SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE

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1 SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO FUNDAP PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL ANA CLÁUDIA DOS SANTOS Avaliação do desenvolvimento das habilidades auditivas e da linguagem oral em crianças usuárias de Implante Coclear. Dois estudos de caso. Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional/SES, elaborada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Área: Fonoaudiologia Ribeirão Preto

2 SUMÁRIO Resumo...02 Introdução...03 Objetivo...09 Metodologia...10 Resultados...12 Discussão...16 Conclusão...21 Referências...22 Anexo...28 RESUMO Introdução: como a deficiência auditiva prejudica no desenvolvimento da linguagem, faz-se necessário o diagnóstico e a intervenção precoce para haver o desenvolvimento das habilidades auditivas e de linguagem. Objetivo: comparar o desenvolvimento das habilidades auditivas e da linguagem oral, de crianças implantadas com seus pares ouvintes. Metodologia: participaram do estudo 2 crianças com perda auditiva sensorioneural, usuárias de implante coclear com 1 ano e 4 meses e 1 ano e 8 meses de idade; e 2 crianças ouvintes com mesma faixa etária das implantadas. As crianças implantadas foram avaliadas por meio do Teste de Avaliação da Capacidade Mínima (TACAM) e pelo Protocolo de Observação Comportamental (PROC) e as crianças ouvintes apenas pelo PROC. Os dados dos dois grupos de crianças foram analisados e comparados entre si. Resultados: as crianças implantadas obtiveram um desempenho inferior ao das crianças ouvintes quanto os dados quantitativos e qualitativos avaliados pelo PROC. 2

3 Conclusão: os resultados obtidos pelas crianças implantadas foram inferiores aos seus pares ouvintes; não foi observado diferença entre a categoria auditiva que as crianças implantadas se encontravam. No entanto, houve diferença entre o desenvolvimento da linguagem, que podemos correlacionar com a quantidade de fatores de risco para a perda auditiva e o tempo de uso do implante coclear. INTRODUÇÃO A perda auditiva caracteriza-se pela diminuição da audibilidade decorrente de alguma alteração no sistema auditivo podendo ser uma incapacidade parcial ou total de escuta. Atinge um número elevado de indivíduos, sendo que a perda auditiva sensorioneural acomete 1 em cada 1000 recém-nascidos (Bitner-Glindziz, 2002). As perdas auditivas são classificadas de acordo com sua localização: periféricas ou centrais, as alterações periféricas ainda são classificadas como condutivas, sensorioneurais e mistas (Lopes, 2006). As condutivas são aquelas causadas por alterações na orelha externa ou média; as sensorioneurais por alterações na orelha interna e/ou no nervo vestíbulo-coclear, as mistas são caracterizadas por apresentarem ambos os componentes condutivos e sensorioneurais na mesma orelha e as centrais são as ocasionadas por alterações no tronco encefálico e/ou cérebro. São ainda classificadas quanto ao grau, o qual diz respeito à variação de intensidade em que um som é apresentado ou não. Essa mudança do limiar é medida em decibel (db). Segundo a descrição feita por Northern e Downs, 1984, a classificação utilizada, para descrever as perdas auditivas em crianças é: 15 dbna audição normal; dbna perda auditiva discreta ou mínica; dbna perda auditiva de grau leve; dbna perda auditiva de grau moderado; dbna perda auditiva de grau severo; e 96 dbna perda auditiva de grau profundo. A perda (ou deficiência) auditiva traz grandes conseqüências para o desenvolvimento do ser humano, pois a integridade periférica e central do 3

