Doença de Parkinson e Distúrbios do Movimento

Transcrição

1 Doença de Parkinson e Distúrbios do Movimento Neurologia - FEPAR Neurofepar Dr. Carlos Caron

2 Parkinsonismo

3 Diagnós6co da Sd. Parkinsoniana Síndrome neurodegenera6vo progressivo e crônico que se manifesta pela seguinte tétrade: Acinesia ou Bradicinesia. Rigidez muscular. Tremor de repouso. Instabilidade postural. Presença de 2 dos 4 sinais cardinais sugere diagnós6co clínico de parkinsonismo!

4 Tremor de Repouso Deixar as mãos sobre as coxas, em posição de semipronação. Distrair o paciente.

5 Rigidez Muscular Deitar o paciente e mobilizar as ar6culações. Aumento do tônus durante o movimento passivo.

6 Acinesia ou Bradicinesia Observar a expressão facial e ges6culação. Fazer finger taps.

7 Instabilidade Postural Puxar o paciente para trás.

8 Diagnós6cos Diferenciais Hipo6reoidismo Ataxia cerebelar Tremor essencial Hidrocefalia de pressão normal Depressão Fase inicial de doença do neurônio motor

9 Classificação do Parkinsonismo Parkinsonismo primário ou DP Início unilateral com tremor ou rigidez Parkinsonismo secundário Instalação rápida dos sintomas Manifestações bilaterais e simétricas Parkinsonismo avpico ou Parkinson- plus Comprome6mento cogni6vo precoce Distúrbio autonômico, de equilíbrio e marcha

10 Parkinsonismo Secundário Neurolép6cos Vpicos Haloperidol Feno6azídicos Neurolép6cos avpicos Risperidona Olanzapina Sulpirida

11 Parkinsonismo Secundário An6epilép6cos Valproato de Sódio An6ver6ginosos Flunarizina Cinarizina An6emé6cos Metoclopramida Bromoprida Cisaprida

12 Parkinsonismo Secundário Hidrocefalia Tumores cerebrais Infartos isquêmicos ou hemorrágicos Doença de Wilson Atrofias espinocerebelares

13 Parkinsonismo Plus Paralisia Supranuclear Progressiva Atrofia de Múl6plos Sistemas Degeneração Estriatonigral Atrofia Olivopontocerebelar Degeneração Cor6cobasal Ganglionar Doença dos Corpúsculos de Lewy

14 Paralisia Supranuclear Progressiva Início bilateral. Pouco ou nenhum tremor. Distúrbio do equilíbrio e marchar precoces. Instabilidade postural com quedas logo no início dos sintomas. Acome6mento precoce de fala e deglu6ção. Alterações cogni6vas e comportamentais.

15 Paralisia Supranuclear Progressiva Rigidez axial maior que apendicular. Diminuição dos movimentos oculares voluntários (ver6cal para baixo). Apraxia da abertura ocular. Ausência de convergência. Retrocolo.

16 Paralisia Supranuclear Progressiva Fascies

17 Paralisia Supranuclear Progressiva Paralisia de Mirada Ver6cal

18 Atrofia de Múl6plos Sistemas Com predomínio de parkinsonismo (70%). Com predomínio de ataxia cerebelar (20%). Parkinsonismo ou ataxia isalados (10%). Início bilateral. Pouco ou nenhum tremor. Incon6nência ou retenção urinária. Acome6mento precoce de fala e deglu6ção.

19 Atrofia de Múl6plos Sistemas Instabilidade postural com quedas logo no início dos sintomas. Comprome6mento autonômico. Incon6nência urinária Hipotensão ortostá6ca Sinais piramidais. Estridor laríngeo.

20 Degeneração Cór6cobasal Ganglionar Parkinsonismo assimétrico Grande rigidez muscular Distonia de membros (unilateral) Apraxia Afasia Mioclonias esvmulo- sensíveis Membro alienígena Demência frontotemporal

21 Demência dos Corpúsculos de Lewy Parkinsonismo assimétrico com rigidez predominando sobre o tremor e acinesia. Instabilidade postural com quedas logo no início dos sintomas. Sinais demenciais precedem os sintomas motores ou ocorrem no 1 ano. Flutuação dos sintomas cogni6vos, com piora no começo da noite.

22 Demência dos Corpúsculos de Lewy Delírios e alucinações visuais, com visão de pessoas ou animais. Sensibilidade a neurolép6cos, com intensa rigidez muscular.

