ANEXO RP-17 - REPASSES AO TERCEIRO SETOR DEMONSTRATIVO INTEGRAL DAS RECEITAS E DESPESAS TERMO DE CONVÊNIO

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1 ANEXO RP-17 - REPASSES AO TERCEIRO SETOR DEMONSTRATIVO INTEGRAL DAS RECEITAS E TERMO DE CONVÊNIO ÓRGÃO PÚBLICO CONVENENTE: PREFEITURA MUNICIPAL DE BROTAS CONVENIADA: HOSPITAL SANTA THEREZINHA CNPJ: / ENDEREÇO E CEP: AV. RUI BARBOSA Nº 703 BROTAS (SP) CEP RESPONSÁVEL(IS) PELA CONVENIADA: ANTONIO PAULO VERONESE CPF: OBJETO: ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA PRONTO SOCORRO EXERCÍCIO: FEVEREIRO DE 2017 ORIGEM DOS RECURSOS (1): MUNICIPAL DOCUMENTO DATA VIGÊNCIA VALOR - R$ Termo de Convênio nº 001/ ,00 Aditamento nº Aditamento nº DEMONSTRATIVO DOS RECURSOS DISPONÍVEIS NO EXERCÍCIO DATA PREVISTA PARA O REPASSE (2) VALORES PREVISTOS (R$) DATA DO REPASSE , NÚMERO DO DOCUMENTO DE CRÉDITO VALORES REPASSADOS (R$) ,00 (A) SALDO DO EXERCÍCO ANTERIOR 0,00 (B) REPASSES PÚBLICOS NO EXERCÍCIO ,00 (C) RECEITAS COM APLICAÇÕES FINANCEIRAS DOS REPASSES PÚBLICOS (D) OUTRAS RECEITAS DECORRENTES DA EXECUÇÃO DO AJUSTE (3) 710,53 (E) TOTAL DE RECURSOS PÚBLICOS (A + B+ C + D) ,53 0,00 (F) RECURSOS PRÓPRIOS DA ENTIDADE BENEFICIÁRIA (G) TOTAL DE RECURSOS DISPONÍVEIS NO EXERCÍCIO (E + F) ,53 (1) Verba: Federal, Estadual ou Municipal, devendo ser elaborado um anexo para cada fonte de recurso. (2) Incluir valores previstos no exercício anterior e repassados neste exercício. (3) Receitas com estacionamento, aluguéis, entre outras. O(s) signatário(s), na qualidade de representante(s) do HOSPITAL SANTA THEREZINHA vem indicar, na forma abaixo detalhada, as despesas incorridas e pagas no exercício/janeiro 2017 bem como as despesas a pagar no exercício seguinte.

2 DEMONSTRATIVO DAS INCORRIDAS NO EXERCÍCIO ORIGEM DOS RECURSOS (4): MUNICIPAL CATEGORIA OU FINALIDADE DA DESPESA (8) NESTE EM EXERCÍCIOS ANTERIORES E PAGAS NESTE (H) NESTE EXERCÍCIO E PAGAS NESTE (I) Recursos humanos (5) ,65 Recursos humanos (6) Medicamentos ,91 Material médico e hospitalar (*) Gêneros alimentícios TOTAL DE PAGAS NESTE EXERCÍCIO (R$) (J= H + I) NESTE EXERCÍCIO A PAGAR EM EXERCÍCIOS SEGUINTES (R$) Outros materiais de consumo 4.200,00 Serviços médicos (*) ,34 Outros serviços de terceiros ,85 Locação de imóveis Locações diversas Utilidades públicas (7) Combustível Bens e materiais permanentes Obras Despesas financeiras e bancárias Outras despesas ,06 TOTAL ,81 (4) Verba: Federal, Estadual, Municipal e Recursos Próprios, devendo ser elaborado um anexo para cada fonte de recurso. (5) Salários, encargos e benefícios. (6) Autônomos e pessoa jurídica. (7) Energia elétrica, água e esgoto, gás, telefone e internet. (8) No rol exemplificativo incluir também as aquisições e os compromissos assumidos que não são classificados contabilmente como, como, por exemplo, aquisição de bens permanentes. (9) Quando a diferença entre a Coluna NESTE EXERCÍCIO e a Coluna NESTE EXERCÍCIO E PAGAS NESTE EXERCÍCIO for decorrente de descontos obtidos ou pagamento de multa por atraso, o resultado não deve aparecer na coluna NESTE EXERCÍCIO A PAGAR EM EXERCÍCIOS SEGUINTES, uma vez que tais descontos ou multas são contabilizados em contas de receitas ou despesas. Assim sendo deverá se indicado como nota de rodapé os valores e as respectivas contas de receitas e despesas. (*) Apenas para entidades da área da Saúde.