4 sistema auditivo permite a entrada de estímulos auditivos essenciais para a aquisição e desenvolvimento da linguagem oral (Zarnock e Northern, 1988). Sendo assim, a audição é um sentido fundamental que permeia os processos de comunicação e necessária à integração social dos indivíduos (Victorio, 2005). No período de aquisição da linguagem a criança ouvinte, por meio de interlocuções dialógicas com adultos, aprende de forma natural e espontânea as relações existentes entre os sons da fala e os movimentos necessários dos órgãos fonoarticulatórios para produzirem estes sons (Boothroyd, 1984). Autores referem que no período de desenvolvimento da linguagem, a compreensão oral se constitui desde o nascimento até os cinco anos de idade, sedo que após esse período ela será apenas aprimorada (Reynell e Gruber, 1990). Mellon (2000) afirma que as crianças ouvintes dominam quase todos os elementos essências necessários para serem comunicadores competentes em seu idioma até os sete anos de idade. Alguns autores descrevem que existem períodos críticos para aquisição e desenvolvimento da linguagem. Estes são limitados ao amadurecimento cerebral, etapas essas que devem coincidir com a adequada exposição à experiências sensoriais, promovendo a aquisição rápida de novas habilidades, que são muito difíceis ou até impossíveis de serem adquiridas posteriormente (Klein e Rapin, 2002). As experiências auditivas combinadas com informações provenientes de outros sentidos promovem a construção da linguagem oral e a formação de conceitos, à medida que a criança começa a explorar o seu ambiente mais ativamente (Law et al., 2001). Reynell e Gruber (1990) descrevem que é por meio da audição que o indivíduo pode compreender a linguagem oral, formar conceitos, inter-relacioná-los e posteriormente, expressá-los por meio da fala, desde que tenha capacidade articulatória para isso. A aquisição de linguagem é ainda um processo contextualizado, faz parte do conhecimento de mundo sobre as pessoas, as ações, os sentimentos, os eventos do meio. É um processo influenciado pela motivação, pela experiência com o outro e está intimamente ligado a outras habilidades 4

5 semióticas e cognitivas (Chapman, 1996). O aparecimento da linguagem faz parte de uma série de transformações no comportamento da criança, marcadas pelo aparecimento de condutas simbólicas e de transformações correlatas na forma de compreender e interagir com o mundo (Zorzi, 1999). A linguagem é uma atividade comunicativa, com função social, mas é também uma atividade representativa, na medida que permite evocar ações, pessoas, objetos ausentes. Sendo assim, a linguagem é a capacidade humana para compreender e usar um sistema complexo e dinâmico de símbolos convencionados, usado em modalidades diversas para comunicar e pensar (AMERICAN SPEECH AND HEARING ASSOCIATION, 1982) Desde modo, fica evidente a importância da audição para o desenvolvimento da linguagem oral e para que este processo ocorra de forma natural é imprescindível que o sistema auditivo esteja íntegro (Robbins, 2000). Uma vez que déficits auditivos possam interferir no processo de aquisição da linguagem oral em crianças, faz-se necessário o diagnóstico precoce da mesma. Vale lembrar que os diversos tipos e graus das perdas auditivas irão interferir de maneiras variadas no desenvolvimento das habilidades da fala e linguagem. Assim, quanto mais severa for à perda auditiva e quanto mais precoce for o seu início, maiores serão os efeitos na comunicação e essa privação sensorial poderá ocorrer mesmo que o grau da perda seja leve (Moret et al., 2008). Portanto, a identificação precoce e intervenção imediata, podem minimizar estes déficits, aumentando o potencial da linguagem, da alfabetização, desempenho acadêmico, desenvolvimento emocional e social das crianças. Relacionando o grau da perda auditiva com o desenvolvimento da linguagem, pode-se dizer que nas privações de graus mais leves a linguagem oral se estabelece, mesmo com alterações, devido à possibilidade de percepção auditiva dos sons da fala com a audição residual. No entanto, nas de graus mais profundos, muitas vezes o resultado é o não desenvolvimento da linguagem oral (Moret et al., 2008). 5

6 A precocidade no diagnóstico de qualquer deficiência auditiva é fator decisivo para o prognóstico, uma vez que os primeiros anos de vida poderão ser mais aproveitados no que se refere à maturação neurológica e à plasticidade neuronal no estabelecimento de conexões centrais para o processamento da informação acústica recebida (Bevilacqua e Formigoni, 1997). Além do diagnóstico precoce é necessária a intervenção com o uso de dispositivos de amplificação sonora e habilitação fonoaudiológica. Entre os dispositivos auditivos utilizados para o aproveitamento da audição residual temos o aparelho de amplificação individual (AASI) e o implante coclear (IC). O primeiro caracteriza-se por ser um dispositivo externo com função de amplificação do som e condução do mesmo pelas vias auditivas naturais, ou seja, orelha externa, média e interna. Já o segundo, mesmo tendo um componente externo, caracteriza-se por ser um dispositivo eletrônico inserido cirurgicamente na orelha interna da pessoa que não tem benefícios suficientes com o AASI para o desenvolvimento e compreensão da linguagem oral (Moret et al., 2008). Nem toda pessoa com deficiência auditiva tem indicação à cirurgia de implante coclear (Costa Filho et al., 1996). São candidatos ao implante coclear aqueles que apresentam surdez sensorioneural profunda bilateral, resultado 30% ou menor no teste de reconhecimento de sentenças sob melhores condições de ajuda com AASI, nenhuma contra-indicação clínica, apoio familiar, motivação e expectativas adequadas; suporte de reabilitação para o desenvolvimento de linguagem oral, fala e audição (Oliveira, 2005). O IC é atualmente o recurso tecnológico mais eficaz para favorecer o acesso da pessoa surda ao mundo sonoro. Até então nenhum dispositivo eletrônico havia possibilitado à pessoa com surdez severa/profunda pré-lingual, ou seja, adquirida antes do período de aquisição da linguagem, a capacidade de compreensão e expressão com funcionalidade e abstração, uma vez que o IC permite habilidades auditivas de reconhecimento e compreensão de sons ambientais e de fala. (Fortunato-Queiroz, 2007; Santana, 2005) 6

