Infecções obstétricas e perinatais. Prof. Claudia Vitral

Transcrição

1

2 Infecções obstétricas e perinatais Prof. Claudia Vitral

3 Placenta Passagem pelo canal de parto Contato com leite, sangue, saliva HBV Zika vírus, treponema HBV TRANSMISSÃO VERTICAL Rotas de infecção do feto e do neonato

4 Como prevenir a transmissão vertical de infecções a partir da mãe?

5 Teste TORCH: rastreamento sorológico no pré-natal TOxoplasmose Rubéola Citomegalovírus Herpes simplex (HIV, Hepatite B) TORCHS: Sífilis

6 Vírus da rubéola

7 Rubéola congênita Infecção Materna Trato respiratório superior Linfonodos locais Rash cutâneo viremia Infecção Fetal O feto é particularmente suscetível quando a infecção materna ocorre durante os 3 primeiros meses de gestação

8 Riscos de infecção pelo vírus da rubéola durante a gravidez Efeito teratogênico viral: diminuição da taxa mitótica celular durante a organogênese 0-12 semanas Alto risco de desenvolvimento de importantes anomalias congênitas. Aborto espontâneo ocorre em 20% dos casos semanas 15% risco de surdez e retinopatia após 16 semanas Desenvolvimento normal

9 Rubéola congênita

10 Síndrome da rubéola congênita Prevenção: Vacinação!

11 Diagnóstico laboratorial (sorologia) Pesquisa de anticorpos IgM e IgG para o vírus da rubéola: 1. Avaliação da imunidade em mulheres (IgG) 2. Surgimento de rash no primeiro trim da gravidez ou contato com paciente com rubéola (IgM e IgG): acompanhar durante o tempo provável do período de incubação (até 21 dias) 3. Diagnóstico sorológico da síndrome da rubéola congênita (IgM no recém nato)

12 Citomegalovírus (CMV)

13 Infecção congênita pelo CMV Primeira causa de má formação fetal Infecção materna normalmente assintomática. Feto pode ser afetado em qualquer época da gestação. Tanto a infecção primária quanto a reativação podem resultar em infecção fetal (chance de transmissão depende da carga viral materna) Não há evidência de teratogenicidade; o dano ao feto é resultado da destruição das células alvo uma vez que elas são formadas.

14 Transmissão vertical do CMV MÃE Infecção primária Infecção recorrente 30-40% % FETO Infecção sintomática (5-10%) Infecção assintomática (até 90 %) Morrem durante a infância (20%) Seqüelas neurológicas (80 %) Até 15% Seqüelas tardias: surdez, inteligência reduzida

15 Infecção congênita pelo CMV: diagnóstico laboratorial GESTANTE: Sorologia no pré-natal: IgM e IgG Demonstração de soroconversão durante a gestação Amniocentese RECÉM NATO (até 3 semanas vida): Amostras: urina e saliva Isolamento do CMV em cultura celular ou detecção do genoma por PCR

16 64% dos novos casos de HIV na América Latina ocorrem em homens gays, profissionais do sexo e seus clientes, pessoas que usam drogas injetáveis e nos parceiros dessas populações-chave. Aumento de infecção entre os jovens: um terço das novas infecções ocorre em pessoas de 15 a 24 anos. USO DE PRESERVATIVO PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO AMPLIAR O ACESSO AO DIAGNÓSTICO

17 Deixaram saudades...

18 HIV e aids- Histórico 1981: 5 casos de pneumonia por Pneumocystis carinii em Los Angeles 1981: 26 casos de sarcoma de Kaposi em Nova York e São Francisco Final 1981: 300 casos reportados em HSH jovens Síndrome* similar observada em IVDUs, hemofílicos, receptores de sangue e em seus parceiros sexuais Principal aspecto da infecção: perda seletiva de cels CD4+ Agente infeccioso transmitido por via sexual ou parenteral 1983: isolamento do vírus (Barré- Sinousi e cols/robert Gallo) Infecção VIRAL 1986: adoção do termo HIV e identificação do HIV 2

