PREVALÊNCIA E TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA EM GESTANTES: revisão bibliográfica

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1 Fabiana Luiza Bassani de Sousa Nicole Roberta Ajala da Silva PREVALÊNCIA E TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA EM GESTANTES: revisão bibliográfica Pindamonhangaba SP 2017

2 2 Fabiana Luiza Bassani de Sousa Nicole Roberta Ajala da Silva PREVALÊNCIA E TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA EM GESTANTES: revisão bibliográfica Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como parte dos requisitos para obtenção do Diploma de Fisioterapeuta pelo Curso de Fisioterapia da FUNVIC/Faculdade de Pindamonhangaba. Orientadora: Prof.ª Dr.ª Elaine Cristina Alves Pereira Pindamonhangaba SP 2017

3 3 Sousa, Fabiana Luiza Bassani ; Silva, Nicole Roberta Ajala PREVALÊNCIA E TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA EM GESTANTE: revisão bibliográfica / Fabiana Luiza Bassani de Sousa; Nicole Roberta Ajala da Silva / Pindamonhangaba-SP : FUNVIC, f. : il. Monografia (Graduação em Fisioterapia) FUNVIC-SP. Orientador: Prof. Dr. Elaine Cristina Alves Pereira. 1 Gravidez. 2 Incontinência Urinária. 3 Diafragma da Pelve. 4 Tratamento. 5 Técnicas de exercício e de movimento. I PREVALÊNCIA E TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA EM GESTANTES: revisão bibliográfica. II Fabiana Luiza Bassani de Sousa; Nicole Roberta Ajala da Silva.

4 4 Fabiana Luiza Bassani de Sousa Nicole Roberta Ajala da Silva PREVALÊNCIA E TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA EM GESTANTES: Revisão Bibliográfica Monografia apresentada como parte dos requisitos para obtenção do Diploma de Bacharel em Fisioterapia pelo Curso Fisioterapia da Faculdade de Pindamonhangaba/ FUNVIC. Data: Resultado: BANCA EXAMINADORA Prof. Faculdade de Pindamonhangaba Assinatura: Prof. Faculdade de Pindamonhangaba Assinatura: Prof. Faculdade de Pindamonhangaba Assinatura:

5 5 DEDICATÓRIA Dedicamos este trabalho em primeiro lugar a Deus que nos guiou e proporcionou sabedoria durante a realização desse projeto, aos nossos pais que com muito amor e dedicação nos sustentaram até aqui, aos nossos irmãos que de maneira carinhosa nos deram força e coragem, aos nossos companheiros por toda compreensão e apoio nos momentos mais difíceis. Aos nossos amigos pela torcida e incentivo, aos professores do curso pelos ensinamentos e dedicação durante esses anos, à nossa orientadora pela ajuda e a todos que contribuíram de forma indireta para realização desse trabalho. Eu Nicole dedico In Memória a minha irmã Natália Célia, obrigado por me dar forças e por sempre ter sido minha estrela guia.

6 6 AGRADECIMENTOS Agradecemos em primeiro lugar aos nossos pais Fábio & Andréia e Célio & Roberta, pelo dom da vida, que estiveram sempre presentes apoiando e nos dando força para que continuássemos na luta em mais uma etapa de nossas histórias, amor incondicional por vocês. Em especial aos nossos irmãos, Victor Bassani & Naomí Ajala e Ítalo Ajala, pelo carinho e por ter deixado nossos caminhos mais leves, nos motivando sempre. Muito obrigado aos nossos companheiros Leandro & Alef, que compartilharam desse momento e por todo o apoio e compreensão, pedimos desculpas pelos momentos de ausência. Aos amigos e colegas da Faculdade que sempre torceram pelo nosso sucesso, em especial aos que nos ajudaram de forma direta no desenvolvimento desse trabalho. A Funvic, seu corpo docente, direção, administração e funcionários que oportunizaram a realização deste sonho, e de maneira carinhosa a nossa coordenadora Sandra Galera pelas palavras ditas. A todos os pacientes que tivemos a felicidade de atender, sem eles todo aprendizado adquirido não seria almejado, obrigado por nos deixar mais humanas. Aos nossos professores em especial a professora Dra. Wendry Paixão e orientadora Dra. Elaine Cristina Alves Pereira por ter nos guiado, nos dando o suporte necessário no decorrer desses quatro anos e na realização desse trabalho. A todos que torceram por nós e que contribuíram para que jamais desistíssemos em meio às dificuldades e obstáculos os quais percorremos durante esse caminho, para realização de mais um sonho. Principalmente a Deus por mais essa vitória!

7 7 O sucesso nasce do querer, da determinação e persistência em se chegar a um objetivo. Mesmo não atingindo o alvo, quem busca e vence obstáculos, no mínimo fará coisas admiráveis. José de Alencar

8 8 RESUMO Introdução: Durante o período gestacional a mulher passa por diversas alterações anatômicas e fisiológicas que influenciam no sistema urinário e contribuem para o surgimento da Incontinência Urinária, que é altamente prevalente neste período e interfere diretamente na qualidade de vida comprometendo seu estado físico, emocional e social. A fisioterapia possui métodos e ferramentas de avalição, prevenção e tratamento de forma não invasiva e com baixo custo que são capazes de reverter o quadro de perdas, devolvendo a qualidade da contração da musculatura pélvica e a própria consciência que muitas vezes é negligenciada por esta população. Objetivo: O presente estudo tem por objetivo descrever a prevalência de IU durante a gestação na literatura e discorrer o tratamento fisioterapêutico para gestantes incontinentes. Método: Caracteriza-se por uma Revisão Bibliográfica utilizando como pesquisa artigos indexados nas bases de dados Medline, Lilacs, Scielo e PEDro, entre os anos 2007 a 2017, nos idiomas português, inglês e espanhol. Resultados: Foi Identificada uma alta Prevalência de Incontinência Urinária atingindo até 64%, sendo a de Esforço o tipo mais relatado pelas gestantes, com predomínio no terceiro trimestre gestacional. As alterações fisiológicas decorrentes desse período se tornam um fator contribuinte para o seu surgimento, assim como a qualidade da musculatura do assoalho pélvico interferem nos episódios de perda. O impacto negativo na vida dessa população pode ser revertido através do tratamento fisioterapêutico que utiliza métodos não invasivos e de baixo custo, que podem ser realizados a nível ambulatorial e domiciliares, atuando na auto percepção perineal, na qualidade das contrações da musculatura de assoalho pélvico e na não exposição aos fatores de risco associados ao seu surgimento. Conclusão: O tratamento realizado de maneira precoce, utilizando métodos não invasivos como os exercícios de fortalecimento da musculatura pélvica, os exercícios de conscientização perineal e métodos domiciliares se tornam eficazes quando somados a orientações específicas e a compreensão dessa população, diminuindo consequentemente a alta prevalência e os impactos negativos gerados pela de IU durante a gestação. Descritores: Incontinência Urinária. Gravidez. Diafragma da pelve. Tratamento. Técnicas de Exercício e de Movimento..