7 Segundo Costa-Filho e Bevilacqua (1999) o IC pode permitir ainda a percepção auditiva dos traços supra-segmentares e segmentares da fala, possibilitando o reconhecimento auditivo da mesma. Discolo e Hirose (2002) afirmaram que o IC pode ter efeitos significativamente benéficos no desenvolvimento das habilidades de fala e linguagem. Stuchi et al. (2007) ainda complementam que a principal contribuição do IC para a aquisição da linguagem oral é o fato deste possibilitar o acesso aos sons de fala e, assim, o desenvolvimento das etapas gradativas das habilidades auditivas, o que poderia não ocorrer com o uso da prótese convencional nos indivíduos com perda profunda. Deste modo, têm-se que o IC é uma opção de intervenção para as crianças com perdas auditivas do tipo neurossensorial bilateral, de grau profundo. Entretanto, o processo de intervenção não se restringe apenas ao uso do dispositivo. É necessário um processo de (re)habilitação auditiva promovido por meio de atendimentos fonoaudiológicos com objetivos de estimular o desenvolvimento das habilidades auditivas destas crianças. Neste caso, a literatura refere que o IC diferencia-se do AASI na velocidade com que as crianças implantadas desenvolvem tais habilidades e, consequentemente, a linguagem. Isto se dá devido à menor dificuldade de acesso ao sinal acústico da fala, vivenciando os sons de maneira menos artificial e mais natural (Bevilacqua 1998; Alves 2002). Além disso, ao fornecer estimulação elétrica ao nervo auditivo, o IC possibilita que a criança com deficiência auditiva profunda pré-lingual tenha acesso aos sons dos quais antes era privada (Stuchi et al, 2007). Sendo, a principal contribuição do implante coclear para a aquisição da linguagem oral é o fato desse dispositivo possibilitar o acesso aos sons de fala e, assim, o desenvolvimento das etapas gradativas das habilidades auditivas (Dowell e Cowan, 1997). Bevilacqua e Formigoni (2005), baseados em Boothroyd (1982), relataram as seguintes sequências gradativas das habilidades auditivas: a detecção auditiva a qual é a habilidade de perceber presença e ausência de som; a discriminação auditiva que consiste em discriminar dois ou mais estímulos; o reconhecimento auditivo que consiste em classificar e nomear o 7

8 que se ouviu, repetindo ou apontando; e a compreensão auditiva, que é a habilidade de responder perguntas, recontar histórias e seguir instruções. A abordagem mais comum utilizada no processo de (re)habilitação da criança deficiente auditiva com IC é a Aurioral. Esta abordagem prioriza a apresentação dos sons de fala, sempre inseridos em contextos linguísticos significativos e apropriados à idade e ao interesse da criança. O cenário terapêutico, composto por situações lúdicas significativas e prazerosas, é criteriosamente preparado para despertar a atenção da criança aos sons ambientais que fazem parte da sessão e a voz humana. Ressaltando que a linguagem oral deve sustentar e fundamentar a interação da criança com as pessoas (Moret et al., 2008). Além disso, observamos que o sucesso para o desenvolvimento das habilidades auditivas, de fala e de linguagem oral das crianças portadoras de perdas auditivas usuárias de IC é permeado pela integração de diversos aspectos entre os quais o ambiente domiciliar, a adequação da família, a opção educacional, as expectativas dos pais e familiares e o grau de especialização técnica do fonoaudiólogo, sendo fundamentais e determinantes para este desenvolvimento (Boothoryd et al., 1991). OBJETIVO O objetivo desse estudo é comparar o desenvolvimento das habilidades auditivas e da linguagem oral, de duas crianças usuárias de Implante Coclear, com o desenvolvimento de duas crianças ouvintes da mesma faixa etária. METODOLOGIA O presente projeto de pesquisa refere-se a dois estudos de caso clínico. Para o desenvolvimento do mesmo foram utilizadas avaliações dos sinais clínicos, a partir do comportamento auditivo que tiverem; Teste de Avaliação da Capacidade Auditiva Mínima (TACAM); e para avaliação da linguagem e dos aspectos do desenvolvimento cognitivo, foi utilizado o Protocolo de Observação 8

