LESÕES DA PLACA DE CRESCIMENTO PROVOCADAS POR TRAUMA

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1 LESÕES DA PLACA DE CRESCIMENTO PROVOCADAS POR TRAUMA Jean Klay Santos Machado Fernando Baldy dos Reis Termos: Fratura fisária, fise, cartilagem de crescimento, placa de crescimento, placa epifisária, fraturas em crianças, Salter-Harris. 1. Introdução A placa de crescimento é a região do osso composta por tecido especializado responsável pelo crescimento latitudinal e longitudinal, sendo por este motivo exclusiva de seres esqueleticamente imaturos. Pode ser chamada de fise, placa epifisária, cartilagem epifisária, cartilagem de crescimento, etc. É composta de 4 (quatro) zonas, a contar do sentido em que ocorre o crescimento da cartilagem, ou seja, da epífise para a metáfise: a) A primeira é a zona de células cartilaginosas não diferenciadas ou repouso que fica adjacente à placa óssea, correspondendo a uma camada germinativa, responsável por suprir as células cartilaginosas em desenvolvimento. b) A segunda é chamada de zona de proliferação cartilaginosa, consistindo na camada onde se origina o comprimento do osso tubular por crescimento ativo das células cartilaginosas, estando as células agrupadas como uma pilha de moedas. c) A terceira denomina-se zona de vacuolização ou de células hipertróficas, onde os condrócitos passam por um processo de maturação Página 1 de 18

2 com hipertrofia dos mesmos. É nesta zona que geralmente ocorrem as lesões fisárias. d) A última dita zona de calcificação provisória ou de degeneração celular, onde existe morte dos condrócitos e produção de fosfatase alcalina. Na periferia, circundando a fise e agindo como um dos seus principais meios de estabilização existe o chamado anel pericondral de Lacroix, que em algumas patologias como a epifisiólise proximal do fêmur encontra-se enfraquecido. 2. Epidemiologia Correspondem a aproximadamente 15% de todas lesões do sistema esquelético na criança e 30% daquelas que acometem os ossos longos. São duas vezes mais freqüentes nos meninos, por dois motivos principais, primeiro pelo fato de estarem mais propensos às lesões, além de permanecerem por mais tempo com a fise aberta. A faixa etária mais comum depende do sexo, de tal sorte que nos meninos varia de 12 a 14 anos e nas meninas de 11 a 12 anos. São cerca de 1,7 vezes mais freqüentes nos membros superiores e o local mais acometido é a fise distal do rádio, cerca de 30% do total, seguido distal de tíbia ou úmero dependendo da série, além das falanges dos dedos da mão. Quanto a classificação, a tipo II de Salter-Harris, responde por aproximadamente ¾ de todas. 3. Mecanismo de lesão O mecanismo mais comum é o trauma indireto, geralmente causado por baixa energia, com destaque para quedas ao solo e torções, que diferentemente dos adultos que não a possuem, a fise representa o ponto mais fraco da região periarticular, uma vez que as estruturas cápsulo-ligamentares além de mais frouxas na infância, são cerca de 2 a 5 vezes mais resistentes que a fise. Página 2 de 18

3 4. Classificação Existem várias classificações, a mais usada é a proposta por SALTER e HARRIS em 1963 que divide em 5 tipos: - Tipo 1: Ocorre uma lesão restrita à fise, geralmente por cisalhamento, apresentando-se geralmente com completa separação da metáfise em relação à epífise. Todavia quando o periósteo não se rompe, a epífise pode ter um aspecto anatomicamente alinhado. - Tipo 2: É o tipo mais comum, sobretudo após os 10 anos de idade. Trata-se pela presença de um traço que inicia-se transversal através da fise, terminando verticalmente no lado oposto ao que começou, abrangendo um fragmento triangular da metáfise que é conhecido como fragmento de Thurston Holland, que foi um dos primeiros a considerar as vantagens da presença deste fragmento no que diz respeito à redução da lesão. - Tipo 3: O traço pode iniciar verticalmente intra-articular pela epífise, seguindo horizontalmente pela fise até abandoná-la quando a principal força atuante é a axial ou no sentido contrário, sobretudo nas avulsões. Os diferentes mecanismos variam de acordo com a direção da energia do trauma. - Tipo 4: Trata-se de uma fratura causada por uma força axial, que apresenta um traço vertical que inicia intra-articular na epífise, passando pela fise até sair pela matáfise. O desvio do fragmento fraturado sempre ocorre no sentido da diáfise. - Tipo 5: Consiste em uma lesão sem fratura propriamente dita ou deslocamento, o que existe é uma compressão da fise que pode levar a interrupção no crescimento fisário. Seu diagnóstico é muito difícil e muitas vezes é realizado em uma fase tardia, já no diagnóstico da seqüela. O mecanismo é o de força axial. Página 3 de 18

