Lídia Maria Lourençön Rodrigues¹ Maria Eulália Lessa do Valle Dalora². Milton Roberto Laprega³

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1 Produção e financiamento de Assistência Médica e sua relação com a Estruturação do Sistema de Saúde: a experiência de um hospital de ensino Production and Financing of Medical assistance and its relation to the structuring of the health system: the experience of a teaching hospital Lídia Maria Lourençön Rodrigues¹ Maria Eulália Lessa do Valle Dalora² Milton Roberto Laprega³ Resumo: Objetivos: Este trabalho propõe-se apresentar um estudo da produção de assistência médica do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, associando-se suas mudanças ao orçamento hospitalar e à evolução do sistema público de saúde desde o ano de 1980 até o momento atual. Metodologia: Estudo descritivo com fontes secundárias no período 1980 a Analisaramse o número de consultas, de cirurgias, internações, porcentagem de ocupação, média de permanência do paciente internado, orçamento do Estado de São Paulo e Faturamento SUS. Os recursos financeiros foram atualizados para 2010 pelo IPCA. A análise foi dividida em três períodos: , quando da entrada do Hospital das Clínicas no SUS, , ano da criação da Regulação Médica e , após o início da Regulação Médica até os dias atuais. Os dados foram analisados tendo como base as informações relativas à inserção do HCFMRP-USP ao Sistema Único de Saúde. Resultados: O número de consultas variou de a no período de 1980 a 2010, somando-se as unidades Campus e U.E. As cirurgias foram de a As internações passaram de a A ocupação hospitalar variou de uma média de 90,6% em 1980 a 84,5% em 2010, somando-se as unidades Campus e U.E. A média de permanência institucional foi de 8,3 dias em 1980 a 6,9 dias em A receita do HC, com valores já corrigidos para Reais, aumentou de ,82 em 1980 para ,69 em 2010, somando-se o orçamento total do estado e os valores do faturamento SUS (introduzido a partir de 1988). Conclusões: A proposta das mudanças na gestão hospitalar e a implantação das centrais de Regulação Médica e consultas eletivas apresentaram pontos positivos na produção de assistência médica e no financiamento hospitalar. A inserção do Hospital das Clínicas no Sistema Único de Saúde, as mudanças na gestão hospitalar e a implantação das Centrais de Regulação Médica apresentaram grande relevância na gestão do hospital, trazendo reflexos na sua produção e seu financiamento. Espera-se despertar a atenção de gestores e usuários do Sistema Único de Saúde quanto à forma de produção assistencial hospitalar, fazendo uma conexão entre os procedimentos realizados, sua qualidade e o financiamento dispensado a cada um deles. Palavras-chave: Sistema Único de Saúde, Assistência Médica, gestão hospitalar, HCFMRP-USP.

2 Abstract: Background: This article aims to present a study about the production of medical care in a university hospital, associating its changes to the hospital budgets and the evolution of public health system since the year 1980 until today. Methods: Descriptive study with secondary sources in the period 1980 to Were analyzed the number of consultations (queries), surgeries, hospitalizations (admissions), percentage of occupation, average length of stay of internee patients, the state budget and Billing SUS. Financial resources were updated in 2010 by the IPCA. The analysis was divided into three periods: , when the entrance of the Hospital in the SUS, , the year of establishment of medical regulation and , after the onset of medical regulation to the present day. Data were analyzed based on the information regarding the insertion of the HCFMRP-USP in the SUS. Results: The number of queries ranged from 360,366 to 527,838 in the period 1980 to 2010, adding to campus units and U.E. Surgeries were from to The admissions went from to Hospital occupancy ranged from an average of 90.6% in 1980 to 84.5% in 2010, adding units Campus and the U.E. Average length of stay (hospital monitoring) was 8.3 days in 1980 to 6.9 days in The budget of the HC, with values already corrected for real, increased from 105,710, in 1980, to 393,913, in 2010, adding the total budget of the state and the values of SUS billing (introduced from 1988). Conclusions: The proposal of the changes in hospital management and deployment of central medical regulation and elective consultations showed strengths in the production of medical and hospital financing. The insertion of the Hospital in the Health System, the changes in hospital management and the deployment of the Central Medical Regulation had great relevance in the management of the hospital, bringing reflections on its production and financing. It s expected to arouse the attention of managers and users of the Unified Health System about how to care the productivity of hospital, making a connection between procedures, quality and funding dispensed to each of them. Key-words: Unified Health System (SUS), Medical assistance, hospital management, HCFMRP-USP. ¹Graduanda pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto USP (FMRP-USP) ²Doutora em Ciências Médicas e dirigente da Assessoria Técnica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto USP (HCFMRP-USP) ³Professor doutor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto USP (FMRP-USP)