9 9 ABSTRACT Introduction: During pregnancy a woman undergoes several anatomical and physiological changes that affect the urinary system and contribute to the emergence of urinary incontinence, which is highly prevalent in this period and directly affects the quality of life compromising their physical, emotional and social state. Physiotherapy possesses methods and appraisal tools, for prevention and treatment that are non-invasive and inexpensive and guaranteed to reverse the urinary incontinence, restoring the quality of the contraction of the pelvic muscles and the very awareness that is often overlooked by this population. Goal: To describe the prevalence of UI during pregnancy in the literature and the physiotherapeutic treatment for pregnant women with incontinence. Method: Characterized by a Literature Review using as source articles indexed by Medline, Lilacs by Scielo and PEDro, comprising the years between 2007 to 2017, in Portuguese, English and Spanish. Results: A high prevalence of urinary incontinence was identified, reaching up to 64,0%, the effort variety being the most reported by pregnant women, predominantly in the third trimester. Physiological changes resulting from this period become a contributing factor to the emergence of this phenomenon together with the quality of the pelvic floor muscles which interfere with episodes of loss. The negative impact on the lives of this population can be reversed through physical therapy, which uses non-invasive, lowcost methods, and which can be performed in clinical environments and at home, fostering perineal self-awareness, better contractions of the pelvic floor muscles and avoiding exposure to risk factors associated with its occurrence. Conclusion: Early treatment, using non-invasive methods such as strengthening exercises of the pelvic muscles, perineal awareness exercises and methods performed by the patient in their domestic environment are effective when used in lockstep with specific guidelines and the understanding of this population, thereby reducing the high prevalence and the negative effects generated by the UI during pregnancy. Key words: Urinary incontinence; Pregnancy; pelvic diaphragm; Treatment; Movement Exercise Techniques.

10 10 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Tabela resultados prevalência 20 Figura 2: Tabela resultados tratamento 23 Figura 3: Prevalência por Trimestre Gestacional 25 Figura 4: Prevalência por tipo de IU 25 Figura 5: Técnicas de tratamento 26 Figura 6: Ambiente Realizado 26

11 11 LISTA DE ABREVIATURAS AP: Assoalho pélvico. IU: Incontinência urinária. IUE: Incontinência urinária de esforço. IUU: Incontinência urinária de urgência. IUM: Incontinência urinária mista. MAP: Músculos do assoalho pélvico. FMAP: Fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico. PFme: Pelvic Floor Muscle Exercises. UBS: unidades básicas de saúde. MOED: Manual de Exercícios Domiciliares. NICE: O Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica. ICIQ-SF: International Consultation on Incontinence Questionnaire. QV: Qualidade de vida.

12 12 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Período Gestacional e suas alterações Urinárias e Endócrinas O que é incontinência urinária? Sintomas da Incontinência Urinária Avaliação Tratamento Fisioterapêutico MÉTODO RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 33

13 13 1 INTRODUÇÃO O período gestacional é definido por alterações anatômicas e fisiológicas que são extremamente necessárias para o desenvolvimento do feto, as quais podem influenciar diretamente no surgimento da IU durante a gravidez. Algumas delas estão associadas a fatores hormonais, mudanças nos tecidos conjuntivos, do ângulo uretrovesical, ao incremento do peso corporal materno e do peso intra-abdominal. Tais alterações estão diretamente relacionadas à sobrecarga dos músculos do assoalho pélvico e seus ligamentos, alterando assim o sinergismo, a propriocepção e a força de contração desse segmento. 1-3 A incontinência Urinária é definida pela Sociedade Internacional de Continência (ICS) como qualquer perda involuntária de urina, sendo considerado um sintoma do trato urinário inferior que afeta diretamente a qualidade de vida no âmbito psicológico, social, físico e sexual, sendo classificadas como: Incontinência Urinária de Urgência, de Esforço ou Mista. 4 Entre os fatores de riscos mais relacionados estão a gestação, o tipo e a quantidade de partos e as lesões causadas na musculatura do assoalho pélvico. A IU durante a gestação possui uma alta prevalência sendo ela de 32 a 64% predominante no terceiro trimestre gestacional chegando até 59,5%, tornando assim um problema de Saúde Pública, devido não somente a alta prevalência, mas como também o impacto negativo no âmbito social, psicológico e financeiro. 5,6 Além de afetar a saúde física, a IU interfere diretamente na qualidade de vida das gestantes. 6 A fisioterapia por atuar através do método conservador e não invasivo minimizando esses efeitos negativos. Sua abordagem se torna fundamental tanto em caráter preventivo quanto curativo, representando um baixo custo e uma alta eficácia. As principais técnicas utilizadas na reabilitação do assoalho pélvico incluem: modificações comportamentais e conselhos na higiene da vida cotidiana, reeducação, auto percepção da região perineal, massagem perineal, exercícios de fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico (FMAP), os exercícios de Kegel, método Pilates, cinesioterapia simples, exercícios de contrações isométricas e orientações de técnicas domiciliares. 7-9 Considerando a alta prevalência de IU durante a gestação, o alto custo do tratamento medicamentoso e cirúrgico que envolve a terapêutica desta patologia e de outras que se associam ao quadro, além do importante comprometimento da qualidade de vida, torna-se imprescindível o conhecimento de técnicas não invasivas, de baixo custo e que apresentem

14 14 resolução do quadro. Neste sentido, a fisioterapia representa a terapêutica de primeira escolha para quadros de IU durante a gestação, considerando ainda que durante esse período há inúmeras contraindicações sobre a administração de fármacos e procedimentos cirúrgicos. O presente estudo tem por objetivo descrever a prevalência de IU durante a gestação na literatura e discorrer o tratamento fisioterapêutico para gestantes incontinentes.

