LESÕES MUSCULOESQUELÉTICAS : TRATAMENTO E QUANDO ENCAMINHAR AO ESPECIALISTA. Dra. Monique Kowalski Schmitz Florianópolis, 13 de abril de 2018

Transcrição

1 LESÕES MUSCULOESQUELÉTICAS : TRATAMENTO E QUANDO ENCAMINHAR AO ESPECIALISTA Dra. Monique Kowalski Schmitz Florianópolis, 13 de abril de 2018

2 Causas das lesões musculoesqueléticas: Movimentos de cargas Movimentos repetitivos ou com esforço Posturas incorretas e estáticas Ambientes com má iluminação ou temperaturas baixas e exposição a vibrações Trabalho em ritmo acelerado Estar de pé ou sentado, na mesma posição, muito tempo

3 Lesões musculoesqueléticas e os fatores de risco psicossociais Elevado volume de trabalho ou pouca autonomia Pouca satisfação no trabalho

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6 OMBROS

7 Exame Físico - Ombros Abdução Elevação Adução Barros Filho T.E.P. e Lech O.: Exame Físico em Ortopedia, 2001

8 Exame Físico - Ombros Flexão Extensão Barros Filho T.E.P. e Lech O.: Exame Físico em Ortopedia, 2001

9 Exame Físico - Ombros Abdução- vista de frente Rotação interna Rotação externa Barros Filho T.E.P. e Lech O.: Exame Físico em Ortopedia, 2001

10 Manguito rotador Supraespinhal Infraespinhal Subescapular Redondo menor

11 Testes especiais Teste de Jobe (supraespinhal) Teste de Gerber (subescapular) Teste de Infraespinhal Teste de Patte (Infraespinhal)

12 TRATAMENTO Bursite e Lesão do Manguito Rotador - Tratamento conservador- analgésico, AINH, fisioterapia (redução da inflamação e fortalecimento muscular) - Tratamento cirúrgico- artroscopia no ombroruptura parcial ou total dos tendões

13 Dor crônica Quando encaminhar? Instabilidade Redução importante do arco de movimento Limitação funcional

14 Quando encaminhar? Exames solicitados: - Raio X ombro AP verdadeiro/perfil/ axilar: casos com história de trauma, instabilidade, artrose (> 70 anos) - Ultrassonografia: sintomas de bursite, tenossinovites ou lesão de manguito rotador - Ressonância Magnética

15 COTOVELOS

16 Exame Físico - Cotovelos Flexão do cotovelo A- Extensão B- Perda da extensão completa Barros Filho T.E.P. e Lech O.: Exame Físico em Ortopedia, 2001

17 Testes especiais para cotovelo Teste de Cozen epicondilite lateral Teste de Cozen: reproduz a dor experimentada pelo paciente que, ao realizar a extensão do punho contra a resistência e com o cotovelo em 90 de flexão e o antebraço em pronação, refere dor no epicôndilo lateral.

18 Testes especiais Teste de Mill- epicondilite lateral Teste de Mill: é realizado com o paciente com a mão fechada, o punho em dorsiflexão e o cotovelo em extensão. O examinador, então, forçará o punho em flexão e o paciente é orientado para resistir ao movimento, provocando dor no epicôndilo lateral.

19 Testes especiais Epicondilite medial Teste para Epicondilite Medial (golfista):paciente sentado, estende o cotovelo e supina a mão; paciente vai flexionar o punho contra resistência. Os tendões que flexionam o punho estão fixados ao epicondilo medial. Se for provocado dor no epicôndilo medial, deve-se suspeitar de sua inflamação (epicondilite).

20 TRATAMENTO Evolução natural lenta com melhora após 52 semanas AINH, analgésicos FST- período não inferior a 6 semanas Órteses Infiltração local de corticoide- benefício temporário

21 Existe indicação cirúrgica no manejo das epicondilites? Na maioria dos casos apenas tratamento conservador (a melhora pode levar até 1 ano) Tratamento cirúrgico- considerar após um período de 8-12 meses de tratamento conservador, sem melhora do quadro

22 PUNHOS E MÃOS

23 Exame Físico - Punhos Flexão Extensão Desvio radial Desvio ulnar Pronação Supinação

24 Testes especiais Teste de Finkelstein Fazer um desvio ulnar do punho, mantendo o polegar aduzido e fletido na palma É positivo se reproduzir dor no processo estiloide do rádio Teste clássico para Tenossinovite estenosante de Quervain -Abdutor longo do polegar -Extensor curto do polegar