3 DEMONSTRATIVO DAS INCORRIDAS NO EXERCÍCIO ORIGEM DOS RECURSOS (4): PRÓPRIOS CATEGORIA OU FINALIDADE DA DESPESA (8) NESTE EM EXERCÍCIOS ANTERIORES E PAGAS NESTE (H) NESTE EXERCÍCIO E PAGAS NESTE (I) TOTAL DE PAGAS NESTE EXERCÍCIO (R$) (J= H + I) NESTE EXERCÍCIO A PAGAR EM EXERCÍCIOS SEGUINTES (R$) Recursos humanos (5) Recursos humanos (6) Medicamentos Material médico e hospitalar (*) Gêneros alimentícios Outros materiais de consumo Serviços médicos (*) Outros serviços de terceiros Locação de imóveis Locações diversas Utilidades públicas (7) Combustível Bens e materiais permanentes Obras Despesas financeiras e bancárias Outras despesas TOTAL (4) Verba: Federal, Estadual, Municipal e Recursos Próprios, devendo ser elaborado um anexo para cada fonte de recurso. (5) Salários, encargos e benefícios. (6) Autônomos e pessoa jurídica. (7) Energia elétrica, água e esgoto, gás, telefone e internet. (8) No rol exemplificativo incluir também as aquisições e os compromissos assumidos que não são classificados contabilmente como, como, por exemplo, aquisição de bens permanentes. (9) Quando a diferença entre a Coluna NESTE EXERCÍCIO e a Coluna NESTE EXERCÍCIO E PAGAS NESTE EXERCÍCIO for decorrente de descontos obtidos ou pagamento de multa por atraso, o resultado não deve aparecer na coluna NESTE EXERCÍCIO A PAGAR EM EXERCÍCIOS SEGUINTES, uma vez que tais descontos ou multas são contabilizados em contas de receitas ou despesas. Assim sendo deverá se indicado como nota de rodapé os valores e as respectivas contas de receitas e despesas. (*) Apenas para entidades da área da Saúde.

4 DEMONSTRATIVO DO SALDO FINANCEIRO DO EXERCÍCIO (G) TOTAL DE RECURSOS DISPONÍVEL NO EXERCÍCIO ,28 (J) PAGAS NO EXERCÍCIO (H+I) ,81 (K) RECURSO PÚBLICO NÃO APLICADO [E (J F)] ,47 (L) VALOR DEVOLVIDO AO ÓRGÃO PÚBLICO 0,00 (M) VALOR AUTORIZADO PARA APLICAÇÃO NO EXERCÍCIO SEGUINTE (K L) ,47 Declaro(amos), na qualidade de responsável(is) pela entidade supra epigrafada, sob as penas da Lei, que a despesa relacionada comprova a exata aplicação dos recursos recebidos para os fins indicados, conforme programa de trabalho aprovado, proposto ao Órgão Público Convenente. Brotas, 27 de março de 2017 ANTONIO PAULO VERONESE Presidente

5 RELAÇÃO DE PAGAMENTOS DATA FORNECEDOR Nº TRANSFERENCIA BANCÁRIA VALOR 01/02/2017 White Martins Gases Ind. Ltda R$ 3.675,63 03/02/2017 Ana Maria Stançani 1 R$ ,00 06/02/2017 Fauzer Cury Ochsendorf Eireli ME R$ 2.492,00 06/02/2017 Fauzer Cury Ochsendorf Eireli ME R$ 650,00 06/02/2017 Magro & Fiamoncini Clinica Medica Lt R$ 06/02/2017 Clinica Infantil Simioni S/S ltda R$ 619,77 06/02/2017 Alcebiades Alves de Liz R$ 3.295,66 06/02/2017 Amanda Maria Sacilotto Detoni R$ 06/02/2017 Ana Claudia Guidio Paquola R$ 06/02/2017 Fernando Saraiva Coneglian R$ 06/02/2017 Germano Dalfito R$ 06/02/2017 Giovana