15 15 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Período Gestacional e suas alterações Urinárias e Endócrinas A gestação é o Período no qual a mulher passa por diversas alterações sendo elas fisiológicas, anatômicas e emocionais. Essas alterações são necessárias para o desenvolvimento do feto e podem ser observadas nos diversos sistemas corporais, algumas dessas alterações interferem diretamente no sistema urinário, tornando a gestação um alto fator de risco para o surgimento da IU. 3,10 A compressão mecânica ocasionada pelo crescimento uterino (hipertrofia e hiperplasia das fibras miometriais), a dextrorrotação uterina e o aumento do plexo vascular ovariano, interferem diretamente e levam à um aumento das dimensões renais e da mobilidade do colo vesical. A compressão uterina provoca uma redução da capacidade vesical, manifestando clinicamente pelo aumento da frequência urinária. 3,11,12 Outros fatores como o aumento da progesterona, também interferem diretamente no sistema urinário devido ao relaxamento da musculatura lisa, causando assim uma hipotonia dos músculos do ureter e bexiga. Existe também uma maior exigência metabólica, em troca do aumento do fluxo sanguíneo e do surgimento temporário de um novo órgão no organismo, a placenta O que é incontinência urinária? Normalmente existe uma perfeita coordenação entre a bexiga e o esfíncter (músculo que funciona como uma válvula que fecha a uretra, impedindo a saída da urina), a maioria das pessoas possui completo controle sobre esse processo, permitindo o enchimento da bexiga (entre 400 ml e 500 ml), sem que ocorram perdas urinárias. Na fase de enchimento, a bexiga está relaxada e o esfíncter contraído, impedindo o escape de urina. 13,14 Na fase de

16 uretral. 14 São classificadas em três tipos: Incontinência urinária por Esforço (IUE), causado pela 16 esvaziamento da bexiga, é necessária uma perfeita coordenação entre a contração do músculo da bexiga e o relaxamento do esfíncter (sinergismo vesico esfincteriano). A Incontinência urinária ocorre quando a pressão intravesical é menor do que a pressão de fechamento fraqueza dos músculos do pavimento pélvico, da uretra ou dos ligamentos que os suportam, levando à perda de urina em situações de tosse, espirro, riso e qualquer outra atividade que aumente a pressão no interior do abdómen. Incontinência urinária de Urgência (IUU), compreende-se por uma vontade súbita e incontrolável de urinar não conseguindo chegar a tempo de se evitar o escape de urina, causa pela bexiga hiperativa e a Incontinência urinária mista (IUM), que é o vazamento involuntário associado com desejo e também com o esforço. 12 Entre os vários fatores de risco para IU destaca-se período gestacional, números e tipos de partos, tabagismo, infecções urinárias ou vaginais, efeitos colaterais de medicamentos, constipação intestinal, fraqueza muscular, doenças que afetam os nervos ou músculos, alguns tipos de cirurgias ginecológicas. As disfunções do Assoalho Pélvico (AP) por danos estruturais e funcionais de músculos, nervos, fáscias ou ligamentos também podem gerar sintomas de urgência e aumento da frequência urinária (polaciúria e noctúria), prolapsos de órgãos pélvicos, além de IU e fecal. 13 As alterações fisiológicas, anatômicas e biomecânicas relacionadas ao período gestacional explicam a alta prevalência da IU durante a gravidez, onde em alguns casos estendem-se no puerpério Sintomas da Incontinência Urinária As disfunções do AP por danos estruturais e funcionais de músculos, nervos, fáscias ou ligamentos podem gerar sintomas como perda aos esforços, urgência para chegar ao banheiro, aumento da frequência urinária, nomeados de polaciúria quando esse aumento da frequência urinária ocorre durante o dia e noctúria quando ocorre durante a noite. 13,14,16

17 Avaliação O Fisioterapeuta possui importantes ferramentas para avaliação dessas gestantes, salientando o melhor método de tratamento a ser realizado. Inicia-se pela anamnese, que deve conter dados pessoais, história obstétrica pregressa e atual, início dos sintomas, duração e gravidade, condições associadas e descrição do impacto na qualidade de vida. Para mensurar e quantificar esses impactos, existem questionários e ferramentas específicas, como no caso da Qualidade de Vida o Health Questionnaire king s, ou o diário miccional, quando se suspeita de hiperatividade vesical, auxiliando assim no diagnóstico e na mensuração da gravidade dos sintomas. 17 Também é de extrema importância para o diagnóstico que se tenha o registro dos medicamentos em uso pela paciente, uma vez que determinados fármacos podem piorar ou mesmo desencadear os sintomas. 17 O exame físico faz parte da rotina de investigação, durante este exame, alguns aspectos devem ser ressaltados: a análise da mucosa vaginal; sinais de dermatite amoniacal; sinais de atrofia pelo hipoestrogenismo; força de contração voluntária dos músculos do assoalho pélvico; tônus do esfíncter retal; sensibilidade do períneo e reflexos sacrais. 17 Dentro da avaliação física são utilizadas ferramentas como o teste do absorvente ou padtest que é uma forma objetiva de avaliar a IU e quantificar a perda urinária. 19 Para a avaliação da musculatura do assoalho pélvico, é realizada a técnica de perineometria e a palpação digital vaginal. A manobra digital foi descrita por Kegel que classificava a capacidade das pacientes em apertar e levantar a vagina, por meio da Escala de Oxford. O perineômetro utiliza sensores na vagina ou no ânus e mede de forma indireta a força dos MAP, porém não é uma técnica indicada para gestantes. 18,19 O objetivo da avaliação uroginecológica é identificar as causas específicas dos sintomas das pacientes e desta forma concluir um diagnóstico clínico correto a fim de determinar os melhores tratamentos e meios preventivos Tratamento Fisioterapêutico

