UNIJUÍ UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL. DCVida DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA VIDA

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1 0 UNIJUÍ UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL DCVida DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA VIDA CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU EM HEMATOLOGIA LABORATORIAL LAILA PLETSCH VIANA AVALIAÇÃO DE PADRÕES HEMATOLÓGICOS EM PACIENTES RENAIS CRÔNICOS DE UM SERVIÇO DE HEMODIÁLISE DO INTERIOR DO RIO GRANDE DO SUL Ijuí (RS) 2016

2 1 LAILA PLETSCH VIANA AVALIAÇÃO DE PADRÕES HEMATOLÓGICOS EM PACIENTES RENAIS CRÔNICOS DE UM SERVIÇO DE HEMODIÁLISE DO INTERIOR DO RIO GRANDE DO SUL Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Pós-Graduação Lato Sensu em Hematologia Laboratorial do DCVida Departamento de Ciências da Vida (DCVida) da UNIJUÍ Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUÍ), como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Hematologia Laboratorial. Orientador: Prof. Dr.. Matias Nunes Frizzo Ijuí (RS) 2016

3 2 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO MATERIAS E MÉTODOS DELIMITAÇÃO DO UNIVERSO DA PESQUISA LOCAL DO ESTUDO COLETA DE DADOS E PROCEDIMENTOS ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS RESULTADOS ASPECTOS ÉTICOS RESULTADOS E DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXO... 15

4 3 AVALIAÇÃO DE PADRÕES HEMATOLÓGICOS EM PACIENTES RENAIS CRÔNICOS DE UM SERVIÇO DE HEMODIÁLISE DO INTERIOR DO RIO GRANDE DO SUL Laila Pletsch Viana Matias Nunes Frizzo RESUMO A doença renal é uma síndrome metabólica progressiva e irreversível das funções glomerulares e tubulares dos rins. A anemia nos pacientes renais crônicos decorre da diminuição da sobrevida das hemácias e da perda progressiva da capacidade de síntese renal do hormônio eritropoietina. Atualmente como forma de tratamento para a anemia utiliza-se a eritropoietina recombinante (EPO) e o ferro endovenoso, com o objetivo de minimizar os riscos da doença. No presente estudo, foram avaliados os resultados dos exames laboratoriais trimestrais ao longo de um período de 12 meses em pacientes submetidos ao tratamento hemodialítico constante. Dentre os exames realizados no trimestre está o hemograma completo, o qual é o exame em que nos baseamos para dar destaque a anemia que acomete este grupo de pacientes. O presente estudo tem como objetivo avaliar padrões hematológicos em pacientes renais crônicos associados a expectativa de vida e tempo de tratamento em hemodiálise. Foi realizada uma pesquisa descritiva, retrospectiva e analítica na qual foram coletados os resultados dos exames laboratoriais trimestrais de 120 pacientes de um serviço de hemodiálise do interior do Rio Grande do Sul. Os dados obtidos através do instrumento de coleta foram analisados por meio de estatística descritiva. Os pacientes que ainda continuaram em tratamento ao longo do ano, demonstraram uma melhora referente a anemia, e um aumento do numero de pacientes com hemoglobina dentro da normalidade, mostrando, que o tratamento hemodialítico, associado a reposição de ferro e ao uso de eritropoietina, foi efetivo, percebendo-se uma melhora significativa no quadro dos pacientes, principalmente referente a anemia, e as complicações da IRC. Palavras-chave: Anemia. Hemoglobina. Doença renal. ABSTRACT In the present study, we evaluated the results of laboratory tests quarterly over a period of 12 months in patients undergoing continuous hemodialysis. Among the tests performed in the quarter is the complete blood count, which is the test in which we rely on to highlight the anemia that affects this group of patients. Kidney disease is a progressive and irreversible metabolic syndrome glomerular and tubular kidney function. The anemia in chronic renal failure patients stems from the decreased survival of red blood cells and the progressive loss of renal synthesis capacity of the hormone erythropoietin. Currently as a treatment for anemia is used recombinant erythropoietin (EPO) and intravenous iron, in order to minimize the risks of disease.