9 Comportamental (PROC), assim como avaliação de linguagem em situações de interação espontânea e de atividades lúdicas. As sessões de avaliação foram filmadas, para posterior análise. A aplicação do TACAM foi realizada em cabine acústica, à viva-voz distante aproximadamente 50 cm da orelha implantada da criança. Após essa avaliação, a habilidade auditiva das crianças implantadas foi classificada de acordo com categorias de audição, proposta por Geers, A aplicação do PROC foi realizada em sala comum, sendo utilizado durante a observação, brinquedos pré-selecionados, sugeridos por Zorzi e Hage (2004), os quais foram oferecidos à criança (miniaturas de utensílios domésticos, canecas de encaixe, blocos de madeira, pedaço de papel e pedaço de tecido). Os participantes foram 2 crianças implantadas, (gênero feminino), na faixa etária de 2 anos e 4 meses e 2 anos e 8 meses; e seus pares ouvintes, ou seja, 2 crianças ouvintes (gênero feminino), com 2 anos e 4 meses e 2 anos e 8 meses, respectivamente. O tempo de privação sensorial das crianças implantadas foi de 20 meses, e o tempo de uso do implante coclear variou de 8 a 11 meses. Os critérios de inclusão para as crianças implantada foram: criança com perda auditiva neurossensorial profunda, implantada precocemente, na faixa etária de 2 a 3 anos e estarem habilitação fonoaudiológica. E os critérios de inclusão para o as criança ouvinte foram: mesma faixa etária das crianças implantadas, não terem alterações auditivas (audição normal) e sem alterações de linguagem. Os responsáveis pelas crianças assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido autorizando sua participação. RESULTADOS: A seguir serão caracterizadas as crianças implantadas (CI) que participaram dessa pesquisa. 9

10 A CI1 é do gênero feminino, com 2 anos e 4 meses de idade na data da avaliação, com deficiência auditiva sensosorioneural profunda, pré-lingual. Segundo dados do prontuário, a criança apresentou os seguintes fatores de risco para deficiência auditiva, segundo o JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING SCREENING, (1994): peso inferior a 1.500g ao nascer, utilização de ventilação mecânica e uso de dois medicamentos ototóxicos, gentamicina e canamicina. Realizou os seguintes exames diagnósticos: Emissões Otoacústicas Evocadas (EOAE), com ausência de resposta em todas as bandas de frequências e Potencial Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE), com ausência de respostas em ambas as orelhas em 100dB. Submetida à adaptação de AASI na orelha esquerda com 1 ano e 3 meses de idade, iniciou terapia fonoaudiológica com 1 ano de idade, sendo duas sessões semanais com duração de 1 hora cada. Realizou cirurgia de Implante Coclear com 1 ano e 8 meses de idade, permaneceu por um período de 20 meses de privação sensorial auditiva. Freqüenta escola de educação infantil desde os 2 anos de idade. Na avaliação do TACAM a criança estava com 8 meses de uso de IC e encontrava-se na categoria de Detecção de Geers, 1994, pois detectava a presença do sinal de fala. A CI2 é do gênero feminino, com 2 anos e 8 meses de idade na data da avaliação, com deficiência auditiva sensorioneural profunda pré-lingual. Segundo dados do prontuário, a criança apresentou Citomegalovírus Congênita, o qual é fator de risco para deficiência auditiva (JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING SCREENING, 1994). Realizou os seguintes exames diagnósticos: EOA e PEATE, com resultando em ausência de respostas bilateralmente para ambos os exames. Com 11 meses de idade foi submetida à adaptação de AASI bilateral e iniciou terapia fonoaudiologica, sendo as mesmas compostas de duas sessões semanais com duração de 1 hora cada. Realizou cirurgia de Implante coclear com 1 ano e 8 meses de idade, permaneceu por um período de 20 meses de privação sensorial auditiva. Frequenta escola de educação infantil desde 1 ano e 4 meses de idade. Na avaliação do TACAM a criança estava com 11 meses de uso do IC e encontrava-se na categoria de Detecção de Geers, 1994, pois detectava a presença do sinal de fala. 10

