Roteiro para Instrumentação da Técnica de Placas

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2 Placas As placas são aparelhos que são fixados ao osso com a finalidade de proporcionar estabilidade à fratura. Elas são diferenciadas principalmente pela sua função. Assim há placas de proteção ou neutralização, placas de suporte, placas de compressão, placas de reconstrução e placas em banda de tensão. A forma da placa é uma adaptação à anatomia local e não denota qualquer função. Assim placas retas e placas anguladas podem funcionar com funções variadas. O nome depende da função biomecânica que a placa está desempenhando. Uma placa cuidadosamente modelada é a seguir fixada aos dois fragmentos principais com um mínimo de dois a quatro parafusos. O tipo de placa (placa de 4,5 mm larga ou de 4,5 mm estreita ou a placa de 3,5 mm) e o número de parafusos dependerão do osso que está sendo fixado e da qualidade do osso. Um parafuso de compressão também pode ser inserido através da placa. A combinação de parafusos de compressão e uma placa constitui o tipo mais comum de fixação interna de fraturas diafisárias, quando parafusos e placas são usados para sua fixação. Placas de Proteção ou Neutralização Sempre que a fixação interna de uma fratura diafisária consiste em um parafuso ou parafusos de compressão em combinação com uma placa cuja função é proteger a fixação com parafusos de compressão, designamos a placa como de proteção ou neutralização. A fixação com parafusos de compressão sozinha não é capaz de suportar muita carga. A fim de permitir aos pacientes movimentação precoce das extremidades após fixação interna, bem como carga limitada, é necessário proteger a maioria das zonas de fratura fixadas com parafusos de compressão por meio de uma placa. Essa placa protege a compressão interfragmentária obtida com o parafuso ou os parafusos de compressão de todas as forças torcionais, de flexão e cisalhamento. E importante enfatizar que o parafuso de compressão é responsável pela estabilidade interfragmentária, e não a placa. Uma placa, mesmo se ela exercer compressão axial, nunca é capaz de obter o mesmo grau de estabilidade interfragmentária que um parafuso de compressão. Um parafuso de compressão pode ser introduzido através da placa uma vez tenha sido gerada compressão axial. Isto aumenta grandemente a estabilidade da fixação. Uma fratura em cunha é primeiro reduzida e fixada com parafusos de compressão. Nesta fratura em cunha a estabilidade primária é alcançada com os parafusos de compressão e não com a placa. Uma placa serve apenas para proteger os parafusos de compressão. Perfure o furo deslizante com a broca de 4,5 mm no fragmento que subtende um ângulo agudo com o plano de fratura. Pág. 2