5 4 This study aims to evaluate hematological patterns in chronic renal patients associated with life expectancy and hemodialysis treatment time. A descriptive, retrospective and analytical in which were collected the results of the quarterly laboratory tests of 120 patients of a hemodialysis service of the interior of Rio Grande do Sul was carried out. The data obtained from the collection instrument were analyzed using descriptive statistics. Patients who still continued in treatment throughout the year showed an improvement concerning anemia, and an increase in hemoglobin of patients within the normal range, showing that the hemodialysis associated with replacement of iron and the use of erythropoietin, it was effective, realizing there was a significant improvement in the condition of patients, mainly related to anemia and complications of CKD that occur secondary to it. Keywords: Anemia. Hemoglobin. Kidney disease. 1 INTRODUÇÃO O rim é essencial para a manutenção do meio interno, pois mantém constantes o volume extracelular, a concentração de eletrólitos, a acidez e a pressão osmótica do meio interno e a pressão arterial, além de influenciar na produção de eritrócitos (através da produção de EPO) e da forma ativa da vitamina D (ZATZ, 1996; KALIL, 1999). A doença renal é uma síndrome metabólica progressiva e irreversível das funções glomerulares e tubulares dos rins (ABENSUR, 2010; GURGEL et al, 2012). As complicações mais comuns da hemodiálise são: hipotensão, câimbras musculares, náuseas, vômitos, cefaléia, dor torácica, e a longo prazo, anemia e desnutrição. A anemia acompanha toda a progressão da doença, e ocorre pela perda da produção de eritropoietina devido à falência renal, consequentemente levando a uma retenção de líquidos e um aumento do volume plasmático, bem como uma diminuição da sobrevida eritrocitária pelo aumento da concentração de uréia (CUEVAS; ROSATI; CANO, 2008). A anemia nos pacientes renais crônicos decorre da diminuição da sobrevida das hemácias e da perda progressiva da capacidade de síntese renal do hormônio eritropoietina, que estimula a produção dos eritrócitos pela medula óssea. A anemia pode ocorrer em qualquer estágio da doença renal crônica, tornando-se mais prevalente e severa à medida que a doença progride (GURGEL, 2012). Atualmente como forma de tratamento para a anemia utiliza-se a eritropoietina recombinante (EPO) e o ferro endovenoso, com o objetivo de

6 5 minimizar os riscos da doença em relação aos baixos níveis de hemoglobina, visto que estudos demonstram a diminuição da hemoglobina associada ao aumento da mortalidade (AMMIRATI et al., 2010). As determinações de ferro sérico, da capacidade de ligação do ferro à transferrina (TIBC) e da ferritina são necessárias para estabelecer o diagnóstico de distúrbios no metabolismo do ferro, auxiliando a avaliação dos níveis de ferro (MOTTA, 2003). Na insuficiência renal, seja aguda ou crônica, encontra-se baixa taxa de filtração glomerular, falta de capacidade de concentração renal e níveis elevados de nitrogênio uréico sanguíneo e de creatinina séria (STRASINGER, 1996). Na IRC tanto uréia como creatinina séricas estão aumentadas, bem como níveis elevados de proteína na urina. A dosagem de creatinina é utilizada como auxiliar diagnóstico da função renal, sendo um indicador mais sensível e específico de doença renal do que a uréia, visto que esta oscila de acordo com a dieta proteica (WALLACH, 1999). Dessa forma, o presente estudo tem como objetivo avaliar padrões hematológicos em pacientes renais crônicos associados a expectativa de vida e tempo de tratamento em hemodiálise. 2 MATERIAS E MÉTODOS 2.1 DELIMITAÇÃO DO UNIVERSO DA PESQUISA Foi realizada uma pesquisa descritiva, retrospectiva e analítica na qual foram coletados os resultados dos exames laboratoriais trimestrais de 120 pacientes de um serviço de hemodiálise do interior do Rio Grande do Sul. 2.2 LOCAL DO ESTUDO O estudo foi desenvolvido com base nos dados obtidos nos prontuários dos pacientes que realizam hemodiálise num hospital de médio porte e alta complexidade localizado no interior do Rio Grande do Sul. 2.3 COLETA DE DADOS E PROCEDIMENTOS Foram coletados os dados dos prontuários dos pacientes que realizam hemodiálise no referido hospital, analisando-se todos os prontuários de pacientes