3 Introdução Os hospitais universitários são de grande importância para a melhoria e manutenção da qualidade de vida da população brasileira, considerando-se os serviços oferecidos pelo Sistema Público de Saúde nessas instituições. O Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto USP surgiu para atender às necessidades da comunidade, desenvolver atividades direcionadas ao ensino e realizar pesquisas, iniciando suas atividades no ano de 1956 com 150 leitos para a utilização da faculdade. Com o crescimento da demanda de pacientes e a necessidade de melhores condições para o exercício das atividades de pesquisa, assistência e ensino, fez-se necessária a construção de uma nova sede para o Hospital, inaugurada no ano de 1978 no Campus da USP, com 525 leitos e uma média de 700 consultas por dia. No antigo prédio instalou-se a Unidade de Emergência. O hospital conta hoje com um corpo de profissionais de aproximadamente 7 mil pessoas entre médicos, docentes, residentes, enfermeiros e outros profissionais e realiza, por dia, cerca de 3000 consultas, 60 cirurgias, 90 internações, 6 mil exames laboratoriais, 500 exames de imagem, 220 transfusões de sangue e 9500 refeições. ( ¹ ) Os usuários do Hospital universitário até 1988 eram, basicamente, indivíduos considerados indigentes e de casos de interesse acadêmico, escolhidos pelo corpo clínico do próprio hospital, que se deslocavam até lá em busca de atendimento independentemente da gravidade e complexidade de suas enfermidades. ( ² ) Neste mesmo ano, criou-se, na Constituição Federal, o chamado Sistema Único de Saúde, com uma proposta fundamentada em um conceito amplo de saúde e nos princípios de universalidade, integralidade e descentralização da assistência médica. O Hospital das Clínicas, por meio de um convênio com a Secretaria de Saúde, o Ministério da Saúde e a Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência do Hospital das Clínicas (FAEPA), criada com a finalidade de agilizar o processo de organização e administrar as finanças do hospital, foi inserido neste sistema, tornando-se referência terciária regional e participando da evolução dos serviços em saúde pública. ( ³ ) No ano de 2000, instaurou-se uma medida que mudou o perfil do atendimento do hospital que foi, então, se consolidando como hospital de alta complexidade. A chamada Regulação Médica, através da Central de Agendamento de Consultas Eletivas nas diretorias Regionais de Saúde (DIR s), estipulava que o primeiro atendimento do paciente seria realizado pelas unidades básicas de saúde, responsáveis por encaminhar os casos mais complexos para o HC, visando o atendimento terciário. Reorganizou-se também, o fluxo de urgências e emergências, implantando-se, no mesmo ano, a Central Única de Regulação Médica na Unidade de Emergência, em parceria com a Divisão Regional de Saúde de Ribeirão Preto DIR XVIII. A Unidade de Emergência do HCFMRP-USP, passa assim, a assumir perante o sistema e mediante referência os cuidados aos casos mais complexos da região. Para que atendimentos de baixa e média complexidade não fossem realizados na atenção terciária e para que se absorvesse a demanda existente nesse nível de atenção, o HCFMRP-USP e o Governo do Estado de São Paulo através da Secretaria da Saúde, por intermédio da FAEPA, celebraram um convênio em 2008, para a criação do Hospital Estadual de Ribeirão Preto que conta com 40 leitos, 04 salas de cirurgia, 10 salas para consulta e com o CIR Centro