18 18 A fisioterapia na urogênicologia tem-se mostrado muito eficiente na prevenção e tratamento através da reabilitação do assoalho pélvico (AP), reduzindo os sintomas. Altamente indicado às gestantes, os exercícios perineais são de baixo custo e risco, não invasivos e diminuem a fraqueza dessa musculatura. O protocolo de tratamento deve ser realizado de forma individualizada e personalizada de acordo com a necessidade de cada gestante como preconizado na avaliação. Os exercícios proporcionam maior controle e auto percepção da região perineal e facilita o mecanismo do parto natural, o FMAP consiste no fortalecimento através de contrações do músculos do assoalho pélvico, outra técnica criada por Arnold Kegel e também chamados de exercícios do pavimento pélvico, os exercícios de kegel têm por finalidade o fortalecimento dessa musculatura, através de contrações e descontrações, com objetivo de restaurar o tónus e força do muscular, prevenindo ou reduzindo problemas do pavimento pélvico. 8 Outro importante método que a literatura aborda em gestantes com IU é o método Pilates, Criado por Joseph Pilates 1880, consiste em um programa para condicionamento físico e mental, que se baseia em princípios de relaxamento, concentração, visualização, centralização, controle e precisão trazendo vários benefícios nas alterações fisiológicas que ocorrem nessa mulher durante esse período. 9 Dentre suas atuações, concentram-se na força e estabilização da musculatura postural, fazendo com que o AP participe desse fortalecimento, oferecendo um maior apoio ao útero e dessa forma reduzindo a pressão sobre a bexiga, resultando na melhora do mecanismo de continência e também na prevenção do surgimento dessa patologia, devendo ainda salientar que o aumento da força dessa musculatura, aumenta a consciência sobre essa região facilitando o mecanismo do parto natural, auxiliando na manutenção dos órgãos internos, melhorando a funcionalidade e qualidade de vida dessa população. 9 O Moed consiste em um protocolo contendo orientações para a realização diária de contrações perineais, sendo realizados em ambiente domiciliar pelas gestantes, e ensinados por um fisioterapeuta abordando a necessidade de cada gestante, sendo realizado em quatro posições próximo a funcionalidade e habituais do dia a dia dessa população, sendo elas: decúbito lateral esquerdo, sentada em uma cadeira ou em decúbito dorsal com flexão de tronco em 45º, sentada com as pernas cruzadas e em pé, com dez contrações lentas, sustentadas por seis segundos com repouso de seis segundos, e três contrações rápidas, com

19 19 finalidade de fortalecer a musculatura obtendo resultados positivos sobre o mecanismo da continência. 21 Por se tratar de um método de baixo custo, pode ser implementando em Unidades Básicas de Saúde reduzindo o impacto negativo na saúde pública e na vida dessas mulheres e evitando futuras complicações após o parto como a persistência da incontinência, grande fator de risco para prolapsos de órgãos pélvicos, como a cistocele, que levam a esta mulher a necessidade de uma futura cirurgia aumentando os gastos da saúde pública.

20 20 3 MÉTODO O presente estudo caracteriza-se por uma Revisão Bibliográfica, com artigos consultados pelos pesquisadores em bases de dados eletrônicas Medline, Lilacs, Scielo e PEDro, entre os anos 2007 à 2017, nos idiomas português, inglês e espanhol, usando os seguintes descritores: Incontinência Urinária, Gravidez, Diafragma da pelve, Tratamento, Técnicas de Exercício e de Movimento. Foram incluídos artigos relacionados ao tema com desenhos metodológicos de corte transversal e ensaios clínicos. Foram excluídos artigos do tipo revisão bibliográfica e/ou sistemática, tratamentos medicamentosos e artigos que não especificavam a técnica fisioterapêutica.

21 21 4 RESULTADOS Foram identificados 35 artigos relacionados com o tema, os quais passaram por uma análise onde foram excluídos 18 artigos, pois tratavam-se de revisões bibliográfica ou sistemática e ensaios clínicos com outra terapêutica que não a Fisioterapia. Tabela 1- Resultados Prevalência de IU Sacomori et al., CRITÉRIOS INCLUSÃO/ EXCLUSÃO Critério de inclusão: mulheres submetidas ao procedimento de parto normal ou cesariano. Critérios de exclusão: mulheres que apresentavam incontinência urinária de origem neurológica, histórico de câncer no trato geniturinário, déficit cognitivo, analfabetismo, menores de 18 anos e dependentes de drogas. PROCEDIMENTO DE CAMPO Participaram do estudo 242 mulheres no puerpério. Utilizou-se uma ficha com dados sócios demográficos história clínica e obstétrica, hábitos urinários, prática de atividade física e problemas associados. Para a avaliação das perdas urinárias, foi utilizado o questionário ICIQ Short Form. RESULTADOS A prevalência de IU no terceiro trimestre de gestação de 59,5% (n=144), sendo que a frequência de perdas era uma vez por semana ou menos (21,5%), duas ou três vezes por semana (12,4%), uma vez ao dia (8,7%) e diversas vezes ao dia (17,0%). As situações: de perda eram antes de chegar ao banheiro (25,6%), durante tosse ou espirro (40,5%), enquanto dormiam (9,1%), durante a prática de atividades físicas (16,6%). Aragão et al., Critérios de inclusão: Gestantes no terceiro trimestre de gestação, entre 10 a 19 anos, com sintomas de IUE. Magajewski et al., Critérios de exclusão: Transtornos psicológicos ou verbais, história DM, infecção do trato urinário, litíase renal, uso de drogas álcool ou medicamentos que interfiram no trato urinário inferior, cirurgia pélvica. Critérios de Inclusão: primigestas, internadas no Hospital Nossa Senhora da Conceição Tubarão/SC. No caso da paciente ter idade menor que 18 anos, o estudo foi realizado apenas após o consentimento dos pais ou responsáveis da paciente. Critérios de Exclusão: indivíduos que não preencheram os de inclusão. Pesquisa constituída por 35 gestantes de 10 a 19 anos, no terceiro trimestre gestacional. Foi utilizado um questionário adaptado de Skarpa, com variáveis de fatores de risco para incontinência urinária. Estudo com 144 primigestas onde foi utilizado o questionário International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form ICIQ-SF para Identificar a IU E avaliar o seu impacto na qualidade de vida. A idade das gestantes variou de 14 a 19 anos. Durante a gestação 42,9% perdiam, sendo 46,7% ao espirrar, 20,0% ao rir, 13,4% ao tossir, 6,7% ao pegar peso e 13,4% de outra forma. Prevalência de IU 58,7%. A média de idade foi de 22,13 anos. Evidenciou-se que 3,6% consideraram que a IU produz um impacto muito grave na sua QV, 13,1% reportaram impacto grave, 22,6% impacto moderado, 58,4% impacto leve e 2,3% nenhum impacto na QV.

