Mestrado Integrado de Medicina Veterinária Ciências Veterinárias

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1 Mestrado Integrado de Medicina Veterinária Ciências Veterinárias Análise comparativa da ligadura cirúrgica e da oclusão transarterial do ducto arterioso persistente em cães - estudo retrospectivo em 21 animais Dissertação de Mestrado em Medicina Veterinária Adriana Raquel Pereira França Orientador Professor Doutor Luís Miguel Viana Maltez da Costa Co-orientadores Professor Doutor Claudio Bussadori Professor Doutor Roberto Bussadori Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro Vila Real, 2016 i

2 Mestrado Integrado de Medicina Veterinária Ciências Veterinárias Análise comparativa da ligadura cirúrgica e da oclusão transarterial do ducto arterioso persistente em cães - estudo retrospectivo em 21 animais Dissertação de Mestrado em Medicina Veterinária Adriana Raquel Pereira França Orientador Professor Doutor Luis Miguel Viana Maltez da Costa Co-orientadores Doutor Roberto Bussadori Doutor Claudio Bussadori Composição do Júri: Professora Doutora Cristina Maria Teixeira Saraiva Professora Doutora Maria Isabel Ribeiro Dias Professor Doutor Luís Miguel Viana Maltez da Costa Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro Vila Real, 2016 ii

3 As ideias apresentadas neste trabalho são exclusiva responsabilidade da autora iii

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5 Dedicatórias e Agradecimentos Ao excelentíssimo senhor Reitor, António Fontainhas Fernandes, pela oportunidade de concluir a minha formação académica. Ao Professor Luís Maltez, por ter aceitado orientar este trabalho. Por todos os seus conselhos e dedicação, fundamentais para a concretização da minha dissertação de mestrado. Por todo o seu tempo investido em mim, independentemente de uma agenda sempre preenchida, a minha sincera gratidão e reconhecimento. Ao Professor Jorge Colaço pelo auxílio na análise estatística e interpretação dos resultados. Aos doutores Roberto Bussadori e Claudio Bussadori, pela sua co-orientação. O seu apoio foi fundamental no âmbito do meu tema. Especial agradecimento ao doutor Roberto Bussadori, por todos os ensinamentos e partilha de conhecimentos na área de cirurgia de pequenos animais e por me ter facultado dados e materiais que tornaram o conteúdo da minha dissertação mais rico e completo. À Dra. Teresa Sargo, pelo apoio prestado em conteúdos teóricos na área de cardiologia. Ao INNO e ao Hospital Veterinário da UTAD, que contribuíram para a minha aquisição de novas experiências e conhecimentos. A toda a equipa do Hospital Universitário do Tennessee, pela experiência adquirida e conhecimentos insubstituíveis na prática clínica. Aos meus pais e ao meu irmão, por me terem apoiado incondicionalmente ao longo de todo o meu percurso académico. Por toda a força dada nas fases boas e más e por representarem os pilares fundamentais do meu sucesso até hoje. A minha mais sincera gratidão, sem eles não chegaria tão longe. Ao João Costa, por todo o amor e motivação e por nunca me deixar desistir de nada ao longo dos últimos anos. Por me ensinar que perante os problemas que nos aparecem na vida, existe sempre uma solução e que para isso se deve lutar. À Doroteia, pela compreensão e por me ter apoiado na realização deste trabalho. A todos os meus amigos a quem eu devo parte do que sou hoje e indiretamente contribuíram para o meu sucesso académico e realização pessoal. v

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7 Resumo O objectivo deste estudo é comparar dois tipos de tratamento para a oclusão do ducto arterioso persistente (DAP) com shunt esquerda-direita em 21 cães a oclusão transarterial (OTA) com o Amplatzer Canine Ductal Occluder (ACDO) (grupo A) e a ligadura cirúrgica (grupo B). A taxa de sucesso inicial (ausência de fluxo residual), as complicações associadas, a mortalidade, e o prognóstico foram os principais alvos de comparação. Adicionalmente, foi feita referência às observações ecocardiográficas, de forma a esclarecer o sucesso do tratamento com base nas alterações estruturais e funcionais do coração. Este estudo retrospectivo inclui a revisão dos registos médicos de 21 animais relativamente ao peso, idade, sexo, sinais clínicos, exames ecocardiográficos, complicações, sucesso da oclusão e mortalidade. Após o tratamento, a auscultação do sopro cardíaco esteve ausente em 50% dos animais do grupo A e ausente em cerca de 17% dos animais do grupo B. Com recurso a ecocardiografia, confirmou-se o encerramento completo (ausência de fluxo residual) em cerca de 82% dos animais do grupo A e em cerca de 86% dos animais do grupo B. Verificou-se uma redução generalizada das dimensões do ventrículo esquerdo em sístole e diástole indexadas ao peso, em ambos os grupos. Os valores normais do rácio átrio esquerdo/aorta aumentaram para 77% no grupo A e manteve-se nos 50% no grupo B, após o tratamento. Relativamente à função sistólica, no grupo A houve uma redução da fração de encurtamento e da fração de ejeção após tratamento, para valores de 26,6% e 48,9%, respectivamente. No grupo B, as mesmas frações reduziram para 22,7% e 42,99%, respectivamente. Em nenhum dos grupos houve casos de mortalidade. No entanto, houve um caso de complicação intraoperatória num animal do grupo B, devido a hemorragia durante a disseção do ducto. O tratamento do DAP foi possível em todos animais, sendo que no grupo A o peso médio foi 12 kg, e no grupo B 5 kg. A oclusão transarterial com ACDO revelou-se uma técnica eficaz, segura, fácil e com reduzido desconforto pós-operatório face à alternativa cirúrgica. A técnica cirúrgica oferece segurança, eficácia e taxas de sucesso semelhantes à oclusão transarterial com ACDO, embora a hemorragia intra-operatória represente uma complicação grave. Dada a importância do reduzido desconforto pós-operatório e bem-estar dos animais, a OTA com ACDO poderá representar a primeira escolha de tratamento, caso o custo ou as dimensões do animal/ducto não sejam factores limitantes. Palavras-chave: Ducto arterioso persistente, ligadura cirúrgica, oclusão transarterial, Amplatzer Canine Ductal Occluder. vii

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9 Abstract The main purpose of this study was to compare two types of treatment in 21 dogs with left-to-right patent ductus arteriosus (PDA) transarterial occlusion with Amplatzer Canine Ductal Occluder (ACDO) (group A) and surgical ligation (group B). Initial success rate (absence of residual flow), associated complications and prognosis were the major comparison targets. Additionally, echocardiographic findings were described based on structural and functional heart changes in order to clarify the success of treatment. Medical records of 21 dogs were retrospectively reviewed and included: body weight, age, gender, clinical signs, echocardiographic findings, complications, occlusion success and mortality. Treatment was possible in every dog and the median body weights in group A and B were 12kg and 5kg, respectively. Cardiac murmur was absent in 50% of dogs in group A and in 17% of dogs in group B, after treatment. PDA total occlusion (absence of residual flow) was confirmed in about 82% of dogs in group A and 86% of dogs in group B using echocardiography. A generalized decrease in left ventricular inner diameter in systole and diastole indexed to body weight was found in both groups. Ratio left atrium/aorta normal median values increased to 77% in group A and it was kept (50%) in group B, after treatment. Regarding systolic function, in group A, there was a decrease in both the shortening fraction and the ejection fraction after treatment, to 26.6% and 48.9%, respectively. In group B, the same fractions decreased to 22.7% and 42.99%, respectively. There were no mortality cases in both groups. However, an intraoperative complication occurred in one dog of group B, due to hemorrhage during ductal dissection. Transarterial occlusion with ACDO showed to be an effective, safe and easy technique with reduced post-operatory discomfort, compared to the surgical option. Although surgical technique offers safety, efficiency and success rates similar to transarterial occlusion with ACDO, intraoperative hemorrhage is a severe complication. Due to significant decrease in post-operative discomfort and animal welfare, transarterial occlusion with ACDO may be the treatment of choice, when cost and animal/duct dimension do not limit its use. Key-words: Patent ductus arteriosus, surgical ligation, transarterial occlusion, Amplatzer Canine Ductal Occluder. ix

10 Índice Geral Dedicatória e agradecimentos...iv Resumo...vii Abstract...ix Lista de Figuras...xi Listas de Tabelas...xii Lista de Abreviaturas, Siglas e Símbolos...xiii e xiv Capítulo I Introdução...1 Capítulo II Ducto Arterioso Persistente Definição Epidemiologia Etiologia Fisiopatologia Diagnóstico Apresentação clínica Exames complementares Classificação morfológica Tratamento 6.1. Tratamento médico Tratamento cirúrgico Tratamento minimamente invasivo Monitorização e prognóstico...30 Capítulo III Estudo retrospectivo Objectivo Materiais e Métodos Resultados e análise estatística Discussão...46 Capítulo IV Lista de Referências Bibliográficas...xii x

11 Índice de figuras Figura 1 - Representação esquemática de um coração de cão normal e de um coração com ducto arterioso persistente Figura 2 Sistema de classificação do DAP com base na percentagem de tecido elástico que constitui a parede muscular do ducto arterioso, adjacente à artéria aorta segundo James Buchanan Figura 3 Eletrocardiograma de um Pastor Alemão de um ano de idade com DAP (50 mm/s e 5 mm/mv). Figura 4 Radiografia de um cocker spaniel de 9 meses de idade, com diagnóstico de ducto arterioso persistente. Imagens radiográficas lateral e ventrodorsal. Figura 5 Reconstrução tridimensional do ducto arterioso persistente, com recurso a ressonância magnética. Figura 6 Classificação angiográfica do ducto arterioso persistente. Figura 7 Técnica de disseção cirúrgica standard do DAP. Figura 8 Acesso cirúrgico para a oclusão do ducto arterioso persistente recorrendo a toracoscopia. Figura 9 Representação esquemática do posicionamento dos trocar para a oclusão do ducto arterioso persistente recorrendo a toracoscopia Figura 10 Dispositivo de oclusão transarterial ACDO. Figura 11 Esquema de um dispositivo indicando a mensuração do diâmetro da cintura do dispositivo. Figura 12 Materiais utilizados na oclusão do DAP com Amplatzer Canine Ductal Occluder. Figuras 13 e 14 Representação esquemática das diferentes fases da oclusão transarterial do ducto arterioso persistente com Amplatzer Canine Ductal Occluder Figura 15 Pinça de DeBakey. Figura 16 Exemplo de uma radiografia de confirmação do correto posicionamento do ACDO. xi

12 Índice de tabelas Tabela 1 - Compatibilidade dispositivo Amplatzer Canine Ductal Occluder / catéter-guia. Tabela 2 Sexo dos cães com ducto arterioso persistente no estudo (n=21) Tabela 3 Idade dos cães com ducto arterioso persistente no estudo (n=21) Tabela 4 Raças de cães com ducto arterioso persistente representadas no estudo (n=21) Tabela 5 Sinais clínicos dos cães com ducto arterioso persistente no estudo Tabela 6 Classificação do sopro cardíaco dos animais antes e após o tratamento do ducto arterioso persistente. Tabela 7 - Anomalias concorrentes identificadas com base no exame ecocardiográfico em 18 de 21 animais, antes e após o tratamento do ducto arterioso persistente. Tabela 8 Alterações ecocardiográficas (média +/- desvio-padrão) antes e após o tratamento do ducto arterioso persistente (dimensões do ventrículo indexadas ao peso corporal) Tabela 9 Rácio átrio esquerdo: aorta no exame ecocardiográfico de animais com ducto arterioso persistente no estudo, antes e após o tratamento do ducto arterioso persistente. Tabela 10 Taxa de sucesso inicial traduzida pela ausência de fluxo residual, 24 horas após o tratamento do ducto arterioso persistente em 18 animais Tabela 11 Função sistólica antes e após o tratamento do ducto arterioso persistente. xii