3 Reduza a fratura e insira a guia de broca de 3,4 mm através da placa dentro do furo deslizante pré-perfurado.fixe a placa com um parafuso em posição neutra ao fragmento oposto que subtende um ângulo obtuso. Placa de Suporte (Escora) Urna das aplicações mais comuns da fixação com parafuso de compressão é na reconstrução de fraturas epifisárias e metafisárias. As áreas epifisária e metafisária do osso consistem em grandes áreas de osso esponjoso rodeado por urna delgada casca de córtex. Como resultado da carga, elas são também submetidas a forças compressivas e de cisalhamento. Se a fratura for na metáfise e a casca cortical tiver sofrido cominuição, as forças compressivas tendem a levar a um desvio axial ou flexão. A fixação com parafusos de compressão não é capaz de superar estas forças de formadoras de cisalhamento e flexão. A fim de prevenir deformidade, é necessário suplementar a fixação com uma placa de suporte ou escora. A função da placa de suporte é simplesmente prevenir deformidade axial como resultado de cisalhamento ou flexão. Assim ela deve ser aplicada à área ou córtex que tenham sido fraturados e que estejam sendo submetidos à carga. Diretrizes Técnicas para a Aplicação de uma Placa de Suporte Agora insira um parafuso na posição de carga no fragmento que contém o furo deslizante. Apertando-se este parafuso gera-se compressão axial. Perfure o furo rosqueado para o parafuso de compressão, meça o comprimento e insira o parafuso. Adicione os parafusos restantes da placa em posição neutra conforme requerido. Uma vez que a função da placa de suporte é sustentar, ela deve ser firmemente ancorada no fragmento principal, mas não necessita necessariamente ser fixada com parafusos ao fragmento que ela está suportando. Ela deve também corresponder muito precisamente à forma do córtex subjacente, ou uma deformidade poderia originar-se. A ordem e a maneira pela qual os parafusos são inseridos através de uma placa de suporte também são importantes. Os parafusos devem ser inseridos de tal maneira que sob carga não deve haver desvio algum na posição da placa. Assim, se a placa que está sendo usada tiver furos ovais (por exemplo as DCP e LC-DCP, as placas de reconstrução ou as placas semitubulares e um terço-tubulares, etc.), então os parafusos que fixam a placa à diáfise devem ser posicionados nos furos próximos à fratura. Sempre que um parafuso é inserido através da extremidade de um furo oval o mais perto da fratura, ele está no modo suporte. No fragmento principal, os parafusos previnem qualquer desvio da placa. Os parafusos no fragmento que está sendo suportado previnem qualquer desvio do osso embaixo da placa. Isto previne qualquer deformidade sob carga axial. Começar a fixação da placa ao osso no seu meio e avançar a inserção de parafusos de maneira ordenada um depois do outro no sentido de ambas as extremidades da placa. Nesta posição, quando a carga for aplicada, qualquer tendência da placa a desviar é imediatamente sustada pelos parafusos. O método recomendado de aplicação de uma placa de suporte é primeiro modelá-la muito precisamente ao segmento de osso, e a seguir começar sua fixação ao osso no meio da placa, e avançar a inserção de parafusos de uma maneira ordenada, um depois do outro, no sentido de ambas as extremidades da placa. Como o diâmetro externo da guia é 4,5 mm, o furo é perfurado em tal posição que quando o parafuso é apertado sua cabeça será Pág. 3

4 pressionada contra a placa na posição travada. A forma da cabeça do parafuso e do furo de parafuso na DCP permite a angulação de parafusos em todas as direções. Isto possibilita uma melhor adaptação da direção do parafuso à anatomia particular da fratura. Também facilita grandemente a inserção de um parafuso de compressão oblíquo através da placa. Deve ser salientado vezes e mais vezes que, sempre que possível, a estabilidade da fixação interna deve ser aumentada pela inserção de um parafuso de compressão oblíquo através da placa atravessando a linha principal de fratura. Isto se aplica quando a placa está sendo usada como uma placa de neutralização, mas ainda mais se ela for usada como uma placa de compressão. É relativamente fácil realizar este princípio quando lidando com fraturas oblíquas, mas ele também é recomendado na fixação de fraturas transversas nos grandes ossos como o fêmur e tíbia se estes forem fixados com placas. ser introduzido para trazer compressão interfragmentária a uma fratura ou a uma osteotomia. Grande cuidado deve ser exercido quando placas de suporte são usadas em áreas subcutâneas. Problemas com a cicatrização da ferida foram encontrados em áreas tais como o lado medial da tíbia distal. O cirurgião deve, portanto, evitar colocar estas placas embaixo de retalhos de pele gravemente contundidos, e todas as incisões devem ser planejadas de tal modo que elas não cruzem por cima das placas. Placa T de quatro furos. Placa T de suporte. Placas L de suporte (esquerda e direita). Escorando um platô tibial. A interação entre a cabeça esférica do parafuso e a geometria do parafuso permite a angulação dos parafusos em todas as direções (máximo de 25º longitudinalmente 7º lateralmente). Placas de Formato Especial ou Anatômicas. Placas especialmente desenhadas são usadas principalmente nas áreas metafisárias do osso. Como as extremidades de todos os ossos longos possuem formas muito especializadas, a AO projetou várias placas especializadas para satisfazerem as exigências anatômicas e biomecânicas destas áreas. Deve ser percebido, no entanto, que qualquer placa que seja cuidadosamente modelada à forma do osso é capaz de atuar como uma placa de suporte. Escorando uma fratura do pilão tibial. São costumeiramente indicadas para suportar fraturas do platô tibial medial, na tíbial distal, ocasionalmente no fêmur distal medial e no úmero proximal para ainda, para suportar um córtex fino ou prevenir o colapso de um defeito no osso esponjoso fraturado. Ocasionalmente, pára uso como banda de tensão. As placas T de suporte e suas derivadas as placas L de suporte, que vêm em modelo direito e esquerdo, possuem uma dupla dobra para adaptar-se ao platô lateral da tíbia. Tanto as placas T regulares quanto as especiais, bem como as placas L, possuem um furo oval. Isto foi projetado para permitir fixação temporária da placa ao osso, conquanto ainda permitindo algum ajustamento para cima e para baixo. Uma vez a fixação esteja completa, o parafuso temporário pode às vezes ser removido, e um parafuso de compressão oblíquo Escorando uma fratura no colo cirúrgico do úmero Pág. 4

