1 26,3 25,9 25,4 22,5 19,3 18 16,3 13,3 12,5 11,6 11,9 ano de diagnóstico de Aids fonte: Vigilância Epidemiológica C.N. DST/AIDS (dados até Dez 2002).
Pacientes HIV/Aids entre casos notificados de TB. Brasil, 2000-2002. 100000 numero de casos 80000 60000 40000 20000 TB (total) TB/HIV 0 2000 2001 2002 TB (total) 88257 90401 93834 TB/HIV 7643 8300 7927 ano de notificação da TB Fonte: Área Técnica de Pneumologia Sanitária M.S.. Dados até Setembro 2003.
Pacientes HIV/Aids entre casos notificados de TB. Estado de São Paulo, 1993-2001. 20000 18000 numero de casos 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 TB (total) TB/HIV 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 TB (total ) 16763 16615 17276 17634 17947 17537 18628 18874 16642 TB/HIV 2396 3052 3224 3472 3556 2620 2829 2516 2176 ano de notificação da TB Fonte: Divisão de Tuberculose. SES/SP (dados até 14/05/2002).
Tuberculose entre pacientes HIV/Aids, de acordo com o ano do primeiro diagnóstico de TB no Serviço. CRT-Centro de Referencia e Treinamento DST/Aids. São Paulo/Brasil, 1994-2003 400 350 300 250 1997/96: 1997/96: --63% 63% 2001/96: 2001/96: --69% 69% 200 150 100 50 0 casos 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 casos 378 294 317 117 87 116 91 98 59 29 Fonte: Vigilância Epidemiológica CRT-DST/AIDS (dados até Julho/2003). Dra. Leda Fatima Jamal
Recomendações para a Terapia Anti- Retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV 2004 Programa Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids Ministério da Saúde do Brasil
Consenso ARV Adultos 2004 - Aspectos Principais Início do tratamento Parâmetros clínicos e imunológicos Sintomáticos CD4 < 200/mm 3 Tratamento recomendado Tratamento recomendado Assintomáticos CD4 entre 200 e 350/mm 3 CD4 > 350 Considerar tratamento Não tratar Parâmetros virológicos Sem valor para determinarem sozinhos o início do tratamento
RECOMENDAÇÕES PARA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL EM ADULTOS E ADOLESCENTES INFECTADOS PELO HIV 2004 Quadro I: Recomendações para início de terapia anti-retroviral Assintomáticos sem contagem de linfócitos T-CD4+ disponível (1) Assintomáticos com CD4 > 350 células/mm (2) Não tratar Não tratar Assintomáticos com CD4 entre 200 e 350 células/mm (3) Considerar Tratamento Assintomáticos com Tratar + CD4 <200 células/mm 3 quimioprofilaxia para IO Sintomáticos Tratar + quimioprofilaxia para IO
1. Na impossibilidade de acesso à contagem de CD4, considerar a contagem inferior a 1000 linfócitos/mm3, especialmente se HB < 13 g/dl. 2. Risco de desenvolvimento de IO em curto prazo é baixo, não iniciar o tratamento e monitorar o paciente com freqüência de 3 a 4 meses. 3. Quanto mais próxima de 200 células/mm3 (CD4) e/ou carga viral (>100.000 cópias/ml), mais forte a indicação para início tratamento antiretroviral.
Esquemas Preferenciais para Início de Tratamento ARV de acordo com o estágio da infecção pelo HIV ASSINTOMÁTICO TICO com CD4 < 350 ou SINTOMÁTICO TICO ASSINTOMÁTICO TICO com CD4 > 350 Preferencial: 2 ITRN + ITRNN Alternativo: 2 ITRN + IP NÃO O TRATAR
Drogas e Combinações Preferenciais Grupo Farmacológico ITRN 1ª Escolha 2ª Escolha AZT + 3TC d4t + 3TC 1,2 ITRNN IP 5 EFZ 3 LPV/r ou ATV NVP NFV 4 ou SQV/r 5 1 d4t + 3TC opção pac. com intolerância ao 3TC ou uso 3TC prévio 2 TDF se contra-indicação a AZT e d4t e associado a 3TC/EFV 3 EFV preferencial a NVP (exceto gestantes) 4 Não usar NFV se CV > 100.000cp/ml. Preferencial em gestantes. 5 Opção IP se uso RFP. Se intolerância a SQV/r e EFV usar 3ITRN
RECOMENDAÇÕES PARA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL EM ADULTOS E ADOLESCENTES INFECTADOS PELO HIV 2004 Esquemas Terapêuticos Equivalência entre IP e ITRNN na supressão viral CV elevada CD4< 200/mm3 ou sintomático, IP é preferencial para alguns Estudo ATLANTIC Alterações Metabólicas Comitê - 1a opção ITRNN, IP alternativo Efavirenz preferível à Nevirapina na terapia inicial CD4< 200/mm3 ou sintomático 2NN eficácia comparável EFV X NVP