13 Lista de Abreviaturas, Siglas e Símbolos % - Por cento - Marca registada ACDO - Amplatzer Canine Ductal Occluder ADO - Amplatzer Duct Occluder AVP - Amplatzer Vascular Plug AE - Átrio esquerdo Ao - Artéria aorta AP - Artéria pulmonar Bpm - batimentos por minuto CVGS Clinica Veterinaria Gran Sasso DA(s) - Ducto(s) arterioso(s) DAP(s) - Ducto(s) arterioso(s) persistente(s) DDM - Diâmetro ductal mínimo DIVEd - Diâmetro interno do ventrículo esquerdo no fim da diástole DIVEs - Diâmetro interno do ventrículo esquerdo no fim da sístole D-E - Direita - esquerda Dv - Desvio padrão ECG - Electrocardiograma E-D - Esquerda - direita ETE - Ecografia transesófagica ETT - Ecografia transtóracica Fr - French FE - Fracção de encurtamento FEj Fracção de ejecção Ht - Hematócrito IC - Insuficiência cardíaca ICC - Insuficiência cardíaca congestiva ICE - Insuficiência cardíaca esquerda IVSd - Espessura do septo interventricular em diástole JH - Disseção Jackson-Henderson Kg - Kilograma LC - Ligadura cirúrgica MHz - Mega-hertz xiii

14 Modo B - Modo bidimensional Modo M - Modo multidimensional ml/s - Milímetros por segundo mm - Milímetros mm/hg - Milímetros de mercúrio mm/s - Milímetros por segundo mv- Milivolt OTA - Oclusão transarterial Pc - Peso corporal PG - Prostaglandinas S - Disseção standard SRD - Sem raça definida UTCVM - University of Tennessee College of Veterinary Medicine VD - Ventrículo direito VE - Ventrículo esquerdo VHS - Vertebral heart size 99m Tc-AMA - 99m Tc Albumina Macro Agregada xiv

15 Capítulo I - Introdução O ducto arterioso (DA) é uma estrutura vascular fetal e fisiológica que permite a comunicação entre a artéria aorta proximal descendente e a artéria pulmonar (Kittleson e Kienle 1998). Quando essa estrutura permanece funcional alguns dias após o nascimento é denominada de ducto arterioso persistente (DAP) e a falha do encerramento ocorre devido à falta ou défice de um conjunto de mecanismos fisiológicos que atuariam no período pós-natal (Buchanan, 2001; Broaddus e Tillson, 2010). O DAP é a doença cardíaca congénita mais comum em cães (Buchanan, 2001). É uma doença de natureza hereditária, causada pela falta de constrição muscular do ducto, que possibilita a passagem de sangue contínua após o nascimento (Broaddus e Tillson 2010). Pode ocorrer em qualquer raça, mas algumas parecem ser particularmente predispostas (Israël et al., 2002; Buchanan, 2001). As alterações hemodinâmicas causadas por esta estrutura resultam com frequência em alterações no coração esquerdo e, eventual doença cardíaca generalizada (Kittleson e Kienle, 1998). O primeiro passo para diagnosticar um DAP em cães é a auscultação de um sopro cardíaco durante as primeiras visitas ao veterinário (White, 2009; Broaddus e Tillson, 2010). A detecção de um sopro deve ser sempre acompanhada de uma avaliação completa do sistema cardiovascular a fim de determinar a causa e a gravidade do problema (Kittleson e Kienle, 1998). A ecocardiografia é muito útil nesse aspecto. A radiografia torácica pode ajudar na detecção da presença e gravidade de sinais de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) (Kittleson e Kienle, 1998). Os meios de diagnóstico como a ecocardiografia, angiografia e fluoroscopia, bem como a experiência e qualificação profissional dos médicos veterinários tanto na ligadura cirúrgica (LC) como na oclusão transarterial (OTA) representam os pilares fundamentais para o sucesso do tratamento do DAP (Kittleson e Kienle, 1998; Selmic et al., 2013). Os DAP com shunt esquerda-direita (E-D) são bons candidatos a oclusão do ducto, seja através da ligadura cirúrgica ou através da oclusão transarterial (Buchanan, 2001). O tratamento é altamente recomendado e deve ser realizado o quanto antes de modo e evitar ou travar as alterações cardíacas que podem levar à morte de muitos animais por insuficiência cardíaca esquerda (ICE) (MacDonald, 2006; Nguyenba e Tobias, 2008; Selmic et al. 2013). A primeira correção cirúrgica do DAP em medicina humana foi reportada em 1939 (Gross e Hubbard, 1939). Em medicina veterinária, dez anos mais tarde, reportou-se a primeira ligadura cirúrgica num cão (Walters, 1952). Existe uma grande variedade de técnicas cirúrgicas envolvendo diversos métodos de disseção (Jackson e Henderson, 1

16 1979; Fossum, 2013; Selmic et al., 2013). A maior complicação na LC é a hemorragia intraoperatória, e pode representar risco de morte para o animal (Selmic et al., 2013). Mais recentemente, surgiu um conjunto de técnicas minimamente invasivas como a toracoscopia e a oclusão transarterial, com registos de morbilidade e mortalidade mais reduzidos (Jackson e Henderson, 1979; Borenstein et al., 2004; Singh et al., 2012). Após a oclusão do DAP, ocorre um conjunto de alterações estruturais e cardíacas que resultam potencialmente na remodelação cardíaca. Embora sejam complicações raras, a persistência de fluxo residual e a recanalização poderão suceder neste tipo de tratamento (MacDonald, 2006; Stanley et al., 2003). Este trabalho inicia-se com um capítulo dedicado à revisão bibliográfica do DAP em cães e um segundo capítulo que engloba todo o estudo retrospectivo. O objectivo é comparar dois tipos de tratamento do DAP com shunt esquerda-direita em 21 cães a oclusão transarterial com ACDO (grupo A) e a ligadura cirúrgica (grupo B). A taxa de sucesso inicial, as complicações associadas, a mortalidade e o prognóstico foram os principais alvos de comparação. Adicionalmente, é feita referência às alterações ecocardiográficas, de forma a obter uma ideia mais precisa do sucesso do tratamento com base nas alterações estruturais e funcionais do coração. Devido aos últimos progressos na cardiologia e dos meios de diagnóstico em veterinária, a oclusão transarterial do DAP com ACDO tem-se revelado uma técnica eficaz, segura, pouco invasiva e com baixas taxas de complicações associadas, e que permite a redução da duração do procedimento e do tempo de recuperação do animal no pós-operatório (Nguyenba e Tobias, 2008; Gordon et al., 2010; Singh et al., 2012). A população portuguesa em geral, não vê os tratamentos minimamente invasivos do DAP em veterinária como sendo viáveis em termos económicos e, como tal, a sua aplicabilidade em Portugal é ainda muito limitada. Com a publicação desta dissertação, pretende-se que o público adquira uma perspectiva mais instruída relativamente à técnicas minimamente invasivas de tratamento do DAP comparativamente à LC, principalmente no que diz respeito ao bem-estar animal e eficácia do tratamento. 2

17 Capítulo II Ducto Arterioso Persistente: Revisão da literatura 1. Definição O ducto arterioso é uma estrutura vascular fetal fisiológica que se forma a partir do sexto arco aórtico e desempenha papel de bypass da circulação pulmonar ainda não funcional durante o desenvolvimento do feto, enquanto a oxigenação do sangue depende da circulação materna (Buchanan, 2001). Esta estrutura permite a comunicação entre a artéria aorta proximal descendente, entre a artéria subclávia e as artérias intercostais (circulação sistémica), e a artéria pulmonar (circulação pulmonar) (Kittleson e Kienle, 1998). Quando essa estrutura continua funcional após o nascimento, é denominada de ducto arterioso persistente, canal arterioso persistente ou ducto de Botallo (Buchanan, 2001) (Figura 1). Figura 1 - Representação esquemática de um coração de cão normal (A), e de um coração com DAP (B). Adaptado de 2. Epidemiologia O DAP representa cerca de 25-30% das anomalias cardiovasculares em cães (Buchanan, 2001). É a doença mais frequente no cão, mas é rara no gato. Apresenta predisposição sexual, com três vezes maior incidência no sexo feminino (Buchanan, 2001). Está descrita uma predisposição racial para raças toy, Caniche miniatura, Collie, Spitz Alemão Anão, Pastor de Shetland, Bichon Maltês, Springer Spaniel Inglês, Keeshond, Yorkshire Terrier (Buchanan, 2001), Pastor Alemão, Labrador Retriever e 3

18 Cavalier King Charles (Israël et al., 2002). Segundo Miller as raças de cães de porte pequeno parecem ser mais afectadas (Miller et al., 2009). 3. Etiologia Num individuo saudável, a parede do DA durante o desenvolvimento fetal, é constituída por cerca de 98% de tecido muscular e a restante percentagem por fibras elásticas e colagénio (Buchanan, 2001). Segundo Buchanan (2001), as alterações histológicas dos DA(s) de animais afectados são semelhantes às alterações encontradas em fetos e neonatos com DAP, sugerindo que estas anomalias seriam de natureza primária e não resultantes de uma alteração hemodinâmica. O comprimento reduzido do DA, assim como o envolvimento incompleto do lúmen do DA por tecido muscular são indicadores de hipoplasia muscular do ducto, e esta é considerada a principal anomalia morfológica responsável pela doença (Buchanan, 2001). A presença de tecido elástico em lugar de tecido muscular em determinadas áreas da estrutura é considerada uma anomalia secundária (Buchanan, 2001). O grau de alteração das proporções de tecido muscular e elástico é variável em diversos tipos de DAP. Com base nestas variações, foi criado um sistema de classificação dividido em seis graus (Broaddus e Tillson, 2010) (Figura 2). Figura 2 Sistema de classificação do DAP com base na percentagem de tecido elástico que constitui a parede muscular do ducto arterioso, adjacente à artéria aorta segundo James Buchanan. Ao vermelho corresponde o tecido elástico e ao branco o tecido muscular. Adaptado de Buchanan, A gravidade do grau aumenta com a proporção do defeito do genoma transmitido pelos progenitores (Patterson et al., 1971). A quantidade de células musculares lisas no ducto determina a forma e o tamanho. Existem DAP(s) com forma afunilada, com uma zona de maior constrição ao nível da artéria pulmonar e ductos menos afunilados. Nos 4