5 Existem também várias placas que foram desenvolvidas para serem usadas com os parafusos de pequenos fragmentos, tais como as placas para o rádio distal e as muitas placas T e placas L pequenas para a fixação de fraturas do rádio distal e particularmente da mão e pé. Placas T destinadas a serem usadas para a fixação de fraturas recentes ou osteotomias do rádio distal. Fixação interna de uma fratura volar tipo B. Placa em T de ângulo reto ou oblìquo no lado palmar. Nas fraturas complexas do tipo C, a redução aberta é obrigatória se áreas deprimidas na superfície articular não puderem ser reduzidas por tração (ligamentotaxia). Placas devem ser consideradas apenas se parafusos puderem ser ancorados com segurança nos fragmentos distais. Quando isto não é possível, a redução, pode ser mantida por fios de Kirschner e as falhas preenchidas com osso esponjoso. A fixação é melhor alcançada com a instalação de um fixador. Placas de compressão Nos casos de desvio secundário de fraturas do tipo em extensão, a fixação interna com uma pequena placa em T aplicada dorsalmente comprovou-se bem-sucedida. Indicações para fixação interna são freqüentes nas quais a superfície é parcialmente comprometida (tipo B). Traços no plano sagital (como exemplo o processo estilóide do rádio) muitas vezes são instáveis e requerem fixação por parafusos de compressão. Atenção especial deve ser dedicada ás lesões osteoarticulares no carpo adjacente. Redução fechada e, em particular, a manutenção de Redução fechada raramente é possível ou eficaz. Para estes casos, existe melhor indicação para fixação interna com uma pequena placa em T palmar. As placas autocompressivas são placas que tornam possível alcançar compressão axial pela combinação da geometria dos furos com a inserção dos parafusos. Placas de Compressão Estática - semitubular. Os furos ovais e a colocação excêntrica dos parafusos responsabilizavam-se pela sua propriedade de autocompressão. A fim de obter compressão axial por meio de placas autocompressivas, a fratura tem que ser anatomicamente reduzida. Os parafusos são a seguir inseridos excentricamente através dos furos ovais com a correspondente guia de broca tão longe da fratura quanto possível. Isto resulta em compressão axial da fratura A placa semitubular. 4.5 Fixação interna de uma fratura tipo A dorsalmente angulada com uma placa em T aplicada ao rádio dorsal. Após redução preliminar, a placa é temporariamente fixada no fragmento proximal com um parafuso no furo oval proximal da placa. A redução final é executada e os parafusos restantes da placa são inseridos. A placa um-terço tubular. Pág. 5

