Revisão de Cardiologia Parte I. Dr. Rafael Munerato de Almeida. Suporte Básico de Vida 30 compressões x 2 ventilações

Transcrição

1 Dr. Rafael Munerato de Almeida Coordenador Pedagógico Médico do SINAAM Diretor Médico Regional SP DASA Diretor técnico do Hospital Santa Paula, São Paulo, SP, por 4,5 anos Médico assistente do departamento de m étodos gráficos do Instituto do Coração (InCor); Coordenador do pronto atendimento de Cardilogia do Hospital Santa Paula em São Paulo; Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Especialista em Arritmia Clínica pelo InCor, HC FMUSP; Curso de Residência Médica Clínica Geral Área Clínica Médica Hospital Santa Casa de Misericórdia de São Paulo; Curso de Residência Médica Cardilogia Geral Área de Cardiologia Clínica do Instituto do Coração (InCor) HC FMUSP. MBA de Gestão em Saúde pela FGV Revisão de Cardiologia Parte I Dr. Rafael Munerato de Almeida S.J., masc, 60 anos, HAS, tabagista, em uso irregular de enalapril, é admitido no PS por quadro de dor precordial em aperto há 2 horas com sudorese fria. Durante o exame clínico no consultório, o paciente refere tontura súbita e perde a consciência, não respondendo ao seu chamado. Após chamar por ajuda e solicitar o material necessário para o atendimento, você retorna ao consultório. Continuando sua avaliação, você encontra o paciente arresponsivo, apnéico e sem pulso. Qual o seu próximo passo? (você está sozinho na sala) Suporte Básico de Vida 30 compressões x 2 ventilações Chega a ajuda com o material que você pediu. Qual o seu próximo passo? Caçar FV/TV sem pulso com as pás do desfibrilador.

2 Caçar FV / TV sem pulso Identificação do ritmo com pás do desfibrilador Desfibrilação Precoce 85% das mortes súbitas FV CHOQUE FV/TV sem pulso NÃO CHOQUE Assistolia AESP TV S/PULSO % Sucesso Sucesso na Ressuscitação X Tempo Redução de 7 10% a cada minuto na chance de reversão Tempo (minutos) FV/ TV Sem Pulso 360J monofásico ou Bifásico equivalente RCP por 2 minutos IOT (VANEL) Acesso Venoso (periférico / antecubital / calibroso) ou Intra óssea Monitorização MOV Drogas FV/TV s/pulso Adrenalina: 1mg EV /3 5min ou Vasopressina: 40 U Amiodarona: 300m g EV em bolus 2 a dose 150 mg (opcional) Lidocaína: 1,0 1,5 m g/kg IV (m ax 3m g/kg) Dose máxima de 3 mg/kg Droga de escolha se reversão nos primeiros 3 choques Sulf. Mg: 1 2g EV Antiarrítmicos Dose de Manutenção Droga Dose Amiodarona 1 mg/min por 6 h 0.5 mg/min por 18 h Lidocaína 2 4 mg/min Sulf. de Magnésio 1 2 g /hora Procainamida: 17mg/Kg em 20 30mg/min

3 FV/ TV Sem Pulso Drogas Choque RCP 2 min O paciente, após o 3 o choque, apresenta mudança do ritmo para sinusal, sem pulso palpável. Qual a seqüência do seu atendimento? Atividade Elétrica Sem Pulso Ritmo pode ser normal, bradi ou taqui Não Mudou o ritmo? Checar pulso Sim Epinefrina Vasopressina Antiarrítmicos Medicações Epinefrina 1 m g EV 3 5 m in ou Vasopressina Atropina 1 m g EV 3 m in s/n (FC < 60 bpm ) Considerar etiologia da parada 6 H / 5 T Atividade Elétrica Sem Pulso 5 H / 5 T Hipovolemia Volume Hipoxia Oxigênio (IOT) Hipo / hipercalemia KCl / bicarbonato de sódio (H + ) Acidose metabólica Bicarbonato de sódio Hipotermia Reaquecimento Assistolia Ausência total de atividade elétrica Protocolo da linha reta: Eletrodos / conexões Ganho Derivação Tamponamento TEP Tromb. Coronária (IAM) PneumoTórax Tóxicos Punção pericárdica Volume + reversão PCR Volume + reversão PCR Punção de alívio Antagonista específico Trombólise? S.A., fem, 50a, etilista, obesa IMC 30Kg/m 2, sedentária, tabagista, veio ao consultório porque descobriu estar hipertensa (refere PA 160x90mmHg). Exame físico inalterado e o exame de F.O. mostra a imagem a seguir. A PA aferida ao início e ao fim da consulta foi a mesma nos dois MMSS ( 165x95mmHg). Frente ao caso, quais exames subsidiários (se necessários) e qual condutas terapêuticas serão tomadas inicialmente? Retinopatia Hipertensiva Quadro moderado Hemorragia retiniana Cruzamento AV Manchas algodonosas