19 DAP(s) muito largos há quase uma completa ausência de músculo e geralmente correspondem a DAP(s) reversos (MacDonald, 2006). Em medicina humana, existem cada vez mais evidências de que diversas doenças cardíacas congénitas são de etiologia hereditária (Patterson, 1968). Em medicina veterinária, desconhece-se o defeito genético associado ao DAP na maioria das raças de cães e o modo de transmissão hereditário é também completamente desconhecido (Patterson, 1968). Num estudo realizado numa família de Chihuahuas, a natureza hereditária da doença parece evidente, apesar do modo de transmissão ser pouco claro (Bomassi et al., 2011). Num estudo da raça Caniche miniatura, Patterson (1968) sugeriu que o DAP estaria associado a um gene autossómico dominante que determinaria a estrutura do ducto. Em 1971, concluiu-se que a formação do DAP não se dá através de um padrão mendeliano simples como se apontou em 1968, mas sim através de transmissão poligénica (Patterson et al. 1971). Buchanan e Patterson (2003), sugeriram ainda, com base na semelhança dos exames histopatológicos de diversas raças de cães do seu estudo, que a malformação do DAP seria causada por um defeito genético semelhante ao da raça Caniche miniatura (Buchanan e Patterson, 2003). Tendo estas evidências em conta, é pertinente destacar que cães geneticamente relacionados com outros cães com DAP, independentemente de serem afectados pela doença, não devem ser utilizados para reprodução, uma vez que apresentam uma maior probabilidade de transmitirem o defeito genético presente no seu genótipo à descendência (Patterson, 1989). Os aneurismas aórticos ou divertículos aórticos estão muitas vezes presentes no DAP e resultam da ausência ou reduzido tecido muscular no segmento do ducto que cursa ao longo da aorta, causando o aumento do lúmen (Buchanan e Patterson, 2003). Diversos autores defendem que estas estruturas resultam do fluxo de sangue turbulento criado dentro da aorta (Olsen et al., 2002). 4. Fisiopatologia Antes do nascimento, cerca de 80% a 90% do sangue é transportado diretamente do ventrículo direito para a circulação sistémica, através do DA (Ettinger e Feldman, 2004; MacDonald, 2006). A constrição dos vasos da circulação pulmonar resulta do reduzido aporte sanguíneo e, consequentemente, a resistência vascular pulmonar é muito elevada sobrepondo-se à sistémica. O DA geralmente não impõe grande resistência ao fluxo de sangue e, portanto, o sentido desse fluxo será unicamente dependente das duas grandes circulações (Kittleson e Kienle, 1998). Na altura do nascimento, os pulmões do neonato expandem, a resistência vascular pulmonar desce 5

20 para aproximadamente 20% da resistência vascular sistémica e o fluxo de sangue através do ducto reverte (MacDonald, 2006). Essa redução é acentuada pela diminuição de camada de tecido muscular que constitui as arteríolas pulmonares (Kittleson e Kienle, 1998). Algumas horas ou dias após o nascimento, o ducto encerra fisiologicamente graças à diminuição da resistência da circulação pulmonar e ao aumento da pressão de oxigénio (Ettinger e Feldman, 2004). O aumento da pressão sistémica de oxigénio estimula a constrição do músculo liso a nível do DA, num processo denominado apobiose (Buchanan, 2001). Em medicina humana, foi comprovado o envolvimento de prostaglandinas vasodilatadoras (PGE 2 ) no encerramento funcional do DA no período pós-natal (Roy et al., 2006). Em medicina veterinária, considera-se que a diminuição de prostaglandinas circulantes também desempenha um papel importante no encerramento fisiológico do DAP. Na vida uterina, estes níveis permanecem elevados graças à produção placentária da hormona e ao reduzido metabolismo pulmonar (Broaddus e Tillson, 2010). Segundo MacDonald (2006), o ducto arterioso encerra fisiologicamente entre os dois e os dez dias de idade. O DAP pode ser classificado com base no sentido do shunt e no diâmetro do ducto (Buchanan, 2001). O sentido do fluxo através do ducto depende das resistências relativas das circulações sistémica e pulmonar e quanto maior o diâmetro do shunt menor a resistência ao fluxo de sangue que o atravessa (Patterson, 1989; MacDonald, 2006). O DAP E-D, no qual o sangue flui da aorta para artéria pulmonar, é o tipo mais frequente devido à reduzida resistência vascular pulmonar, comparativamente à resistência vascular sistémica (Kittleson e Kienle, 1998). O DAP direita-esquerda (D-E) ou DAP reverso, no qual o sangue flui da artéria pulmonar para a aorta, ocorre quando as resistências das circulações são inversas relativamente à situação anterior (Broaddus e Tillson, 2010). No DAP E-D, o fluxo no ducto ocorre em sístole, quando o ventrículo bombeia sangue para a aorta produzindo uma pressão sistólica, e em diástole, quando a pressão que se desenvolve na aorta obriga que fluxo de sangue se dê da circulação sistémica para a pulmonar, através do DAP (Kittleson e Kienle, 1998). As consequências fisiopatológicas deste tipo de DAP dependem da quantidade de sangue que atravessa o ducto (Buchanan e Patterson, 2003). O sangue que passa através do ducto retorna novamente ao ventrículo esquerdo causando um aumento compensatório desta câmara cardíaca devido ao aumento do volume sobrecarga de volume ou hipertrofia excêntrica (Takahashi et al., 1996; Buchanan, 2001). Consequentemente à sobrecarga de volume crónica, ocorre um aumento da perfusão pulmonar, o aumento do diâmetro e hipertrofia do átrio e ventrículo esquerdos, e uma dilatação a nível do arco aórtico a nível do ducto. As quantidades de sangue que atravessam o ducto são variáveis de caso para caso e, 6

21 consoante essas variações e as alterações hemodinâmicas que delas resultam, a remodelação cardíaca é também variável (Kittleson e Kienle, 1998). Segundo Buchanan, DAP de maiores dimensões são mais graves porque estão muitas vezes associados a ICE, que pode resultar, ocasionalmente, numa situação generalizada (Buchanan, 2001). Cerca de 70% de animais afectados com ICE apresentam elevado risco de morte nos primeiros 18 meses de vida (Johnson, 2007). Qualquer malformação congénita não tratada imediatamente após o nascimento do animal, despoleta num conjunto de alterações dimensionais e estruturais cardíacas, como a regurgitação valvular mitral e insuficiência cardíaca congestiva esquerda, que podem ser mais ou menos graves (Nguyenba e Tobias, 2008). Segundo Israel et al., 2002, é possível que a turbulência e a regurgitação mitral sejam factores que predisponham alguns animais a endocardiose valvular mitral, principalmente os de raça predisposta. Os cães com DAP tipo 6 segundo o sistema de classificação de Buchanan (Figura 2) (Buchanan, 2001) geralmente originam DAP(s) reversos (Kittleson e Kienle, 1998). Alguns cães podem nascer com DAP(s) reversos e outros podem desenvolvê-lo várias semanas ou meses depois (Broaddus e Tillson, 2010). São DAP(s) que não oferecem resistência ao fluxo de sangue e como tal, o sentido desse fluxo depende exclusivamente das resistências vasculares sistémica e pulmonar (Buchanan, 2001). Quando o fluxo sanguíneo pulmonar é excessivo, pode levar a hipertensão pulmonar (Smith et al., 2015). O desenvolvimento de hipertensão pulmonar num cão com DAP E-D é indicativo de que se está a iniciar um processo de remodelação vascular pulmonar e que pode evoluir para DAP reverso (Seibert et al., 2010). Assim, a vasculatura pulmonar, sujeita a elevadas pressões sanguíneas sofre hipertrofia, fibrose e vasoconstrição, sendo que o mecanismo pelo qual estas alterações se processam é desconhecido (Wood e Kirk, 1983; Kienle e Kittleson, 1998). Segundo alguns autores, a hipertensão pulmonar pode ser causada por diversos factores nomeadamente a hiperperfusão pulmonar, a predisposição genética e a pressão atmosférica (Pyle et al., 1981; Oswald e Orton, 1993). Estudos de histopatologia sugerem que a doença vascular pulmonar associada a este tipo de DAP se desenvolve no primeiro mês de vida (Buchanan, 2001). À medida que ocorre o aumento da resistência vascular pulmonar, o fluxo da aorta para a artéria pulmonar vai diminuindo (MacDonald, 2006). Nesta fase, as pressões sistémica e pulmonar acabam por se igualar e o fluxo e a velocidade do fluxo através do ducto diminuem, a turbulência diminui e o sopro cardíaco deixa de ser auscultado (Kittleson e Kienle, 1998; MacDonald, 2006). A resistência vascular pulmonar aumenta continuamente e, quando as pressões do lado direito do coração superarem as pressões sistémicas, origina-se um shunt direita- 7

22 esquerda clinicamente significante e, neste momento, grandes quantidades de sangue não oxigenado circulam diretamente para a aorta (Kittleson e Kienle 1998). Esta é designada de fisiologia de Eisenmenger e os casos reportados são muito poucos, com ocorrências de 1% a 2% (Ettinger e Feldman, 2004; Smith et al., 2015). Os DAP(s) reversos resultam na deficiência da oxigenação renal que, por sua vez, leva a libertação de eritropoietina renal. Nestes casos, a ativação da eritropoiese resulta em policitemia, uma situação benigna quando o hematócrito está entre 55 a 65% (Kittleson e Kienle, 1998; Arora, 2001). Acima desses valores, o sangue apresenta propriedades de hiperviscosidade o que leva ao aumento da resistência vascular, comprometendo a oxigenação dos tecidos no caso da circulação sistémica e causando vasoconstrição pulmonar por hipoxemia (Broaddus e Tillson, 2010). De um modo geral, DAP reversos causados por hipertensão pulmonar resultam na distribuição de sangue não oxigenado nos tecidos da circulação sistémica (Kittleson e Kienle, 1998). É possível ocorrer hipóxia sistémica na metade caudal do corpo do animal, com policitemia compensatória, e cianose diferencial esta ocorre porque o shunt se localiza distalmente às artérias braquiocefálicas e subclávia esquerda; o sangue distribuído para a zona da cabeça e membros anteriores é oxigenado e o sangue distribuído na porção caudal do corpo é sangue arterial misturado com sangue venoso. O prognóstico do DAP reverso é muito reservado (Kittleson e Kienle, 1998). 5. Diagnóstico 5.1. Apresentação clínica A apresentação clínica depende do grau e do sentido do shunt do DAP e pode variar desde animais assintomáticos a animais com ICE no DAP E-D, e sinais de hipoxia e policitemia no DAP D-E (Smith et al., 2015). Relativamente à história médica, os animais com DAP E-D geralmente não apresentam problemas clínicos associados à doença (Israël et al., 2003). Alguns proprietários apontam sinais de intolerância ao exercício, episódios de fraqueza, síncope e, raramente, atrasos no crescimento (Ettinger e Feldman, 2004; White, 2009). Quando sinais de insuficiência cardíaca (IC), como o edema pulmonar, surgem, podem causar taquipneia, dispneia e tosse (Smith et al., 2015). Cães com DAP E-D moderados a graves não diagnosticados em idade jovem, podem manifestar sinais de ICE em adultos e, nesses casos, o motivo da consulta é muitas vezes a dispneia (Kittleson e Kienle, 1998). O DAP é um achado acidental no exame físico de animais jovens que se apresentam para vacinação ou cirurgia eletiva e a maioria não apresenta sinais clínicos numa fase inicial da vida (White, 2009). À palpação 8