Cruz Corsi R$ 1.560,00 06/02/2017 João Paulo Galdezzani R$ 953,60 06/02/2017 José Eduardo Barbieri R$ 1.083,00 06/02/2017 Osvaldo Antonio Pontieri R$ 433,60 06/02/2017 Rafael Piedade de Abreu R$ 2.467,88 06/02/2017 Ramon Marchiori R$ 2.066,80 06/02/2017 Ricardo Guimarães Marin R$ 2.066,80 06/02/2017 Souza e Miras Prest. Serv. Med SS R$ 2.627,80 06/02/2017 Carlos Alberto Fernandes R$ 5.449,91 06/02/2017 Bruno Moraes Anestesia Eireli R$ ,64 06/02/2017 Clinica Infantil Simioni S/S ltda R$ ,84 06/02/2017 Clinica Medica e Anestesiologica Filhou Lt R$ 6.006,40 06/02/2017 Clinica Medica Humana - Saude Empr. Lt R$ ,96 06/02/2017 Patred Serviços Médicos Ltda R$ 1.501,60 06/02/2017 Salvere Clínica Médica Ltda R$ ,81 06/02/2017 Ergo's Assistencia Médica Ltda R$ ,37 06/02/2017 Tatiana de Amo R$ 1.906,93 06/02/2017 Josiane Aline Milanesi R$ 2.257,27 06/02/2017 Tereza C. Miranda Cerochi R$ 2.264,49 06/02/2017 Caixa Economica Federal R$ 2.094,35 06/02/2017 Adriana de Oliveira - folha pagto R$ 1.049,15 06/02/2017 Afonso Cornelio Krause R$ 1.207,19 06/02/2017 Aline Cristina L. Garcia R$ 971,44 06/02/2017 Amanda Resende Antonio R$ 2.872,08 06/02/2017 Amanda Maria S. Amaral R$ 1.285,61 06/02/2017 Ana Célia Paixão Silva R$ 679,18 06/02/2017 Ana Lucia Gaona R$ 2.591,15 06/02/2017 Ana Maria Gaudencio Franca R$ 836,82 06/02/2017 Andreza C. Riberio Mattar R$ 993,95 06/02/2017 Aparecida de Lourdes A. Ruiz R$ 4.067,63 06/02/2017 Aparecida Rosangela F. Perez R$ 989,81 06/02/2017 Carina Meireles R$ 1.879,24 06/02/2017 Cecilia B. Bonatti Zanata R$ 1.856,71 06/02/2017 Celeste Nery Felipe R$ 1.333,24 06/02/2017 Cleusa de F. Cardoso de Moraes R$ 1.259,04 06/02/2017 Cristina Ademarice Batistão R$ 1.591,57 06/02/2017 Danilo Silva de Sousa R$ 1.315,24 06/02/2017 Denis Teles de Menezes R$ 500,38 06/02/2017 Edson Fernando Tofanin R$ 904,71 06/02/2017 Elaine Cristina da Silva R$ 1.399,09 06/02/2017 Eliana Adorna de oliveira R$ 1.608,41 06/02/2017 Erica Regina Gomes R$ 1.306,45 06/02/2017 Ester Carfi de oliveira Godoy R$ 552,38 06/02/2017 Fabiana da Silva Lopes R$ 2.741,28 06/02/2017 Fabiana de Santis Mariano R$ 2.563,58

6 DATA FORNECEDOR Nº TRANSFERENCIA BANCÁRIA VALOR 06/02/2017 Fernanda B. da cunha Alves R$ 859,08 06/02/2017 Filipe B. de Cerqueira Leite R$ 1.325,23 06/02/2017 Gabriela Cristina Leite R$ 3.005,97 06/02/2017 Gabriela Marcello R$ 944,19 06/02/2017 Gisele Lidiane Rosa R$ 1.251,80 06/02/2017 Irene A. Pinheiro de Francisco R$ 1.494,77 06/02/2017 Janaina Aparecida Baena R$ 1.437,58 06/02/2017 Jennipher Carvalho Molina R$ 1.227,32 06/02/2017 João Manoel Pires R$ 1.410,81 06/02/2017 Josiane Aline Milanesi R$ 1.645,89 06/02/2017 Julio Cesar Pedroso R$ 3.183,78 06/02/2017 Keith Rodrigues Batistão R$ 1.797,62 06/02/2017 Kim Bressan de Jesuz R$ 2.220,30 06/02/2017 Leomario Mariano dos Santos R$ 1.213,08 