7 6 que realizaram hemodiálise por um período mínimo de um ano, a fim obter-se todos os resultados de quatro trimestres consecutivos. A coleta de dados foi realizada no período de junho a dezembro de 2015, na qual foram incluídos todos os pacientes que apresentavam os resultados completos dos exames laboratoriais correspondentes ao período de janeiro a dezembro de Foram excluídos os pacientes que não apresentavam os prontuários completos, que não realizaram uma avaliação laboratorial nos quatro trimestres de 2014 ou se o paciente já apresentava antes da doença um histórico de anemia. 2.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS RESULTADOS Os dados obtidos através do instrumento de coleta foram analisados por meio de estatística descritiva (média, desvio-padrão, frequências relativas e absolutas) em Microsoft Excel. 2.5 ASPECTOS ÉTICOS O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (CEP-UNIJUI) com número de protocolo RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram avaliados os resultados dos exames laboratoriais trimestrais ao longo de um período de 12 meses em pacientes submetidos ao tratamento hemodialítico constante. São realizadas sessões semanalmente, intercalando-se dia sim/ dia não, sendo que a avaliação laboratorial foi realizada na primeira semana de cada mês, na qual a prescrição de exames dá-se conforme a progressão do quadro clínico. Já a cada trimestre é realizada uma avaliação completa, incluindo-se exames hematológicos e imunoquímicos. Dentre os exames realizados no trimestre estão o hemograma completo, glicose, uréia pré, uréia pós, creatinina, albumina, cálcio, fosfatase alcalina, fosforo, proteínas totais, transaminase glutâmico pirúvica, potássio, ferrittina e ferro sérico. Ainda, duas vezes por ano é realizada a sorologia dos pacientes, incluindo exames para hepatite B, hepatite C e HIV.

8 7 Dos quatro trimestres avaliados, houve apenas alteração significativa de valores no hemograma, especialmente em relação a hemoglobina, concentração hemoglobínica corpuscular média e volume corpuscular médio quando comparados os resultados do primeiro e quarto trimestres. No primeiro trimestre, foram analisados 88 pacientes, os quais foram divididos em três grupos conforme o valor de hemoglobina. O primeiro grupo foi composto por pacientes com hemoglobina abaixo de 11g/dl, no segundo com hemoglobina entre 11 e 12g/dl e no terceiro com hemoglobina acima de 12g/dl. No primeiro trimestre percebeu-se que 56 (63,6%) pacientes iniciaram o ciclo de hemodiálise com a hemoglobina abaixo de 11g/dl, 20 (22,8%) pacientes, apresentaram uma concentração de hemoglobina entre 11 e 12g/dl e apenas 12 (13,6%) pacientes apresentaram hemoglobina acima de 12g/dl. Conforme tabela 1. Nos pacientes avaliados no primeiro trimestre os valores de volume corpuscular médio (VCM) e concentração media de hemoglobina (CHCM) demonstram que os quadros clínicos de anemias são caracterizados predominantemente por normocromia e normocitose. Dos 56 pacientes, 51 deles (91,7%), tinham uma anemia normocítica e normocrômica com valores de VCM entre 75 e 100 fl e CHCM entre 31 e 36 g/dl. Apenas 5 (8,3%) apresentaram uma anemia macrocítica e normocrômica. Conforme tabela 1. Tabela 1: Hemograma do primeiro trimestre de 2014 Pac/exames RBC HGB HTC CHCM VCM PLQ WBC MED 3,40 12,50 31,00 33,40 92,00 213, ,00 DESV PAD 0,55 0,71 5,58 0,83 5,74 78, ,70 Legenda: Hemograma em pacientes renais crônicos de um serviço hemodiálise do interior do Rio Grande do Sul. No último trimestre de hemodiálise, tinha-se um total de 80 pacientes, oito menos que no primeiro. O número reduzido de pacientes pode ter ocorrido por fatos como falecimento ou pelo fato de o paciente não ter concluído corretamente o ciclo de hemodiálise. Destes 80 pacientes, 45 deles, ou seja, 56,3% ainda apresentavam anemia, com hemoglobina abaixo de 11g/dl. No segundo grupo estavam 11 (13,7%) deles com a hemoglobina entre 11 e 12g/dl, considerada dentro da normalidade. E