6 Técnica de Implantação Um furo de broca de 2,5 mm é feito num fragmento a 1 cm da fratura. A profundidade é medida através da placa, no furo é aberta rosca com um macho cortical de 3,5 mm e um parafuso de córtex de 3,5 mm é inserido mas não completamente apertado. A fratura agora é reduzida e mantida reduzida com um clampe de osso. Com um gancho, é aplicada tração à placa e usando-se o guia de broca de 3,5/2,5 mm, um furo de 2,5 mm é perfurado excentricamente através da placa tão longo da fratura quanto o furo permita. Placas de Compressão Dinâmica (DCP) representam um aperfeiçoamento importante em relação às placas de furos redondos. Ela é uma placa autocompressiva devido à geometria especial do furo do parafuso que torna possível obter compressão axial sem o uso de um aparelho compressor, e os parafusos podem ser angulados em qualquer direção. Esta placa é adaptável a muitas situações diferentes de fixação interna e pode ser usada como uma placa de compressão estática, uma placa de compressão dinâmica, uma placa de neutralização e uma placa de suporte. Ambas as DCPs estreita e larga são consideravelmente mais fortes que as placas semitubulares e as falhas de placa tornaram-se raras. A DCP larga (placa e seu perfil) a ser usada no úmero e fêmur. A profundidade é medida, o furo é rosqueado e o segundo parafuso de córtex de 3,5 mm é inserido. Quando a cabeça do parafuso pega na placa, ela é empurrada no sentido da fratura juntamente com o fragmento ósseo, o que gera compressão interfraginentária axial. A DCP estreita (placa e seu perfil) a ser usada nos ossos do antebraço, na tíbia e na pelve. A DCP de 3,5 mm (placa e seu perfil) a ser usada com parafusos corticais de 3,5 mm. Ela deve ser usada no rádio e na ulna. O aperto alternado do primeiro e segundo parafusos resultará em compressão axial e fixação estável. Os parafusos restantes são inseridos na posição neutra através do centro dos furos ovais. A compressão axial resulta de uma interação entre a geometria do furo do parafuso e a colocação excêntrica do parafuso no furo do parafuso. O furo do parafuso é uma combinação de um cilindro inclinado e um cilindro horizontal que permite o movimento para baixo e horizontal de uma esfera, a cabeça do parafuso. Movimento da cabeça do parafuso para os lados é impossível. O objetivo é posicionar a cabeça do parafuso na intersecção do cilindro inclinado e o horizontal. A esta altura a cabeça do parafuso tem um contato esférico no furo de parafuso que resulta em estabilidade máxima sem bloquear completamente o movimento horizontal do parafuso no sentido da fratura. Esta combinação de movimento para baixo e horizontal do parafuso causa um movimento horizontal do osso subjacente em relação à placa estacionária. Pág. 6

7 A guia de carga possui um orifício excêntrico para a broca, a qual tem que ser inserida afastada da fratura. Isto resulta em o parafuso de carga ser inserido inicialmente a 1,0 mm de distância da posição neutra no furo de parafuso. Quando o parafuso é apertado, sua cabeça desliza para baixo ao longo do plano inclinado do cilindro bem como horizontalmente no sentido da fratura. Como o deslocamento horizontal sofre resistência pelo osso, o movimento horizontal resulta em compressão axial do osso e tensão na placa. Após uma redução anatômica da fratura com contato dos fragmentos, a inserção de um parafuso na posição de carga resulta em uma compressão axial de kp. A fim de aumentar a carga, isto é, aumentar a impacção dos fragmentos, mais de um parafuso de carga pode ser inserido, embora isso raramente seja necessário. O primeiro parafuso de carga deve então ser ligeiramente afrouxado antes que o segundo parafuso seja completamente apertado. Quando uma carga substancial é necessária, tal como no fêmur ou com pseudartroses, o aparelho compressor deve ser usado primeiro. Representação esquemática do furo deslizante inclinado e sua correspondente cabeça de parafuso esférica. Vemos na porção esquerda do furo de parafuso o plano de carga inclinado e à direita o plano de deslizamento horizontal. As placas DCPs exigem o uso de duas guias de broca. A guia de broca neutra tem um furo central para a broca. Ela permite que o parafuso seja inserido na posição neutra, isto é, na intersecção dos dois cilindros que constituem o furo de parafuso. Nesta posição neutra, a guia de broca resulta em um carregamento de 0,1 mm, de modo que mesmo quando inseridos na posição neutra e completamente apertados, os parafusos causam um leve grau de compressão axial. Guia de broca de carga (excêntrica). Ela coloca o parafuso a 1 mm do término do declive. Se a DCP for usada como uma placa de suporte, a guia de broca de 3,2 mm deve ser usada como guia com a guia pressionada no furo de parafuso no lado da fratura. Guia de broca neutra (cêntrica). Ela coloca o parafuso a 0,1 mm do término do declive, induzindo alguma compressão axial. Após a inserção de um parafuso de compressão só é possível inserir um outro parafuso com a função compressiva, senão o primeiro parafuso tranca. Quando o segundo parafuso for apertado, o primeiro deve ser afrouxado para permitir o deslizamento da placa no osso, após o primeiro é reapertado. Pág. 7

