GABARITO B B D E D C A E C A D E A A B A B E A C

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1 CURSO: MEDICINA DISCIPLINA: Cardiologia PROFESSOR: Antônio Pedrosa, Guilherme Veras, Gustavo Ithamar, José Pedrosa Jr e Saulo Nóbrega PERÍODO: ALUNO (A): N DE MATRÍCULA: - ATENÇÃO: Responda sua prova apenas com caneta azul ou preta. Caso duas respostas estejam marcadas a questão será anulada. A compreensão do enunciado é parte integrante da avaliação. Só perguntem o que for pertinente e estritamente necessário. Todas as questões têm o mesmo peso e cada uma vale 0,5 ponto. Tempo de duração da prova 1 hora e 40 minutos ABREVIAÇÕES e TERMOS UTILIZADOS: FA = fibrilação atrial AVC= acidente vascular cerebral HAS = hipertensão arterial sistêmica IMC = índice de massa corpórea ECG = eletrocardiograma MSE/MSD = membro superior esquerdo/direito IC = insuficiência cardíaca TC = tomografia computadorizada FFR = Fractional flow reserve mmhg = milímetro de mercúrio Bpm = batimentos por minuto MEV = modificações do estilo de vida CT = colesterol total CRM = cirurgia de revascularização miocárdica PE = pré eclâmpsia VALORES LABORATORIAIS DE REFERÊNCIA (normalidade): Uréia < 40mg/dL Sódio 135 a 145 meq/l Creatinina < 1,2 mg/dl Potássio 3,5 a 5,5 meq/l Glicemia < 100mg/dL Ác. Úrico < 6mg/dL Proteína C reativa < 3mg/L Colesterol total < 200mg/dL HDL > 50 mg/dl Triglicerídeos < 150mg/dL BNP 0 a 70 pg/ml GABARITO B B D E D C A E C A D E A A B A B E A C 1

2 2ª AVALIAÇÃO Ética é que você faz quando todo mundo está olhando. O que você faz quando não tem ninguém por perto se chama caráter. Oscar Wilde. 1. Mulher, 65 anos, diabética, hipertensa de longa data, em tratamento com hidroclorotiazida 25mg pela manhã. - Queixou-se de dispneia aos esforços, com início há três meses. - Dormia com dois travesseiros e negou dispneia paroxística noturna. - Referiu edema vespertino de membros inferiores e negou dor torácica. - Ao exame físico, pressão arterial 150x90mmHg, frequência cardíaca 80bpm. - Estase jugular a 45 o. - Ausculta pulmonar com murmúrio vesicular positivo com raros estertores crepitantes em bases - Bulhas rítmicas, normofonéticas e sem sopros. - Abdome sem alterações. - Edema de membros inferiores 1+/4+. - O eletrocardiograma mostrou ritmo sinusal, padrão de sobrecarga ventricular esquerda. - O ecocardiograma mostrou fração de ejeção do ventrículo esquerdo 52% e o BNP 480pg/mL. Com base nesses achados, é CORRETO afirmar, com relação ao diagnóstico e melhor opção terapêutica para esta paciente, que há/deve-se: a) Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada/ introduzir digoxina. b) Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada/ controlar a hipertensão arterial. c) Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida/ associar betabloqueador ao tratamento atual. d) Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida/ introduzir digoxina. e) Insuficiência cardíaca fração de ejeção reduzida/aumentar a dose de diuréticos. 2. Sobre a insuficiência cardíaca crônica, é correto afirmar que: a) A classificação funcional proposta pela New York Heart Association, com base na intensidade dos sintomas, apresenta pouca correlação com a 2