9 8 por fim, no terceiro grupo, composto por pacientes com hemoglobina acima de 12g/dl, obteve-se 24 (30%) pacientes. Conforme tabela 2. Dos pacientes que ainda apresentavam hemoglobina baixa, 44 (97,7%) deles tinham uma anemia normocítica e normocrômica e apenas um (2,3%), apresentou anemia microcítica e hipocrômica. Conforme tabela 2. Tabela 2: Hemograma dos pacientes do 4º trimestre de 2014 Pac/exames RBC HGB HTC CHCM VCM PLQ WBC MEDIA 3,54 10,80 32,75 32,70 92,15 210, ,00 DESV PAD 0,60 1,71 5,57 0,85 5,24 848, ,16 Legenda: Hemograma em pacientes renais crônicos de um serviço hemodiálise do interior do Rio Grande do Sul. Através destes dados, podemos perceber que apesar de o numero de pacientes com hemoglobina baixa prevalecer, os pacientes que ainda continuaram em tratamento ao longo do ano, demonstraram uma melhora referente a anemia, e um aumento do numero de pacientes com hemoglobina dentro da normalidade, mostrando, que o tratamento hemodialítico, associado a reposição de ferro e ao uso de eritropoietina, foi efetivo, percebendo-se uma melhora significativa no quadro dos pacientes, principalmente referente a anemia, e as complicações da IRC que ocorrem secundárias a ela. Conforme tabela 3. Tabela 3: Resumo das médias de hemoglobina estratificada por grupos Trimestre/Hemoglobina 1º trimestre 4º trimestre Abaixo 11g/dl 56 (63,6%) 45 (56,3%) Entre 11 e 12g/dl 20 (22,8%) 11 (13,7%) Acima de 12g/dl 12 (13,6%) 24 (30%) TOTAL 88 (100%) 80 (100%) Legenda: Hemograma em pacientes renais crônicos de um serviço hemodiálise do interior do Rio Grande do Sul. A anemia na IRC é normalmente normocítica, normocrômica e hipodegenerativa com contagem de células vermelhas na medula óssea normal ou diminuída, devido ao seu caráter hipoproliferativo. Sua principal causa é a deficiência de eritropoetina, devido à perda de massa renal, sítio principal de produção de eritropoetina (ABENSUR, 2010). Se houver microcitose e hipocromia,

10 9 estas representam deficiência de ferro, e havendo macrocitose, ocorre associação a deficiência de vitamina B12 e/ou ácido fólico. Dessa maneira, presença dessas características na anemia da doença renal crônica necessita de investigação (CUEVAS; ROSATI; CANO, 2008). De maneira geral, a anemia na IRC depende de três vertentes fisiopatológicas: perda de sangue, destruição aumentada das hemácias e redução da eritropoiese. Nos hemodialisados, as perdas sanguíneas são principalmente por fatores, gastrointestinais, ginecológicos ou pelo procedimento da hemodiálise. Além disso, sabe-se à vida média das hemácias na IRC que esta encontra-se reduzida de 120 dias para cerca de 60 dias, devido a fatores extracorpusculares, como toxinas presentes no soro urêmico ou introduzidas pelo tratamento hemodialitico, como formol e as cloraminas. A eritropoiese ineficaz na IRC pode acontecer pela deficiência de indutores ou presença de inibidores do processo de produção. O diagnóstico de anemia em pacientes adultos com doença renal crônica, independente do estágio da doença, deve obedecer aos critérios diagnósticos recomendados para a população geral (MIRANDA et al, 2009). Uma boa concentração de hemoglobina estabelecida para pacientes renais crônicos em terapia com eritropoetina ainda não foi estabelecida. Existem estudos que recomendam um hematócrito entre 33% e 36% ou concentração de hemoglobina entre 11 e 12 g/dl. Demirjian e Nurko (2008) avaliaram que a função renal declinou mais rapidamente em grupos que mantinham a concentração de hemoglobina abaixo da meta, enquanto grupos com dosagem de hemoglobina superior a meta apresentou maior qualidade de vida. A anemia na insuficiência renal pode ser reduzida pelo uso de eritropoietina, a qual pode ser administrada por via endovenosa ou subcutânea. Estudos com pacientes em IRC terminal o tratamento com eritropoietina demonstrou eficiência e segurança nessa situação (ABENSUR, 2004). Contudo, estudos mostram complicações no tratamento com eritropoietina, relacionadas com hipertensão arterial. Dessa forma, a recomendação clínica é manutenção dos níveis de hemoglobina e hematócrito inferiores ao da população normal, pois se acredita que um aumento no volume sanguíneo e na viscosidade do sangue cause alterações secundárias na síntese de óxido nítrico, aumento de cálcio intracelular e produção de catecolaminas, contribuindo para um efeito vasopressor (CUEVAS; ROSATI; CANO, 2008).