19 Prêmios Nobel em 2008

20 Não se imaginava na época a extensão da epidemia... Indivíduos doentes Indivíduos infectados e assintomáticos Em 35 anos, mais de 34 milhões de óbitos

21 Origem do HIV Hoje o HIV é totalmente humano

22 36 anos de aids: principais progressos obtidos Descoberta da origem da doença Melhor compreensão dos mecanismos virais Desenvolvimento de tratamentos eficazes: até 90% sucesso terapêutico, com melhoria da saúde e da expectativa de vida, redução do risco da transmissão vertical e sexual Simplificação do tratamento: aumento da adesão

23 36 anos de aids: desafios a serem vencidos Cerca de metade das pessoas que precisam do tratamento ainda não são tratadas Muitas pessoas infectadas ignoram que sejam portadoras do vírus: progressão da epidemia Eliminação dos reservatórios do vírus: cels T memória, outros reservatórios (?) Tratamento atual não elimina a infecção pelo HIV

24 Família Retroviridae Subfamília Oncovirinae Gênero Oncovirus HTLV-I (leucemias e linfomas de cels T, doenças neurodegenerativas) HTLV-II (não associado a patologia) Subfamília Lentivirinae Gênero Lentivirus HIV-1 (epidêmico) HIV-2 (endêmico África Ocidental)

25 Representação esquemática da classificação filogenética do HIV

26 Estrutura do HIV

27 HIV - A partícula viral Retrovirus Gp120 Gp41 Duas glicoproteínas associadas ao envelope: gp120 (superfície) e gp41 (transmembrana)

28 HIV - A partícula viral Retrovirus Antígenos grupo específicos p17: proteína matriz P24: proteínas de nucleocapsídeo P9, P6: ptn associada ao RNA

29 HIV - A partícula viral Enzimas Retrovirus Transcriptase reversa Integrase Protease

30 Estrutura do HIV Gp41 (transmembrana) Gp120 (superfície) P17 (matriz) Transcriptase reversa P24 (capsídeo) Integrase e protease RNA envelope

31 Variabilidade genética do HIV Diversas mutações genéticas são geradas durante a replicação do HIV pela transcriptase reversa (TR) + Taxa de replicação viral intensa + Alta taxa de recombinação entre amostras virais = quasispécies Consequências da alta variabilidade genética: Aumenta chance de transmissão, dificulta o tratamento e o desenvolvimento de vacinas e garante o sucesso do vírus no hospedeiro

32 Taxa de erro da TR de 1 em 2,000-10,000 nucleotídeos O genoma do HIV tem 9749 nucleotideos Portanto CADA vírus novo possui pelo menos uma mutação! 10 bilhões PV/dia Resultado: muitos vírus diferentes são formados a cada dia da infecção

33 A cada ciclo de multiplicação viral é gerado pelo menos um vírus mutante

34 HIV - Ciclo de multiplicação viral Células infectadas pelo HIV Linfócitos CD4+ Monócitos e macrófagos Células dendríticas foliculares Células endoteliais, células epiteliais intestinais, Oligodendrócitos, astrócitos, neurônios e células glia (galactocerebrosídeos) Destruiçao viral específica Sem lise: reservatórios

35 Macrófagos podem ser infectados por duas vias HIV gp120 CD4 HIV gp120 se liga ao antígeno CD4 Vírus é opsonizado por Acs anti-gp120 que se ligam a receptores Fc de macrófagos Fc receptor Anti-gp120 HIV

36 Macrófagos O cavalo de Tróia Macrófagos formam um reservatório viral fora da corrente sanguínea, levando o vírus para tecidos extravasculares Não existe latência nestas células Produção viral por um longo período sem serem eliminados São vitais na dissseminação do HIV no organismo

37 Ciclo de multiplicação do HIV Como o HIV entra na célula

38 Receptor celular: antígeno CD4 Human HeLa Cell Célula HeLa Humana transfectada com antígeno CD4 NÃO INFECTADA INFECTADA