3 melhor proposta terapêutica. b) A classificação por estágios, com base na progressão da doença, possibilita uma compreensão evolutiva da doença, permitindo a atuação preventiva, terapêutica ou para procedimentos especializados e cuidados paliativos. c) A definição de sua etiologia permitirá melhor prognóstico, independentemente do tratamento realizado, de acordo com a sua classificação funcional. d) A determinação dos níveis de peptídio natriurético tipo B tornou o seu tratamento mais preciso com relação à avaliação clínica pela classificação funcional proposta pela New York Heart Association. e) o peptídio natriurético tipo B não tem se mostrado um preditor prognóstico para reinternações e/ou morte nos pacientes com insuficiência cardíaca. 3. Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada é uma síndrome clínica na qual os pacientes têm sinais e sintomas de ICC com fração de ejeção normal ou quase normal (> 50%). Segundo o UpToDate, qual das medicações abaixo apresentam algum impacto na morbimortalidade desses pacientes e, por isso, são recomendados? a) Inibidores da enzima de conversão de angiotensina. b) Bloqueadores dos receptores da angiotensina II. c) Digoxina. d) Antagonistas dos receptores mineralocorticoides. e) Inibidores da 5-fosfodiesterase. 4. Dentre os fatores citados, qual não está relacionado ao pior prognóstico em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção reduzida? a) Anemia. b) Hiponatremia. c) Fibrilação atrial. d) Padrão diastólico restritivo. e) Baixos níveis de TNF-alfa. 5. Paciente do sexo masculino, 45 anos com diagnóstico de cardiomiopatia dilatada chagásica e internações por descompensações cardíacas frequentes, deu entrada no pronto-socorro com queixa de dispneia, mal-estar e edema de membros inferiores iniciados há 20 dias e com piora nas últimas 48 horas. Fazia uso de carvedilol, 25 mg/dia, enalapril, 20 mg/dia, espironolactona, 25 mg/dia e furosemida, 40 mg/dia, irregularmente. Encontrava-se orientado, tempo de enchimento capilar maior que 3 segun- dos, PA=80x60 mmhg, FC=78 bpm, presença de terceira bulha e estase jugular importante. Exames de entrada: ureia=110 mg/dl; creatinina=1,9 mg/dl; BNP=1800 pg/ml; ECG em ritmo sinusal, bloqueio divisional anterossuperior esquerdo e bloqueio do ramo direito. Como este paciente pode ser classificado em relação ao perfil clínicohemodinâmico na sala de emergência? a) Insuficiência cardíaca aguda nova (perfil B). 3

4 b) Insuficiência cardíaca aguda nova (perfil C). c) Insuficiência cardíaca crônica agudizada (perfil B). d) Insuficiência cardíaca crônica agudizada (perfil C). e) Insuficiência cardíaca crônica agudizada (perfil L). 6. Não é critério integrante do escore de risco TIMI para utilização nas síndromes coronarianas agudas sem supra de ST (SCASSST): a) Idade > 65 anos b) Uso de AAS nos últimos 7 dias. c) Pressão arterial sistólica < 90 mmhg. d) Histórico prévio de angioplastia transluminal percutânea com implante de stent. e) Angina grave em repouso que cedeu parcialmente ao uso de nitrato em duas ocasiões nas últimas 12 horas. 7. Entre os fármacos citados abaixo, qual tem o maior impacto na redução de mortalidade pós-infarto do miocárdio? a) AAS b) Clopidogrel c) Heparina d) Tirofibam e) Morfina 8. ALG, 38 anos, mulher, hipertensa com antecedente de AVC hemorrágico há 5 anos, deu entrada no serviço de emergência de um hospital de atenção terciária relatando quadro dor torácica opressiva iniciada há 4 horas. Um eletrocardiograma realizado na admissão se encontra abaixo. Assinale a alternativa correta. a) Trata-se de infarto do miocárdico de parede inferior, sendo a angioplastia primária a primeira indicação para a paciente. 4