25 Testes especiais Teste de Phalen Teste de Tinel Testes para avaliação de Síndrome do Túnel do Carpo

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27 Túnel do carpo proximal normal: imagem por RNM no plano axial Ultra-som do punho com visualização do túnel do carpo (normal à esquerda e aumentado à direita)

28 Nervo mediano aumentado, na altura do pisiforme

29 Tratamento TRATAMENTO CONSERVADOR Tratar condições associadas- a redução das atividades, pelo menos temporária, permite um alívio. Medicamentos- AINH Injeção de corticóide local Imobilização por órteses Corticoterapia via oral

30 Tratamento TRATAMENTO CIRÚRGICO Obter diminuição da pressão intratúnel pelo aumento do volume do túnel do carpo, por causa da secção do retináculo dos flexores. STC moderada a grave.

31 Inervação das mãos (palma da mão) Área de sensibilidade do nervo mediano Área de sensibilidade do nervo ulnar

32 Inervação das mãos Teste do nervo ulnar: Há déficit sensitivo na área cutânea do nervo. A parte motora é realizada pedindo ao paciente que faça abdução ativa do 5º dedo, opondo-se resistência. Haverá paralisia ou fraqueza do músculo nas lesões. Teste do nervo mediano: Há déficit sensitivo na área cutânea do nervo. Para testar a parte motora, peça ao paciente para fazer uma forte pinça como polegar e indicador, pelas extremidades dos dedos, formando um O. Se houver lesão, a pinça só será feita com as polpas digitais.

33 Inervação das mãos Teste do nervo radial: Para testar a parte motora, solicite ao paciente para realizar extensão do punho e dedos, opondo-se resistência. Haverá paralisia ou fraqueza dos extensores. A paralisia completa do nervo radial dá a mão caída e a lesão mais freqüente ocorre por traumatismo do nervo na diáfise do úmero por uma fratura.

34 Nervo radial: Lesões ocorridas na axila Lesões no sulco do n. radial do úmero Lesões ocorridas nos antebraço

35 Nervo radial Sintomáticos- AINH, analgésicos Reabilitação Órtese Quando se tem uma secção do nervo ou não houver recuperação com a reabilitação: avaliação cirúrgica para reconstrução do nervo

36 Compressão do n. ulnar do cotovelo (Sd do túnel Cubital) Neuropatia compressiva do n. ulnar na região do cotovelo. Muitas vezes não existe uma causa específica. Associação com o uso repetitivo do cotovelo, fratura, luxação, artrite ou pequenos traumas repetitivos na região. Doenças sistêmicas (DM, alcoolismo crônico, insuficiência renal e a má nutrição) podem predispor a uma neuropatia compressiva.

37 Compressão do n. ulnar do cotovelo (Sd do túnel Cubital) TRATAMENTO CONSERVADOR (Pacientes com sinais brandos e intermitentes) Evitar atividades que causam ou agravam os sintomas (ex. apoio constante sobre os cotovelos, manutenção do cotovelo fletido) Imobilizar a articulação do cotovelo, principalmente à noite Reabilitação para fortalecer os ligamentos e tendões na região AINH

38 Compressão do n. ulnar do cotovelo (Sd do túnel Cubital) TRATAMENTO CIRÚRGICO Pacientes que não responderem ao tratamento conservador Fraqueza importante e evidências de desnervação na eletroneuromiografia

39 Síndrome de Guyon É a compressão do nervo cubital, ao nível do punho, quando ele passa através do túnel cubital ou canal de Guyon, em volta do osso pisiforme. A sintomatologia consiste em disestesias, dor, fraqueza e hipotrofia muscular, sensação de frio e intolerância ao calor na região cubital da mão

40 Síndrome de Guyon Ela ocorre por vários fatores incluindo os cistos sinoviais de punho, os macro traumatismos de punho, as fraturas de ossos da mão, a fratura do 1/3 distal do rádio e os micro traumatismos de repetição. Por ser o Canal de Guyon anatomicamente um canal situado na face lateral interna do punho, a compressão decorrente desta alterações acometerá a região da mão inervada pelo nervo ulnar (4º e 5º dedos).

41 Por ser uma síndrome compressiva, a confirmação diagnóstica é feita através da (ENMG), onde a presença de achados como retardo da condução, diminuição do tempo de latência e diminuição da amplitude de onda confirmará a compressão do nervo ulnar. Uma vez verificada a compressão, o tratamento básico é cirúrgico e consiste na descompressão do nervo. Diagnósticos feitos em fase inicial da doença não deixam seqüelas, permitindo o retorno do paciente a uma vida normal e sem limitação.

