AVALIAÇÃO POSTURAL DE PACIENTES PORTADORES COM DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR SUBMETIDOS AO USO DE PLACAS OCLUSAIS

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1 AVALIAÇÃO POSTURAL DE PACIENTES PORTADORES COM DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR SUBMETIDOS AO USO DE PLACAS OCLUSAIS 5 Naila Aparecida de Godoi Machado 1, Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia (FOUFU). Av. Pará, 1720, Campus Umuarama, Bl 2B, Sala 2B01, CEP: nailagodoi@hotmail.com Paulinne Junqueira Silva Andresen Strini, Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia (FOUFU). 10 Alfredo Júlio FERNANDES NETO, Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia (FOUFU). alfredon@ufu.br Resumo Alterações do complexo temporomandibular podem refletir em adaptações por todo o aparelho muscular do indivíduo, interferindo na posição de cabeça e cintura escapular, desencadeando alterações posturais, o que pode modificar toda biomecânica corporal. O objetivo deste trabalho foi avaliar a posição de anteriorização de cabeça (PAC) e as alterações posturais do cabeça e ombros, antes e após a instalação de placa oclusal miorrelaxante. Vinte pacientes portadores de Desordens Temporomandibulares foram submetidos a exame clínico e postural, antes, uma semana e um mês após a instalação da placa oclusal. Os resultados demonstraram diferenças estatisticamente significante para a PAC, entre os valores iniciais e após uma semana de uso do dispositivo oclusal (p= 0,048) e também entre uma semana e um mês de avaliação (p= 0,001). Também foram observadas diminuições da sintomatologia, manutenção da retificação e alteração do lado de inclinação da cabeça. Pode-se concluir que a posição postural do indivíduo pode sofrer alterações biomecânicas decorrentes de modificações estomatognáticas, acarretando alterações visíveis clinicamente e interferindo no desempenho das estruturas envolvidas. Palavras-chave: Disfunção temporomandibular, postura anteriorizada da cabeça e placas oclusais INTRODUÇÃO O Aparelho Estomatognático (AE), cujos constituintes fundamentais incluem as ATMs, é uma entidade fisiológica funcional, perfeitamente definida e integrada por um conjunto heterogêneo de órgãos e tecidos, cuja biologia e fisiopatologia são absolutamente interdependentes (Schinestsck & Schinestsck, 1998; Okeson, 2000; Carvalho et al., 2006). Uma função alterada nos seus componentes poderá se manifestar nos órgãos inter-relacionados. Adaptações funcionais são desencadeadas por todo o AE e no organismo em geral, que poderão ou não ser compensadas pelos sistemas envolvidos (Schinestsck & Schinestsck, 1998).

2 Algumas alterações de desenvolvimento e disfunção encontradas na prática clínica odontológica estão de certa forma relacionadas com adaptações para a manutenção da postura. A postura da cabeça parece ter um significante e imediato efeito sobre a posição de repouso mandibular. Qualquer ação ou condição que altere a atividade de um grupo muscular poderia afetar a musculatura mastigatória e teoricamente, no mínimo, alterar a posição postural de repouso da mandíbula (Mohl, 1976). A posição de anteriorização da cabeça (PAC) é considerada um dos fatores que podem levar ao desenvolvimento de DTM, juntamente com elevação do ombro, encurtamento e fraqueza dos músculos extensores do pescoço, abdução da escápula, cifose torácica, lordose lombar, protrusão abdominal, fraqueza do músculo reto abdominal e eretor pélvico (Nicolakis et al., 2000). Solow & Sandham (2002) relataram a relação entre a postura crânio-cervical com a morfologia facial e com a disfunção da ATM. Citam que indivíduos com um ângulo crânio-cervical pequeno possuem uma face anterior pequena com aumento do prognatismo mandibular e menor plano de inclinação da mandíbula. Todavia, aqueles com um ângulo crânio-cervical largo têm uma face anterior alta, retrognatismo maxilar e mandibular e plano de inclinação largo. No momento em que a cabeça é flexionada, existe uma rotação da mandíbula para frente. No entanto, na extensão da cabeça o crescimento é mais vertical e não se observa rotação da mandíbula. Em pacientes com obstrução nasal, a extensão da cabeça pode levar a extensão do ângulo crânio-cervical reversível após tratamento. Nos casos com DTM, o estalido e a redução da mobilidade foram associados com a inclinação para frente da coluna cervical e com um aumento marcante da angulação crânio-cervical. Biomecanicamente, durante os movimentos excursivos da mandíbula, ambas as ATMs estão fora da sua posição estável músculo-esquelética, então um aumento de carga poderia ser produzido na articulação contralateral. Este fato pode determinar um aumento na ativação dos receptores da ATM e também inibir a atividade dos músculos elevadores da mandíbula por meio do mecanismo reflexo. Neurofisiologicamente, durante movimentos excursivos, existe um número mínimo de contatos dentais oclusais que não são bilaterais, uniformes e simetricamente distribuídos. Esta menor estabilidade mandibular determina uma menor atividade dos músculos elevadores que implica em