23 do tórax é frequentemente perceptível um choque de ponta devido ao aumento das dimensões do VE, e um frémito ao nível da base cardíaca cranial do lado esquerdo. (Ettinger e Feldman, 2004). A auscultação torácica é considerada uma ferramenta fundamental para a detecção de DAP (Broaddus e Tillson, 2010). Sopros cardíacos contínuos, também descritos como sopros maquinaria, são característicos de DAP em cães (Ettinger e Feldman, 2004; Broaddus e Tillson, 2010). Este tipo de sopro é frequentemente auscultado com maior intensidade entre o terceiro espaço intercostal e a base do coração, dorsalmente ao foco pulmonar e cranialmente ao foco aórtico, com irradiação a nível basal direito e à entrada do tórax (Broaddus e Tillson, 2010). Existem algumas exceções: em DAP grandes, o sopro pode ser apenas sistólico, se as pressões pulmonar e sistémica são iguais; em DAP reversos, os animais podem não ter sopro cardíaco (Broaddus e Tillson, 2010). O grau do sopro é variável, mas é, regra geral, elevado grau IV/VI a VI/VI (Israël et al., 2003; Kittleson e Kienle, 1998). Ocasionalmente, os veterinários não identificam o sopro, e esta falha ocorre porque muitas vezes não existem sinais clínicos ou porque apenas auscultam a nível do ápex cardíaco, sendo a zona mais audível nestes sopros é o tórax cranial esquerdo, na área axilar esquerda (Kittleson e Kienle, 1998; Israël et al., 2003). Podem estar presentes sopros cardíacos adicionais, indicativos de regurgitação mitral que aparecem frequentemente como anomalia concorrente devido à dilatação do annulus cardíaco e deslocação dos músculos papilares. São sopros sistólicos e auscultam-se sobretudo a nível do ápex cardíaco do lado esquerdo (Kittleson e Kienle, 1998; Israël et al., 2003). Este sopro geralmente desaparece cerca de duas semanas após a correção do DAP (Buchanan, 2001). O pulso arterial hipercinético (em martelo de água, pulso de Corrigan) é típico em DAP E-D e resulta do aumento da diferença entre a pressão sistémica sistólica e a pressão sistémica diastólica. Este aumento resulta da pressão sistólica elevada e pressão diastólica reduzida devido à passagem de sangue através do shunt (Ettinger e Feldman, 2004). É importante o clínico ter em conta que a gravidade da hemodinâmica do DAP pode sofrer alterações muito significativas durante os primeiros 6 a 12 meses (Ettinger e Feldman, 2004). O veterinário deve sempre dispensar algum tempo para auscultar o animal corretamente e de forma sistemática, numa eventual primeira consulta para vacinação (Kittleson e Kienle, 1998). Os DAP reversos tornam-se clinicamente importantes quando grandes quantidades de sangue não oxigenado da circulação pulmonar derivam para a circulação sistémica (Broaddus e Tillson, 2010). A pressão arterial de oxigénio pode chegar a encontrar-se em níveis de mm Hg. (Broaddus e Tillson, 2010). Nos animais com 9

24 DAP reverso, o motivo da consulta mais frequente é a fraqueza dos membros posteriores durante o esforço físico. As manifestações clínicas mais frequentes de policitemia e, provavelmente secundárias à hiperviscosidade, são a letargia, hipoxia dos tecidos, dor específica ou não específica, anorexia, e sinais neurológicos (convulsões), incluindo o colapso e a síncope. Normalmente não é auscultado qualquer sopro cardíaco devido à reduzida velocidade do shunt (Broaddus e Tillson, 2010). O frémito do lado direito a nível pré-cordial e distensão venosa jugular podem ser detetados devido às elevadas pressões no lado direito do coração. Os animais podem evidenciar cianose em esforço físico. Como apenas a parte cranial do corpo recebe sangue oxigenado, através do tronco braquiocefálico e artéria subclávia esquerda (depois do ducto), dá-se um fenómeno designado de cianose diferencial as mucosas orais podem apresentar-se rosa, enquanto as partes caudais (ex: prepúcio, vulva) aparecem cianóticas (Kittleson e Kienle, 1998) Exames Complementares Exames Laboratoriais O hemograma e o perfil bioquímico de animais com DAP E-D geralmente apresentam-se com valores dentro dos intervalos de referência. O hemograma não constitui um complemento ao diagnóstico importante para as doenças cardíacas congénitas, mas pode ser particularmente relevante em animais com DAP reverso. Como a policitemia está frequentemente associada a este tipo de DAP, o hematócrito (Ht) pode exceder os 55% (Kittleson e Kienle, 1998). O perfil bioquímico pode fornecer informações úteis em casos de insuficiência cardíaca. As análises de gasometria com recolha de sangue na artéria femoral sugerem hipoxia dos tecidos quando as tensões de oxigénio são inferiores a 40 mm Hg, como resultado da cianose diferenciada em animais sintomáticos. Pode observar-se também hipocapnia e acidose metabólica. Em caso de edema pulmonar, a hipoxemia pode estar presente e as pressões sanguíneas geralmente encontra-se acima de 50 mm Hg, a não ser que o edema seja marcado (Kittleson e Kienle, 1998; Ettinger e Feldman, 2004). 10

25 Electrocardiografia O electrocardiograma (ECG) de animais com DAP grandes apresenta-se quase sempre anormal, ajudando a confirmar o aumento das câmaras cardíacas (Kienle e Kittleson, 2006). A anomalia mais comum é o aumento drástico da onda R na derivação I devido à hipertrofia da parede ventricular esquerda e, na derivação I,II e III, devido a dilatação ventricular esquerda (Martin, 2007). Na maioria das vezes, o aumento da altura da onda R é dramaticamente acentuada (>3.0 mv), podendo atingir os 5 e 6 mv (Kienle e Kittleson, 2006). Outras alterações no ECG podem incluir também o prolongamento da duração do complexo QRS e a queda ou depressão do segmento S-T associados ao aumento do ventrículo esquerdo e um aumento da largura da onda P devido ao aumento do átrio esquerdo, embora na maioria das vezes a onda seja normal mesmo quando há aumento de tamanho (Martin, 2007; Smith et al., 2015). O ECG de animais com ICC pode denunciar a presença de fibrilação atrial e arritmias ventriculares (Smith et al., 2015). A fibrilação atrial é um indicador de prognóstico desfavorável (Eyster, 1976; Weirich et al., 1978). Em animais com hipertensão pulmonar, o ECG pode apresentar sinais electrocardiográficos de hipertrofia ventricular direita, como o aprofundamento da onda S nas derivações I,II,III, um desvio do eixo elétrico para a direita (Smith et al. 2015) e o aumento da amplitude da onda Q devido à hipertrofia do ventrículo direito nas derivações II e III (Goy-thollot, 2009). É importante confirmar as alterações das câmaras cardíacas com a ecocardiografia, porque podem não ser detectadas apenas com ECG (Goy-thollot, 2009). Figura 3 ECG de um Pastor Alemão de um ano de idade com DAP (50 mm/s e 5 mm/mv). Observam-se ondas R altas (6.0 mv) e complexos QRS prolongados (0.06s), sugerindo aumento das dimensões do ventrículo esquerdo. Adaptado de Martin,

26 Imagiologia a) Radiologia As alterações das estruturas cardíacas associadas a DAP na radiografia torácica são variáveis conforme a gravidade, duração da doença e com o grau de insuficiência cardíaca (Kittleson e Kienle, 1998). A avaliação radiográfica correta do sistema cardiovascular envolve as projecções dorsoventral e lateral do tórax (Broaddus e Tillson, 2010). As alterações mais típicas correspondem à dilatação do ventrículo esquerdo, da artéria pulmonar principal, da aorta e, por vezes, uma dilatação característica de aneurisma ductal, na projecção dorsoventral (Figura 4) (Ackerman et al., 1978). A dilatação atrial esquerda e do arco aórtico refletem-se no alongamento da silhueta cardíaca (Van Israël et al., 2002; Broaddus e Tillson, 2010). Figura 4 Radiografia de um cocker spaniel de 9 meses de idade, com diagnóstico de dap. A, Na radiografia lateral, as margens cardíacas cranial e caudal aparecem arredondadas, com densidade de tecido mole, na área correspondente do átrio esquerdo (setas). B, Na radiografia ventrodorsal, estruturas dilatadas na margem cardíaca esquerda na área correspondente da aorta (Ao) e do átrio esquerdo (AE). O apéx cardíaco é arredondado. Os vasos pulmonares apresentam-se aumentados de tamanho. Os achados radiográficos são compatíveis com cardiomegalia esquerda e dilatações aneurismáticas da artéria pulmonar e aorta. O aumento do tamanho dos vasos pulmonares indicam a presença de um shunt esquerda-direita. Adaptado de Burk et al., O edema pulmonar, a cardiomegalia e a congestão pulmonar são alterações radiográficas comuns em casos de insuficiência cardíaca (Kittleson e Kienle 1998). Deve ter-se especial atenção para que o prolongamento caudal da silhueta cardíaca, resultante muitas vezes do aumento da câmara ventricular esquerda, não seja erroneamente diagnosticado como cardiomegalia generalizada (Ettinger e Feldman 2004; Kittleson e Kienle 1998). O aumento da vasculatura pulmonar pode ser difícil de visualizar (aumento 12

27 do número, diâmetro e proeminência das artérias e veias pulmonares) mas quando presente é sugestivo de hiperperfusão pulmonar e pode corresponder às fases mais iniciais da doença (Kittleson e Kienle 1998). Segundo Broaddus e Tillson (2010), os vasos pulmonares consideram-se aumentados de tamanho se são maiores em diâmetro que o diâmetro mais pequeno da quarta costela. Nos DAP(s) reversos, pode ser visível o aumento do ventrículo direito e a vasculatura pulmonar periférica pode estar reduzida (Kittleson e Kienle, 1998). A radiografia torácica permite saber se é pertinente iniciar furosemida em caso de edema pulmonar (Fossum, 2013). Os resultados deste exame complementar devem ser avaliados em conjunto com o exame físico, uma vez que, mesmo quando avaliado por radiologistas experientes, este método de diagnóstico pode não ser preciso (Lamb et al., 2001). b) Ecocardiografia transtorácica A ecocardiografia permite obter evidências diretas ou indiretas da presença e gravidade do DAP, avaliando as alterações cardíacas estruturais e funcionais, e possibilita a exclusão de malformações cardíacas concomitantes (Kittleson e Kienle, 1998; Israël et al., 2002). Alguns autores defendem que as alterações do exame clínico e da radiografia típicos de DAP são, regra geral, diagnósticos da anomalia congénita, e que a ecocardiografia não será necessária para diagnosticar um DAP, mas sim para o confirmar (Boon, 2011). O diagnóstico definitivo de uma doença cardíaca congénita com base na ecocardiografia requer anos de experiência e as probabilidades de erro são maiores quando realizada por cardiologistas inexperientes (Kittleson e Kienle, 1998). Mc- Ewan et al.(2002), descrevem diferenças significativas num grande número de parâmetros avaliados para as categorias intra-observador, inter-observador e observação entre diferentes dias, constatando que existe melhoria na variabilidade e reprodutibilidade se os vários exames forem realizados por um único ecografista experiente. As alterações ecocardiográficas num coração com DAP podem sugerir o estado de sobrecarga de volume nas câmaras cardíacas do lado esquerdo e incluem a dilatação do átrio e ventrículo esquerdos e alteração da função cardíaca (Smith et al., 2015). O exame ecocardiográfico modo-m (modo multidimensional) é efetuado através da projeção paraesternal direita (eixo longitudinal e eixo transversal). Neste exame é possível avaliar a dilatação das câmaras cardíacas esquerdas, através dos diâmetros internos ventriculares sistólico e diastólico. O modo B (modo bidimensional), efetuado com projeção paraesternal direita e esquerda em eixo curto, é útil na identificação da dilatação do tronco pulmonar e da bifurcação nos ramo direito e esquerdo, e da artéria aorta ascendente. No eixo longitudinal, na projeção paraesternal esquerda ou direita, visualiza- 13