11 Quanto os resultados observados por meio da utilização do PROC, o total dos dados quantitativos descritivos da amostra da CI1 foi de 19 dos 70 pontos esperados para habilidades comunicativas, de 30 dos 60 pontos esperados para compreensão da linguagem oral, de 19 dos 70 esperados para desenvolvimento cognitivo, obtendo um escore total de 68 pontos num total de 200 pontos. Já os dados da CI2 foram de 21 dos 70 pontos esperados para habilidades comunicativas, de 30 dos 60 pontos esperados para compreensão da linguagem oral, de 25 dos 70 esperados para desenvolvimento cognitivo, sendo o escore total de 76 pontos. Em relação às crianças ouvintes (CO), os dados obtidos para CO1 foram de 46 dos 70 pontos esperados para habilidades comunicativas, 40 dos 60 pontos esperados para compreensão da linguagem oral, 29 dos 70 esperados para desenvolvimento cognitivo, obtendo um escore total de 115 pontos. E os resultados da CO2 foram de 63 dos 70 pontos esperados para habilidades comunicativas, 50 dos 60 pontos esperados para compreensão da linguagem oral, 66 dos 70 esperados para desenvolvimento cognitivo, sendo o escore total obtido de 134 pontos. Esses resultados também podem ser observados na Tabela 1, na qual são apresentadas as relações quantitativas. TABELA 1. Comparação, entre as participantes, das variáveis quantitativas Variável CI1 CI2 CO1 CO2 Total Habilidades Comunicativas 46 Total Compreensão linguagem oral Total Desenvolvimento Cognitivo 29 Total Geral 115 O PROC, além dos dados quantitativos, faz uma análise qualitativa. A análise total dos descritores qualitativos referentes à habilidade comunicativa, organização linguística, compreensão linguagem oral e características gerais do desenvolvimento cognitivo são apresentados na Tabela 2. Os dados da tabela mostram que as crianças ouvintes apresentaram comunicação intencional plurifuncional produzindo enunciados, com participação na atividade 11

12 dialógica, compreensão ligada ao contexto imediato e desenvolvimento cognitivo no nível representativo. Por sua vez, as crianças implantadas apresentaram comunicação intencional com funções primárias por meios não simbólicos, não produzindo enunciados, apresentaram compreensão com respostas não sistemáticas e desenvolvimento cognitivo, estando a CI1, no nível sensório motor, nas fases avançadas e a CI2 na transição entre sensório motor e representativo. Tabela 2. Total dos descritores qualitativos da amostra Variável CI1 CI2 CO1 CO2 Habilidades Comunicativas Comunicação intencional com funções primárias por meios não simbólicos, restrita ou ausente participação em atividade dialógica. Comunicação Intencional plurifuncional, ampla participação em atividade dialógica por meio não simbólicos e não verbais. Comunicação intencional plurifuncional, ampla participação em atividade dialógica por meio simbólicos e não verbais. Comunicação intencional com funções primárias, restrita participação em atividade dialógica por meios verbais. Comunicação intencional plurifuncional, ampla participação em atividade dialógica por meios verbais, ligadas ao contexto imediato. Comunicação intencional plurifuncional, ampla participação em atividade dialógica por meios verbais, não ligadas ao contexto imediato. Organização Linguística Não apresenta organização lingüística. Produção de palavras isoladas. Produção de enunciados. Produção de discurso. Compreensão da Linguagem Oral Não demonstra compreensão da linguagem oral. Responde não sistematicamente Compreende ordens com até duas ações, ligadas ao contexto imediato. Compreende ordens com 3 ou mais ações, não ligadas ao contesto imediato. Desenvolvimento Cognitivo Sensório motor fases iniciais. Sensório motor fases avançadas. Transição entre sensório motor e representativo. Representativo. DISCUSSÃO 12