4 - Tipo 6: Acrescentado por Rang em 1969, corresponde a uma lesão periférica do anel pericondral que cursa com formação de ponte óssea e conseqüente deformidade angular. Em 2008 a AO/ASIF apresentou sua classificação para as fraturas em crianças de um modo geral, denominada PCCF (Pediatric comprehensive classification of long-bone fractures), onde estão inclusas as lesões fisária. Da mesma forma que para os adultos, trata-se de uma classificação alfa-numérica, dividida em 6 itens, sendo os 3 primeiros relacionados à localização e os demais à morfologia, como se segue: Item 1: Osso, que é semelhante à classificação para adultos, ou seja: 1- Úmero 2- Rádio e ulna 3- Fêmur 4- Tíbia Item 2: Segmento do osso, também semelhante aos adultos: 1- Proximal 2- Diáfise 3- Distal Item 3: Subsegmento, correspondendo a primeira diferença, sendo representado por letras: E- Epífise M- Metáfise D- Diáfise Página 4 de 18

5 Item 4: Child code, que descreve padrões relevantes de fraturas pediátricas, estando agregado ao item anterior: E/1- Salter-Harris tipo 1 E/2- Salter-Harris tipo 2 E/3- Salter-Harris tipo 3 E/4- Salter-Harris tipo 4 E/5- Fratura tipo Tillaux (biplanar) E/6- Fratura triplanar do tornozelo E/7- Fratura por avulsão ligamentar E/8- Fratura marginal ( em lasca ) E/9- Outras fraturas M/2- Fratura incompleta (torus, galho verde) M/3- Fratura completa M/7- Fratura por avulsão ligamentar M/9- Outras fraturas D/1- Fratura incompleta do tipo deformidade plástica D/2- Fratura incompleta tipo galho verde D/4- Fratura completa transversa ou oblíqua curta D/5- Fratura completa oblíqua longo ou em espiral D/6- Fratura de Monteggia D/7- Fratura de Galeazzi D/9- Outras fraturas Item 5: Gravidade, divide as fraturas quanto ao tipo de traço:.1- Simple: 2 fragmentos principais.2- Cunha ou complexa: 2 fragmentos principais e ao menos 1 intermediário. Página 5 de 18

6 Item 6: Desvio, utilizado para fratura supracondileanas do úmero e da cabeça e colo do rádio: 13-M/2 ou 13-M/3 Tipo 1- Fratura incompleta sem desvio Tipo 2- Fratura incompleta com desvio, porém com pelo menos uma cortical íntegra Tipo 3- Fratura completa, sem continuidade óssea, porém com algum contato entre os fragmentos Tipo 4- Fratura completa, sem continuidade e contato entre os fragmentos 21-E/1 ou 21-E/2 Tipo 1- Fratura sem desvio e sem angulação Tipo 2- Fratura angulada com desvio de até 50% do diâmetro do osso Tipo 3- Fratura angulada com desvio maior que 50% do diâmetro do osso 5. Sinais e sintomas Os sinais e sintomas variam de acordo com o desvio dos fragmentos fraturados, tornando-se fundamental no diagnóstico sobretudo de lesões do tipo 1 de Salter-Harris sem desvio e também nas tipo 5 de Salter-Harris. A queixa mais comum é dor, geralmente referida na articulação e exacerbada à palpação da fise, vindo acompanhada de limitação funcional. Acredita-se que a intensidade da dor seja menor que nos casos de fratura óssea, embora seja difícil comprovar tal suposição. Outros sinais importantes são o edema e a deformidade que podem ser discretos ou estar ausentes. Atenção especial deve ser dada aos sinais clínicos de maus tratos, como presença de lesões múltiplas, eventualmente com fraturas em diversos estágios de consolidação, bem como dissociação entre e história e os tipos de lesão. Página 6 de 18