23 Red Flags! Paralisia da mirada ver6cal para baixo Quedas freqüentes Hipotensão ortostá6ca precoce Bexiga neurogênica Ataxia Demência Apraxia Mioclonia Distonia Disfagia Disartria Sinais piramidais

24 10 a 30% dos pacientes diagnos6cados e tratados como DP apresentam outras formas de parkinsonismo!

25 Doença de Parkinson

26 Histórico n A Doença de Parkinson (DP) foi descrita em 1817 por James Parkinson ( ).

27 Epidemiologia da DP Prevalência = 85 a 187 casos para pessoas ou 0,1 a 3,5 casos para 1000 pessoas. Os homens são mais afetados do que as mulheres (3:2). Esporádica em 70% dos casos e com história familiar posi6va em 30% dos casos.

28 Anatomopatologia Antes de ocorrerem sintomas deve haver a perda de pelo menos 80% dos neurônios dopaminérgicos da substância negra (SN) e o mesmo grau de depleção de dopamina deve ocorrer no corpo estriado. Presença dos Corpúsculos de Lewy.

29 Substância Negra

30 Fisiopatologia No parkinsonismo idiopá6co existe um desequilíbrio entre a dopamina e a ace6lcolina no corpo estriado, devido à depleção de dopamina no sistema dopaminérgico nigroestriado.

31 Anatomopatologia

32 E6ologia Teoria gené6ca 13 mutações associadas a doença Antecedentes familiares nega6vos? Teoria ambiental Pes6cidas E quem não mora em ambiente rural? Teoria do envelhecimento E o parkinsonismo juvenil?

33 Mmanifestações da DP Predomínio de tremor Pode não responder bem a levodopa Acineto- rígida Pode ocorrer tremor postural fina nas mãos Mista Responde bem ao tratamento dopaminérgico É a forma mais comum

34 Sinais e Sintomas Precoces Anosmia ou hiposmia Depressão Modificação da personalidade Tremor do 6po essencial Obs6pação

35 Sinais e Sintomas Precoces Início assimétrico. O tremor de repouso, caracterís6co da DP (4-6 Hertz), ocorre em 70% dos pacientes. Sensações vagas e inespecíficas de fraqueza, amortecimento ou dor. Fadiga é uma queixa comum (70%). Perda inexplicável de peso pode ser proeminente. O paciente pisca menos (5-10 piscamentos/minuto; normal = 20 piscamentos/minuto). Aumento da fenda palpebral.

36 Sintomas e Sinais A marcha é lenta e se processa através de pequenos passos (pe6t- pas). Postura simiesca. A marcha se acelera e só um obstáculo é capaz de interrompê- la (fes6nação). A mímica facial é pobre (fáscies marmórea). A fala é monótona e sem modulação (fala monocórdica). No fim de uma frase o paciente pode repe6r palavras ou sílabas (palilalia). O talhe da escrita se torna pequeno (micrografia).

37 Fácies Marmóreo

38 Postura Cifó6ca

39 Sinal do contador de dinheiro

40 Mão e Pé Estriatal

41 Pe6t- Pas

42 Micrografia

43 Sintomas e Sinais O paciente quando dirige os olhos para um determinado lado não acompanha com a cabeça o movimento (dissenergia oculocefálica). A rigidez muscular é global e plás6ca, permanecendo os membros nas a6tudes que lhes são impostas (rigidez cérea). A hipertonia dos membros tende a causar, quando da sua movimentação passiva, resistência intermitente (sinal da roda denteada e do cano de chumbo).

44 Sintomas e Sinais Exagero dos reflexos axiais da face (par6cularmente o reflexo glabelar). Dificuldade em deglu6r devido à bradicinesia, com sialorréia. Hipersecreção sebácea (fáscies empomadada do parkinsoniano). Inquietação muscular (aca6sia). Edema de membros inferiores.

45 Sintomas e Sinais Tardios Bloqueios motores (freezings). Grande risco de quedas. Encurtamento do efeito da levodopa (wearing- off). Discinesia associada a levodopa. Declínio cogni6vo (demência em 50% dos pacientes com doença por mais de 10 anos).

46 Estadiamento (Hoehn- Yahr) Estágio 1 g Apresentação unilateral da doença. Estágio 1.5 g Apresentação unilateral + acome6mento axial (pescoço e tronco). Estágio 2 g Apresentação bilateral sem acome6mento dos reflexos posturais. Estágio 2.5 g Apresentação bilateral + alteração dos reflexos posturais com recuperação do equilíbrio sem auxílio, quando desestabilizado. Estágio 3 g Apresentação bilateral, com alteração dos reflexos posturais e já com len6dão na execução de tarefas do dia- a- dia. Estágio 4 g Manifestações clínicas comprometem a independência do paciente, necessitando de auxílio na maior parte das a6vidades da vida diária. Estágio 5 g Confinado à cama ou à cadeira de rodas.