28 se o aumento das dimensões do ventrículo e átrio esquerdos. As dimensões das câmaras cardíacas do lado direito encontram-se, regra geral, dentro dos intervalos de referência e o desvio do septo interventricular e do septo interatrial para o lado direito, no momento da diástole ventricular e atrial, respectivamente, são achados comuns (Kittleson e Kienle, 1998). Quando se verifica o aumento das dimensões do átrio esquerdo, o rácio átrio esquerdo/aorta estará aumentado (Kittleson e Kienle, 1998). Quando o aumento das dimensões da câmara ventricular esquerda é acentuado, quase sempre se desenvolve uma hipertrofia da parede do VE e do septo interventricular que, aliados à sobrecarga de volume, causam um aumento do stresse sistólico da parede resultando em parâmetros de função cardíaca reduzidos ou normais (Boon, 2011). Para avaliar a função sistólica ventricular esquerda, diferentes parâmetros podem ser avaliados: a fração de encurtamento (ventrículo esquerdo), a fração de ejeção, o rendimento cardíaco (ventrículo esquerdo), movimento anular mitral e tricúspide, fluxo volumétrico, intervalos de tempo sistólico, o índice de atividade miocárdica e os intervalos de tempo sistólicos (tempo de ejeção ventricular esquerda (LVET), período de pré-ejeção ventricular esquerdo (PEP), velocidade de encurtamento circunferencial (VCF) e rácio LVET/PEP). Estes intervalos de tempo, de acordo com Boon (2011), podem ser melhores indicadores da função sistólica ventricular esquerda do que a fração de encurtamento. A FE, a FEj e o período de ejeção ventricular esquerdo são indicadores da função sistólica e são considerados normais quando se encontram em intervalos de 25-40%, 50-65% ou <0.40, respetivamente (Israël et al., 2003; Jeong et al., 2007; Smith et al., 2015). Todos estes parâmetros são dependentes da pré-carga e pós-carga e não necessariamente indicadores de contractilidade cardíaca (Barlow et al., 2004). Alguns estudos sugeriram ainda que a contractilidade do VE não está relacionada com a sobrecarga de volume e que a disfunção sistólica após o tratamento resulta da diminuição da pré-carga (Hamabe et al., 2015). A diminuição imediata na função sistólica ventricular esquerda em cães e pessoas após oclusão do ducto é o resultado da diminuição do tamanho diastólico do ventrículo esquerdo (Boon, 2011). O diâmetro ventricular em fim de sístole tende a ser normal em cães jovens e mais elevado em cães mais velhos (Kittleson e Kienle, 1998). Em animais mais velhos, a função ventricular esquerda pode não retornar ao normal, mesmo após a ligadura cirúrgica do DAP (Hamabe et al., 2015). Alterações na função diastólica em cães com DAP também são comuns e podem incluir inversão do fluxo transmitral, aumento do tempo de relaxamento isovolumétrico, tempo de desaceleração lento da valva mitral e fluxo venoso pulmonar anormal (Boon, 2011). 14

29 A regurgitação mitral é uma anomalia concorrente frequente em cães com DAP devido às alterações geométricas no annulus valvular, que se dão à medida que o lado esquerdo do coração aumenta de dimensões e pode ser visto como um fluxo regurgitante com Doppler de cor (Kittleson e Kienle, 1998). É difícil observar o ducto nas projeções standard de ecocardiografia (Boon, 2011). A visualização de um fluxo contínuo turbulento com Doppler espectral (contínuo ou pulsátil) ou de cor na artéria pulmonar principal é sugestiva de DAP e caso seja possível visualizar o DAP, este surge como uma estrutura hipoecogénica entre a artéria pulmonar principal, junto à sua bifurcação, e a aorta (Smith et al., 2015). No entanto, a visualização do ducto não é essencial para diagnosticar um DAP porque nenhuma outra anomalia congénita causa este tipo de modificações cardíacas por sobrecarga de volume (Boon, 1998). O fluxo torna-se turbulento quando atravessa a região estreita do ducto e pode ser observado um grande jet turbulento através da região do DAP na artéria pulmonar seguindo em direção à valva pulmonar (Kittleson e Kienle, 1998). Frequentemente, o jet embate na valva pulmonar e retorna para a artéria pulmonar através do DAP (Kittleson e Kienle, 1998), e, à medida que o fluxo ductal embate nas cúspides da valva pulmonar estas, com frequência, prolapsam. Nas janelas paraesternais direita e esquerda é possível observar uma dilatação da artéria pulmonar, ao nível da valva pulmonar e ramos da artéria pulmonar principal direito e esquerdo. Esta dilatação da artéria pulmonar principal é responsável pela má coaptação das cúspides, promovendo regurgitação pulmonar (Boon, 2011). O Doppler espectral evidencia um padrão de fluxo clássico que não é visto em nenhuma outra doença congénita: é um fluxo contínuo positivo, que se observa com a sonda posicionada sensivelmente entre a bifurcação da artéria pulmonar principal e as valvas pulmonares (Boon, 2011). Para obter velocidades de fluxo e gradientes de pressão precisos através do ducto, o feixe do Doppler deve estar alinhado com o fluxo do shunt a partir do eixo transversal da janela paraesternal esquerda cranial. O padrão de velocidade de fluxo é análogo ao som do sopro, atingindo o pico no fim da sístole e diminuindo de velocidade na diástole. O padrão de velocidade de fluxo é análogo ao som do sopro, atingindo o pico no fim da sístole (maior gradiente de pressão entre a artéria aorta e a artéria pulmonar durante a sístole) e diminuindo de velocidade na diástole (diminuição da pressão aórtica diminui durante a diástole, com um menor gradiente de pressão entre a artéria aorta e a artéria pulmonar) (Boon, 2011). O pico de velocidade está compreendido entre 4 a 6 m/s (Kittleson e Kienle, 1998). Em DAP reversos, o ventrículo esquerdo e átrio esquerdo apresentam dimensões normais ou reduzidas (Kittleson e Kienle, 1998). A hipertrofia concêntrica do VD associada à dilatação da artéria pulmonar principal são alterações ecocardiográficos 15

30 comuns em animais com hipertensão pulmonar. A insuficiência pulmonar é frequentemente diagnosticada como uma anomalia concorrente nesses casos (Smith et al., 2015). O átrio direito pode permanecer normal ou pode estar dilatado se houver insuficiência tricúspide (Boon, 2011). Em vez de um ducto com forma afunilada, um ducto largo entre a aorta e a artéria pulmonar pode ser visto tanto na ecocardiografia transtóracica (ETT) bidimensional como na ecocardiografia transesófagica (ETE). O Doppler espectral (contínuo ou pulsátil) ou de cor pode demonstrar um fluxo laminar direito-esquerdo (Kittleson e Kienle, 1998). A presença de DAP D-E pode ser confirmada com ecocardiografia de contraste através da injeção de solução salina com microbolhas de ar numa veia periférica (Smith et al., 2015). A visualização de microbolhas na aorta abdominal confirma a presença de shunt direito-esquerdo, quando nenhum shunt D-E intracardíaco é diagnosticado (Smith et al., 2015). Depois de a ligadura cirúrgica deixar de ser o tratamento standard para a correção do DAP e surgirem as primeiras técnicas de oclusão transarterial, as dimensões e morfologia do DAP começaram a assumir um papel fundamental para o sucesso desse tipo de intervenções (Schneider et al., 2007). A angiocardiografia assumiu especial importância quando se concluiu que a ecocardiografia com Doppler de cor não deveria ser utilizada por sobrestimar as dimensões do ducto. Hipotetiza-se que esta sobrevalorização será devida ao facto de o campo de cor se estender além da estrutura anatómica do DAP (Schneider et al., 2007; Saunders et al., 2007). Erros na mensuração do ducto influenciam a seleção adequada da dimensão dos dispositivos de oclusão transarterial (Schneider et al., 2007). Segundo alguns autores, obter mensurações múltiplas do ducto, na fase sistólica do ducto (fase de máxima expansão) poderá ser uma alternativa eficaz (Falcini et al., 2011). O Doppler com cor é importante na fase da colocação do dispositivo, permitindo visualizar o grau de fluxo residual e, eventualmente, reposicionar o dispositivo caso não o tenha sido feito corretamente (Falcini et al., 2011; Saunders et al., 2014). Atualmente, o recurso a ecocardiografia bidimensional tem-se tornado mais fácil graças ao aparecimento de aparelhos de ultrassonografia mais sofisticados (Schneider et al., 2007). O primeiro estudo prospectivo sobre a comparação entre a angiografia e a ETT nas mensurações do DAP em cães demonstrou que com aparelhos de ultrassonografia de boa qualidade, foi possível quase sempre (96%), visualizar e mensurar o DAP na vista paraesternal direita e esquerda quer em modo bidimensional quer com ecografia de Doppler (Schneider et al., 2007). Por outro lado, num estudo realizado por Saunders et al. (2007), não se verificou uma correlação positiva entre a ETT e a angiografia relativamente às mensurações do ducto. Reportou-se ainda o caso o posicionamento de um dispositivo de oclusão do ducto - Amplatz Canine Duct 16

31 Occluder (ACDO) com sucesso, recorrendo apenas a ETT bidimensional num cão, sugerindo a aplicabilidade deste meio de diagnóstico quando seja possível a obtenção de boas janelas acústicas para a oclusão transarterial do DAP (Falcini et al., 2011). Os autores do mesmo trabalho recomendam o angiocardiograma caso não seja possível uma visualização óptima do ducto (Falcini et al., 2011). A ETT permite monitorizar todas as fases do procedimento de oclusão transarterial em tempo real, facilitando a visualização do cabo de entrega e do catéter guia no ducto, representando, por isso, uma grande vantagem em relação à fluoroscopia, por evitar a exposição a radiação (Falcini et al., 2011; Caivano et al., 2012). Caivano et al. (2012) afirmaram ainda que a ETT permite a determinação adequada do tamanho do ACDO em pacientes com mais de 3 kg de peso corporal. Schneider et al. (2007) destacaram que é mais difícil visualizar e mensurar corretamente ductos de dimensões reduzidas, uma vez que a resolução lateral ecocardiográfica é mais limitada. c) Ecocardiografia transesófágica Em medicina humana, a ecocardiografia transesófágica (ETE) representa uma modalidade da imagiologia cardiovascular importante e surgiu como alternativa às limitações técnicas da ETT (Fisher et al., 1991; Kittleson e Kienle, 1998). A proximidade relativa do esófago ao coração e aos grandes vasos permite uma excelente janela acústica, e, portanto, a ETE permite a obtenção de informação adicional e mais precisa do que a ETT em alguns pacientes, particularmente em diagnósticos específicos e procedimentos de cateterização cardíaca (Hahn et al., 2013). A oclusão do DAP com técnicas de cateterização está atualmente bem estabelecida em cardiologia pediátrica (Lam et al., 2001). Em medicina veterinária, a ETE pode auxiliar o clínico a prever se um animal é um bom candidato para a oclusão transarterial do DAP ou na seleção da ligadura cirúrgica como uma alternativa viável (Pariaut et al., 2004). Permite obter imagens multidimensionais e, como tal, a obtenção de imagens detalhadas graças aos diferentes posicionamentos da sonda. Possibilita ainda uma visualização do DAP optimizada assim como a obtenção de mensurações e anatomia do ducto precisas. Além disso, é bem tolerado pelo animal e facilita a monitorização do procedimento, garantindo a colocação correta do dispositivo e a sua estabilidade (Pariaut et al., 2004; Saunders et al., 2010). Uma vez que a ETE com Doppler de cor é sensível para a detecção de fluxo, é importante que o veterinário esteja familiarizado com a significância clínica do fluxo residual de modo a tomar as melhores decisões caso uma oclusão do ducto não seja eficaz (Pariaut et al., 2004). No estudo prospectivo de Silva et al. (2013), concluiu-se que 17