39 Entrada na célula: coreceptores HIV quimiocina CD4 CCR5 CD4 CCR5 CD4 Mutant CCR5 macrophage Receptores de quimiocinas são necessários como coreceptores junto com CD4 antigeno (CCR5 e CXCR4)

40 Ciclo de multiplicação do HIV ssrna (mrna viral + RNA da progênie) provírus

41 Transmissão do HIV Vias de transmissão (vírus presente no sangue, sêmen, secreções genitais e leite materno) Sexual (homo ou hetero) Parenteral (transfusão, IVDU, ocupacional*) Vertical (intrauterina, no parto ou no aleitamento) Fatores de risco biológicos e comportamentais: Concentração do vírus nos fluidos biológicos (CARGA VIRAL) Estágio da infecção (primeiros 6 meses) Integridade da mucosa envolvida Co-infecções (outras DSTs) Multiplicidade de parceiros, não uso de preservativos Intercurso anal, compartilhamento de seringas, indivíduos não circuncidados * risco médio infecção após exposição a sangue contaminado: 0,3% (percutânea) 0,1% (mucosas)

42 Prevenção da transmissão vertical do HIV O risco de transmissão vertical do HIV, sem qualquer intervenção durante a gestação, situa-se entre 25 e 30% (Desse percentual, o maior risco refere-se à transmissão intraparto) Gestantes: tratamento imediato Via de parto: cesariana eletiva para gestantes não tratadas durante a gestação ou carga viral a partir 34ª semana > 1000 cópias/ml) Durante o parto: AZT endovenoso Recém-nato: iniciar AZT na sala de parto (ou primeiras 2 horas), não amamentar

43

44 Fases clínicas da infecção pelo HIV Infecção aguda Fase assintomática: latência clínica Fase sintomática inicial Aids Monitoramento: carga viral e linfometria

45 Fases clínicas da infecção pelo HIV: Infecção aguda Alto título viral (até 10 milhões vírus por ml sangue) Queda de células CD4+ com recuperação; aumento CD8+ Sintomática 50-90% indivíduos

46 Principais sinais e sintomas relacionados a infecção aguda pelo HIV

47 Uma resposta imune vigorosa Resposta imune humoral e celular: queda da carga viral a um nível preditor da progressão da doença (set point)

48 Set point A resposta imune leva a uma queda da carga viral até um nível chamado de Set point : fator preditivo da progressão da infecção < cópias / ml sangue: período latência > 10 anos : período latência < 10 anos

49 Fases clínicas da infecção pelo HIV: Fase assintomática (Latência Clínica) Estabelecimento de um equilíbrio dinâmico durante a infecção

50 Fases clínicas da infecção pelo HIV: Fase sintomática inicial Primeiros sintomas pela dificuldade de controle de infecções oportunistas: sudorese noturma, fadiga, emagrecimento, diarréia, candidíase oral/vaginal, leucoplasia pilosa oral, herpes simples, herpes zoster

51 Fases clínicas da infecção pelo HIV: aids A medida que a contagem de cels CD4+ cai abaixo de 200 cels/mm3, o título viral aumenta rapidamente Infecções oportunistas: morte em 2 anos sem intervenção

52 Doenças relacionadas a AIDS Infecções oportunistas: Vírus: Citomegalovirus, Herpes simplex, JCV Prozoários: Pneumocystis carinii, Cryptosporidium, toxoplasmose Bacteria: Mycobacterium avium, Nocardia, Salmonella Fungos: Candida, Cryptococcus neoformans, coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum Candidíase e herpes oral Cistos de Pneumocystis carinii no pulmão Tumores Linfomas (incluindo linfomas de cels B associados ao EBV) Sarcoma de Kaposi Carcinoma Cervical Sarcoma de Kaposi no estômago Cryptococcus no pulmão Sarcoma de Kaposi

53 Principais aspectos relacionados a infecção pelo HIV Doença crônico progressiva Característica principal: progressão da infecção em direção a perda do controle imunológico sobre patógenos e neoplasias Infecção preferencial: LT CD4+ ativados Reservatório: LT em repouso, macrófagos, monócitos, glia (mantém a população viral mesmo na TARV)

54 Dinâmica das cels T CD4 na Remoção por apoptose infecção pelo HIV Cels T memória cronicamente infectadas com provirus Cel T não infectada ativada Infecção Vida longa! Retorno ao estado de memória Reativação cel T memória Morte celular destruição imune Adapted from Saag and Kilby Nat Med 5: 609, 1999 Vida longa!