47 Tratamento da DP

48 Obje6vo do Tratamento Restaurar o equilíbrio dopaminérgico - colinérgico no corpo estriado.

49 Tratamento Não existem medicamentos específicos para fase inicial e para fase avançada da DP!

50 An6parkinsonianos Ação an6colinérgica Biperideno Triexifenidila Ação an6glutamatérgica Amantadina

51 An6parkinsonianos Ação dopaminérgica Precursor da dopamina Levodopa Agonistas do receptor DA Bromocrip6na Pramipexol Ropinirol

52 An6parkinsonianos Ação dopaminérgica Inibidores da MAO- B Selegilina Rasagilina Inibidores da COMT Entacapona Tolcapona

53 Levodopa Melhora globalmente o paciente. A levodopa é transformada em dopamina pela ação da dopa- descarboxilase hepá6ca, com toxicidade sistêmica (náuseas, vômitos, arritmia cardíaca e hipotensão postural). Deve haver associação com um inibidor da descarboxilase (carbidopa ou benserazida).

54 Levodopa Efeitos colaterais: náusea e vômitos, hipotensão ortostá6ca, discinesias, flutuações motoras. As flutuações e as discinesias são dose dependentes.

55 Levodopa A meia- vida da levodopa é de aproximadamente 90 minutos, o que implica na necessidade de se fracionar as doses. Usar sempre as menores doses possíveis.

56 Levodopa Doses superiores a 300 ou 400mg/dia de levodopa Adicionar agonista dopaminérgico ou ICOMT. Se não houver resposta alguma a levodopa Aumentar até 1000 ou 1200mg/dia

57 Levodopa Earlier versus Later Levodopa Therapy in Parkinson s disease (ELLDOPA) 2004 Deve- se tratar desde o início. Possível efeito neuroprotetor da levodopa. Melhor evolução clínica.

58 Levodopa Levodopa + Benserazida 200mg + 50mg 100mg + 25mg (dispersível) 100mg + 25mg (HBS) Levodopa + Carbidopa 250mg +25mg 200mg +50mg

59 Levodopa Levodopa + Carbidopa + Entacapona 50mg + 12,5mg + 200mg 100mg + 25mg + 200mg 150mg + 37,5mg + 200mg

60 Discinesias e Levodopa

61 Levodopa Discinesia do período off Geralmente no final da tomada da levodopa. Pode surgir pela manhã, despertando o paciente. Ocorre distonia com dor no membro acome6do.

62 Levodopa Discinesia de pico de dose Ocorre entre 20 e 90 minutos após ingestão da levodopa. Movimentos coreiformes.

63 Levodopa Discinesia em onda quadrada Ocorre durante todo o efeito da levodopa. Movimentos coreiforme.

64 Flutuações e Levodopa

65 Levodopa Wearing- off Encurtamento do tempo de efeito da levodopa. Uma das primeiras flutuações a ocorrer.

66 Levodopa No- on Retardo do on. Relacionado a presença de alimentos proteicos no tubo diges6vo.

67 Levodopa Efeito ioiô Flutuações randômicas que ocorrem nas fases avançadas da DP. Di~cil manejo.

68 Drogas An6colinérgicas Melhoram o tremor e a rigidez, mais do que a hipocinesia. São menos efe6vas que as drogas dopaminérgicas. Efeitos colaterais: xerostomia, cons6pação, retenção urinária, defeitos de acomodação pupilar, confusão.

69 Drogas An6colinérgicas Trihexifenedil (2 e 5mg) - máximo 6 a 10mg/ dia. Biperideno (2mg) máximo 16mg/dia. Cons6pação intes6nal, retenção urinária, xerostomia, turvação visual, alucinação, delírio, diminuição de memória de fixação.

70 Amantadina Amantadina 100mg 2 x dia. Adjuvante à levodopa na fase avançada da DP, no controle das discinesias e flutuações motoras. Efeitos colaterais: Edema maleolar, livedo re6cular, xerostomia, alucinação e delírio.