4 Integrado de Reabilitação, onde também são realizados atendimentos em áreas de especialidades não médicas como a Fonoaudiologia, a Fisioterapia e a Terapia Ocupacional. O Hospital também conta com o Centro de Reabilitação CER, integrante da rede Lucy Montoro, que presta serviços em reabilitação de alta complexidade, atendendo em média6 mil pacientes por ano, com suporte para serviços em órteses, serviços técnicos em enfermagem, testes cardiorrespiratórios, dando assistência aos cursos de graduação e atuando como complemento para a formação dos profissionais da saúde. (4) Há ainda o Centro Estadual de Referência à Saúde da Mulher MATER e o Hospital Estadual de Américo Brasiliense HEAB para a realização de atendimento médico de média complexidade. A MATER é referência para casos em ginecologia e atende à uma população estimada em habitantes somando-se o município de Ribeirão Preto e os outros 26 municípios da DRS XIII. O Hospital Estadual de Américo Brasiliense HEAB, cujo convênio foi estabelecido em 2010, realiza assistência em controle da dor e cuidados paliativos seguindo demanda eletiva. Estes centros de atendimento integrados formam o complexo hospitalar do HCFMRP-USP, prestando assistência a todos os níveis de gravidade/complexidade em saúde, para o município de Ribeirão Preto e sua região. Este trabalho propõe-se a analisar as mudanças na produção de assistência médica e no financiamento do Hospital das Clínicas da FMRP-USP no período entre 1980 e 2010 e sua relação com a estruturação do Sistema de Saúde na região abrangida pelo atendimento deste hospital de ensino. Procedimentos Metodológicos O estudo realizado tem caráter descritivo, utilizaram-se fontes secundárias, dados levantados e consolidados pela Assessoria Técnica do Hospital das Clínicas da FMRP-USP, nos relatórios anuais e de gestão e arquivados no Bando de Dados do CIA Centro de Informações e Análises do Hospital das Clínicas. Foram analisados, como variáveis, o número de consultas, de cirurgias, de internações, a porcentagem de ocupação, a média de permanência do paciente em tratamento, o orçamento do estado e o faturamento SUS. Os orçamentos foram atualizados para o ano de 2010, de acordo com o índice IPCA. Subdividiu-se o tempo abordado em três períodos para cada variável: quando da entrada do Hospital das Clínicas no SUS, , ano de criação da Regulação Médica e após o início da Regulação Médica até os dias atuais. Os dados foram analisados tendo como base as informações relativas à inserção do HCFMRP-USP ao Sistema Único de Saúde. Resultados Cada variável foi analisada separadamente, procurando-se identificar fatos históricos do hospital que pudessem explicar as mudanças encontradas e caracterizar os três períodos divididos nas análises.

5 Nº de consultas Observa-se que houve variação no número de consultas (Gráfico 01) indo de em 1980 para em 2010, para a unidade Campus e de para , no mesmo período, para a Unidade de Emergência. No primeiro período subdividido ( ), houve leve acréscimo de consultas na U.E. e estabilidade de crescimento no Campus. Já para o segundo período, quando o Hospital se insere no SUS, ( ), observa-se um aumento acentuado no número de consultas no Campus e queda gradual simultânea na U.E. No terceiro período, - há uma tendência de crescimento menos acentuada no Campus e uma queda do movimento na Unidade de Emergência, entre os anos 1999 e 2000, com posterior estabilização Anos Consultas - Campus Consultas - U.E. Gráfico 01 Consultas realizadas no HCFMRP-USP unidades Campus e U.E. no período de 1980 a Quanto ao número de cirurgias (Tabela 01) houve aumento gradativo no Campus, acentuado a partir da década de 90, indo de em 1980 para em Na U.E., o aumento foi de para 4.578, no mesmo período. Para internações (Gráfico 02), constata-se que, da segunda metade da década de 80 até aproximadamente o fim da década de 90, houve crescimento na Unidade de Emergência. No Campus, observa-se estabilização até o inicio da década de 90, quando sofre queda acentuada, com posterior crescimento gradativo até o ano 2000.