11 10 Como a resposta de eritropoietina é determinada pela disponibilidade de ferro e o mesmo pode ser perdido durante o procedimento de diálise, o uso da suplementação de ferro é um ponto importante para a eficácia da terapia com eritropoietina. O ferro intravenoso é mais eficiente que o ferro oral em aumentar a eritropoese e reduzir a dose de eritropoietina requerida para pacientes em hemodiálise (MIRANDA et al., 2009). Um tratamento adequado da anemia melhora a qualidade de vida dos pacientes, diminuem o número de transfusões sanguíneas e os efeitos cardiovasculares, e melhoram a capacidade funcional e intelectual dos pacientes (CUEVAS; ROSATI; CANO, 2008). O tratamento da anemia da insuficiência renal crônica (IRC) é realizado com agentes estimuladores da eritropoese e ferro adicional, pois o organismo precisa deste para produzir as células vermelhas. Sem nível suficiente de ferro, o tratamento com os agentes estimuladores não funciona. O objetivo do tratamento é aumentar o nível de hemoglobina. O acompanhamento do nível mensal de hemoglobina permite verificar a resposta ao tratamento com agentes estimuladores da eritropoese (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2006). Sem tratamento, a anemia pode causar fadiga, perda da capacidade cognitiva e física, além de aumentar o risco de quedas e fraturas. Também pode ocasionar aumento da sobrecarga cardíaca, levando à hipertrofia ventricular esquerda e à miocardiopatia. Assim, a anemia que não é tratada em pacientes com doença renal crônica está associada a progressão mais rápida para doença e à piora da qualidade de vida dos pacientes (GURGEL et al, 2012). A IRC é um estado inflamatório crônico, a medida que os pacientes perdem a função renal, os níveis de proteína C reativa aumentam, associado a inúmera citocinas e moléculas pró-inflamatórias o que predispões também para o quadro anêmico. Citocinas pró-inflamatórias, como a interleucina 6 e o fator de necrose tumoral, atuam nas células progenitoras eritropoéticas, de maneira oposta à EPO, estimulando a apoptose, demonstrando a correlação entre o estado inflamatório com a resistência à ação medular a EPO e consequentemente a anemia (ABENSUR, 2010). As determinações de ferro sérico (Fe 3+ ligado à transferrina), da capacidade de ligação do ferro à transferrina (TIBC) e da ferritina são necessárias para estabelecer o diagnóstico de distúrbios no metabolismo do ferro, auxiliando a identificar se o nível de ferro está suficiente ou se a suplementação se faz