4 Retinopatia Hipertensiva Quadro leve Cruzamento AV Afilamento arterial Fios de cobre Classificação Etiológica Essencial Secundária 5% do total; glomerulonefrites, reno vascular, feocromocitoma, coarctação, Cushing, drogas. Complicada Associadas a AVC, ICC, IRC, IAM, aneurismas. Acelerada Progride rapidamente para maligna, perda rápida da função renal, F.O. exsudatos e hemorragias, sem papiledema. Classificação de HAS Níveis Pressóricos CATEGORIA HAS Moderada SISTÓLICA (mmhg) DIASTÓLICA (mmhg) Hipertensão Leve (I) Hipertensão Moderada (II) Hipertensão Grave (III) Hipertensão Sistólica Isolada 140 <85 Indícios de Hipertensão Secundária Início da HA: < 30 ou > 50 anos. HA estágio 3 e/ou resistente à terapia. Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaléia em crises. Uso de medicamentos e drogas que elevam a PA. Sinais / sintomas de doença que cursa com HÁ: doença renal, hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de Cushing. Massas ou sopros abdominais. Assimetria de pulsos femorais. Aumento de creatinina sérica. Hipopotassemia espontânea Proteinúria ou hematúria Sintomas de apnéia durante o sono. Identificação de Fatores de CV Fatores de risco maiores Tabagismo Dislipidemias Diabete m elito Nefropatia Idade > 60 anos HF de DCV em < 65a / < 55a Fatores de risco menores Relação cintura/quadril aumentada. Circunferência da cintura aumentada. Microalbuminúria. TTOG /glicemia de jejum alterada. Hiperuricemia. PCR ultra sensível aum entada. Hipertrofia do ventrículo esquerdo. Angina / IAM prévio. Revascularização miocárdica Insuficiência cardíaca. AVCI / AIT. Alterações cognitivas ou demência vascular. Nefropatia. Identificação de lesões em Órgãos alvo e DCV Doença vascular arterial de extremidades. Retinopatia hipertensiva.

5 Estratificação do Individual do Paciente Hipertenso Fator de risco Sem FR 1 a 2 FR 3+ FR ou lesão de órgão alvo ou DM DCV Normal médio Limítrofe Sem risco adicional baixo Estágio 1 baixo PA médio Estágio 2 médio muito Estágio 3 muito muito Categorias Metas de Valores da PA Hipertensos estágios I e II com RCV baixo e médio Hipertensos e limítrofes com RCV Hipertensos e limítrofes com RCV muito Hipertensos nefropatas com proteinúria >1,0g/l Meta (mínimo) <140/90 mm Hg <130/80 mm Hg alcançar, se possível, PA ótim a ( 120/80 m m Hg). Decisão Terapêutica da HA Segundo o RCV Categorias Sem risco adicional adicional baixo adicional médio adicional adicional muito estratégia Tratamento não medicamentoso isolado Tratamento não medicamentoso isolado por até 6 meses. Se não atingir a meta, associar tratamento medicamentoso Tratamento não medicamentoso + medicamentoso Orientações Terapêuticas Modificações de Estilo de Vida Controle de peso. Padrão alimentar. Redução do consumo de sal. Moderação no consumo de bebidas alcoólicas. Exercício físico. Abandono do tabagismo. Controle do estresse psicoemocional. Avaliação Inicial de Rotina para HAS Análise de urina. Potássio plasmático. Creatinina plasmática*. Glicemia de jejum. Colesterol total**, triglicérides plasmáticos. Ácido úrico plasmático. Eletrocardiograma convencional. * Calcular a taxa de filtração glomerular estimada pela fórmula de Cockroft Gault. ** O LDL c é calculado pela fórmula LDL c = colesterol total HDL c triglicérides/5 (quando a dosagem de triglicérides for abaixo de 400 m g/dl) Terapia Farmacológica Estágio 1 Diurético Betabloqueador Inibidor da ECA Bloqueadores dos canais de cálcio Bloqueadores do receptor AT 1 a dose Monoterapia Resposta inadequada ou efeitos adversos Substituir a m onoterapia Adicionar 2ª droga Resposta inadequada Adicionar outros anti hipertensivos Associação de fárm acos Classes distintas em baixas doses, principalmente para Estágios 2 e 3 a dose da associação Trocar a associação

6 Escolha Inicial de Drogas Hipertensão Não Complicada Diuréticos e/ou Beta bloqueadores DM Tipo I com Proteinúria Inibidores da ECA / Ant. AT1 Insuficiência Cardíaca Inibidores da ECA / Diuréticos Beta bloqueador Hipertensão Sistólica Isolada (idosos) Diuréticos (preferência) Antagonistas de Ca de Ação Longa IAM Beta bloqueadores Inibidores da ECA (disfunção sistólica) DÚVIDAS Na área restrita do aluno no item Dúvidas