Farmacoterapia dos distúrbios neurodegenera3vos. Parkinsonismo

Transcrição

1 Farmacoterapia dos distúrbios neurodegenera3vos Parkinsonismo

2 Mal de Parkinson Caracterizado dentro dos distúrbios de movimento É um distúrbio progressivo do movimento que ocorre mais comumente no indivíduo idoso. Sintomas clínicos: Rigidez, Bradicinesia (len3dão e escassez de movimentos), Tremor (em repouso) Instabilidade postural (alteração da marcha e queda) Alterações na fala e escrita " TREMOR DE REPOUSO geralmente começa nas mãos (rolar pílulas) " RIGIDEZ MUSCULAR - aumento da resistência ao movimento passivo. " HIPOCINESIA - supressão dos movimentos voluntários.

3 Mal de Parkinson " Freqüentemente de causa idiopática " Pode ocorrer após AVC, infecção viral, induzida por drogas neurolépticas. Fatores gené3cos: pacientes com menos de 50 anos Progressiva, levando a intensa incapacidade. Considerações da doença 50% dos portadores da doença só a descobrem em estágios avançados. Mesma porcentagem é a de portadores que desconhecem ter o mal. O início é realmente impercepsvel, tanto que nem o paciente nem os familiares conseguem dizer exatamente quando ela começou. Único diagnós3co possível é o clínico: só é descoberta pelos sintomas apresentados no paciente.

4 Mal de Parkinson Considerações da doença Preconceito - ainda hoje a doença é associada erroneamente à velhice. Apesar de quanto maior faixa etária, maior incidência do mal de Parkinson, estass3cas apontam que a doença não é exclusividade dos idosos. Apesar da gravidade da doença, a convivência pacífica com ela requer esforço do paciente: Hoje é possível viver normalmente por mais de 20 anos com doença, mas exige comprome3mento do paciente. Base Biológica Depleção dopaminérgica decorrente da degeneração da substância. ESTA REDUÇÃO PODE SER SUPERIOR A 80%.

5 Base Biológica O sistema extrapiramidal: Agrupamentos neuronais complexos que não par3cipam diretamente da produção do movimento voluntário, mas estão in3mamente relacionados com outros níveis do sistema motor que controlam a a3vidade muscular. Núcleo caudado Núcleo len3culado Núcleo putâmen Núcleo subtalâmico Substância Negra Outros: ponte, cerebelo e mesencéfalo Todos em ín3ma relação com o tálamo

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7 Base Biológica Neurotransmissores: DOPAMINA E ACETILCOLINA Funções dos núcleos: Manutenção do tônus postural e controle dos automa3smos locomotores, sobre os quais se realizam os movimentos voluntários. O adequado funcionamento do sistema depende do equilíbrio entre vias excitatórias (Ace3lcolina) e inibitórias (Dopamina e Gaba).

8 Base Biológica Depleção dopaminérgica do estriado decorrente da degeneração da substância Negra. Portanto, um dos resultados clínicos dessa alteração bioquímica cerebral é a perda da capacidade de realizar movimentos automá3cos. Locus coreolus: perda de neurônios noradrenérgicos, associada a depressão e fenômeno de congelamento Nucleo da rafe: redução de serotonina.

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10 Causas: Cons3tuído pelo conjunto de sinais e sintomas: PARKINSONISMO PRIMÁRIO é idiopá3co Associada ao envelhecimento (postura curvada, marcha reduzida, redução dos movimentos) Produção de radicais livres PARKINSONISMO SECUNDÁRIO: causa conhecida Fatores ambientais Toxinas Fármacos

11 Mecanismos compensatórios Vários mecanismos atuam nas fases iniciais da doença: Intensificação da síntese de DOPAMINA pelos neurônios remanescentes. Aumento no número e sensibilidade dos receptores pós sináp3cos. Aumento da a3vidade de neurônios adrenérgicos sistêmicos.