3 70 uma menor atividade muscular cervical para ajustar e manter a postura da cabeça e pescoço (Leiva et al., 2003). O objetivo deste trabalho foi avaliar a posição de anteriorização de cabeça (PAC) e as alterações posturais do cabeça e ombros, antes e após a instalação de placa oclusal miorrelaxante MATERIAL E MÉTODOS SELEÇÃO DA AMOSTRA Para este estudo, foram selecionados um grupo de 20 pacientes, com oclusão clinicamente normal em posição habitual, sinais e sintomas de Disfunção Temporomandibular (DTM), sendo 19 do sexo feminino (95%) e 01 do sexo masculino (5%), com faixa etária variando de 17 a 43 anos (28,4 ± 8,4), cadastrados no Programa de Acolhimento, Tratamento e Acompanhamento de Pacientes com Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial, da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia (FOUFU). Os voluntários foram esclarecidos sobre o propósito do estudo e um termo de consentimento livre e esclarecido foi assinado por cada um (anexo I). Essa pesquisa foi previamente encaminhada para apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa CEP/UFU, aprovada sob o número 423/06 (anexo II) e conduzida de acordo com os seus princípios. 2.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Essa amostra foi constituída por pacientes com quadro clínico e/ou diagnóstico de DTM, de origem mista e queixas de alterações musculares e articulares, sintomatologia dolorosa, perturbações nos movimentos mandibulares, presença de prematuridades e/ou interferências oclusais e com pelo menos 20 dentes funcionais na cavidade bucal, com oclusão posterior bilateral, que possibilite uma adequada estabilidade oclusal. 100 Apresentar sinais e sintomas descritos acima por um período mínimo de 06 meses e com ausência de tratamentos oclusais prévios ou pelo menos, uma tentativa

4 terapêutica sem sucesso, caracterizando um quadro de dor crônica (McNeill & Dubner, 2001). 2.3 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Pacientes com ausência de sintomatologia dolorosa e comprometimento muscular, má-oclusão Classe III de Angle; Em tratamento ortodôntico ou com indicação; História de doenças sistêmicas como artrose, artrite, diabetes e outras patologias que pudessem comprometer as articulações sinoviais orgânicas incluindo a ATM; Indivíduos que sofreram traumas na face e na articulação; Possuíam histórico prévio de luxação da ATM; Portadores de alterações posturais e da coluna vertebral; Pacientes com necessidade de intervenções odontológicas restauradoras ou reabilitações extensas; Diagnóstico de DTM somente artrogênica ou muscular. 2.4 PROCEDIMENTOS Os pacientes foram submetidos ao atendimento com entrevista verbal e preenchimento do prontuário. A ficha clínica continha quesitos de anamnese com 115 questionamentos sobre o estado de saúde geral do paciente e a queixa principal que o motivou a buscar atendimento especializado. O exame clínico intra e extra-oral consistiram da avaliação das estruturas faciais, tecidos duros e moles, e condição oclusal. Foi realizada, inicialmente, uma análise dos movimentos mandibulares, com mensuração da abertura máxima de boca, lateralidade direita e esquerda e protrusão 120 (Bataglion et al., 2003). Procedeu-se à palpação da Articulação Temporomandibular (ATM) e dos músculos mastigatórios e cervicais (Pertes & Gross, 2005). Qualquer relato de dor, desconforto, sinal ou sintoma de disfunção foi devidamente registrado. O exame intra-oral foi constituído pela avaliação da condição bucal e oclusão. A mandíbula foi manipulada em RC pela técnica de Manipulação Bilateral de Dawson 125 (1979), e o lado de contato prematuro foi identificado com papel carbono (Accufilm II, Parkell, USA). Também foi registrado o tipo de guia de desoclusão e as interferências oclusais nos movimentos excêntricos da mandíbula. A presença de desvio da mandíbula