7 Figura 4 Aspecto clínico de fratura diafisária do radio e ulna com angulação dorsal. 6. Avaliação Imagenológica O exame radiográfico deve ser realizado em pelo menos duas incidências perpendiculares (ântero-posterior - AP e lateral absoluto - L), com abrangência das articulações satélites, porém com centralização do tubo de raios-x sobre a fise e se possível perpendicular a esta. Em algumas regiões como tornozelo, punho e cotovelo, bem como na investigação de sequelas do tipo ponte óssea, a adição de uma incidência oblíqua costuma ser valiosa na avaliação da lesão. Outro recurso que pode ser utilizado consiste nas radiografias comparativos que permitem ao ortopedista avaliar melhor a presença de diminuição ou alargamento da fise. Um sinal radiográfico importante nas lesões tipo 1 e 2 de Salter-Harris é a presença da chamada borda de fuga metafisária representada pelo contato da borda da metáfise com a epífise, acreditando-se ser um indicativo de lesão fisária com alto risco de evoluir com formação de ponte óssea no referido ponto de contato. No caso de dúvida no diagnóstico agudo, podemos lançar mão de outros exames, com destaque para a ressonância nuclear magnética cuja sensibilidade Página 7 de 18

8 nos permite avaliar a presença de edema intra-fisário e/ou intra-ósseo, além é claro de identificar lesões ligamentares que constituem importante diagnóstico diferencial. Na suspeita ou avaliação de uma ponte óssea, a tomografia computadorizada traz informações importantes sobre localização e extensão da lesão, sendo fundamental a realização de cortes de 0,5mm, a fim de evitar a perda de informações importantes. Figura 5 Radiografia em AP e L do antebraço, abrangendo articulações proximal e distal. 7. Tratamento 7.1- Fraturas sem desvio São tratadas com imobilização gessada, devendo-se orientar a família quanto aos riscos de complicações futuras relacionadas às lesões fisárias, sobretudo na presença de lesões do tipo V e VI. Como o potencial de consolidação é alto, o tempo de imobilização na grande maioria dos casos varia de 3 a 4 semanas. (Figura 6) Página 8 de 18

9 Figura 6 Fratura diafisária do rádio e ulna sem desvio, tratadas com imobilização gessada axilo-palmar Fraturas desviadas agudas As lesões do tipo 1 e 2 de Salter-Harris são tratadas com redução incruenta e imobilização gessada, devendo tal manipulação ser realizada o mais breve possível, uma vez que o risco de complicações é diretamente proporcional ao tempo entre a lesão e a redução. É de fundamental importância que a manobra de redução seja suave, sobretudo quando no exame radiográfico encontramos o sinal da borda de fuga metafisária, devendo-se priorizar bastante e iniciar pela tração do membro. As lesões do tipo 3 e 4 por serem intra-articulares normalmente são tratadas cirurgicamente, pois além do fato da lesão fisária, a localização articular aumenta o risco de mau prognóstico nos casos de má redução Fraturas desviadas antigas e perda de redução As fraturas desviadas com mais de cinco dias de evolução devem ser preferencialmente tratadas apenas com imobilização e sem redução, visto que o risco de formação de ponte óssea costuma ser maior quando se tenta manipular Página 9 de 18

10 tais fraturas. Da mesma forma nos casos de perda de redução considera-se cinco dias o período limite para uma nova tentativa, após o qual dá-se preferência por apenas observar a evolução e se houver necessidade corrigir cirurgicamente e em um segundo momento as eventuais deformidades. Figura 7 Radiografias do antebraço em AP e L, mostrando fraturas desviadas do rádio e ulna 7.4 Redução cirúrgica Está indicada nos casos de insucesso de redução incruenta e na maioria das fraturas tipo 3 e 4 de Salter-Harris. O procedimento deve ser o mais delicado, precoce e suave possível, sem a utilização de instrumentos como alavanca na fise, a fim de diminuir o risco de formação de ponte óssea. Outro cuidado importante é a ressecção de cerca de 1cm do periósteo da epífise e metáfise na região desviada adjacente à fise, também como o mesmo objetivo anterior. 6.5 Fraturas expostas Página 10 de 18