Poor Virologic Responses and Early Emergence of Resistance in Treatment Naive, HIV-infected Patients Receiving a Once Daily Triple Nucleoside Regimen of Didanosine, Lamivudine, and Tenofovir DF Uso de regime com três ITRN (ddi + 3TC + TDF 1x/dia) resulta em alta freqüência de resposta subótima com emergência precoce de resistência. Consistente com outros estudos com a combinação de 3 ITRN mostrando a inferioridade desta estratégia. 11 th CROI, 51:2004, San Francisco, USA
Associações e Esquemas de Tratamento Inaceitáveis Monoterapia exceto AZT como quimioprofilaxia para transmissão o vertical em alguns casos Qualquer terapia dupla inicial exceto em quimioprofilaxia pós s acidente ocupacional AZT + d4t IP não n o associado ao RTV, 3 ou mais IPs # exceto Nelfinavir, Ritonavir como coadjuvante farmacológico 3 ou + ITRN AZT+3TC+ABC em situações especiais 2 ou + ITRNN
Dificuldades Na Co-Infecção HIV/TB: Diagnóstico Tratamento Profilaxia
Dificuldades na Co-Infecção HIV/TB: Diagnóstico laboratorial: Exame direto freqüentemente negativo Necessidade de confirmação de TB (relacionamento com ARV; possibilidade de ser MNT) Demora nos resultados de exames confirmatórios (cultura e identificação) Necessidade de diagnóstico rápido em pacientes graves (hospitalizados)
Dificuldades na Co-Infecção HIV/TB: Tratamento: Manejo de drogas ARV e anti-tb Poucos ARV que compõem HAART compatíveis com uso concomitante com a R (Efavirenz, Saquinavir/ritonavir, Nevirapina) Adesão ao Tratamento (dose fixa/combinada de E1) Toxicidade da associação drogas anti-tb/hiv. Resistência aos medicamentos anti-tb Tratamento EV indisponível no Brasil (RMP, INH e etambutol)
DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA TUBERCULOSE II CONSENSO BRASILEIRO DE TUBERCULOSE SBPT MINISTÉRIO DA SAÚDE 2004
Tratamento na co-infecção TB-HIV Paciente virgem de tratamento para tuberculose e para HIV Tratar TB por 6 m com esquema I (E-1). Após a estabilidade clínica, determinar CD4+ e carga viral para avaliar necessidade de TARV. Iniciar TARV com um dos seguintes esquemas: 2 ITRN + Efavirenz 2 ITRN + Saquinavir + Ritonavir Paciente sob terapia antiretroviral, virgem de tratamento para tuberculose Meningoencefalite tuberculosa Retratamento para tuberculose Tratar TB por 6 m com esquema I (E-1). Caso necessário, adequar TARV, substituindo drogas incompatíveis com o uso de R, esquemas: 2 ITRN + Efavirenz 2 ITRN + Saquinavir + Ritonavir Tratar TB por 9 m, com esquema II (E-2). Iniciar ou substituir a TARV por esquemas compatíveis com R: 2 ITRN + Efavirenz 2 ITRN + Saquinavir + Ritonavir Tratar TB por 6 m, esquema I reforçado IR (E-1R) (6). Iniciar ou substituir TARV por esquemas compatíveis com uso concomitante de R: 2 ITRN + Efavirenz 2 ITRN + Saquinavir + Ritonavir
Tratamento na co-infecção TB-HIV Falência ao tratamento para tuberculose Tratar TB por 12 m, com esquema III (E-3) (6). Iniciar ou substituir TARV pelo esquema considerado mais adequado do ponto de vista imunológico e virológico. Tuberculose Multirresistente Encaminhar aos serviços de referência em tuberculose, para avaliação de especialistas e uso de esquemas especiais FONTE: CONSENSO DE TERAPIA ANTIRETROVIRAL, 2004, PROGRAMA NACIONAL DE DST/aids DO MINISTÉRIO DA SAÚDE.
ITRNN
IP sem Ritonavir
IP com Ritonavir
Dificuldades na Co-Infecção Tratamento: Hepatopatia HIV/TB: ARV, particularmente IPs Co-infecção Vírus da Hepatite B Vírus da Hepatite C Reação Paradoxal Síndrome de Imunorreconstituição Exacerbação temporária de sinais, sintomas e exames radiológicos
Quadro V: Esquemas de tratamento anti-retroviral para pacientes em falha terapêutica - Primeiro resgate
Dificuldades na Co-Infecção HIV/TB: Tratamento: Pacientes com esquemas de resgate Poucos ARV compatíveis com R Possibilidade de uso de Lopinavir/r Grande número pílulas Baixa tolerância Ritonavir 300mg Escalonar o RTV Alterações Metabólicas Intolerância a glicose Diabetes Mellitus