6 Nº de internações Anos Internações - Campus Internações - U.E. Gráfico 02 número de internações no HCFMRP-USP unidades Campus e U.E. no período de 1980 a A ocupação hospitalar (Tabela 01) apresentou média acima de 100% durante os 1º e 2º (inserção do Hospital no SUS) períodos. No 3º período, quando da instalação da Central de Regulação Médica, o percentual de ocupação cai para 96,4%. Quanto à média de permanência (Tabela 01), há um decréscimo no Campus, de aproximadamente 9 dias no primeiro período (1980 a 1988), para 6,5 dias ao fim do terceiro período (2010). Na Unidade de Emergência essa média caiu de 7 dias no primeiro período para 5,5 dias no terceiro período. Já para a receita hospitalar (Gráfico 03), considerando-se o faturamento SUS, somado a partir de 1988 quando de sua inserção ao SUS, e o orçamento do Estado, observa-se um crescimento real variando de R$ ,82 em 1980 até R$ ,69 em 2010.

7 , , , , , , , , ,00 0, faturamento SUS Valores totais corrigidos (R$) - IPCA (de 12/x* para dez/2010) tesouro do estado Valores totais corrigidos (R$) - IPCA (de 12/x* para dez/2010) Gráfico 03 Receita hospitalar: faturamento SUS e recursos orçamentários do Tesouro do Estado de São Paulo, no período de 1980 a Tabela 01 Indicadores Hospitalar do HCFMRP-USP, das unidades Campus e U.E., período: 1980 a Variáveis Períodos Consultas - Campus Consultas U.E Cirurgias - Campus Cirurgias U.E Internações - Campus Internações U.E Ocupação Hospitalar (%) - Campus 81,3 68,3 68,2 Ocupação Hospitalar (%) U.E. 111,2 102,0 96,4 Média de Permanência em dias -Campus 9 7 6,5 Média de Permanência em dias -U.E ,5

8 Discussão Antes da inserção do Hospital das Clínicas no SUS, em 1988, o seu movimento apresentou-se estável em relação às consultas realizadas, internações e cirurgias. A porcentagem de ocupação na Unidade de Emergência antes da Regulação Médica mantinha-se acima dos 100%. Este patamar era inaceitável, com pacientes mal acolhidos, em macas e cadeiras de rodas nos corredores do Hospital. (4) A partir de 1988, quando da inserção do Hospital no SUS, o movimento hospitalar apresentou crescimento nas consultas e cirurgias. O volume global de internações também apresentou crescimento, porém, quando se observa separadamente o Campus e a U.E., pode-se perceber uma inversão entre o número de internações no HC-Campus e a Unidade de Emergência, explicada pelo fato de o Centro Obstetrício ter sido transferido para a U.E. em 1989, retornando ao Campus no ano de A porcentagem de ocupação, neste 2º período, marcado pela adesão do Hospital ao SUS, ainda permanecia em padrões inaceitáveis, acima de 100%. A partir de 2000, com a instalação da regulação medica, quando o Hospital passa a funcionar com demanda referenciada, denominada de sistema porta fechada, o número de consultas na U.E. sofre queda. Esta medida vem organizar o fluxo de pacientes ao Hospital de Ensino, de acordo com sua missão de atendimento de alta complexidade. Assim, o Hospital passa a atender os casos mais complexos em detrimento dos casos de menor complexidade, mas que em contrapartida, demandam mais tecnologia e custo, mais tempo e especialização da atenção. Observa-se, neste período, a consolidação do HC como referência do setor terciário. Constata-se também, a partir de 2000, o acréscimo nas cirurgias realizadas na unidade Campus, explicado, dentre outras ações, pela ativação de mais uma sala de cirurgia, em 2004, destinada exclusivamente a cirurgias que requerem mais tecnologia. Esta variável, quando analisada em conjunto com as internações e a porcentagem de ocupação de leitos, que sofreram redução, infere a maior complexidade dos casos assistidos, coerente com as ações estruturais do sistema de saúde ocorridas no período abrangido. A mesma discussão se dá para a média de permanência hospitalar após a Regulação Médica que aumentou, em função da maior gravidade dos casos. Quanto aos recursos financeiros, observa-se aumento gradativo em todo o período, de 1980 até A partir de 1988, este aumento foi acentuado e marcado pela inserção do Hospital no SUS que representou ganho financeiro para a Instituição. A movimentação hospitalar e o volume financeiro investido são, juntamente com outras questões, aspectos importantes para avaliar a complexidade e a qualidade da atenção à saúde. Os gestores de hospitais e do sistema de saúde devem estar atilados às possíveis variações na produção e no financiamento de assistência hospitalar. (3) Os hospitais, particularmente os universitários e de ensino, ocupam papel relevante na rede de serviços de saúde, seja pelo volume de atendimentos e serviços que oferecem, principalmente os mais especializados, seja pelo montante de recursos investidos. No Brasil, cerca de 70% dos recursos públicos de saúde, estão alocados na atenção hospitalar. (2)