32 o ETE é um meio de diagnóstico viável e efetivo nas mensurações do diâmetro da ampola e do diâmetro ductal mínimo (DDM), na seleção do dispositivo e na determinação da morfologia, mesmo sem utilizar angiografia. Nesse estudo, a ETE foi eficiente na monitorização de todo o procedimento em 91% dos casos (Silva et al., 2013). Segundo Saunders et al. (2007), as mensurações do diâmetro ductal mínimo do DAP com ETE com Doppler de cor, assim como na ETT, são sobrestimadas. Em alguns casos, devido à forma elíptica do ducto, em secção transversa, o valor do DDM é subestimado na angiografia (Silva et al., 2013). Tal limitação pode ser ultrapassada na ETE através de um correto alinhamento da ampola ductal e do ostium pulmonar no eixo transversal, com a sonda do ecógrafo posicionada paralelamente ao eixo transversal do ducto (Saunders et al., 2010; Silva et al., 2013). As principais vantagens da ETE na oclusão transarterial do DAP são a obtenção de imagens multidimensionais em tempo real, a redução do tempo de exposição da equipa médica e do animal a radiação e a possibilidade de prescindir da angiografia, evitando assim o uso de meios de contraste nos animais (Saunders et al., 2010; Silva et al., 2013). Apesar da sua utilidade clínica, a ETE apresenta limitações como o custo do equipamento, o prolongamento do tempo de anestesia, a necessidade de uma equipa especializada, o uso em pacientes obesos e a interferência dos lobos pulmonares (Kittleson e Kienle, 1998; Saunders et al., 2010; Caivano et al., 2012). Em medicina humana, foram reportadas complicações como queimaduras térmicas com sonda, perfuração gastrointestinal, septicémia e a bradicardia transitória (Saunders et al., 2010). Cateterização cardíaca e angiocardiografia Antes da evolução da ecocardiografia, a cateterização cardíaca e a angiocardiografia representavam meios importantes no diagnóstico de DAP (Kittleson e Kienle, 1998). Atualmente são essencialmente utilizados de forma rotineira na oclusão transarterial (Smith et al., 2015). A técnica de cateterização base é a mesma independentemente do tipo de dispositivo, podendo ser realizada através da artéria femoral - cateterização transarterial retrógrada - ou através da veia femoral cateterização transarterial anterógrada (Bojrab et al., 2014). Através da injeção de meio de contraste, pela artéria femoral, na aorta descendente proximal é possível obter as mensurações do diâmetro da ampola e do DDM, no caso de DAP E-D (Kittleson e Kienle, 1998; Smith et al., 2015). De forma similar, em DAP reversos, é possível obter as mensurações através da injeção do meio de contraste na artéria pulmonar principal (Smith et al., 2015). As imagens de angiografia são registadas num único plano, o que 18

33 nem sempre promove uma boa representação anatómica espacial do ducto, o que poderá ser ultrapassado com recurso a ETE (Saunders et al., 2010). O recurso a fluoroscopia na técnica de oclusão transarterial do DAP representa um risco de exposição a radiação para a equipa médica e pacientes envolvidos e requere equipamento especializado. A sua utilização por parte de cardiologistas é portanto uma limitação inerente (Caivano et al., 2012). Outros meios de diagnóstico Um estudo destacou a importância das concentrações plasmáticas do péptido N- terminal pro-brain na detecção de DAP hemodinamicamente significantes (Hariu et al., 2013). Trata-se de um péptido produzido pelos miócitos ventriculares em resposta à sobrecarga de volume. Segundo o autor, poderá ser uma ferramenta útil na identificação de indivíduos nos quais tratamento não pode ser adiado (Hariu et al., 2013). A cintigrafia com 99m Tc-AMA é também um método rápido e eficaz na avaliação de shunts cardíacos direita-esquerda, e a diferenciação do DAP reverso é possível com base na distribuição do radiofármaco (Morandi et al., 2004). Segundo os autores, cintigrafia com 99m Tc-AMA pode ser útil na quantificação não invasiva da gravidade de DAP reversos (Morandi et al., 2004). Em medicina humana, a ressonância magnética é um meio de diagnóstico utilizado rotineiramente para detectar shunts cardiovasculares e permite mensurações mais precisas do que a angiografia e ecocardiografia (Yeh e Higgins, 2003). Em medicina veterinária, quando a ETT ou ETE não estão disponíveis a ressonância magnética poderá representar uma alternativa viável para a determinação precisa das dimensões do ducto, através da visualização anatómica tridimensional da estrutura (Figura 5) (Louvet et al., 2010). 19

34 Figura 5 Reconstrução tridimensional do DAP, com recurso a ressonância magnética. O DAP estabelece comunicação entre a aorta dorsalmente e a artéria pulmonar principal ventralmente. Ao = aorta, AP = pulmonary artery. Adaptado de Louvet et al., Classificação morfológica A determinação correta da morfologia do DAP e do DDM é fundamental para o sucesso das técnicas de OTA, como já foi mencionado. Em medicina humana, estudos experimentais indicaram que uma abordagem estratégica da OTA, com base na morfologia, rácio comprimento/largura do ducto e DDM, aumenta as taxas de sucesso associadas ao procedimento (Galal, 2003; Wang et al., 2006). Com o objetivo de descrever e caracterizar e morfologia do DAP em cães, Miller et al. (2006) desenvolveram um sistema de classificação com base na angiografia para facilitar a OTA, tendo como referência alguns modelos utilizados em medicina humana (Figura 6) (Krichenko et al. 1989; Miller et al. 2006). Com base em aortogramas de 246 cães, concluiu que a morfologia tipo IIA correspondeu ao fenótipo mais comum (Miller et al., 2006). Segundo os autores, os DAP tipo IIA e IIB parecem ser os melhores candidatos a OTA e o tipo III por apresentar uma forma tubular é o menos indicado para este tipo de procedimento (Miller et al., 2006). 20

35 Figura 6 Classificação angiográfica do DAP. Tipo I: Forma gradualmente afunilada desde a aorta até à zona de inserção na artéria pulmonar, sem alterações dramáticas do diâmetro ductal. Tipo II: subdivide-se em IIA, em que o ducto apresenta uma forma cónica alongada com constrição antes da inserção na artéria pulmonar, sofre um estreitamento abrupto, e tipo IIB, com segmento mais estreito a nível da inserção do ducto na artéria pulmonar. Tipo III: forma tubular sem constrição ductal. Adaptado de Miller et al., 2006 e Krichenko et al

36 A classificação do DAP segundo Buchanan é importante para o sucesso da OTA mas é necessário ter em conta que a angiografia apenas permite obter imagens em plano bidimensional e por vezes recurso a ETE e RM pode ser uma mais valia (Miller et al., 2006). 6. Tratamento Segundo a literatura, mais de 65% dos animais com DAP E-D não tratados morrem, quando os sinais de insuficiência cardíaca esquerda surgem no primeiro ano de vida (Kittleson e Kienle, 1998). A oclusão do ducto deve ser realizada o mais breve possível após o diagnóstico, de modo a evitar alterações estruturais e funcionais decorrentes da sobrecarga de volume e a insuficiência cardíaca congestiva (MacDonald, 2006; Nguyenba e Tobias, 2008; Selmic et al., 2013). Independentemente da idade ou tamanho do ducto, o tratamento do DAP em cães é sempre recomendado, tendo em conta as melhorias significativas da qualidade de vida após a oclusão (Israël et al., 2003). A ligadura cirúrgica e a oclusão transarterial são os tratamentos mais utilizados para a resolução do DAP (Buchanan, 2001). A oclusão, qualquer que seja a técnica aplicada, é contra-indicada em animais com DAP reverso e o único tratamento é médico devido ao elevado risco de morte por insuficiência cardíaca direita aguda (Pyle et al., 1981; Broaddus e Tillson, 2010; Seibert et al., 2010) Tratamento médico Como em qualquer cirurgia do sistema cardiovascular, o tratamento prévio de arritmias e/ou insuficiência cardíaca congestiva é imperativo. A administração de diuréticos como a furosemida 24 a 48 horas antes da oclusão pode ser útil no tratamento de animais com edema pulmonar e, em casos de fibrilhação atrial, insuficiência cardíaca congestiva ou em animais velhos, é benéfica uma combinação de inodilatadores, vasodilatadores e furosemida (Fossum, 2013). O tratamento médico em cães com DAP reversos consiste fundamentalmente no controlo da policitemia, evitando a hipotensão sistémica e o agravamento da hipóxia (Côté e Ettinger, 2001; MacDonald, 2006). O objetivo é manter o hematócrito entre 60 a 68% (MacDonald, 2006). A flebotomia é tratamento mais frequente nestes animais e a quantidade de sangue recolhida em cada sessão de tratamento depende do volume celular circulante e do peso corporal de cada animal (Côté e Ettinger, 2001). Desconhece-se se a flebotomia é tolerada quando realizada por longos períodos com elevada frequência em cães (Côté e Ettinger, 2001). Outras formas de tratamento como 22

37 fármacos supressores da eritropoiese, como a hidroxiureia, foram também descritos, apresentando, no entanto, a desvantagem de exigir o controlo dos efeitos adversos associados à sua administração (Legendre et al., 1974; Peterson e Randolph, 1982). Recentemente, o sildenafil, também usado em medicina humana, e outros vasodilatadores mostraram-se benéficos em termos de prognóstico em animais com hipertensão pulmonar (Seibert et al., 2010) 6.2. Tratamento cirúrgico A taxa de sucesso da ligadura cirúrgica em animais livres de sintomas associados a DAP E-D é superior a 95% (Smith et al., 2015). Taxas de sobrevivência de 92% e 87% foram reportadas em cães ao primeiro e segundo ano após a ligadura cirúrgica do DAP, respectivamente (Bureau et al., 2005). Relativamente ao procedimento cirúrgico, as considerações pré-operatórias como a introdução de um catéter jugular para administração de cristalóides ou derivados de sangue em caso de hemorragia grave e a pré-oxigenação dos animais antes da indução anestésica são particularmente importantes no DAP (Selmic et al., 2013; Fossum, 2013). Existe uma variedade de técnicas extrapericárdicas e intrapericárdicas de dissecção do ducto arterioso ( Jackson e Henderson, 1979; Fossum, 2013; Selmic et al., 2013). A técnica de disseção Standard (S) e a técnica de Jackson-Henderson (JH) são técnicas extrapericárdicas, em que apenas é feita uma incisão do mediastino lateralmente ao ducto, no caso da técnica S ou então dorsalmente à aorta, no caso da técnica JH (Stanley et al., 2003). A técnica S envolve a disseção cranial e caudal do ducto, através da passagem de pinças dextro-anguladas na zona medial (Stanley et al., 2003) (Figura 7). As forças de tensão criadas com este tipo de disseção na zona de junção com a artéria pulmonar e a disseção cega do aspecto medial do ducto, tornam esta técnica mais arriscada em termos de hemorragia intra-operatória (Stanley et al., 2003). 23

38 Figura 7 Técnica de disseção standard cirúrgica do DAP. Imagens gentilmente cedidas pelo doutor Roberto Bussadori. A, Acesso cirúrgico a partir de toracotomia no quarto espaço intercostal esquerdo, recorrendo a afastadores automáticos de Finochietto. B, Identificação e isolamento do nervo vago. C, Passagem de pinças dextro-anguladas na zona medial do ducto. D, Posicionamento do fio de sutura na zona cranial e caudal do ducto. E, Execução da ligadura cirúrgica. F, DAP encerrado. A técnica JH implica uma disseção dorsal em torno da aorta para facilitar a passagem dos fios de sutura dorsomedialmente à aorta até à área cranial do ducto e, de seguida, desde a área dorsomedial da aorta até à área caudal do ducto (Selmic et al., 2013). Esta técnica não envolve uma disseção cega da zona medial do ducto como na técnica S e não existem estruturas frágeis ou vasos no mediastino (medialmente à aorta), onde são introduzidas as pinças (Jackson e Henderson, 1979). Segundo Birchard, não há 24