13 Sabemos que o desenvolvimento infantil sofre influência de múltiplos fatores, como: biológico, afetivo, sócio-econômico, comportamento, entre outros. Sendo a linguagem parte integrante deste desenvolvimento, a mesma também sofrerá influencias destes fatores durante sua aquisição. É de nosso conhecimento que uma criança deficiente auditiva apresenta o fator biológico comprometido no nível auditivo, impossibilitando assim a aquisição da língua materna pelo processo natural de ouvir e falar. Desse modo, ela não desenvolverá a linguagem oral por si só, e sim dependerá de um tratamento adequado e precoce. A criança que recebe esse tipo de tratamento terá maiores e melhores possibilidades de adquirir a linguagem oral dentro dos padrões de normalidade ou próximos a ele (Pontes, 2005). Como acrescenta Vigotsky (2006), a criança que possui um déficit sensorial não se desenvolve menos que outras, apenas de forma diferente, apropriando-se do sentido de maneira própria e inerente a sua dificuldade. Um dos principais fatores que interfere no desenvolvimento da linguagem oral é o tempo de privação sensorial. Segundo resultados do estudo de Stuchi et al. (2007), no qual avaliaram um grupo de dezenove crianças, deficientes auditivas usuárias de IC com deficiência auditiva pré-ligual, com média de privação sensorial de 3 anos, a privação sensorial proporcionou uma diferença estatisticamente significante, na pontuação da linguagem receptiva e expressiva. Estudos indicam que quanto menor o tempo de privação sensorial, melhor é o desempenho das crianças implantadas (Fortunato et al., 2008; Moret et al., 2007; Miyamoto, 1999). Desse modo, não podemos deixar de considerar que as crianças deficientes auditivas já apresentam um atraso de linguagem significante, em relação à criança ouvinte quando recebem o IC. Tal fato explica o déficit que elas apresentam em relação aos seus pares e evidencia que o tempo de privação sensorial deve ser o menor possível, já que neste período as estruturas neurais podem degenerar facilmente, comprometendo assim o desenvolvimento da linguagem (Robbins et al., 2000; Moret et al., 2007). 13

14 Considerando que o desempenho da audição e da linguagem das crianças implantadas, é influenciado por vários aspectos, Moret e colaboradores (2007) em seu estudo mostraram que as categorias auditivas, a idade da criança na avaliação, o tempo de privação sensorial e o tempo de uso do dispositivo, foram estatisticamente significante. E de acordo com alguns autores, crianças implantadas antes dos dois anos, podem apresentar alteração no desenvolvimento da linguagem, porém, com o passar do tempo de uso do IC, é possível que a criança alcance o desenvolvimento da linguagem do seu par ouvinte (Colletti et al., 2005; Manrique et al., 2004). Alguns autores (Richter et al., 2002), complementam esse assunto afirmando que é necessário um tempo de uso do implante coclear de aproximadamente dois anos, para a comprovação de seus benefícios em crianças jovens. É natural que com maior tempo de uso do implante coclear e com a maturação inerente à idade, as crianças apresentem desempenho satisfatório nos testes de percepção de fala (Bevilacqua, 1998; Miyamoto et al., 2003) e também no desenvolvimento da linguagem (Richter et al., 2002). Segundo Gross (2002) até os seis anos de idade completa-se o desenvolvimento da linguagem oral e outros estudos investigam a existência de um período crítico de elevada plasticidade neuronal auditiva (Harrison et al., 2005). Desse modo, é provável que as crianças desse estudo, melhorem o ganho nas categorias auditivas, e, consequentemente, na linguagem. Como mencionado anteriormente, a abordagem mais comum utilizada no processo de (re)habilitação fonoaudiológica da criança deficiente auditiva com IC é a Aurioral, a qual se destaca por priorizar a via sensorial auditiva em situações interacionais de linguagem, promovendo a compreensão e a expressão da comunicação oral como condições indispensáveis na construção de indivíduos ativos e participantes na comunidade em geral (Bevilacqua e Formigoni, 1997). A organização das habilidades da audição baseia-se em níveis crescentes de dificuldade iniciando com a detecção dos sons à compreensão das informações auditivas. Crianças com perda auditiva sensorioneural bilateral 14

15 severa e/ou profunda, identificada e detectada principalmente no primeiro ano de vida, como é o caso das crianças deficientes da nossa pesquisa, se beneficiam do enfoque nestas habilidades em situações auditivas específicas que acontecem, concomitantemente, ao processo terapêutico, integrando de modo natural a sequência da hierarquia (Alves e Lemes, 2005). A intervenção e o processo terapêutico, contudo, são mais do que propor o desenvolvimento das habilidades auditivas ou da produção da fala. Essas crianças necessitam de uma intervenção terapêutica construída por técnicas, estratégias e procedimentos transformadores, prazerosos e afetivos, enriquecidos por uma positiva generalização nas atividades significativas do dia-a-dia (Alves e Lemes, 2005). Os meios terapêuticos utilizados no Método Aurioral conduzem ao processamento da informação auditiva através do sistema auditivo central. Quanto mais cedo o cérebro receber sons com significado, maiores condições terá de produzir bons resultados devido à plasticidade do sistema nervoso central e da diminuição da privação sensorial. Portanto, a identificação da perda auditiva nos primeiros meses de vida e um monitoramento audiológico efetivo são essenciais neste processo, pois as experiências auditivas provindas do meio ambiente concorrerão para o processo de maturação das estruturas do sistema auditivo central (Alves e Lemes, 2005) e utilizando a informação auditiva, recebida por meio do IC, favorecerá a integração bio-psico-social dessas crianças, capacitado-as, consequentemente, à interação na vida social e acadêmica. Luterman (1987) em seu trabalho descreveu a importância da parceria entre as famílias e profissionais, no processo terapêutico da criança deficiente auditiva, e como seus pais podem construir o futuro das mesmas. Sendo que a família proporciona a primeira unidade de referência para a construção da linguagem na criança e quando a mesma é acolhedora, inicia-se o sucesso nas relações pais-profissionais (Alves e Lemes, 2005). 15