71 Agonistas Dopaminérgicos Ergó6cos Bromocrip6na (2,5mg) es6mula receptores D2-2,5 a 10mg 3x dia. Efeitos colaterais alucinações, delírios, doença vascular periférica, úlcera pép6ca, intolerância gastrointes6nal, hipotensão ortostá6ca, degeneração valvar cardíaca, sonolência, edema generalizado.

72 Agonistas Dopaminérgicos Não- Ergó6cos Pramipexole (0,125/0,25/1mg) 0,5 a 1,5-3x dia (sem uso de levodopa). Piribedil (50mg) 50mg 3 a 4 x dia. Efeitos colaterais Intolerância gastrointes6nal, fadiga, sonolência, náusea, edema periférico, alucinações e delírios, hipotensão ortostá6ca.

73 Inibidor da MAO- B Selegilina 5mg 2 x dia. Rasagilina 0,5 a 2mg 1 x dia. Evita o metabolização da dopamina em ácido dihidrofenilacé6co. Ação neuroprotetora? Efeitos colaterais Insônia, alucinação e delírio, tontura, xerostomia.

74 Inibidores da Catecol O - Me6ltransferase (ICOMT) Entacapone 200mg 5x dia + levodopa. Tolcapone 100 a 200 mg 3x dia. Acarretam uma maior estabilidade dos níveis plasmá6cos da levodopa, com a melhora do seu transporte evita flutuações da resposta da levodopa. Sempre u6lizados em associação com a levodopa. Efeitos colaterais diarréia, confusão, discinesias e disfunção hepá6ca.

75 Cirurgia Abla6vas Talamotomia diminui mais o tremor. Palidotomia diminui mais a hipocinesia. Subtalamotomia. Indicado quando da falta de resposta ao tratamento medicamentoso.

76 Es6mulação Cerebral Profunda Es6mulação talâmica de alta freqüência alivia o tremor parkinsoniano. Es6mulação cerebral profunda do globo pálido ou núcleo subtalâmico alivia os sintomas de forma global. O processo é reversível e mais seguro do que os procedimentos abla6vos, com mínimo dano ao cérebro.

77 Es6mulação Cerebral Profunda

78 Es6mulação Talâmica

79 Outros Distúrbios do Movimento

80 Coréia Movimentos breves, involuntários, bruscos, arrítmicos, irregulares, desordenados e predominam na face e membros em sua porção distal. Pode estar associado a movimentos atetóides (Coreoatetose). O tônus muscular está severamente reduzido. Ocorre por disfunção dos corpos estriados.

81 Coréia Coréia de Sydenham (1686) Acomete principalmente crianças em idade escolar (6-13 anos) Associado com a molés6a reumá6ca Ocorre até 6 meses após a estreptococcia Dura de 1 semana até 2 anos, com tempo médio de 15 semanas.

82 Coréia Coréia de Hun6ngton (1872) Coréia crônica e progressiva, autossômica dominante. O início ocorre entre os 30 e 50 anos. Demência + psicose + história familiar.

83 Atetose Movimentos lentos, amplos, arrítmicos e irregulares, predominando na porção distal dos membros. Apresenta postura exagerada dos membros (Dança das Havaianas). A causa mais freqüente é a paralisia cerebral na sua forma extrapiramidal, podendo ocorrer também no Kernicterus. Relacionado com lesões do estriado.

84 Balismo Movimentos amplos, bruscos, rápidos e ritmados, predominando na raiz dos membros. Normalmente acometem somente metade do corpo (Hemibalismo). Lesão do núcleo subtalâmico de Luys, ou de suas conexões aferentes e eferentes, geralmente por acidente vascular encefálico.

85 Distonia Síndrome de contrações musculares lentas e man6das, freqüentemente causando movimentos repe66vos ou de torção, ou posturas anormais. A principal caracterís6ca da distonia é a ocorrência de contrações musculares prolongadas que freqüentemente deslocam e distorcem segmentos do corpo produzindo posturas anormais.

86 Tics Movimento súbito, breve, estereo6pado, mais ou menos complexo, repe66vo, normalmente coordenado, porém inapropriado. Podem ser suprimidos pela vontade por algum tempo. Síndrome de Toure e (coprolalia + ecolalia + TOC + déficit de atenção).

87 Tremores Movimento involuntário, rítmico, produzido por contrações alternadas ou seqüenciais de músculos agonistas e antagonistas de um segmento corporal. Analisar amplitude, freqüência e se piora ou não com os movimentos.

88 Tremores Tremor de repouso Doença de Parkinson Tremor de ação Postural (Tremor fisiológico, essencial, postural cerebelar, rubral, distônico) Ciné6co (Tremor cerebelar)