11 Assim como qualquer fratura exposta deve ser realizada limpeza cirúrgica ampla, com remoção de tecidos desvitalizados e estabilização precoce, podendo ser interna até grau IIIA de Gustillo ou externa nos graus IIIB e IIIC, usando preferencialmente um fixador para cada osso. (Figura 8) Figura 8 Fratura exposta do rádio por projétil de arma de fogo. Atenção O fechamento imediato e hermético da pele nas fraturas expostas, aumenta o risco de infecções e de síndrome compartimental. 8 Osteossíntese A placa e parafuso é padrão ouro na fixação da fratura do antebraço. A literatura tem demonstrado os melhores resultados com o uso de placas e parafusos do tipo DCP de 3,5mm de largura, ficando a utilização das placas de ângulo fixo reservada para os pacientes com osteoporose. Este tipo de fixação necessita da abrangência de pelo menos seis corticais de cada lada da fratura. (Figura 11) Página 11 de 18

12 Figura 11 Aspecto radiográfico de fratura diafisária do rádio e ulna tratadas com placa DCP 3,5mm, abrangendo 6 corticais de cada lado. A técnica a ser usada depende do tipo de fratura, de tal modo que nas de traço simples procura-se estabilidade absoluta com utilização de parafusos de tração associados à placa, que podem exercer papel de compressão axial quando tais parafusos são passados através dela e de neutralização caso sejam colocados em outro plano. Nas fraturas cominutivas desde que respeitados os princípios de alinhamento anatômico (comprimento, rotação e eixo), podemos usar fixações em ponte, também com pelo menos seis corticais de cada lado. Dica Com o objetivo de minimizar os riscos de complicações pós-operatórias como síndrome compartimental evite o fechamento da fáscia antebraquial em sua totalidade. 10 Pós-operatório No pós-operatório imediato, o membro pode ser imobilizado apenas para fins analgésicos, por um período que não deve ultrapassar sete dias, visto que a mobilização precoce é importante para a obtenção de um bom resultado, diminuindo o risco de complicações. 11 Complicações 11.1 Precoces Página 12 de 18

13 a) Síndrome compartimental. Trata-se de complicação grave, que deve ser suspeitada sempre na presença de dor desproporcional. O compartimento anterior é o mais comumente envolvido. É mais comum em fraturas fechadas, sobretudo nas primeiras horas após o trauma e no pós-operatório imediato. A ocorrência em fraturas expostas é rara, com exceção daquelas tratadas cirurgicamente com fechamento completo da ferida. O diagnóstico é basicamente clínico, com a presença de sinais como: palidez, parestesia, diminuição de pulso e perfusão, e principalmente dor intensa, agravada com a distensão da musculatura existente no compartimento envolvido. Todavia, em pacientes inconscientes, como é o caso daqueles que foram vítimas de traumatismo crânio-encefálico, o parâmetro clínico encontra-se comprometido, de tal forma que a mensuração da pressão intracompartimental e partir desta o cálculo do coeficiente delta-p (produto do valor de pressão arterial média menos a pressão intracompartimental), cujos valores inferiores a 40, indicam presença de síndrome compartimental. (Figura 12) O tratamento é de emergência, uma vez que instalada a síndrome, oito horas já são suficientes para causar lesões irreversíveis. É sempre cirúrgico, consistindo em fasciotomias amplas, podendo a incisão de pele ser segmentar, associando-se sempre que possível à estabilização óssea. Página 13 de 18

14 Figura 12 Paciente portador de fratura do rádio e ulna, apresentando dor e edema pronunciados, sendo submetido a mensuração da pressão intracompartimental pelo método de Whitesides. Dica A medida da pressão intracompartimental é facilmente obtida pelo método de Whitesides, com a utilização de 2 equipos de soro, 1 conexão de três vias, 1 agulha de gelco número 16, 1 frasco de soro, 1 seringa de 20ml e 1 manômetro de mercúrio. Página 14 de 18