5 b) Pela alta probabilidade de dissecação espontânea de coronária, a paciente deve ser encaminhada imediatamente para avaliação da angiotomografia de coronária. c) Trata-se de infarto do miocárdio de parede anterior, sendo a terapia fibrinolítica a conduta de primeira escolha neste momento. d) Quando há infradesnivelamento de ST na parede inferior, em mulher jovem, se torna necessária a dosagem de marcadores de necrose para confirmar o diagnóstico de infarto do miocárdio. e) Trata-se de provável oclusão trombótica da artéria descendente anterior; paciente deve ser encaminhada para angioplastia primária. 9. A síndrome coronariana aguda com supra de ST é uma emergência médica que requer a aplicação simultânea de múltiplas terapias. Sobre este tema assinale a única assertiva correta, segundo o UpToDate. a) O tratamento deve levar em consideração o sexo do paciente porque mulheres e homens são tratados de forma distinta. b) O uso de nitratos deve ser iniciado o mais brevemente possível pois apresenta impacto na redução de mortalidade neste cenário. c) Os pacientes devem ser tratados com fibrinólise se a angioplastia primária não for possível dentro dos primeiros 120 minutos do contato médico. d) Para pacientes elegíveis para angioplastia primária, a bivalirudina é preferível à heparina não fracionada. e) Fondaparinux é o anticoagulante preferível nos pacientes que apresentam clearance de creatinina < 30 ml/min. 10. Para pacientes admitidos com uma síndrome coronariana com supra de ST de alto risco e que são elegíveis para estratégia invasiva, qual o esquema de antiagregação e anticoagulação mais adequada, segundo o UpToDate? a) AAS, ticagrelor e heparina. b) AAS, ticagrelor e enoxaparina. c) AAS, clopidogrel e enoxaparina. d) AAS, clopidogrel e tirofiban e) AAS, bivalirudina e enoxaparina. 11. Das seguintes afirmações, qual é a mais adequada no cenário do infarto agudo com supradesnivelamento do segmento ST (IAMcSST)? a) A fibrinólise deve ser realizada com o tempo porta-agulha até 120 minutos. b) A angioplastia primária é procedimento preferencial de reperfusão se realizada antes de 240 minutos após chegada do paciente ao hospital de referência. c) A angioplastia facilitada, ou seja, a administração de trombolítico antes da angioplastia primária é o ideal no tratamento da SCA com supra. 5

6 d) A maior utilização de tenecteplase (TNT) permitiu o aumento das taxas de reperfusão rápida, mesmo em ambiente pré-hospitalar. e) A reperfusão coronariana é um processo independente do tempo e do método utilizado. 12. Mulher, 31 anos, queixa-se de quadro de dispneia aos esforços habituais, ortopneia, dispneia paroxística noturna e edema de membros inferiores há 2 meses. - Nega comorbidades, exceto por história de tabagismo na adolescência. - Diagnosticada com estenose mitral importante, insuficiência mitral discreta e insuficiência aórtica discreta, de etiologia reumática. - Calculado escore de Wilkins e Block=7. - Sem evidência de trombo em câmaras cardíacas. Qual é a melhor conduta para esta paciente? a) Betabloqueador e diurético, com seguimento clínico. b) Cirurgia de troca valvar mitral. c) Cirurgia de trocas valvares mitral e aórtica. d) Holter para pesquisa de fibrilação atrial paroxística. e) Valvoplastia mitral por cateter balão. 13. Homem portador de espondilite anquilosante procura seu consultório com queixa de dispneia aos pequenos esforços e dor torácica anginosa. Ao exame físico foi evidenciado um sopro aspirativo no precórdio. Solicitado radiografia de tórax (vide abaixo). Qual o diagnóstico (valvopatia) mais provável? a) Insuficiência aórtica. b) Estenose mitral. c) Insuficiência tricúspide. d) Estenose tricúspide. e) Estenose pulmonar. 14. Na estenose aórtica (EAo), está indicada a correção cirúrgica, exceto: a) Pacientes com EAo importante, independentemente do risco cirúrgico. b) Pacientes com EAo moderada submetidos à cirurgia de revascularização 6