42 JOELHOS

43 Exame Físico - Joelhos

44 Exame Físico - Joelhos Teste do ligamento colateral medial Teste do ligamento colateral lateral

45 Exame Físico - Joelhos Teste do ligamento cruzado (teste da Gaveta) Teste de Lackman (ligamento cruzado) Movimento antagônico Tíbia se desloca para a frente: lesão do LCA Tíbia se desloca para trás: lesão do LCP

46 Exame Físico - Joelhos Teste de Appey (para avaliar lesão meniscal)

47 QUANDO ENCAMINHAR? Dor crônica Instabilidade Redução importante do arco de movimento Limitação funcional

48 Exames solicitados: - RX AP/perfil/axial de patela; - RNM se história de entorse, bloqueio articular, derrame articular recorrente ou persistente, sinais de massa/tumoração

49 Síndrome Patelo- Femoral É uma disfunção que ocorre na articulação entre o fêmur e a rótula, proporcionando dor em ambos os ossos, em especial na parte lateral.

50 Síndrome Patelo-femoral Pé pronado Alteração na forma da patela. Rotação interna ou rotação externa do fêmur ou tíbia. Fraqueza do músculo vasto medial em relação ao vasto lateral. Aplasia dos côndilos do fêmur

51 Síndrome Patelo-femoral Retração da banda Iliotibial, músculo bíceps femoral ou retináculo lateral da patela. Rotação interna ou rotação externa do fêmur ou tíbia. Hipoplasia ou displasia da patela. Ângulo Q (o ângulo entre duas retas imaginárias desenhadas: Primeira a partir da espinha ilíaca anterior superior ao centro da rótula e a segunda a partir do centro da rótula para a tuberosidade da tíbia) maior que 10 nos homens e 15 nas mulheres.

52 Síndrome Patelo-Femoral Infiltrações de Ácido Hialurônico Anti-inflamatórios Acupuntura Palmilhas Ortopédicas Fortalecimento muscular

53 Bursite anserina ou bursite de pata de ganso União dos 3 tendões: sartório, grácil e semitendíneo, que se inserem na região interna do joelho, um pouco abaixo da interlinha articular. Dor medial no joelho, exacerbada ao subir escadas.

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55 Bursite anserina ou bursite de pata de ganso Repouso do joelho afetado Crioterapia (compressas de gelo por 10 minutos) para os casos agudos Fisioterapia e Medicamento anti-inflamatório

56 Bursite anserina ou bursite de pata de Perda de peso ganso Tratamento de condições associadas: desvio do joelho, pé plano,... Os pacientes idosos e aqueles com dor crônica - evitar atrofia muscular pelo desuso. Exercícios isométricos podem ser empregados. Injeção local de anestésico com corticóide

57 Artrose de Joelho

58 Tratamento da OA Baseado em Alvos

59 Crescente importância do TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO Educação Informação sobre a doença Importância de seu papel Aderência Emagrecimento Atividade Física ESTILO DE VIDA!

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61 Analgésicos comuns (não opióides, não AINEs) FRACOS Opióides ligam-se a receptores pré sinápticos (periféricos) (endorfina) e pós sinápticos (centrais) (afetam modulação e condução) EAs adição, depressão respiratória, constipação, quedas AINEs diminuição síntese de Prostaglandinas Periféricos -diminui limiar de excitação dos nociceptores EAs digestivos, renais, hepáticos, cardio-circulatórios e da coagulação Infiltração intra-articular de corticóide

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63 OA: visão atual e manejo terapêutico

64 OA: visão atual e manejo terapêutico Symptomatic Slow Acting Drugs for OA (SYSADOA) Estímulo ao condrócito Diminuem inflamação - Glucosamina - Condroitína - Colágeno hidrolisado - Colágeno 2 não desnaturado - Diacereína - Harpagophitum procumbens - Curcuminóides - EISA (EXTRATOS INSAPONIFICÁVEIS DE ABACATE e SOJA)

65 Osteoartrose - Quando encaminhar? - Osteoartrose de difícil controle, não responsiva aos tratamentos sintomáticos usuais

66 Fasciite plantar A fascite plantar é uma inflamação na fáscia plantar Condição comum e dolorosa desencadeada pelo estresse e esforço excessivo na região

67 Cervicalgia Quando encaminhar? Dor crônica Dor não responsiva a tratamentos previamente instituídos Radiculopatia Limitação funcional importante Alteração de sensibilidade de membros superiores (afastar outras causas: síndrome do desfiladeiro torácico, síndrome do túnel do carpo, etc)