15 b) Lesões vasculares As lesões vasculares são raras nas fraturas fechadas, e devem sempre ser suspeitadas nas expostas, sobretudo naquelas causadas por instrumentos cortantes e corto-contundentes com lesão músculo-tendínea associada, além das lesões por projétil de arma de fogo localizadas no trajeto dos troncos arteriais. c) Lesões neurológicas As lesões neurológicas também são raras nas fraturas fechadas, devendo sempre ser avaliadas não só por questões legais, mas também para acompanhamento pós-operatório. Quando ocorre após o trauma, a conduta normalmente é expectante, e se não houver sinais de regressão nos 2 ou 3 meses após o trauma, é indicado a exploração cirúrgica. Nas situações em que o quadro instala-se após a cirurgia para o tratamento da fratura, a intervenção deve ser precoce, pois existe grande possibilidade de ocorrência de alguma iatrogenia como o encarceramento do nervo pela placa. d) Infecção A infecção é mais freqüente nas fraturas expostas, sendo o tratamento baseado no tempo de evolução, extensão da lesão, condições clínicas do paciente, tipo de contaminação,entre outros fatores. (Figura 19) Na suspeita de infecção e sempre que haja secreção, devemos colher material para o exame de cultura e antibiograma. Quando acontece no pósoperatório, o tratamento inicia-se com a administração de antibióticos, e na falta de uma resposta satisfatória nos primeiros três dias, recomenda-se internação, troca do antibiótico para um de maior espectro e limpeza cirúrgica com coleta de material para cultura e antibiograma (3 amostras). Uma vez que se obtenha o resultado destes exames, promove-se a escolha do antibiótico, direcionado pelo Página 15 de 18

16 resultado do exame. Geralmente não é necessário a retirada do material de síntese Tardias a) Sinostose radiulnar pós-traumática A sinostose radiulnar é uma complicação rara, intimamente relacionada à gravidade do trauma, visto que é mais comum nos pacientes vítimas de esmagamento. Outras situações que aumentam o risco de tal complicação são: a utilização de via de acesso única para os dois ossos, a colocação de parafusos ultrapassando muito a cortical em direção à membrana interóssea, bem como a ocorrência de fraturas proximais. b) Consolidação viciosa A consolidação viciosa ocorre principalmente por má e/ou perda de redução da fratura, sendo que a segunda é normalmente causada por estabilização insuficiente ou má qualidade óssea. A indicação cirúrgica torna-se imperativa nos pacientes que cursam com diminuição importante da pronosupinação, sendo que quanto mais precoce for a correção, melhor será o resultado. c) Pseudartrose e retardo de consolidação A incidência da pseudartrose é inferior a 10% e pode desenvolver-se por problemas mecânicos e/ou biológicos, cujo exato diagnóstico é fundamental para a obtenção de êxito do tratamento, que por sinal é cirúrgico. Se a causa for biológica, a indicação é de enxertia óssea. Se mecânica, a troca da síntese óssea. d) Refratura Página 16 de 18

17 A refratura é mais comum nos primeiros quatro meses após a retirada do material de síntese e deve ser tratada basicamente como fratura aguda, porém se tratando de uma reoperação, e, portanto com maior índice complicações, haja vista que existem alterações teciduais perifratura, muitas vezes com presença de tecido fibroso abundante que dificulta a identificação das estruturas anatômicas, além das potenciais alterações circulatórias. 12. Retirada dos implantes A retirada dos implantes ortopédicos é um procedimento bastante comum, porém muitas vezes com critérios e indicações não tão bem definidos na literatura, haja vista que envolve questões econômicas, sociais, legais e trabalhísticas. Especificamente no antebraço, se o implante for fio de Kirschner e/ou fixadores externos, a indicação para retirada é absoluta. No entanto no caso das placas, em virtude dos altos riscos de complicações, reserva-se para situações como: soltura séptica, infecção resistente a antibioticoterapia e/ou limpeza cirúrgica, reação alérgica e dor causada pelo implante. 13. Referências Bibliográficas Bado JE. The Monteggia lesion. Gun Orthop. 1967; 50: Barbieri CH, Mazzer N, Aranda CA, Pinto MMO. Use of a bone block graft from the iliac crest with rigid fixation to correct diaphyseal defects of the radius and ulna. J Hand Surg. 1997; 22B (3): Chapman MW, Gordon JE, Zissimos AG. Compression-plate fixation of acute fractures of the diaphyses of the radius and ulna. J Bone Joint Surg Am. 1989; 2: Deluca PA, Newington RWL, Ruwe PA. Refracture of bones of the forearm after removal of compression plates. J Bone Joint Surg. 1988; 70A (9): Evans EM. Pronation injuries of the forearm with special reference to the anterior Monteggia fracture. J Bone Joint Surg. 1949; 31B: Página 17 de 18

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