06/02/2017 Luana Cristina Martins R$ 1.441,82 06/02/2017 Marcia Barbosa R$ 1.647,90 06/02/2017 Marcia Elena de Malta R$ 1.694,01 06/02/2017 Marcio Antonio Roberto Cardoso R$ 569,96 06/02/2017 Marcos Rufino da Silva R$ 1.760,89 06/02/2017 Maria Aparecida Novelli R$ 1.400,70 06/02/2017 Mauricio A. Ribeiro dos Santos R$ 1.607,85 06/02/2017 Milena A. Prottes Sgorlon R$ 3.360,73 06/02/2017 Nathalia Tessutti de Barros R$ 2.179,83 06/02/2017 Olga I. D. Rodrigues de souza R$ 689,16 06/02/2017 Ricardo Teles de Menezes R$ 4.519,40 06/02/2017 Rita de Cassia Stançani R$ 3.692,29 06/02/2017 Rosimeire Alves Leal R$ 81,73 06/02/2017 Rosimeiry Salviato Germano R$ 1.529,47 06/02/2017 Ryan Lourenço Serrano R$ 1.462,69 06/02/2017 Silva Helena C. Nicolette R$ 1.295,03 06/02/2017 Silvana Ap. Ramos Loureiro R$ 2.444,82 06/02/2017 Suziane Gomes Damião R$ 760,37 06/02/2017 Tatiana de Amo R$ 1.269,13 06/02/2017 Tereza C. Miranda Cerochi R$ 957,72 06/02/2017 Thais Aparecida Moreira R$ 3.354,10 06/02/2017 Zilda Felix Alves R$ 839,00 06/02/2017 Labor Brotas assit. Med. S/C Ltda R$ ,50 07/02/2017 Pedro Paulo Cury V. Scatimburgo R$ 1.280,00 07/02/2017 Caixa Economica Federal R$ ,31 08/02/2017 R&R Medicos Associados S/C Ltda R$ 08/02/2017 R&R Medicos Associados S/C Ltda R$ 1.407,75 08/02/2017 White Martins Gases Ind. Ltda R$ 460,63 09/02/2017 White Martins Gases Ind. Ltda R$ 4.577,42 09/02/2017 Julio Cesar Pedroso R$ 3.965,86 10/02/2017 Serviço Autonomo de Agua e Esgoto R$ 1.280,66 10/02/2017 Caixa Economica Federal R$ 4.597,66 10/02/2017 Unimed Regional Jau Coop. Trab. Med R$ 2.207,98 10/02/2017 Sind. Empreg. Estab. Serv. Saude Jau R$ 93,70 10/02/2017 Ana Claudia Guidio Paquola R$ 1.026,80 10/02/2017 Fauzer Cury Ochsendorf Eireli ME R$ 1.192,00 10/02/2017 Germano Dalfito R$ 1.026,80 10/02/2017 Giovana Cruz Corsi R$ 987,80 10/02/2017 João Paulo Galdezzani R$ 520,00 10/02/2017 José Eduardo Barbieri R$ 1.564,70 10/02/2017 Osvaldo Antonio Pontieri R$ 433,60 10/02/2017 Rafael Piedade de Abreu R$ 1.760,95 10/02/2017 Ricardo Guimarães Marin R$ 940,00 10/02/2017 Souza e Miras Prest. Serv. Med SS R$ 2.627,80

7 DATA FORNECEDOR Nº TRANSFERENCIA BANCÁRIA VALOR 10/02/2017 Zueelem Salas Safade R$ 10/02/2017 Costa Neves Serviços Medicos ltda R$ 1.407,75 13/02/2017 EF Computadores Ltda R$ 879,05 13/02/2017 Vayego e Marques Med. Assoc. Ltda R$ 13/02/2017 Rafael Barbosa de Almeida Prado R$ 13/02/2017 R&R Medicos Associados S/C Ltda R$ 14/02/2017 Magro & Fiamoncini Clinica Medica Lt R$ 1.220,05 14/02/2017 Froelich e Froelich Ltda R$ ,23 15/02/2017 Sindsaúde R$ 136,10 15/02/2017 Cia. Paulista de Força e Luz R$ ,77 17/02/2017 Paulete Sueli Sparapan R$ 2.510,80 17/02/2017 Ricardo Guimarães Marin R$ 1.773,02 17/02/2017 Rafael Barbosa de Almeida Prado R$ 1.026,80 17/02/2017 Osvaldo Antonio Pontieri R$ 433,60 17/02/2017 José Eduardo