5 foi observada quando os côndilos eram levados de uma posição de RC para uma posição de máxima intercuspidação habitual (Okeson, 2000). 130 O grau de severidade da DTM foi obtido por meio do Índice Clínico de Helkimo (1974) e os pacientes submetidos a um exame físico com auxílio de profissional da área de fisioterapia, devidamente habilitada e treinada para execução dos procedimentos. Registrou-se os lados de inclinação da cabeça, lado de elevação do ombro (Souchard, 1990) e posição de anteriorização da cabeça (PAC), por meio de uma régua milimetrada 135 apoiada verticalmente na porção posterior do crânio até a coluna torácica. A partir daí, a distância horizontal da coluna cervical média até essa linha de prumo vertical foi medida com outra régua. A distância normal oscila entre 06 a 08 cm (Pertes & Gross, 2005) Confecção da placa oclusal 140 Completada toda a avaliação subjetiva e clínica do paciente, partiu-se para a confecção da placa oclusal miorrelaxante. Os pacientes foram submetidos à moldagem do arco superior com alginato e a placa oclusal confeccionada conforme os princípios de Okeson (2000), descritos a seguir. Uma lâmina de acetato transparente, com 02 mm de espessura, foi plastificada 145 sobre o modelo com uma máquina de inclusão a vácuo, obtendo uma placa oclusal com o desenho dos dentes superiores do paciente. Em seguida, um gig de resina acrílica incolor autopolimerizável (Vipi Flash, Vipi, Toledo, Espanha) foi confeccionado na região anterior da placa e manipulado em RC. A partir daí, toda a superfície oclusal foi reembasada com o acrílico. Os excessos foram removidos e procedeu-se ao ajuste até a 150 obtenção do maior número de contatos dentais bilaterais homogêneos e simultâneos.

6 Os pacientes foram orientados ao uso contínuo na primeira semana e a partir desse período, somente à noite, até completar um mês de avaliação. Uma rápida anamnese, exame clínico, físico e postural bem como uma nova EMG foram novamente aplicados em cada retorno, com uma semana de uso do dispositivo e após um mês da 155 instalação (Pereira & Conti, 2001). 3- RESULTADOS Segundo o Índice Clínico de Helkimo (1974), inicialmente, 02 pacientes (10%) foram classificados com DTM moderada e 18 (90%) com DTM severa. Quando consideramos a queixa principal e os demais fatores descritos na anamnese, os sinais e 160 sintomas relatados por todos (100%) os pacientes e que os levaram a buscar atendimento especializado foi à presença de dor. Quando analisamos clinicamente os dados referentes à distância, em cm, de PAC, temos em todos os pacientes (100%), valores menores daqueles considerados de referência, podendo indicar uma tendência à retificação cervical e a uma menor 165 anteriorização da cabeça. Torna-se importante ressaltar que nenhum dos pacientes, em nenhuma etapa da pesquisa, mostrou Postura Anteriorizada da Cabeça. Os valores absolutos obtidos na PAC no início do tratamento, após uma semana e um mês foram comparados entre si (tabela 1), demonstrando diferenças estatisticamente significantes no início e depois de uma semana e, também, entre uma semana e um mês, sendo que os 170 valores mais elevados foram os obtidos depois de uma semana. Tabela 1

7 Probabilidades encontradas, quando da aplicação do teste de Wilcoxon aos valores de Posição Anteriorizada da Cabeça, obtidos pelos pacientes no início, depois de uma 175 semana e um mês, comparadas as séries de dados, duas a duas. Variáveis Analisadas PAC Probabilidades Início x semana 0,048* Início x mês 0,206 Semana x mês 0,001* p < 0,05 (*) diferenças estatisticamente significantes 4- DISCUSSÃO Os dados encontrados no presente estudo demonstraram uma maior prevalência 180 de DTM em pacientes do sexo feminino, principalmente na 2ª e 3ª décadas de vida, sendo a maior parte classificada, segundo Helkimo (1974), com disfunção severa (90%). Esse maior acometimento observado nas mulheres está de acordo com vários estudos (McNeill, 1997; Machado et al. 2000; Abrão & Fornasari, 2005), cujos relatos revelam uma proporção de quatro a seis mulheres para um homem de pessoas procurando 185 tratamento, principalmente da segunda até a quarta década de vida (McNeill, 1997; Abrão & Fornasari, 2005). O dispositivo oclusal, nesta pesquisa, contribuiu na melhora do quadro álgico na maioria dos indivíduos ao final do acompanhamento, fato que está de acordo com Kovaleski & De Boever (1975), Okeson & Moody (1983) e Bataglion et al. (1993). 190 Uma total eliminação desses sintomas pode não ter ocorrido devido a diversos fatores, incluindo o tempo relativamente curto de avaliação, a expectativa do paciente,