7 miocárdica devem ser avaliados quanto à troca da valva aórtica. c) Pacientes com EAo importante, sintomáticos, está indicada com área valvar abaixo de 0,7 cm 2. d) Pacientes com EAo importante e fração de ejeção (FE) < 50%. e) Teste ergométrico com sintomas desproporcionais ao esforço realizado é critério de indicação cirúrgica na EAo importante assintomática. 15. Considere uma paciente de 30 anos, com queixa de dispneia progressiva aos esforços. Sua ausculta cardíaca revela B1 hiperfonética em foco mitral, B2 hiperfonética em foco pulmonar, estalido de abertura da valva mitral e sopro diastólico em ruflar (+++/6+) em foco mitral. A radiografia de tórax mostra sinal do duplo contorno e surgimento de 4º arco à esquerda na silhueta cardíaca. O ECG mostra onda P bífida em D2. O ecocardiograma mostra folhetos mitrais espessados, calcificados e com mobilidade reduzida, área valvar mitral de 0,9cm 2 e escore de Block/Wilkins de 12. Qual a meljor conduta para esta paciente? a) Tratamento clínico com diuréticos e betabloqueadores. b) Troca de valva mitral por prótese metálica. c) Comissurotomia mitral cirúrgica. d) Dilatação da valva mitral por cateter balão. e) Troca de valva mitral por prótese biológica. 16. Uma mulher de 68 anos é admitida no pronto socorro do hospital com queixa de síncope e dispneia progressiva. Ao exame físico, apresenta o pulso arterial com ascensão lenta, de pequena amplitude e sustentado, ausculta cardíaca com sopro ejetivo, em diamante, presença de B4 e B2 hipofonética. O diagnóstico realizado pelo médico é: a) Estenose aórtica. b) Estenose mitral. c) Insuficiência aórtica. d) Insuficiência mitral. e) Comunicação interventricular. 17. Paciente do sexo masculino, 60 anos foi internado com quadro clínico sugestivo de endocardite infecciosa. O ecocardiograma realizado mostrou a presença de imagem de vegetação na valva mitral e insuficiência mitral de moderada a grave. Há relato de diagnóstico de neoplasia intestinal. Neste caso, o agente etiológico mais provável é: a) Candida albicans b) Streptococcus bovis c) Staphylococcus aureus d) Streptococcus pneumoniae e) Staphylococcus epidermidis 7

8 18. Qual das situações abaixo é indicação para profilaxia da endocardite infecciosa, considerando pacientes de alto risco? a) Intervenções no trato respiratório sem incisão ou biopsia. b) Intervenções no trato urinário sem lesão de mucosa. c) Intervenções no trato gastrointestinal sem lesão de mucosa. d) Colocação ou ajuste de aparelho dentário removível. e) Manipulação do tecido genvival. 19. Em relação à prevenção de fenômenos tromboembólicos na fibrilação e no flutter atrial, é correto afirmar que: a) Grandes ensaios clínicos mostraram que os novos anticoagulantes orais (dabigatran, rivaroxaban e apixaban) reduzem as taxas de acidente vascular encefálico (AVE) hemorrágico ao serem comparados aos antagonistas da vitamina K. b) A anticoagulação plena só é indicada nas formas persistente e permanente da fibrilação ou flutter atrial típico. c) O escore de CHA 2 DS 2 -VASc é usado para avaliar risco tromboembólico, sendo indicada anticoagulação com escores acima de 3 pontos. d) O anticoagulante de preferência em pacientes com prótese valvar mecânica aórtica é o dabigatran. e) Pacientes com mais de 80 anos e que já tiveram AVE isquêmico prévio não devem ser anticoagulados, devido ao alto risco de sangramento intracerebral. 20. Mulher de 80 anos, hipertensa, diabética procura o seu consultório com queixa de palpitações. Sem outras queixas. Ao exame chama atenção ritmo cardíaco irregular. PA: 140 x 80 mmhg. Fez eletrocardiograma (VIDE ABAIXO) e Ecocardiograma. ECOCARDIOGRAMA - Átrio esquerdo aumentado em grau importante. - Hipertrofia ventricular esquerda concêntrica importante. - Função sistólica do VE preservada do ponto de vista global. - Função diastólica não avaliada em vigência de arritmia ECG 8

9 Em relação ao caso, qual a melhor forma de conduzir? a) Controle de ritmo com amiodarona (anticoagulando pelo menos 3 semanas antes e 4 semanas após reversão). b) Controle de ritmo com propafenona (anticoagulando pelo menos 3 semanas antes e 4 semanas após reversão). c) Controle de frequência cardíaca com betabloqueador e anticoagulação indefinida. d) Controle de frequência cardíaca com betabloqueador ou bloqueadores dos canais de cálcio (verapamil), sem necessidade de anticoagulação. e) Cardioversão elétrica sincronizada. Boa prova. ELETROCARDIOGRAMAS ABAIXO 9

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