9 A proposta das mudanças na gestão hospitalar e a implantação das centrais de regulação médica e consultas eletivas apresentaram pontos positivos na produção de assistência médica e no financiamento hospitalar. Outro ponto positivo que deve ser destacado é a organização do fluxo de pacientes, quando o Hospital passa a receber somente pacientes referenciados, o que eliminou as enormes filas que eram formadas por pacientes que buscavam um atendimento médico, independente da complexidade de sue problemas de saúde. Este fato representou importante aspecto de humanização, vez que os pacientes encaminhados passaram a contar com a garantia da consulta. (2) Considerações Finais: Foi possível observar, através das análises, o funcionamento e organização do sistema de saúde da região e perceber o aumento gradativo da assistência médica prestada aos usuários do SUS. Obviamente que a gestão hospitalar e a gestão da rede da saúde são marcadas por diversos fatores que afetam o seus desempenhos. O foco deste trabalho foi o período de 1980 a 2010, cujos fatos marcantes na estruturação do sistema regional de saúde foram a inserção do HCFMRP-USP no SUS, em 1988 e a instalação da Regulação Médica em A inserção do Hospital das Clínicas no Sistema Único de Saúde apresentou grande relevância na gestão do hospital bem como a Regulação Médica, trazendo reflexos na produção e no financiamento hospitalar. Acredita-se que é necessário dar continuidade a esse planejamento entre prestadores de serviços hospitalares e seus gestores para que identifiquem e corrijam problemas apresentados e atuem para a efetivação do SUS e estruturação dos sistemas de saúde regionais. Espera-se despertar a atenção de gestores e usuários do Sistema Único de Saúde quanto à forma de produção assistencial hospitalar, fazendo uma conexão entre os procedimentos realizados, sua qualidade e o financiamento dispensado a cada um deles. Referências Bibliográficas 1. [ 2. Dallora, MELV. Regulação do acesso dos usuários do SUS ao ambulatório de um hospital universitário f. Tese (doutorado) Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, Lemos C, Chaves LDP. Produção de internações hospitalares no Sistema Único de Saúde na região de Ribeirão Preto, Brasil. Rev. Gaúcha Enferm., Porto Alegre (RS) 2011 dez; 32 (4): Santos, JS; Scarpelini, S; Brasileiro, SLL; Ferraz, CA; Dallora, MELV & Sá, MFS. Avaliação do modelo de organização da unidade de emergência do HCFMRP-USP, adotando, como referência, as políticas nacionais de atenção às urgências e de humanização. Medicina, Ribeirão Preto, 36: , abr./dez/ Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Grupo de Avaliação e Desempenho do HCFMRP-USP. Relatórios de Gestão de 1980 a [