8 características psicossomáticas e a falta de conhecimento da desordem pelo paciente durante todo o período do estudo, pois nenhuma explicação quanto ao acometimento da disfunção, orientações, técnicas de relaxamento ou qualquer outra forma de intervenção 195 que pudesse interferir puramente na ação da placa oclusal foi fornecida. Tais informações foram explicadas após o término do tratamento e quando necessário, o paciente foi encaminhado para outras terapêuticas que se fizeram necessárias. O aparelho oclusal utilizado nesta pesquisa está de acordo com a técnica preconizada por Okeson (2000) com resultados satisfatórios (Borromeo et al., 2003; 200 Hiyama et al., 2003; Chandu et al., 2004; Barker, 2004). Considerando ainda os dados clínicos dos nossos voluntários, após uma semana da instalação da placa, já foi possível observar uma diminuição da sintomatologia relatada pelo paciente, tendência a alteração da postura, com endireitamento da posição da cabeça. Esse posicionamento mais central da cabeça, numa vista frontal pode estar 205 associado a um aumento dos valores de PAC observados nesta fase do tratamento. Toda essa análise do paciente não foi observada em relatos anteriores na literatura. Tendo em vista que as alterações estudadas e os efeitos causados pela mudança da condição oclusal e eliminação das interferências oclusais podem afetar vários componentes e estruturas corporais interligadas, torna-se fundamental que outras 210 pesquisas sejam dirigidas a fim de buscar entender a interação entre as DTM e os órgãos adjacentes associados com os tecidos localizados a distância. Juntamente, uma equipe multiprofissional atuando com diferentes tipos de tratamento podem contribuir com o reequilíbrio da musculatura e postura desses pacientes. 5- CONCLUSÃO

9 215 Pode-se concluir que existe uma inter-relação entre a oclusão e os músculos cervicais e aqueles responsáveis pela manutenção da postura do indivíduo. De acordo com a metodologia utilizada e com a análise dos resultados, torna possível supor que os músculos do corpo trabalham em conjunto e harmoniosamente na realização das funções orgânicas e qualquer desequilíbrio em algum nível, seja no AE ou no sistema 220 tônico postural, poderá afetar componentes musculares à distância, evidenciando a ligação existente entre eles. Modificações nesses sistemas musculares podem acarretar alterações visíveis clinicamente e interferirem no desempenho das estruturas envolvidas. 6- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Clark GT, Green EM, Dornan MR, Flack VF. Craniocervical dysfunction levels in a patient sample from a temporomandibular joint clinic. J Am Dent Assoc. 1987;115(2): Gonzales HE, Manns A. Forward head posture: its structural and functional influence on the stomatognathic system; a conceptual study. Cranio. 1996;14,(1): Helkimo M. Studies on function and dysfunction of the masticatory system. II. Index for anamnestic and clinical dysfunction and occlusal state. Swed Dent J. 1974;67(2): Okeson JP, ed. Management of temporomandibular disorders and occlusion. 4th ed. St. Louis: Mosby; Okeson JP, Moody PM. Evaluation of occlusal splint therapy and relaxation procedures in patients with temporomandibular disorders. J Am Dent Assoc. 1983;107(3): Õrmeno G, Miralles R, Santander H, Casassus R, Ferrer P, Palazzi C, Moya H. Body position effects on sternocleidomastoid and masseter emg pattern activity in patients undergoing occlusal splint therapy. Cranio. 1997;15(4): Parker MW. A dynamic model of etiology in temporomandibular disorders. J Am Dent Assoc. 1990;120(3): Peters RA, Gross SG. Clinical management of temporomandibular disorders and orofacial pain. Chicago: Quintessence;1995: Price DD, McGrath PA, Rafii A, Buckingham B. The validation of visual analogue scales as ratio scale measures for chronic and experimental pain. Pain. 1983;17(1): Solow B, Tallgren A. Head posture and craniofacial morphology. Am J Phys Anthropol. 1976; 44(3): AGRADECIMENTOS Agradecimento à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG, Projeto D-014/07) pelo auxílio financeiro concedido.

10 Postural evaluation of patients with temporomandibular disorders submitted to the installation of occlusal splints Naila Aparecida de Godoi Machado 1, Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia (FOUFU). Av. Pará, 1720, Campus Umuarama, Bl 2B, Sala 2B01, CEP: Paulinne Junqueira Silva Andresen Strini, Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia (FOUFU). Alfredo Júlio FERNANDES NETO, Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia (FOUFU). ABSTRACT: Alterations of the temporomandibular complex can reflect in adaptations for the entire muscular device of the individual, intervening with the head position and scapular waist, developing postural alterations, whereas it can modify all corporal biomechanics. The aim of this work was to evaluate the position of abnormal head position (AbHP) and postural alterations of the head and shoulders, before and after myorelaxant occlusal splint installation. Twenty patients with Temporomandibular Disorders had been submitted to clinical and postural examination, before the installation of a occlusal splint, one week and then one month after. The results showed significant statistical differences for AbHP, between the initial values and after one week of use of the occlusal device (p= 0,048) and also between one week and one month of evaluation (p= 0,001). Reductions of the painfully symptom, maintenance of the rectification and alterations on the side of head inclination had also been observed. It can be concluded that the postural position of the individual can suffer biomechanical alterations decurrently from stomatognathic modifications, causing clinically visible changes and intervening with the performance of the involved structures. Key words: Temporomandibular disorders. Postural alterations. Occlusal splint. 2