16 Sabemos ainda que o desenvolvimento da linguagem oral nas crianças pequenas é mais intensamente promovido no ambiente familiar do que na clínica. Isso justifica a importância da parceria com os pais. Eles necessitam de orientações para conviver com as dificuldades encontradas no trabalho com a criança deficiente auditiva, considerando-os assim como agentes transformadores da realidade da criança e os terapeutas como agentes de apoio. Em suma, para que a linguagem seja adquirida e desenvolvida da maneira correta, não contamos apenas com a integração de habilidades internas, mas também com fatores externos. As habilidades internas são as relacionadas ao desenvolvimento do sistema nervoso central e sensorial tanto auditivo, visual como tátil. Os fatores externos são a estimulação recebida do meio dos pais, familiares, amigos e escola (Pontes et al., 2005). Tratando-se do ambiente escolar e do quanto que o mesmo contribui para a construção efetiva da linguagem, é fundamental que o professor reflita sobre as questões de tal desenvolvimento, entre outros aspectos os quais interferem na comunicação humana para poderem colaborar com o processo do aperfeiçoamento da linguagem das crianças. Desse modo, as orientações fornecidas ao educador, segundo o Referencial Curricular Nacional para Educação Infantil (1998) alertam os educadores a estarem atentos aos processos de interação social dos alunos, pois, conflitos, idéias e soluções compartilhadas emergem, constituindo-se como elementos indispensáveis para o desenvolvimento da linguagem oral e aprendizagem da criança. Contudo, se acreditamos que a linguagem se desenvolve nas interações e nos espaços, não valorizar esses espaços e não promover uma ação efetiva com a linguagem e sobre ela pode levar a um embotamento significativo das potencialidades discursivas dos sujeitos (Roncato e Lemes, 2005). Considerando que as crianças desta pesquisa passam grande parte de seu tempo ativo na escola e que os modelos adultos principais de que dispõem são os professores, deve-se pensar com urgência na força e responsabilidade desses agentes como propulsores do desenvolvimento da linguagem dessas crianças (Roncato e Lemes, 2005). 16

17 Assim, os pais e profissionais tanto da área da saúde quanto da educação devem estar engajados em providenciar para a criança deficiente auditiva, todas as condições necessárias para o acesso à linguagem oral, que abrange desde o uso efetivo do IC, até a criação de um ambiente favorável ao desenvolvimento das habilidades auditivas e linguísticas da criança, em que cada momento da vida diária possa ser um momento de escuta e de apreensão da linguagem oral (Moret et al., 2008). CONCLUSÃO O implante coclear como tratamento de crianças deficientes auditivas pré-linguais é altamente efetivo, embora complexo pela interação de variáveis as quais interferem no desempenho da criança implantada. Os resultados obtidos pelas crianças implantadas foram inferiores aos seus pares ouvintes. Não foi observado diferença entre a categoria auditiva que as crianças implantadas se encontravam. No entanto, houve diferença entre o desenvolvimento da linguagem, que podemos correlacionar com a quantidade de fatores de risco para a perda auditiva e o tempo de uso do implante coclear. REFERÊNCIAS Alves AMVS. As metas terapêuticas na habilitação da criança deficiente auditiva usuária do implante coclear [dissertação]. São Paulo: Pontifícia Universidade Católica; Alves AMVS, Lemes VAMP. O poder da audição na construção da linguagem. In: Bevilacqua MC, Moret ALM. (Org). Deficiência auditiva: Conversando com familiares e profissionais de saúde. São José dos Campos: Pulso, p AMERICAN SPEECH AND HEARING ASSOCIATION (1982), disponível em: 17