55 HIV latente Antígenos Cel T4 memória Cel T4 ativada Produção HIV Este fato torna impossível a cura de um paciente com HIV Mesmo se a terapia parar a replicação do HIV

56 Progressão da infecção pelo HIV ~85-98% progridem para aids em 10 anos ~5% progridem para aids rapidamente ~2-15% não progressores a longo prazo (contagem LT CD4 normal, sobrevivência prolongada) Subgrupo: controladores de elite (evoluem também com carga viral indetectável)

57 Novos conceitos sobre a infecção pelo HIV Resultado da infecção pelo HIV é decorrente: Queda das células CD4 Processo inflamatório crônico gerado pelo desgaste do Sistema Imune Infecções oportunistas Doenças crônico-degenerativas e neoplasias não diretamente relacionadas a infecção viral (doenças vasculares, nefropatias, neuropatias e problemas neurocognitivos) Redução tempo de vida em relação aos HIV- mesmo indivíduos tratados e controladores de elite (processo inflamatório crônico é visto mesmo com a carga viral baixa).

58 O diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, dezembro de Nova norma: Não existem testes laboratoriais que apresentem 100% de sensibilidade e de especificidade, e que resultados falso-negativos, falso-positivos, indeterminados ou discrepantes podem ocorrer na prática diária entre os distintos testes

59 Porque fazer o teste de aids? Saber do contágio pelo HIV precocemente aumenta a expectativa de vida do soropositivo. Além disso, as mães soropositivas têm 99% de chance de terem filhos sem o HIV se seguirem o tratamento recomendado durante o pré-natal, parto e pós-parto.

60 Quando fazer o teste de aids? Quem passou por uma situação de risco, como ter feito sexo desprotegido ou compartilhado seringas, deve fazer o exame... Depois de 30 dias!

61 Onde fazer o teste de aids? Os testes são realizados gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS), nas unidades da rede pública e nos Centros de Testagem e Aconselhamento - CTA (Disque Saúde 136) Ou em casa!

62 O diagnóstico da infecção pelo HIV Feito a partir da coleta de soro, plasma, sangue total, sangue seco em papel filtro ou fluido oral

63 Diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV a. Triagem inicial: infecção recente ou crônica

64 ELISA 4ª G Resultado positivo Confirmar com TM Infecção recente ELISA (4ª G) Resultado negativo Liberar Infecção crônica ELISA (3ª G) Resultado positivo Confirmar com WB ou TM

65 Diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV b. Monitoramento de pacientes infectados pelo HIV LT-CD4+ (cels mm 3 ) Carga viral (cópias de RNA/mL) Um dos biomarcadores mais importantes para avaliar a urgência de início da TARV Considerada o padrão-ouro para monitorar a eficácia da TARV

66 Compromisso mundial assumido em 2014 de parar a epidemia da aids até 2020

67 Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/Aids (Unaids): metas de das pessoas que vivem com HIV conheçam o seu estado sorológico positivo das pessoas que vivem com HIV diagnosticadas estejam recebendo tratamento das pessoas em tratamento tenham carga viral indetectável.

68 Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/Aids (Unaids): metas de O progresso da meta: Como estamos em 2017? 70% 77% 82% das pessoas que vivem com HIV conheçam o seu estado sorológico positivo das pessoas que vivem com HIV diagnosticadas estejam recebendo tratamento das pessoas em tratamento tenham carga viral indetectável.