12 11 necessária (MOTTA, 2003). O ferro de reserva no organismo está presente nos macrófagos e no sistema reticuloendotelial sob a forma de ferritina e hemossiderina (ELGHETANY; DAVEY, 2008). A ferritina apresenta uma pequena fração circulante no plasma e sua concentração está relacionada com os depósitos de ferro dos tecidos, principalmento no reticuloendotelial (HOFFBRAND; PETTIT; MOSS, 2004). A ferritina plasmática normalmente contém 1% do ferro sérico e está em equilíbrio com os depósitos do organismo, refletindo as variações na quantidade de ferro armazenado e, dessa maneira, é um indicador muito sensível para detectar e monitorar deficiências de ferro quando não acompanhada de outra doença (MOTTA, 2003). Na anemia de doença crônica, a ferritina sérica é normal ou alta (HOFFBRAND; PETTIT; MOSS, 2004). A ferritina está elevada quando ocorre aumento das reservas de ferro e também em várias doenças como infecções crônicas, desordens inflamatórias crônicas, como artrite reumatóide ou enfermidade renal, em várias doenças malignas, especialmente linfomas, leucemias, carcinoma de seios e de ovários e neuroblastoma (MOTTA, 2003). É muito comum a ocorrência de deficiência de ferro absoluta ou funcional em pacientes com IRC. A deficiência absoluta, pode ser causada por diminuição da absorção intestinal de ferro (hepcidina, desnutrição) ou por perdas sanguíneas, sendo caracterizada por níveis séricos baixos de ferro, saturação diminuída de transferrina e níveis baixos de ferritina. Já a deficiência funcional, é devida à menor mobilização de ferro dos macrófagos do sintema reticulo endotelial, caracterizada por níveis elevados de ferritina e saturação de transferrina diminuída. Assim, é impressindivel reposição de ferro e da eritropoetina, no tratamento da anemia relacionada à IRC (ABENSUR, 2010). A maior parte do ferro está ligada a transferrina, que é a proteína que transporta o ferro (ELGHETANY; DAVEY, 2008), sintetizada no fígado, que transporta e cede o ferro aos eritroblastos da medula óssea ou a outros tecidos, nos quais este ficará armazenado. A transferrina tem a capacidade de ligar 330 mcg de ferro por decilitro e, por isso, cerca de um terço está saturada (ELGHETANY; DAVEY, 2008) e pode ser avaliada diretamente pela capacidade total de ligação do ferro (TIBC). (MOTTA, 2003). A TIBC é uma medida de concentração máxima de ferro que as proteínas séricas, principalmente a transferrina, podem ligar quando seus sítios ligadores de ferro estão completamente saturados, a qual pode estar

13 12 elevada na deficiência de ferro e reduzida nas desordens inflamatórias crônicas ou doenças malignas e na hemocromatose (MOTTA, 2003). Na anemia de doença crônica a transferrina é normal ou reduzida (ELGHETANY; DAVEY, 2008). A razão entre o ferro sérico e a TIBC resulta no percentual de saturação da transferrina (ELGHETANY; DAVEY, 2008). A porcentagem de saturação da transferrina também se relaciona com as reservas de ferro, e varia em função da quantidade de ferro plasmático. É o melhor índice isolado de armazenamento do ferro sérico e é útil na diferenciação da anemia, já que a TIBC normalmente aumenta em resposta ao decréscimo de ferro sérico, enquanto este último é usualmente normal nos distúrbios inflamatórios crônicos. Quanto maior a saturação da transferrina e menor a TIBC, maiores serão as reservas de ferro (MOTTA, 2003). Valores percentuais menores que 15 indicam eritropoese deficiente de ferro (ELGHETANY; DAVEY, 2008). Além disso, na insuficiência renal, seja aguda ou crônica, encontra-se baixa taxa de filtração glomerular, falta de capacidade de concentração renal e níveis elevados de nitrogênio uréico sanguíneo e de creatinina séria (STRASINGER, 1996). Na IRC tanto uréia como creatinina séricas estão aumentadas. A dosagem de creatinina é utilizada como auxiliar diagnóstico da função renal, sendo um indicador mais sensível e específico de doença renal do que a uréia (WALLACH, 1999). Portanto, é perceptível a importância de um estudo que avalie as principais alterações que ocorrem no curso da doença, para que o tratamento possa ser iniciado precocemente e de forma adequada, aumentando a qualidade de vida dos pacientes. 4 CONCLUSÃO Diante dos resultados apresentados acima, podemos concluir que os pacientes pesquisados e avaliados no presente estudo, demostram que o tratamento hemodialítico realizado, juntamente com as reposições de ferro e eritropoietina, quando necessários, são eficazes em relação a diminuir ou normalizar a anemia ocasionada pela doença. Também foi constatado que para os pacientes que ainda apresentavam anemia, estes passaram a ter ela como normocítica e normocrômica em sua maioria, onde apenas um paciente ainda apresentava no final do quarto trimestre anemia microcítica e hipocrômica e os 5 pacientes que no primeiro