39 diferenças significativas entre a técnica S e a JH em termos de taxas de mortalidade (Birchard et al., 1990). A técnica de disseção intrapericárdica do DAP foi descrita recentemente e deve ser considerada como alternativa viável quando os cirurgiões são bem qualificados profissionalmente e têm anos de experiência (Selmic et al., 2013). É semelhante à técnica de disseção S mas envolve a incisão combinada do pericárdio e da pleura mediastinal perpendicularmente ao ducto a nível da junção com a artéria pulmonar (Selmic et al., 2013). As pinças de DeBakey são utilizadas para elevar o pericárdio e pleura, permitindo a visualização directa da aorta ventral, artéria pulmonar principal e as margens craniais e caudais do ducto (Selmic et al., 2013). A incisão realizada numa localização oposta ao sinus pericárdico transverso possibilita o tamponamento de hemorragias graves com recurso a clamps vasculares na artéria aorta ascendente e tronco pulmonar, proximalmente ao ducto (Buchanan, 1968). A falta de conhecimento anatómico da artéria pulmonar principal e da bifurcação da artéria pulmonar pode levar a ligadura incorreta da artéria pulmonar principal ou inclusão da artéria pulmonar direita na ligadura caudal (Selmic et al., 2013). A boa visibilidade das estruturas vasculares e o facto de não ser necessária dissecção cega do DAP são grandes vantagens desta técnica (Selmic et al., 2013). A fragilidade da parede medial do ducto, da parede da artéria pulmonar direita e da junção da artéria pulmonar com o ducto são factores importantes a ter em conta na seleção de determinada técnica de disseção uma vez que a ruptura destas estruturas pode resultar numa hemorragia fatal para o animal ( Hunt et al., 2001; Stanley et al., 2003). A cirurgia em animais velhos é vista com relutância devido à elevada friabilidade do ducto e risco de hemorragia (Birchard et al., 1990). As dilatações aneurismáticas da aorta tornam a disseção mais difícil, uma vez que o comprimento do ducto nestes casos é muito reduzido (Buchanan, 2001). As rupturas de aneurismas aórticos apesar de serem raras, devem ser consideradas com precaução na ligadura cirúrgica uma vez que apresentam risco acrescido de ruptura (Olsen et al., 2002). O tamponamento manual cuidadoso e/ou a administração de nitroprussiato de sódio para reduzir a pressão arterial sistémica para 50 a 65 mmhg durante 5 a 10 minutos podem ser eficazes no bloqueio da hemorragia ( Fossum, 2013; Bojrab et al., 2014). Se a hemorragia é grave, pode ser necessário aplicar clamps vasculares para ocluir a aorta enquanto o ducto é ligado (Fossum, 2013). Uma vez controlada a hemorragia, deve ser tomada a decisão de continuar a cirurgia ou parar e retomar mais tarde, tendo em conta, no entanto, que devem ser terminadas sempre que possível uma vez que as segundas cirurgias são mais difíceis devido às adesões no local cirúrgico (Fossum, 2013). 25

40 O fluxo residual é um risco frequentemente associado à oclusão do DAP e é variável com a técnica aplicada e o tipo de tratamento. Segundo Stanley et al. (2003), o fluxo residual é independente do tamanho do ducto e da idade do animal e está associada a técnicas de disseção com envolvimento de tecido conjuntivo da zona medial do ducto. De acordo com Selmic et al. (2003), a dissecção intrapericárdica reduz a quantidade de tecido periductal envolvido na ligadura cirúrgica e permite uma oclusão mais eficaz relativamente às técnicas extrapericárdicas. A técnica de JH acarreta maior risco de fluxo residual, relativamente à técnica S, porque envolve mais tecido conjuntivo na LC, e deve ser apenas utilizada quando se prevê risco de hemorragia ou ruptura, mais frequentes na técnica S (Stanley et al., 2003; Fossum, 2013). Menos de 2% dos animais submetidos a cirurgia desenvolvem recanalização ou restabelecimento do fluxo através do ducto (MacDonald, 2006). Segundo Selmic et al. (2013), as taxas de recanalização na técnica intrapericárdica são potencialmente inferiores às extrapericárdicas Tratamento minimamente invasivo A técnica minimamente invasiva de oclusão do DAP com hemoclips, com recurso a toracoscopia, foi descrita e considerada uma técnica segura e exequível em cães, uma vez que envolve a dissecção mínima do DAP (apenas aspecto cranial e caudal do ducto). É já um procedimento bem estabelecido em medicina humana (Borenstein et al., 2004). Apesar de tecnicamente exigente, deve ser vista como uma alternativa à oclusão convencional através da toracotomia (Borenstein et al., 2004) (Figuras 8 e 9). Figura 8 Acesso cirúrgico para a oclusão do DAP recorrendo a toracoscopia. Adaptado de (Borenstein et al., 2004). 26

41 A redução do trauma tissular, da dor pós-operatória, da hipotermia e do período de recuperação são potenciais benefícios desta técnica face às que implicam toracotomia convencional (Borenstein et al., 2004). Em contrapartida, a impossibilidade de obter proximidade imediata do arco aórtico e artéria pulmonar principal em animais grandes, a dimensão máxima do hemoclip, o risco de fluxo residual e recanalização, e a interferência com os meios de diagnóstico imagiológicos representam algumas limitações do seu uso (Borenstein et al., 2004). Este procedimento é aplicável em animais com peso corporal superior a 7 kg e diâmetro do DAP inferior a 12 mm (Borenstein et al., 2004). Figura 9 Representação esquemática do posicionamento dos trocartes para a oclusão do DAP recorrendo a toracoscopia (Borenstein et al., 2004). As técnicas de oclusão transarterial e tranvenosa foram desenvolvidas com o objetivo de reduzir o desconforto pós-operatório associado à LC (Birchard et al., 1990). Em medicina veterinária, o seu uso limitava-se inicialmente à valvuloplastia com balão e oclusão do DAP (Bojrab et al., 2014). Em 1994, realizou-se a primeira oclusão com dispositivo cardíaco num cão com DAP (Miller et al., 1994). Atualmente, técnicas de oclusão transarterial e transvenosa são utilizadas de forma rotineira em centros de cardiologia de referência, com elevadas taxas de sucesso e bons resultados em termos de recuperação (Singh et al., 2012; Jiang et al., 2013). Nas últimas duas décadas, a cardiologia veterinária desenvolveu progressos notáveis em termos técnicos e de dispositivos utilizados. O tipo de dispositivo é selecionado com base na morfologia, DDM, comprimento do ducto, largura da ampola e tamanho do paciente (Saunders et al., 2010). Os primeiros dispositivos utilizados em medicina veterinária foram os coils trombóticos de gianturco, constituídos por aço inoxidável ou arame de platina. Com fibras de dracon 27

42 aderidas, apresentam propriedades trombogénicas e estão disponíveis em diversos números e configurações no mercado (Bojrabet et al., 2014). A embolização dos dispositivos, o fluxo residual, a ruptura da artéria ou veia femoral, dificuldade técnica, e o custo elevado associado à necessidade de coils múltiplos em alguns casos, são algumas complicações associadas a este tipo de dispositivos que acabaram por levar ao seu abandono (Singh et al., 2012; Nguyenba e Tobias, 2008). Dispositivos como o Amplatzer Vascular Plug (AVP) e o Amplatz Canine Duct Occluder (ADO) surgiram com potenciais benefícios relativamente aos coils trombogénicos, nomeadamente facilidade de deposição, possibilidade de reposição do dispositivo antes da sua deposição, oclusão de ductos de maiores dimensões e custos mais reduzidos (Achen et al., 2008). No entanto, a diferença do DAP entre humanos e cães relativamente à morfologia e dimensão representava uma limitação em muitos animais (Schneider et al., 2001; Campbell et al., 2006). Embora em contexto laboratorial, dispositivos de oclusão constituídos por pannitinol pareceram ser eficazes na oclusão de DAP em modelos animais, com a vantagem da redução de taxas de incidência de embolização do dispositivo (Jiang et al., 2013). O Amplatz Canine Duct Occluder (ACDO) é um dispositivo muito semelhante ao ADO utilizado em medicina humana, mas especialmente desenhado para se adaptar à anatomia do DAP em cães (Nguyenba e Tobias, 2007; White, 2009) (Figura 10). É um dispositivo auto-expansível constituído por uma rede de arame de nitinol, e contém um disco distal achatado que assegura o posicionamento na artéria pulmonar e um disco proximal em forma de cálice que se ajusta na aorta, sendo separados pela cintura (Bojrab et al., 2014). Figura 10 Dispositivo de oclusão transarterial ACDO. Adaptado de 28

43 Este dispositivo é eficaz na oclusão de diversas morfologias de DAP com diversos MDD em cães e apresenta baixo potencial para embolismo e fluxo residual (Nguyenba e Tobias, 2007; Nguyenba e Tobias, 2008). As taxas de sucesso associadas à sua utilização são reduzidas relativamente à técnica cirúrgica, e, em comparação com outros dispositivos de oclusão, apresenta taxas de oclusão completa superiores, taxas de complicações inferiores, facilidade de implantação e diminuição da duração procedimento (Gordon et al., 2010; Singh et al., 2012). A possibilidade de recapturar e reposicionar o dispositivo se este for mal posicionado ou em caso de fluxo residual representa também uma grande vantagem relativamente a outros dispositivos (Nguyenba e Tobias, 2007; Gordon et al., 2010). O DDM é utilizado como referência para seleção do tamanho do dispositivo (diâmetro da cintura do dispositivo) e o fabricante recomenda % do tamanho do diâmetro relativamente ao ostium pulmonar mensurado por angiografia (Nguyenba e Tobias, 2007;Saunders et al., 2010). Figura 11 Esquema de um dispositivo indicando a mensuração do diâmetro da cintura do dispositivo (A). O diâmetro da cintura determina o tamanho do dispositivo. Adaptado de Atualmente é utilizada uma relação de 200%, valor aproximado ao usado num estudo realizado em 40 cães, 180% (Gordon et al., 2010). Num outro estudo, a seleção do dispositivo com uma relação de 300% impediu a expansão do dispositivo resultando numa fraca estabilidade no ostium pulmonar e embolização do dispositivo para a artéria pulmonar caudal durante a recuperação da anestesia (Nguyenba e Tobias, 2007). Segundo Nguyenba e Tobias (2007) a determinação angiográfica do DDM é importante para obter uma correta oclusão do DAP com ACDO e é facilitada quando se recorre a cateteres angiográficos com marcador intraórtico, e injetores angiográficos automáticos. Apesar de todas as vantagens inerentes à utilização do ACDO para o tratamento de DAP em cães, existem, contudo, algumas limitações, nomeadamente o custo, a 29

44 necessidade de instrumentos e equipa médica especializados, o risco de laceração da artéria femoral e o tamanho dos animais (Gordon et al., 2010). Segundo um estudo realizado em 40 cães, a aplicação de ACDO em cães com menos de 2,3 kg não será possível devido às limitações do acesso arterial e às complicações associadas com a ruptura da artéria femoral (Gordon et al., 2010). A embolização com este dispositivo é rara mas deve ser considerada um risco tendo em conta que, recentemente, foi reportado um caso de embolização do dispositivo ACDO em cães alguns dias após a oclusão (Gordon et al., 2010). A infeção dos dipositivos, apesar de ser também rara, deve ser considerada como uma complicação possível do ACDO, nunca substimando a utilidade da antibioterapia profilática. 7. Prognóstico e monitorização Israel e French (2003), reportaram um tempo de vida significativamente maior após a oclusão do DAP (168 meses), relativamente aos animais não tratados (114 meses) (Israël et al., 2003). Um estudo realizado em 520 cães identificou as variáveis de prognóstico em cães com DAP e os factores de risco na remodelação persistente em cães reavaliados com um mínimo de 12 meses após o tratamento. Esse estudo indicou que o encerramento do DAP permite uma sobrevivência elevada e bons resultados na remodelação reversa na maioria dos animais tratados. A presença e intensidade dos sinais clínicos, idade avançada, doenças cardíacas congénitas concorrentes, presença de regurgitação mitral marcada 24 horas após o encerramento do DAP e a não oclusão do ducto são indicadores de prognóstico desfavorável (tempo de sobrevivência mais curto) (Saunders et al., 2014). Segundo Bureau et al.,(2005), a presença de regurgitação mitrálica associada a fibrilação atrial ou IC estão associados a um tempo de vida mais curto. A sobrevivência em animais com cianose cardíaca no DAP reverso é variável mas compreende entre 1 a 5 anos (MacDonald, 2006). Segundo Stanley et al. (2003), todos os animais devem ser controlados a longo prazo, através da auscultação cardíaca e ecocardiografia, independentemente da significância hemodinâmica do fluxo residual. Apesar do DAP ser muito comum em cães, existem poucos estudos que reportam as alterações ecocardiográficas após o encerramento do DAP. A insuficiência mitral nos corações de cães com DAP tende a diminuir consideravelmente à medida que há diminuição das dimensões atrial e ventricular esquerdas após o encerramento do ducto. Israel et al. (2003) publicaram um estudo que revelou uma grande percentagem de cães com insuficiência mitral após encerramento do 30