22 22 Continuação Tabela 1 Lima et al., Inclusão: mulheres grávidas com idade entre 18 e 36 anos, multíparas e mulheres primíparas e grávidas até a 38ª semana. Exclusão: mulheres que sofreram cirurgias perineais anteriores, Diabetes mellitus, medicação que interfere no trato urinário, mulheres que tiveram asma. Caroci et al., Inclusão: idade 18 anos; índice de massa corporal < 35; ensino fundamental completo; gestação única; idade gestacional < 13 semanas; sem cirurgia urogenital prévia. Exclusão: gestantes com cirurgia urogenital anterior, doença que possa interferir na FMAP. Souza et al., Critérios de Inclusão: gravidez única com somente um feto. Critérios de Exclusão: diabetes, Hipertensão arterial, DPOC, uso de medicações que interferem na função do trato urinário, litíase renal, infecção do sistema urinário, cirurgias pélvicas. Kok et al., Critérios de inclusão foram: mulheres de18 anos ou mais e não identificada gravidez de alto risco com base na avaliação obstétrica. Nigam et al., Critérios de inclusão: Mulheres gravidas saudáveis durante o terceiro trimestre gestacional. Critérios de exclusão: Gravidez de alto risco, inferior a 34 semanas gestacionais. A amostra composta de 80 gestantes com idade entre 18 e 36 anos, admitidas no Hospital da Mulher de Campo Grande- MS. As voluntárias responderam um questionário com dados pessoais, história médica obstétrica, complicações ginecológicas e sintomas urinários. Constituído por 500 mulheres que participaram da coorte Cuidado perineal na gestação e após o parto: prevenção e morbidades relacionadas à força muscular perineal. Foi realizada uma entrevista, com o registro das características pessoais, dados obstétricos e referentes aos sintomas urinários. Foi utilizado International Consultation on Incontinence Questionaire Short Form (ICIQ-SF). Amostra com 287 mulheres gravidas, com aplicação de um questionário de características demográficas história obstétrica, tabagismo, álcool e ingestão cafeína. Também foram analisados itens referentes ao sistema urinário. Amostra com 400 gestantes, com aplicação de um questionário características demográficas história obstétrica, antropometria e sintomas urinários, através do questionário ICIQ. Wiley et al., A prevalência de incontinência urinária varia de 37,5% durante a gravidez a 51,7%. Essa taxa pode aumentar de acordo com o número de partos. Apesar da alta prevalência, apenas um quarto das mulheres procuram ajuda devido à falta de informações sobre possíveis tratamentos. Em relação à incontinência, 36,7% (n=47) das mulheres referiram IU. Das mulheres que apresentaram IU após o parto, todas referiram ter IU prévia à gestação ou durante a gestação atual. Das 69 mulheres com antecedente de IU 29 (42,0%) desenvolveram IU na gestação e 40 (58,0%) tinham IU prévia. A amostra foi composta por 501 mulheres gestantes com média de idade de 25,1 ± 5,6 anos. Em relação à gravidez, 288 nulíparas, 149 primíparas, 64 multíparas. A idade da gestação, na época das entrevistas, variou de 5 a 42 semanas, média de 27,5 ± 8,2 semanas. A prevalência de incontinência urinária, durante a gestação, foi de 31,1% com destaque no terceiro trimestre. Prevalência relatada durante a primeira gestação varia de 36,0% a 70,0%. Doze mulheres (19,7%) procuraram um médico a respeito da IU, e nove afirmaram ter recebido tratamento. Vinte mulheres (32,4%) relataram o uso de absorventes para conter urina. Prevalência de incontinência encontrada de 75,25%, onde 72,7% apresentavam IUE. 81,5% aumento da frequência e 89,0% noctúria. Mostrou-se associação de IU multiparidade e tabagismo. A prevalência de incontinência urinária aumentou de 4,2% antes da gravidez a 37,5% na 36ª semana gestacional. A Infecção do trato urinário inferior e a constipação contribuíram como principais fatores de risco.

23 23 Continuação Tabela 1 Rocha et al., Critérios de Inclusão: idades iguais ou superiores a 18 anos, com entendimento da língua portuguesa, sem uso de fármacos que interfiram. Critérios de Exclusão: antecedentes de incontinência urinária, infeções do trato urinário, histórico de cirurgias uroginecológicas, diabetes, gravidez múltipla e morte fetal. Foram realizados os registros sócios demográficos, peso, altura, presença de comorbidades e história obstétrica. E questionário International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form (ICIQ-SF). Estudo do tipo observacional e transversal amostra de 268 mulheres. A prevalência da IU em mulheres grávidas é variável, de 0,7 a 35,0%, com maior impacto durante o terceiro trimestre da gestação e diminui significativamente no pósparto. Michel et al., Critérios de inclusão: Até anos; processo de triagem e cuidados obstétricos de rotina ou da sua admissão à maternidade; compreender Inglês ou espanhol. Critérios de exclusão: pacientes que ultrapassaram a idade alvo ou tinham menos de 12 semanas de gravidez. O procedimento foi realizado com um total de 125 mulheres, através de administração de um questionário de perguntas sociodemográficas, dados pessoais e sobre Incontinência. A prevalência de IU foi de 52,0%.IUU; 73,0% IUE e 67,0% IUM; Não houve diferença estatística detectada em relação à idade, paridade, tipo de parto, raça, nível sociocultural e trimestre de gestação. Luo et al., Os critérios de exclusão foram: história de IU antes da gravidez; cirurgia abdominal e vaginal; diabetes e hipertensão; ameaça de aborto, anormalidades do líquido amniótico, restrição crescimento fetal ou hemorragia vaginal. Foram incluídas 342 mulheres grávidas na análise, onde 179 eram mulheres nulíparas e 163 eram mulheres multíparas. A IU foi diagnosticada através da Consulta Internacional de Incontinência Form, Questionnaire-curta (ICIQ- SF), sendo utilizado também para avaliar a gravidade da IU. A prevalência global de IU no grupo de estudo era 52,0%. Os participantes experimentaram UI durante a gravidez com as seguintes taxas: 73,0% IUE, 67,0% IUU, e 20,0% outros. Beksac et al., Critérios de inclusão: mulheres nulíparas que vieram para o centro de estudo no primeiro trimestre. Critérios de exclusão: diabetes mellitus, obesidade, hipertensão arterial, problemas no sistema urinário e cirurgia do assoalho pélvico. Estudo realizado com 61 gestantes nulíparas sem histórico de IU antes da gravidez. Utilizado questionário com dados pessoais, obstétricos e relacionados ao sistema Urinário. A prevalência da incontinência urinária total (incontinência urinária de esforço, incontinência de urgência urinária e incontinência urinária mista) em mulheres grávidas nulíparas foi de 4,9%, 9,8% e 26,2% respectivamente.