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20 displayquestion.asp?id=111>. Acesso em: 03 out Harrison RV, Gordon KA, Mount RJ. Is There a critical period for cochlear implantation in congenitally deaf children? Analyses of hearing and speech perception performance after implantation. Dev. Psychobiol., Nova York 2005;46(3): JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING SCREENING 1990 position statement. ASHA, 1994;36: Klein K, Rapin I. Perda intermitente da audição de condução e desenvolvimento da linguagem. In: Bishop D, Morgford K. Desenvolvimento da linguagem em circustancias excepcionais. Rio de Janeiro: Revinter; p Law J. Identificação precoce dos distúrbios da linguagem na criança. Rio de Janeiro: Revinter; Lopes AC. Considerações sobre a deficiência auditiva. In: Genaro KF, Lamônica DAC, Bevilacqua MC. O processamento de comunicação: contribuindo para a formação de professores na inclusão de indivíduos com necessidades educacionais especiais. São José dos Campos: Pulso; p Luterman D. Deafness in the family. Austin, Texas Pro-Ed, Inc., USA, Manrique M, Cervera-Paz FJ, Huarte A, Molina M. Advantagens of cochlear implantation in prelingual deaf children before 2 years of age when compared with later implantation. Laryngoscope. 2004;114(8): Melon NK. Language acquisiton. In: Niparko JK, Kirk KI, Mellon NK, Robbins AM, Tucci DL, Wilson BS. Cochlear implants: principles and practies. Philadelphia: Lippincott Willians & Wilkins; cap

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23 Zorzi JL. A intervenção fonoaudiológica nas alterações da linguagem infantil. Rio de Janeiro: Revinter; Zorzi JL, Hage SRV. PROC - Protocolo de observação comportamental: avaliação de linguagem e aspectos cognitivos infantis. São José dos Campos: Pulso; ANEO TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Eu, Fga. Ms. Michelle Nave Valadão, Fonoaudióloga contratada do Serviço de Fonoaudiologia, orientadora responsável, juntamente com a aprimoranda em Fonoaudiologia, Fga. Ana Cláudia dos Santos, convido seu(ua) filho(a) a participar da pesquisa que tem como objetivo a comparação do desenvolvimento da linguagem de duas crianças ouvintes, com duas crianças, com perda auditiva, usuárias de Implante Coclear, de mesma faixa etária, que realizam acompanhamneto fonoaudiológico semanal no Serviço de Fonoaudiologia do HCFMRP-USP. Durante a realização da pesquisa assumimos o compromisso de manter o sigilo à identidade de seu(ua) filho(a), e afirmamos que planejamos as atividades de coleta de forma a não produzir riscos e desconfortos para a saúde de seu(ua) filho(a). Durante a realização da pesquisa você poderá questionar o pesquisador sobre duvidas em relação a justificativa, objetivo e realização dos procedimentos e tem a garantia de receber resposta. Ao aceitar você tem a liberdade de suspender o consentimento a qualquer momento sem que haja qualquer penalidade ou prejuízo. Caso você concorde, as pesquisadoras farão uma avaliação/filmgem de seu(ua) filho(a), utilizando brinquedos pré-selecionados, com o objetivo de observar o comportamento da criança, avaliar a linguagem e seus aspectos cognitivos. Isso a fim de alcançar o objetivo deste estudo, o qual foi descrito a cima. Tal avaliação e comparação são de grande valia para documentação de um estudo de caso intitulado: Desenvolvimento da linguagem oral em crianças ouvintes e surdas usuárias de Implante Coclear: relato de caso. 23

24 Nós manteremos sigilo sobre sua identidade. Concordando com a participação voluntária de seu(ua) filho(a) na pesquisa você assinará o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, o qual constam os nossos dados, caso necessite de maiores informações, ou por qualquer outra necessidade deseje entrar em contato. Eu, RG, declaro que meu (minha) filho (filha), menor de idade, foi convidado (a) a participar do estudo Desenvolvimento da linguagem oral em crianças ouvintes e surdas usuárias de Implante Coclear: relato de caso, sob responsabilidade da Fga. Ms. Michelle Nave Valadão (CRFª ), juntamente com a aprimoranda Fga. Ana Cláudia dos Santos (CRFª ) e que estou devidamente esclarecido sobre as condições de realização deste estudo. Recebi as informações, contidas acima, junto com cópia desse Termo de Consentimento: Concordo voluntariamente e autorizo a participação do meu(inha) filho(a), pelo qual sou legalmente responsável, no estudo referido. Ribeirão Preto, de de Responsável pelo Voluntário Fga. Ana Cláudia dos Santos Fga. Ms. Michelle Nave Valadão CRFª CRFª Orientadora Responsável 24

25 Dados do Orientador Responsável: Fga. Ms. Michelle Nave Valadão Av. Bandeirantes, 3900 Campus FMRP-USP Dep. Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Ribeirão Preto SP CEP Telefone Comercial (16)