12 DIAGNÓSTICO: É feito por exclusão. Exames como eletroencefalograma, Tomografia computadorizada, Ressonância magné3ca

13 DIAGNÓSTICO: O diagnós3co da doença é baseado somente na história clínica do doente. O aumento gradual dos tremores de repouso, maior len3dão de movimentos, caminhar arrastando os pés e a postura inclinada para a frente cons3tuem os sintomas que caracterizam a doença. Considera- se, porém, que a len3dão de movimentos é o maior problema para o parkinsoniano - embora esse sintoma não seja notado por outras pessoas. Um dos primeiros sintomas percebidos é que o doente demora mais tempo para fazer as a3vidades ro3neiras, como tomar banho, ves3r- se, cozinhar ou preencher cheques.

14 TRATAMENTO Atualmente não existe cura para o mal de Parkinson. Porém, ele pode ser tratado, não apenas combatendo os sintomas, como também retardando o seu progresso. A grande barreira para se curar a doença está na própria gené3ca humana: No cérebro, ao contrário do restante do organismo, as células não se renovam. Por isso, nada há a fazer diante da morte das células produtoras da dopamina na substância negra. A grande arma da medicina para combater o Parkinson são os remédios e cirurgias (para o tratamento dos tremores), além da fisioterapia, fonoaudiologia e a terapia ocupacional.

15 TRATAMENTO Tratamento farmacológico visa basicamente reverter tremor, rigidez e bradicinesia responsável pela imobilidade, fraturas e infecções a que os indivíduos estão sujeitos. U3lização da farmacoterapia: só quando os sintomas es3verem prejudicando o desempenho profissional ou tarefas diárias. " Principais mecanismos: - Neutralizar a deficiência de dopamina nos gânglios da base - Bloquear os receptores muscarínicos

16 Fármacos an3parkinsonianos An3colinérgicos: Antagonismo dos efeitos excitatórios da ace3lcolina no estriado, bloqueando receptores muscarínicos pós- sináp3cos. BIPERIDENO (Akineton ), TRIEXIFENIDIL, BENZTROPINA Efeitos adversos: Sonolência, len3dão mental, desatenção, confusão, inquietação, delírios, alucinações. Ressecamento da boca, visão turva, taquicardia, cons3pação, retenção urinária. Contra- indicações: pacientes com hiperplasia prostá3ca, doença GI obstru3va, glaucoma de ângulo fechado. Interações: an3depressivos tricíclicos

17 Fármacos an3parkinsonianos AMANTADINA: Potencialização da função dopaminérgica ao influenciar sua síntese, liberação e recaptação. Benepcios de curta duração, desaparecendo após algumas semanas de tratamento. Efeitos adversos: Inquietação, irritabilidade, depressão insônia, agitação, excitação, cefaléia, ICC, hipotensão postural, retenção urinária.

18 Fármacos an3parkinsonianos Levodopa: A dopamina não atravessa a BHE (é muito hidrossolúvel, não chega ao SNC). Assim é necessária a administração de levodopa que é o precursor imediato da dopamina (Levodopa é conver3da em Dopamina pela Dopa descarboxilase) mas... Existe Dopa descarboxilase no corpo todo, por isso usa- se juntamente a Carbidopa, senda esta úl3ma usada como droga Kamikaze para que ela seja degradada e a levodopa liberada para gerar Dopamina e melhorar o Parkinson.

19 Fármacos an3parkinsonianos Levodopa: Uso clínico: os melhores resultados serão ob3dos nos primeiros anos de tratamento em decorrência da redução da dose diária de levodopa, a fim de evitar o aparecimento de efeitos colaterais. Os benepcios do tratamento com levodopa freqüentemente começam a diminuir dentro de cerca de 3 ou 4 anos de terapia.

20 Fármacos an3parkinsonianos Levodopa: Farmacociné3ca: bem absorvida pelo intes3no. Depende da velocidade de esvaziamento gástrico. Alimentos reduzem a absorção e aminoácidos podem compe3r. Só 1 a 3% de biodisponibilidade. Quando se u3liza a levodopa, o fármaco é geralmente administrado em associação com carbidopa (inibidor periférico da dopa descarboxilase), conhecido como sinemet. Apesar de a terapia com levodopa não interromper a progressão do parkinsonismo, a sua ins3tuição precoce reduz a taxa de mortalidade.