24 24 Tabela 2- Resultados Tratamento Fisioterapêutico AUTOR/ ANO: TIPO DE ESTUDO: Estudo de corte com 34 Khadgi et al mulheres; Critérios de inclusão: gestante, teste de papel toalha expandido positivo. Critério de exclusão: Não estar gestante e não apresentar IUE. TÉCNICAS UTILIZADAS E Nº E DURAÇÃO DAS SESSÕES: Treinamento muscular do assoalho pélvico; Seis semanas no mínimo; RESULTADOS: Apenas 37% dos indivíduos continuaram exercício (entre 27 participantes) que receberam os exercícios. Todas as mulheres que continuaram exercício relatado nenhum problema de IUE em sua fase pós-natal. 70% que não continuaram o protocolo relataram IUE no período pós-natal, 66,66% do problema durante a tosse / espirros, 16,66% tiveram problema sintomas de IUU. Assis et al. Estudo com 230 mulheres; Critérios de inclusão: até a 18ª semana gestacional, possuir entre 20 e 35 anos de idade e não apresentar diabetes, hipertensão ou IU prévia à gestação. Critérios de exclusão: não registrar a execução dos exercícios ou desistir da coleta. Ko et al. Estudo com 300 mulheres; Critérios de inclusão: mulheres nulíparas, com 16 a 24 semanas de gestação e atendidas no ambulatório de obstetrícia de um hospital universitário. Exclusão: multiparidade, gestação múltipla, alto risco de trabalho de parto prematuro, dor durante PFme. Sharif et al. Estudo com 400 gestantes; Critérios de inclusão: Gestantes; Manual de exercícios domiciliares (MOED); Diariamente; Treinamento muscular do pavimento pélvico (PFme). Duração 12 semanas com frequência 2 x por dia e em grupo 1 x por semana (durante 45 min). 3 repetições de 8 contrações, mantidas por 6 s, com repouso de 2 minutos entre as repetições. Treinamento do assoalho pélvico; Duração de seis meses, com frequência de oito repetições 3x ao dia. A utilização do MOED foi eficaz na promoção da continência, visto que entre o 1º e o último encontro houve uma redução do número de gestantes incontinentes de 51,7 e de 44,8%. Apresentaram aumento na média da FMP de 3,5 e 2,7 CMH2O. Sua aplicação é capaz de reduzir a ocorrência de IU e de aumentar a FMP. Existe uma incidência menor de IU relatada no grupo PFme do que o grupo de controle (odds ratio = 1,63, 95% de confiança intervalo entre 1,52 e 1,74, P < 0,05) durante a fase final da gravidez (36 semanas de gravidez) e 6 meses após o parto. 223 questionários foram devolvidos ao longo de um período de 6 meses. Embora 95% dos pacientes estavam cientes da importância de exercícios do assoalho pélvico, apenas uma proporção limitada deles tinha as informações corretas. A redução da incidência de incontinência urinária de estresse durante a gestação e durante pósparto desapareceu aos 12 meses.

25 25 Os resultados foram abordados através de gráficos: Figura 3: Prevalência por Trimestre Gestacional segundo resultados encontrados Prevalência da IU- Trimestre Gestacional 0 0 Primeiro Segundo Terceiro 6 Quantidade Figura 4: Prevalência por tipo de IU segundo resultados Prevalência- Tipos de IU 17% IUU IUE IUM 83%

26 26 Figura 5: Técnicas de tratamento fisioterapêutico Técnicas de Tratamento FMAP Kegel Cinesioterapia clássica Pilates 100% Figura 6: Ambiente Realizado 4 Ambiente Realizado Quantidade 0 0

27 27 5 DISCUSSÃO De acordo com os resultados encontrados na literatura a IU durante a gestação possui alto índice de prevalência, e esta associada a fatores de riscos que muitas vezes não são abordados de forma adequada com essa população. Suas alterações geram impacto negativo tanto no âmbito social, psicológico e financeiro, resultando em um problema de Saúde Pública. Neste sentido, a fisioterapia representa uma opção terapêutica de baixo custo, que pode modificar positivamente a qualidade de vida dessas mulheres, além de ser um recurso muito eficaz na prevenção da IU. Ela tem um importante papel na orientação dessa população promovendo uma redução nas altas taxas de prevalência encontradas. 12 De acordo com os estudos analisados a IU é predominante no terceiro trimestre de gestação, onde as alterações anatômicas e biomecânicas se tornam mais marcantes. Wiley et al., 2017 identificaram em seu estudo de corte transversal, com uma amostra de 368 gestantes, uma alta prevalência durante este período. Foi utilizado um questionário, onde 26,0% apresentaram IUE (Incontinência Urinária de Esforço) no primeiro trimestre, aumentando consideravelmente esse índice no terceiro trimestre, atingindo até 54,0%. Os Fatores de risco destacados em sua pesquisa foram à infecção do trato urinário e a constipação intestinal. Dan Luo et al., 2017 também realizaram um estudo com 342 gestantes sendo 179 nulíparas e 163 multíparas, onde encontraram um índice de 73,0% de IUE predominante também durante o terceiro trimestre de gestação. Nesta amostra foi utilizado um questionário de qualidade de vida com condições específicas para IU, denominado International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form (ICIQ-SF) que identifica e analisa sua gravidade. Rocha et al., 2017, também utilizaram em sua amostra de 268 gestantes, com o mesmo questionário para identificar e quantificar sua gravidade, onde encontrou uma taxa de 35,0% no mesmo trimestre abordado nos estudos anteriores. Outro estudo que utilizou o ICIQ-SF para identificar a prevalência e o impacto na qualidade de vida (QV) foi o de Magajewski et al., 2013, entrevistou 144 primigestas. Em relação à prevalência, 58,7% informaram apresentar os sintomas, e a média de idade encontrada foi de 22,13 anos, dessas mulheres incontinentes 3,6% relataram impacto moderado e 22,6% relataram um impacto de grave na QV. Segundo os autores esses valores podem sofrer influência de fatores pessoais e emocionais, como o constrangimento ao