68 Cervicalgia Exames solicitados: - Raio x de coluna cervical AP e perfil - Ressonância Magnética em radiculopatia ou mielopatia ( estenose de canal)

69 Lombalgia

70 Lombalgia Mecânica X Inflamatória

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72 Critérios de encaminhamento Dor crônica, Dor não responsiva ao tratamentos já instituídos Radiculopatia, Claudicação neurogênica, Limitação funcional importante, Alteração no exame neurológico (força e sensibilidade)

73 Exames complementares necessários: Hemograma e creatinina Urina tipo I (EPU) Provas de atividade inflamatória (VHS, PCR, EFP com gráfico) RX de coluna da área afetada (PA e Perfil) RX de articulação sacro-ilíaca (FERGUSON) RNM em radiculopatia ou mielopatia (estenose de canal)

74 Diagnósticos diferenciais

75 Espondiloartrites

76 Grupos de espondiloartrites 1- Espondilite Anquilosante 2- Artrite Reativa 3- Artrite Psoriásica 4- Artropatias enteropáticas 5- Espondiloartrite de início juvenil 6- Espondiloartropatias indiferenciadas

77 Classificação Dor axial inflamatória OU Sinovite assimétrica predominante em MMII e (pelo menos um dos critérios): HF + Psoríase cutânea DII Uretrite ou diarréia aguda até 4 semanas precedendo a artrite Dor em nádegas alternante Entesopatia Sacroiliíte (bilateral graus 2 a 4 ou unilateral graus 3 ou 4) Critérios classificatórios de Espondiloartropatias Grupo Europeu de Espondiloartropatias, 1991

78 Rev. Bras. Reumatol., vol 53, no 3, maio/junho 2013

79 Rev. Bras. Reumatol., vol 53, no 3, maio/junho 2013

80 Espondilite Anquilosante Adulto jovem (2º a 4ª décadas de vida) > Sexo M, cor branca, em indivíduos HLA-B27 + Dor lombar de ritmo inflamatório, de caráter ascendente Postura do esquiador - retificação da lordose lombar, acentuação da cifose dorsal e retificação da lordose cervical Entesopatias, oligoartrites Uveíte anterior aguda, unilateral e recorrente

81 Critérios de Nova York modificados CRITÉRIOS CLÍNICOS 1) Dor lombar por mais de 3 meses de duração que melhora com o exercício e não é aliviada com o repouso 2) Limitação da coluna lombar nos planos frontal e sagital 3) Expansibilidade torácica diminuída CRITÉRIOS RADIOGRÁFICOS 1) Sacroiliíte bilateral graus 2, 3 ou 4 2) Sacroiliíte unilateral, grau 3 ou 4 (Presença de 1 critério clínico + 1 critério radiográfico)

82 A- Grau 0- normal Grau I- suspeito B- Grau II- discreta irregularidade e esclerose das superfícies articulares, com espaço preservado C- Grau III- redução do espaço articular, com irregularidade e esclerose subcondral D -Grau IV- anquilose bilateral

83 Poliartralgia

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85 Poliartralgia Critérios de encaminhamento Presença de sinais inflamatórios dor, aumento de volume ou vermelhidão; Duração 6 semanas; Artrite de punhos e/ou metacarpofalangeanas; Rigidez articular minutos; Presença de psoríase cutânea; Elevação de provas de atividade inflamatória (VHS e PCR quantitativo); Fator reumatoide (FR) e/ou anti-ccp reagente; Alterações radiológicas erosivas.

86 Poliartralgia Critérios de encaminhamento ARTRITE SÉPTICA- EMERGÊNCIA!

87 Artrite Reumatoide (4 de 7) Rigidez matinal > 1h Artrite de 3 ou mais áreas Artrite de mãos Artrite simétrica Nódulos reumatoides FR + Alterações radiográficas Critérios do Colégio Americano de Reumatologia 1987 para classificação de Artrite Reumatóide

88 Mota LCM et al. Consenso da Sociedade Brasileira de Reumatologia 2011 para o diagnóstico e avaliação inicial da artrite reumatoide, Rev Bras Reumatol 2011.

89 Monoartrites

90 Artrite microcristalina (gota, cristais de pirofosfato de cálcio), outras Artrite Séptica Artrite de Lyme Sinovite de corpo estranho Sinovite vilonodular pigmentada Hemartrose Necrose avascular Reumatismo palindrômico Neoplasias Apresentação inicial de uma artrite poliarticular, sistêmica

91 OBRIGADA!