8 O formato dos orifícios da DCP permite a inclinação dos parafusos em direção transversa de ± 7º e 25º em direção longitudinal. Placa de Reconstrução As placas de reconstrução são caracterizadas por sulcos profundos entre os orifícios, que permietem modelagem acurada da parte achatada, bem como a dobra clássica da placa. A placa é considerada não sendo tão forte quanto as placas de compressão antes descritas, e pode, ainda, ficar mais fraca com grande modelagem devem ser evitadas dobras muito agudas. Os orifícios são ovais para permitir a compressão dinâmica. Essas placas são especialmente úteis em fraturas de ossos com geometria tridimensional complexa, como as encontradas na pelve e no acetábulo, no úmero distal e na clavícola. Instrumentos especiais devem ser disponibilizados para modelagem dessas placas. A fixação inicial com parafusos de compressão (3,5mm, 4,5mm ou 6,5mm) usualmente permite que os instrumentos de redução sejam removidos de tal modo que placas, se necessárias, possam ser aplicadas.a placa de reconstrução reta de 3,5mm e a placa pélvica curva de 3,5mm são as mais úteis para fixação. Modelagem precisa da placa é essencial. Ocasionalmente uma fratura pode ser estabilizada por parafusos de compressão unicamente, mas na maioria dos casos a fixação com parafusos de compressão tem que ser suplementada por uma ou mais placas, Parafusos de compressão longos são muito efetivos quando colocados entre as duas tábuas do ílio ou ao longo do eixo longitudinal da coluna anterior ou posterior. Fixação interna de fratura da parede posterior usando-se placas de reconstrução. Fixação interna de uma fratura combinada transversa e de parede posterior usando-se placas de reconstrução longas. Placa como banda de tensão Os quatro critérios seguintes devem ser preenchidos para uma placa atuar como banda de tensão: 1- O osso fraturado deve ser excentricamente carregado, como por exemplo, o fêmur. 2- A placa deve ser colocada no lado de tensão. 3- A placa deve ser capaz de suportar as forças de tensão. O osso deve ser capaz de suportar a força compressiva que resulta da conversão das forças de distração pela placa. Deve haver uma escora óssea em oposição à placa para evitar o arqueamento cíclico. (a) (b) (c) (d) (e) Princípio da banda de tensão no fêmur. O fêmur intacto (a) é carregado excentricamente com forças de distração ou tensão lateralmente e com compressão no lado medial. Em caso de fratura (b), abre-se o traço lateral da fratura, enquanto o lado medial será comprimido. Se uma placa for colocada ao longo da linha áspera do fêmur (c), ela estará sob tensão quando carregada, comprimindo o traço de fratura, desde que haja contato ósseo medialmente. Se a placa for colocada no lado de compressão (d), não será capaz de previnir a abertura do traço lateral (instabilidade). Se o cortical medial não estiver intacta (e), o princípio de banda de tensão não conseguirá funcionar por causa da falta de suporte. Pág. 8

9 Fonte: Livro: Princípios AO do Tratamento de Fraturas Autores: Rüedi, T.P.; Murphy, W.M. Editora: ARTMED EDITORA S.A. Livro: Manual de Osteossíntese - 3º edição Autores: M.E. Muller, R. Schneider, M. Allgower, H. Willengger Editora: MANOLE LTDA. Pág. 9

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