Barbieri R$ 926,45 17/02/2017 João Paulo Galdezzani R$ 520,00 17/02/2017 Giovana Cruz Corsi R$ 901,00 17/02/2017 Germano Dalfito R$ 1.793,33 17/02/2017 Ana Claudia Guidio Paquola R$ 940,00 17/02/2017 Alcebiades Alves de Liz R$ 1.967,08 17/02/2017 Clínica Infantil Simeoni Ltda R$ 762,06 17/02/2017 Souza e Miras Prest. Serv. Med SS R$ 2.627,80 17/02/2017 Jennipher Carvalho Molina R$ 1.736,68 20/02/2017 Grafica e Editora Rimi Ltda R$ 1.060,00 20/02/2017 Drogaria Nossa Senhora das Dores R$ 3.565,52 20/02/2017 White Martins Gases Ind. Ltda R$ 3.862,22 20/02/2017 Biosul Controle de Pragas e Vetores Urbanos R$ 310,00 20/02/2017 Fauzer Cury Ochsendorf Eireli ME R$ 2.492,00 20/02/2017 Instituto Nacional do Seguro Social - INSS R$ ,78 20/02/2017 Instituto Nacional do Seguro Social - INSS R$ 7.596,29 20/02/2017 Instituto Nacional do Seguro Social - INSS R$ 640,00 20/02/2017 Secretaria da Receita Federal R$ 2.719,47 20/02/2017 Secretaria da Receita Federal R$ 2.416,42 20/02/2017 Secretaria da Receita Federal R$ 763,23 20/02/2017 Secretaria da Receita Federal R$ 3.081,27 20/02/2017 Secretaria da Receita Federal R$ 49,20 20/02/2017 Secretaria da Receita Federal R$ 79,50 20/02/2017 Secretaria da Receita Federal R$ 246,44 21/02/2017 C.H. Lazzari ME R$ 1.140,00 21/02/2017 Osvaldo A. Pontieri Filho R$ 2.066,80 21/02/2017 Antonio Sylvio dos Santos R$ 2.335,00 21/02/2017 Osvaldo A. Pontieri Filho R$ 1.793,33 22/02/2017 Jofran Com. Prod. Higienização Ltda R$ 1.000,00 22/02/2017 Jofran Com. Prod. Higienização Ltda R$ 1.000,00 22/02/2017 Wmed Com. Manut. Equip. Hosp. Ltda R$ 1.080,00 22/02/2017 Wmed Com. Manut. Equip. Hosp. Ltda R$ 776,00 22/02/2017 Viafast Provedor de Internet Ltda R$ 1.500,00 23/02/2017 Hsist Informatica S/S ltda R$ 3.698,86 23/02/2017 White Martins Gases Ind. Ltda R$ 4.113,64 23/02/2017 Magro & Fiamoncini Clinica Medica Lt R$ 24/02/2017 Comercial João Afonso Ltda R$ 2.865,60 24/02/2017 Comercial João Afonso Ltda R$ 2.865,60 24/02/2017 Magro & Fiamoncini Clinica Medica Lt R$ 2.693,49 24/02/2017 Costa Neves Serviços Medicos ltda R$ 1.407,75 24/02/2017 Clinica Infantil Simioni S/S ltda R$ 205,96 24/02/2017 Souza e Miras Prest. Serv. Med SS R$ 2.627,80 24/02/2017 Fauzer Cury Ochsendorf Eireli ME R$ 2.925,00

8 DATA FORNECEDOR Nº TRANSFERENCIA BANCÁRIA VALOR 24/02/2017 Vayego e Marques Med. Assoc. Ltda R$ 24/02/2017 Ana Claudia Guidio Paquola R$ 853,33 24/02/2017 Germano Dalfito R$ 1.862,19 24/02/2017 João Paulo Galdezzani R$ 474,28 24/02/2017 José Eduardo Barbieri R$ 1.221,81 24/02/2017 Osvaldo Antonio Pontieri R$ 433,60 24/02/2017 Osvaldo A. Pontieri Filho R$ 1.980,00 24/02/2017 Rafael Barbosa de Almeida Prado R$ 1.793,33 24/02/2017 Ricardo Guimarães Marin R$ 2.434,55 24/02/2017 Zueelem Salas Safade R$ 520,00 TOTAL R$ ,81 Brotas, 27 de março de 2017 RESPONSÁVEL: ANTONIO PAULO VERONESE