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23 Efeitos adversos: A)TGI: anorexia, náuseas e vômitos em cerca de 80% dos pacientes. B)Cardiovasculares: arritmias cardíacas, hipotensão postural (tende a diminuir com o tratamento) e hipertensão. C)Discinesias: coréia, distonia, mioclonia, 3ques, tremores, individualmente ou em qualquer combinação, na face, tronco ou nos membros (menos comum com o uso de levodopa isoladamente). D)SNC: depressão, ansiedade, agitação, insônia, sonolência, confusão, delírios, alucinações, pesadelos, euforia e outras alterações do humor ou da personalidade (raros em paciente que usam levodopa isoladamente). E)Efeito liga- desliga: on- off devido ao uso crônico (tolerância).

24 Interações: Interações medicamentosas: Vitamina B6 intensifica metabolismo extracerebral. IMAO (potencializa crises hipertensivas). Contra- indicações: pacientes psicó3cos, pacientes com glaucoma, cardiopatas (arritmias), úlcera pép3ca (sangramentos).

25 Fármacos an3parkinsonianos Agonista da dopamina ( Dopamina like ) São drogas que atuam diretamente sobre receptores dopamínicos e podem exercer algum efeito benéfico além daqueles da levodopa e podem ter efeitos adversos menores que a levodopa. A bromocrip.na um agonista D 2 e a pergolida agonista dos receptores D 1 e D 2

26 Fármacos an3parkinsonianos Agonista da dopamina Efeitos adversos TGI: anorexia, náuseas, vômitos, cons3pação, ulcerações pép3cas com sangramento, esofagite de refluxo. Cardiovasculares: hipotensão postural, arritmias e vasoespasmo digital indolor (tratamento prolongado). Discinesias: movimentos anormais semelhantes a levodopa. Distúrbios mentais: confusão, alucinações, delírios e outras complicações psiquiátricas (suspensão da droga). Contraindicações: úlcera pép3ca, psicose, e IAM.

27 Fármacos an3parkinsonianos INIBIDORES DA MAO A MAO B metaboliza dopamina e a MAO A metaboliza NORA e 5- HT. A selegilina é inibidor sele3vo da MAO B, retarda a degradação da dopamina e em conseqüência intensifica e prolonga o efeito an3parkinsoniano da levodopa (permi3ndo a redução da dose de levodopa, usada como terapia adjuvante a levodopa).

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30 Considerações sobre o tratamento Doença progressiva Benepcios do tratamento com levodopa parecem diminuir com o tempo e certos efeitos adversos podem complicar o tratamento. Tratamento no estágio inicial é mais promissor, mas é melhor evitar o tratamento até surgir sintomas que gerem incapacidade. Fisioterapia é ú3l para melhorar a mobilidade.

31 Considerações sobre o tratamento A escolha da medicação se baseia em eficácia clínica e efe3vidade (duração de efeitos e riscos dos fármacos) e caracterís3cas clínicas. 3 fases: Inicial: pacientes ainda não apresentam comprome3mento funcional significa3vo. Fase pré- levodopa: An3colinérgicos e Amantadina Intermediária: surge comprome3mento funcional que jus3fica uso da levodopa nos primeiros anos. Ideal é associação com Carbidopa ou Benzerazida. Tardia: passa a ocorrer perda de eficácia da levodopa com flutuações clínicas e movimentos involuntários anormais de dipcil manejo. Agonistas dopaminérgicos e selegilina.

32 Considerações sobre o tratamento Os efeitos adversos são os principais fatores limitantes do uso con3nuado. Muitas dificuldades podem ser contornadas. A maioria dos pacientes experimenta efeitos extrapiramidais indesejáveis. Idosos toleram mal altas doses. Anorexia, náuseas, vômitos são comuns com início do uso da Levodopa. Alimentação leve, aumento lento da dose e redução de doses minimizam. Hipotensão postural 30% dos pacientes com levodopa. Levantar devagar, usar meias elás3cas.