28 28 responder o questionário, vergonha em expor uma situação incômoda como a de vazamento de urina e até mesmo a pouca informação dessas mulheres sobre a IU e seus fatores de risco na gestação. Assim como Magajewski, Souza et al., 2016 também utilizaram o questionário validado para o português (ICIQ-SF) e uma entrevista estruturada contendo informações pessoais, dados obstétricos e dados referentes aos sintomas urinários. Sua amostra foi composta por 501 mulheres, onde estimou-se a maior prevalência no terceiro trimestre de gestação. Estes valores assemelham-se aos encontrados por Sacomori et al., 2013 que identificaram prevalência de 59,5% associada à frequência dessas perdas urinárias, sendo de 21,5% dessas gestantes perdiam urina uma vez por semana ou menos, 12,4% de duas a três vezes por semana, 8,7% uma vez ao dia e 17,0% diversas vezes ao dia. Outro importante estudo que utilizou o mesmo método, foi o de Nigam et al., 2016 que em sua importante amostra de 400 mulheres, encontraram um índice de 75,25% de IU, sendo 72,7% de esforço e durante o terceiro trimestre, onde a maior queixa relatada foi a noctúria. Uma prevalência significativa também foi encontrada por Michel et al., 2017, que entrevistaram 125 gestantes com até 25 anos de idade, onde 52,0% queixavam-se de IU. Vale ressaltar que entre as mulheres selecionadas para participar do estudo de Michel et al não houve diferença estatística em relação às características demográficas como idade, tipo de parto, número de partos, raça e nível de educação das gestantes e eles, assim como em outros estudos, também encontraram predominância da IUE em relação à IUU e a IUM. Assim como Michel et al, 2017, os estudos de Sacomori et al., 2013, Aragão et al., 2013, Luo et al., 2017, também encontraram uma alta prevalência de IUE. Aragão et al., 2013 também abordaram uma população jovem de gestantes, de 10 a 19 anos, onde todas as incontinentes manifestaram em situações de esforço, sendo 46,7% ao espirrar, 20,0% ao rir, 13,4% ao tossir e 6,7% ao pegar peso. Alguns estudos analisaram a relação da paridade com o surgimento da IU, uma vez que número de partos e o seu tipo, esta associado ao problema. Beksac et al., 2017 identificaram em seu estudo a prevalência de IU na gestação de mulheres nulíparas, e diferentemente de outros autores, identificaram uma predominância de IUM ao invés da IUE com uma taxa de 26,2% e 4,9% respectivamente. Composto de 61 mulheres grávidas nulíparas, que não tinham histórico de perda urinária antes do período gestacional, esse estudo demonstrou um menor índice em relação aos demais analisados.

29 29 Kok et al., 2016 em seu estudo com 287 mulheres grávidas, analisaram além de índice de prevalência também hábitos de vida e a porcentagem de incontinentes que buscam auxílio médico. Os valores encontrados foram bem distantes, onde se identificaram uma taxa de 36,0% a 70,0% variando de acordo com o período, e apenas 19,7% procuraram orientação e auxílio médico. Sendo possível visualizar através desses dados a baixa porcentagem de mulheres que procuram solucionar o problema. De acordo com os estudos analisados acima as gestantes perdem urina durante atividades que exijam algum esforço, resultando em um aumento da pressão intra-abdominal, como: pegar um objeto pesado, atividades físicas, tosse, espirro e risada e até mesmo durante o ato sexual. Motivado por esses sintomas e pela alteração da musculatura do assoalho pélvico Caroci et al selecionou uma população de 500 mulheres para seu estudo de coorte, onde analisou e relacionou a força da musculatura de assoalho pélvico (FMAP) com o surgimento da Incontinência Urinária, sendo possível concluir que 69% apresentaram perda antes da gestação, 29% desenvolveram durante e 40% no puerpério. Nota-se então que a fraqueza da musculatura de assoalho pélvico também esta associada a outros fatores de risco e que o período gestacional é um fator agravante, porém não é o único contribuinte. Lima et al., 2015 em uma amostra de 80 gestantes identificaram e atribuiram à alta prevalência que varia de 37,5% a 51,5% devido ao fato da diminuição da capacidade vesical (de 500 ou 600/mls para 250 ou 300/ml), dos músculos do assoalho pélvico que sofrerem maios resistência e por serem extremamente solicitados devido às alterações corporais. Diante disso o número de gestações pode se tornar um fator contribuinte para o seu surgimento. Mostra-se também que apesar da sua alta prevalência apenas um quarto dessas mulheres procuram ajuda externa por motivos que vão desde à falta de informações sobre possiveis tratamentos até o fato de acreditarem que os sintomas da IU são processos naturais da gestação. Como decorrido na revisão bibliográfica as alterações fisiológicas que ocorrem durante o período gestacional levam a comorbidades, como a incontinência urinária, sendo pouco abordada em relação a prevenções e intervenção fisioterapêutica. A atuação a nível primário se torna capaz de reduzir o impacto negativo gerado, bem como os custos financeiros e sociais relacionados ao problema. Encorajados pela alta prevalência encontrada e o baixo índice de conscientização e orientação sobre a importância do tratamento fisioterapêutico, Sharif et al., 2009 realizaram um estudo com 400 gestantes onde utilizou uma cartilha contendo exercícios da diretriz NICE O Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica,