14 13 trimestre tinham uma anemia macrocitica e hipercrômica, tiveram ela normalizada para normocítica e normocrômica até o final do tratamento, onde tal anemia é considerada normal para pacientes dialisados, demostrando-se assim, mais uma vez, uma melhora clínica dos pacientes do decorrer de um ano de tratamento. 5 REFERÊNCIAS ABENSUR, H. Deficiencia de Ferro na Doença Renal crônica. Revista brasileira de Hematologia e Hemoterapia, São Paulo, v. 32 supl.2, jun Disponível em: < Acesso em: 13 out AMMIRATI, L. A. et. al. Variação dos níveis de hemoglobina de pacientes em hemodiálise tratados com eritropoetina: uma experiência brasileira. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo, v.56, n.2, Disponível em: < Acesso em: 25 set BRASIL. Resolução nº 466, de 12 de dezembro de Aprova as seguintes diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Disponível em: < Acesso em: 12 nov CUEVAS, Mônica; ROSATI, Pía M.; CANO, Francisco S. Tratamiento de La anemia com eritropoietina Y hierro em enfermedad renal crónica. Rev. Chil. Pediatr., Santiago, v. 79, n. 2, p Disponível em: < Acesso em: 15 out DEMIRJIAN, Sevag G.; NURKO, Saul. Anemia of chronic kidney disease: whem normalcy becomes undesirable. Cleveland Clinic Journal of Medicine, Cleveland, v. 75, n. 5, p ELGHETANY, T., DAVEY, F. Distúrbios Eritrocitários. In: HENRY, John Bernard. Diagnósticos clínicos e tratamento por métodos laboratoriais. 20. ed. São Paulo: Manole, p GURGEL, T. C. et al. Utilização de eritropoetina por pacientes incidentes em hemodiálise no Sistema Único de Saúde. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 28, n.5, maio Disponível em: < Acesso em: 22 out HOFFBRAND, A.V.; PETTIT, J.E.; MOSS, P.A.H. Anemias hipocrômicas e sobrecarga de ferro. In:. Hematologia. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, p KALIL, M. A. S. Etiologia, patogênese e manejo da insuficiência renal. In: BARATA, Henrique S.; CARVALHAL, Gustavo F., et al. Urologia Princípios e Prática. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, p

15 14 MIRANDA, Samuel et al. Sindrome cardiorrenal: fisiopatologia e tratamento. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo, v. 55, n. 1, Disponível em: < Acesso em: 16 out MOTTA, V. T. Aspectos bioquímicos da hematologia. In:. Bioquímica clínica para o Laboratório: princípios e interpretações. 4. ed. Porto Alegre: Editora Médica Missau; São Paulo: Robe Editorial; Caxias do Sul: EDUCS, p NATIONAL KIDNEY FOUNDATION. Anemia e Insuficiência Renal Crônica STRASINGER, S. K. Funções e doenças dos rins. In:. Uroanálise e fluídos biológicos. 3. ed. São Paulo: Premier, p WALLACH, J. Interpretação de exames de laboratório. 6. ed. Rio de Janeiro: MEDSI, ZATZ, R. Insuficiência Renal Crônica: Mecanismos de Adaptação e Progressão. In: RIELLA, M. C. Princípios de nefrologia e distúrbios hidroeletrolíticos. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p

16 15 ANEXO INFORMAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO - ARTIGO EM PUBLICAÇÃO PERIÓDICA CIENTÍFICA IMPRESSA APRESENTAÇÃO ABNT 6022