69 Mais da metade das pessoas vivendo com HIV estão sendo tratadas e mais países estão custeando o tratamento; Muitos países implementaram a política de tratar todos os indivíduos infectados Queda de quase 50% nas mortes relacionadas a aids Tendência de queda no número de novas infecções pelo HIV

70 Não há espaço para comodismo ter 53% de todas as pessoas que vivem com HIV em terapia antirretroviral significa que outros 17 milhões de pessoas com HIV não estão em tratamento.

71 TARV: terapia antiretroviral (a partir de 1996) Benefícios da supressão viral pelo tratamento: Protege a pessoa infectada das doenças relacionadas a aids Previne a transmissão do HIV

72 Recomendações para início da terapia antirretroviral em pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA) 1. Pacientes Assintomáticos CD4 500 cels/mm 3 Iniciar TARV SIM Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para adultos vivendo com HIV/aids, MS, 2017

73 Recomendações para início da terapia antirretroviral em pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA) 1. Pacientes Sintomáticos e Gestantes CD4 Independente da contagem Iniciar TARV SIM Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para adultos vivendo com HIV/aids, MS, 2017

74 Situações de priorização de atendimento para início da TARV

75 Política do MS: Uso do medicamento como prevenção O início imediato da TARV está atualmente recomendado para todas as PVHIV, independentemente do seu estágio clínico e/ou imunológico.

76 TARV: USO PROFILÁTICO 1. Profilaxia pós-exposição (PEP) Uso da TARV até 72 horas (ideal 2 h) após a exposição ao vírus durante 28 dias consecutivos, como nos casos de sexo desprotegido e acidente com material biológico. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para adultos vivendo com HIV/aids, MS, 2017

77

78 TARV: USO PROFILÁTICO 2. Profilaxia pré-exposição (PrEP) NÃO SUBSTITUI O Redução do risco de infecção pelo HIV em pessoas não infectadas e que mantêm relações de risco com mais frequência USO DO TARV: Uso CONTÍNUO PRESERVATIVO Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para adultos vivendo com HIV/aids, MS, 2017

79 TARV: Esquema inicial A terapia inicial deve incluir a combinação de três antivirais: aumenta a barreira genética que o vírus deve transpor para gerar resistência 2 Inibidores de transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (Tenofovir - TDF + Lamivudina 3TC) A partir de 2017: Inclusão de um INIBIDOR DE INTEGRASE 1 Inibidor de integrase (dolutegravir DTG) Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para adultos vivendo com HIV/aids, MS, 2015 Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para adultos vivendo com HIV/aids, MS, 2017

80 Principal problema relacionado a TARV: FALHA VIROLÓGICA MÁ ADESÃO À TARV: Tolerabilidade Posologia Interações medicamentosas Eventos adversos RESISTÊNCIA VIROLÓGICA Seleção de mutantes durante o uso irregular da TARV Cepas resistentes diretamente transmitidas de um indivíduo para outro Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para adultos vivendo com HIV/aids, MS, 2015

81 Evolução no tratamento de pacientes com HIV e aids Quando fui diagnosticado em 1989 eu tomava 27 remédios. As primeiras medicações eram terríveis. Você tomava e vomitava a metade. Em um segundo momento, com a evolução do tratamento, eu comecei a tomar 21 comprimidos. De 2007 pra cá eu estou indetectável, então eles começaram a me passar cinco comprimidos por dia e agora eu tenho a notícia de que existe um comprimido que serão 3 em 1 (W.N.)

82 Medicamentos 3 em 1 para tratamento de pacientes com HIV e aids, TDF + 3TC + EFV

83 Limitações do TARV - Eventos adversos - Incapacidade de erradicar o vírus do hospedeiro, mesmo após anos de terapia: Alta taxa de mutação/recombinação viral Reservatórios virais: LT CD4+ em repouso, células dendríticas, macrófagos, células glia Replicação viral continuada permitindo o repovoamento do hospedeiro com o vírus

84 O antiviral ideal contra o HIV Certamente o melhor tratamento contra o HIV será aquele que não apenas suprima a replicação viral, mas que elimine a infecção do organismo