30 30 onde abordaram a importância dos mesmos serem realizados de modo domiciliar e com determinada frequência para se obter percepção perineal. Khadgi et al., 2015, realizaram um estudo de caso com 34 mulheres durante o terceiro trimestre gestacional que apresentavam sintomas de incontinência urinária, obtendo resultados positivos no mecanismo de continência, mostrando uma associação entre o exercício do pavimento pélvico pré-natal, a prevenção da IUE na fase pós-natal e a melhora da qualidade de vida. O plano de tratamento foi realizado de forma individualizada com a educação sobre as mudanças fisiológicas, anatômicas, hormonais do período gestacional mais prescrição de exercícios de fortalecimento do pavimento pélvico incluindo a manobra Knack com recomendações para serem realizados em casa. Nesse sentido Ko et al., 2010 também realizaram um estudo abordando os exercicíos de fortalecimento do pavimento pélvico, com 300 gestantes nulíparas entre a décima sexta e vigésima quarta semanas de gestação, sendo divididas em dois grupos, as que realizaram PFme (Pelvic Floor Muscle Exercises) e um grupo de controle. As mulheres do grupo de PFme foram instruídas individualmente por um fisioterapeuta sobre a anatomia do assoalho pélvico e como contrair esses músculos corretamente antes do exercício, foi abordado também a movimentação do períneo durante a contração. Já as mulheres do grupo de controle realizaram curso de formação da musculatura do pavimento pélvico, porém não foram instruídas a aumentarem as contrações de oito para doze no terceiro trimestre. O protocolo de exercícios constituiu em três repetições de oito contrações mantidas durante seis segundos, com repouso de dois minutos entre as repetições. Estes foram repetidos duas vezes diariamente em casa e uma vez por semana, durante quarenta e cinco minutos por um fisioterapeuta, com duração doze semanas. O grupo PFme foi monitorado através de diários para gravar o número de exercícios executados a partir trigésima sexta semanas de gestação. Em sua análise através dos questionários UDI-6 e IIQ-7 os autores enfatizaram que o grupo de PFme obteve um melhor mecanismo de continência e aumento da qualidade de vida no final da gravidez e até seis meses após o parto. Assis et al., 2015 avaliaram a aplicação de um manual de exercícios Domiciliares (MOED), na promoção da continência urinária em 730 gestantes primigestas, com idades entre 20 e 35 anos, identificadas nos registros das unidades básicas de saúde (UBSs) do município de Assis (SP). O manual é composto por orientações de contrações perineais, realizados em quatro posições habituais no dia a dia, próximas da funcionalidade, sendo realizado dez contrações lentas, sustentadas por seis segundos com o mesmo tempo de

31 31 repouso e três contrações rápidas. Conforme o estudo anterior também utilizou um calendário para registro das atividades, porém com dados mensais e quantificando as perdas urinárias. O estudo se mostrou eficaz na promoção da continência, aumentando a força dos músculos do assoalho pélvico e reduzindo o número de incontinentes, quando instruídas de forma correta pelo profissional e elaborado de forma individualizada. Diante desses estudos que empregaram o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico, evidenciamos que todos alcançaram o objetivo de melhora da continência urinária, redução da prevalência durante a gravidez, sendo eficazes para prevenção de incontinência urinária pós-parto, aumentando a qualidade de vida dessas mulheres. Dentre os tratamento realizados com exercícios para o fortalecimento do assoalho pélvico, destacou-se o de Assis et al através da aplicação do MOED pela grande população de amostra, pelos resultados positivos e por se tratar de um método de baixo custo, podendo ser aplicado em estratégias ou unidades básicas de saúde, e pela alta população apresentar essa comorbidades, tratando-se de um problema de saúde publica, reduzindo os gastos dos órgãos de saúde com essa população, além de proporcionar uma melhor qualidade de vida, reduzindo os impactos sociais e psicológicos. O estudo tem como limitação artigos indisponíveis na íntegra do tipo ensaio clínico, a disparidade encontrada no método, os critérios de seleção da amostra e das técnicas sendo difusas, dificultando a comparação e o tempo de intervenção abordado, sendo diferente entre os estudos.

32 32 6 CONCLUSÃO Verificou-se neste estudo uma alta prevalência de IU durante a gestação, destaca-se a de Esforço como o tipo mais frequente e o terceiro trimestre como período mais evidente, mostrando também que a população jovem e nulípara esta inclusa nesse alto índice. Diante disso o tratamento realizado de maneira precoce, utilizando métodos não invasivos como os exercícios de fortalecimento da musculatura pélvica, os exercícios de conscientização perineal e métodos domiciliares se tornam eficazes quando somados a orientações específicas e a compreensão dessa população.

33 33 REFERÊNCIAS 1 Riesco MLG, Trevisan KF, Leister N, Cruz CF, Caroci AS, Zanetti MRD. Urinary incontinence related to perineal muscle strength in the first trimester of pregnancy: crosssectional study. Rev da Escol de Enfermag da USP. 2014;48(1): Batista RLA, Franco MM, Naldoni LNV, Duarte G, Oliveira AS, Ferreira CHJ. Biofeedback na atividade eletromiográfica dos músculos do assoalho pélvico em gestantes. Rev Bras Fisioter. 2011;15(5): Rezende J. Repercussões da gravidez sobre o organismo. In: Rezende J. Obstetrícia. 10ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; p Almeida PP, Machado LRG. A Prevalência de Incontinência Urinária em mulheres praticantes de jump. Fisioter Mov. 2012;25(1): Sacomori C, Böer L, Sperandio FF, Cardoso FL. Prevalência e variáveis associadas à incontinência urinária no terceiro trimestre gestacional. Rev Bras Saúde Matern Infant. 2013;13(3): Moccellin AS, Rett MT, Driusso P. Incontinência urinária na gestação: implicações na qualidade de vida. Rev Bras Saúde Matern Infant. 2014;14(2): Caroci AS, Riesco MLG, Rocha BMC, Ventura LJ, Oliveira SG. Avaliação da força muscular perineal no primeiro trimestre da gestação. Rev. Latino-Am. Enfermag. 2014;22(6):

34 34 8 Caldeira A, Viana S. Eficácia dos Exercícios de Fortalecimento do Pavimento pélvico, durante e após o parto, na prevenção e tratamento da IU: Artigo de Revisão. Rev. Facul de Ciênc da Saúd. 2010;7(1): Kroetz DC, Santos MD. Benefícios do método Pilates nas alterações musculoesqueléticas decorrentes do período gestacional. Visão Universitária. 2015; 3(1): Fonseca ESVB, Cabar FR, Nomura RMY. Repercussões da gravidez no organismo materno. In: Zugaib M. Zugaib Obstetrícia. 1ª ed. Barueri: Manole; p Jeyabalan A, Lain KY. Anatomic and functional changes of the upper urinary tract during pregnancy. Urol Clin N Am. 2007;34(1): Lima JLDA. Incontinência urinária o ciclo gravídicopuerperal e impacto na qualidade de vida. Campinas: Universidade Estadual de Campinas; De Lancey JO, Fenner DE, Guire K, Patel DA, Howard D, Miller JM. Differences in continence system between community-dwelling black and white women with and without urinary incontinence in the EPI study. Am J Obstet Gynecol. 2010;20(2): Hebert J. Pregnancy and childbirth: the effects on pelvic floor muscles. Nurs Times. 2009;105(7): Dellú MC, Zácaro PMD, Schmitt ACB. Prevalência de Sintomas Urinários e fatores obstétricos associados em mulheres adultas.rev Bras Fisioter. 2008;1(1):1-6.