45 ducto. Hipotetizou-se que a turbulência associada ao volume e velocidade de fluxo elevados através da valva mitral contribuíam para o desenvolvimento das alterações degenerativas na valva. Kittleson (1998) e Skinner (2001) referem que a regurgitação mitral pode ser secundária à disfunção miocárdica antes ou após encerramento do ducto, à dilatação anular da valva mitral ou ao afastamento dos músculos papilares à medida que ocorre dilatação cardíaca. Depois do tratamento, verifica-se uma redução imediata da pré-carga e um aumento da pós-carga, que resulta na diminuição das dimensões do ventrículo e átrio esquerdos (Saunders et al., 2014). Num estudo realizado por Saunders et al. (2014), a idade ao tratamento pareceu estar associada ao grau de remodelação cardíaca após a oclusão, verificando-se que o DIVEd era maior em cães mais velhos. O encerramento do DAP está associado à redução da pré-carga devido à atenuação da sobrecarga de volume, o que culmina com o agravamento transitório da função sistólica (Hamabe et al. 2015). Em pacientes humanos, seis meses após a oclusão do DAP reportou-se a contínua redução das dimensões do VE e a recuperação da função sistólica, de forma lenta (Saunders et al., 2014). Animais com valores de DIVEs elevados e reduzidas FE apresentam maior probabilidade de remodelação cardíaca persistente mais de 12 meses após a oclusão e devem continuar a ser reavaliados 12 meses após o encerramento (Saunders et al., 2014). As mensurações ecocardiográficas do DAP no mesmo animal podem variar mais ou menos com o tempo e, como tal, o DDM pode aumentar como resultado da dilatação ou diminuir, por uma eventual constrição, sendo por isso importante a monitorização do animal numa altura mais próxima do tratamento (Schneider et al., 2007). 31

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47 Capítulo III Estudo Retrospectivo 1. Objectivo O objectivo é comparar dois tipos de tratamento para a oclusão do DAP com shunt esquerda-direita em 21 cães a oclusão transarterial com ACDO e a ligadura cirúrgica. Os principais parâmetros desta análise comparativa são a taxa de sucesso inicial, as complicações associadas, a mortalidade e o prognóstico. Adicionalmente, será feita referência aos achados ecocardiográficos, de forma a obter uma ideia mais precisa do sucesso do tratamento com base nas alterações estruturais e funcionais do coração. Os resultados do estudo serão confrontados com a revisão bibliográfica, de modo a melhor compreender a importância do tratamento da doença e a esclarecer os pós e contras dos dois tipos de tratamento. 2. Materiais e Métodos Foram recolhidos os registos médicos de 21 cães diagnosticados com DAP e propostos a tratamento através da ligadura cirúrgica ou oclusão transarterial com ACDO na Clinica Veterinaria Gran Sasso (CVGS) Itália, Milão - entre Fevereiro de 2012 a Novembro de Relativamente aos critérios de seleção, todos os animais que não apresentavam DAP E-D, que não pertenciam à espécie canina ou com dados insuficientes foram excluídos deste estudo. As informações dos animais envolvidos no estudo foram recolhidas através do acesso à base de dados da CVGS. Os dados incluíram raça, idade, género, peso corporal, sinais clínicos, presença/ausência de sinais de insuficiência cardíaca congestiva e as mensurações ecocardiográficas antes e após o tratamento. O sucesso inicial foi definido como a ausência de fluxo residual após o tratamento. A presença/ausência de fluxo residual foi avaliada com recurso à auscultação cardíaca no exame físico e na ecocardiografia. O diagnóstico foi efectuado inicialmente com base no exame físico, registando-se o grau e tipo de sopro à auscultação cardíaca. As avaliações pré-operatória e pósoperatória incluiram análises laboratoriais (hemograma, perfil bioquímico e painel de coagulação), a radiografia torácica (projeção lateral e dorsoventral), a ecocardiografia transtorácica e a eletrocardiografia em alguns casos. Para o exame ecocardiográfico transtorácico recorreu-se aos equipamentos MyLab TM 50 e MyLab TM Class C com transdutores de 2,5 a 10 MHz selecionados de acordo com o peso corporal de cada animal. Os animais foram posicionados em decúbito lateral numa mesa de ecocardiografia fenestrada. As mensurações ecocardiográficas foram obtidas em modo 33

48 M, Modo B e Doppler. O DAP foi identificado com projeções paraesternal esquerda e direita e as mensurações obtidas (DDM e diâmetro da ampola) na projeção que providenciava a imagem de melhor qualidade e alinhamento. As dimensões do ducto foram obtidas no momento de máxima expansão durante o ciclo cardíaco. A função sistólica esquerda foi interpretada como comprometida se um dos seguintes valores ou ambos se encontrassem fora dos seguintes intervalos de referência: fração de encurtamento, 25-40% e fração de ejeção, 50-65%. Os animais com sinais de edema pulmonar beneficiaram de terapia endovenosa com furosemida (2 mg/kg) antes da intervenção. A população de animais foi dividida em dois grupos: A grupo de indivíduos submetidos a oclusão transarterial com ACDO e B grupo de indivíduos submetidos a ligadura cirúrgica. Ambos os procedimentos foram realizados sob anestesia geral. No grupo A, o protocolo anestesiológico incluiu a pré-medicação com acepromazina (0,02 0,03 mg/kg IM ou IV) e metadona (0,2 mg/kg IM ou IV), a indução com propofol (2-4 mg/kg IV) e manutenção com isoflurano 1-2%. No grupo B, a pré-medicação foi realizada com butorfanol (0,2 0,3 mg/kg IV), midazolam (0,2-0,4 mg/kg) e atropina (0,02-0,04 mg/kg IV), a indução com propofol (2-4 mg/kg IV) e a manutenção com isoflurano. A anestesia em ambos os grupos foi monitorizada com pulsioximetria, pressão sanguínea indireta, capnografia, electrocardiografia, frequência cardíaca, frequência respiratória e temperatura corporal. Relativamente à técnica minimamente invasiva, realizou-se tricotomia e assepsia da área do acesso vascular e o animal foi posicionado em decúbito lateral esquerdo ou direito. O intensificador de imagem fluoroscópica foi centrado na janela cardíaca. Realizou-se um acesso vascular directo (veias de reduzido calibre) ou acesso percutâneo (técnica de Seldinger modificada) na artéria femoral esquerda/direita e, sequencialmente aplicou-se um introdutor (Fig. 12, A). O tamanho do introdutor foi selecionado de modo a permitir acomodar o catéter angiográfico (Fig. 12, B), o arame guia (Fig. 12, C) e o dispositivo, conforme as instruções do fabricante. O ACDO vem embalado juntamente com o carregador e o cabo de entrega. O produtor recomenda o uso de cateteres guia para a introdução e posicionamento do dispositivo (Tabela 1). 34

49 Figura 12 Materiais utilizados na oclusão do DAP com Amplatzer Canine Ductal Occluder. A, Introdutor; B, Catéter não selectivo 5 Fr com extremidade distal em J e marcadores metálicos espaçados de 1 cm; C, Arame guia. Tabela 1 - Compatibilidade dispositivo ACDO/catéter-guia Tamanho do dispositivo Tamanho mínimo do cateter guia recomendado 3 mm 5Fr/ mm 6Fr/ mm 6Fr/ mm 6Fr/ mm 7Fr/ mm 7Fr/ mm 8Fr/ mm 9Fr/ mm 9Fr/ mm 9Fr/.099 Um catéter angiográfico com marcadores foi avançado até à aorta, imediatamente cranial à junção com o DAP ou na ampola ductal. Introduziu-se um arame guia através do catéter angiográfico, que serviu como referência para a medição do DDM. Procedeu-se então à injeção manual (1ml/kg) ou automática (20 ml/s) de um meio de contraste iodado. Concluído o aortograma, um arame de troca foi avançado até ao ducto e o catéter guia com dilatador foram então introduzidos através dele, sob monitorização fluoroscópica. O dilatador e o arame de troca foram retraídos e o sistema de entrega conectado valva hemostática. Depois de selecionado o dispositivo e conectado ao cabo de entrega, realizou-se um flush de água salina heparinizada no carregador do dispositivo e o dispensador circular sendo ambos conectados ao catéter guia. O ACDO foi avançado a partir da válvula hemostática empurrando o cabo de entrega, até que o disco distal estivesse na artéria pulmonar. 35

50 Figura 13 Representação esquemática das diferentes fases da oclusão transarterial do ducto arterioso persistente com Amplatzer Canine Ductal Occluder. A, Mensuração da anatomia do ducto (a) indicando o diâmetro do ostium pulmonar do ducto. A selecção do dispositivo é baseada nesta mensuração. B, A extremidade do arame de troca deve ser colocada numa posição estável na artéria pulmonar. C, Com o arame de troca posicionado, a extremidade distal do catéter-guia e o dilatador são avançados através do ducto. O dilatador e o arame de troca são removidos deixando a extremidade do catéter guia na artéria pulmonar. D, O posicionamento do dispositivo inicia-se pela colocação do disco achatado distal na artéria. Adaptado de O dispositivo parcialmente posicionado, o sistema de entrega e o cabo de entrega foram retraídos como uma unidade única até que o disco distal se adaptasse ao ostium pulmonar do ducto. Esta fase foi percepcionada como um movimento de resistência firme durante a retração. Com o cabo de entrega fixo, o catéter guia foi retraído para posicionar a cintura do dispositivo no ostium pulmonar e o disco proximal na ampola ductal. Depois de assegurar a estabilidade e a forma nativa do dispositivo, foram realizados movimentos de puxa-empurra através do cabo de entrega e injetado uma vez mais meio de contraste. O cabo de entrega e o catéter guia foram removidos (Figura 14). 36

51 Figura 14 Representação esquemática das diferentes fases da oclusão transarterial do ducto arterioso persistente com Amplatzer Canine Ductal Occluder. A, a parte restante da porção do dispositivo é descoberta de tal modo que a cinta do dispositivo esteja no ostium pulmonar. Notar que o disco distal está colocado no ostium pulmonar do ducto, e que o disco proximal está colocado na ampola ductal. O cabo de entrega permanece aderido; B, Uma vez correctamente posicionado, o dispositivo é libertado do cabo de entrega rodando o cabo de entrega em sentido contra-relógio. O desencaixe do cabo de entrega deve ser confirmado por fluoroscopia antes da sua remoção. C, orientação do dispositivo depois do cabo de entrega ter sido desmontado e removido. Adaptado de Para avaliar a presença de fluxo residual realizou-se novamente um angiograma aórtico e ETE. Todo o procedimento foi monitorizado com fluoroscopia e ecografia transesofágica. Por fim, a artéria femoral foi suturada com fio de sutura não absorvível. No grupo B, realizou-se a tricotomia e assepsia na área cirúrgica e os animais foram colocados em decúbito lateral direito. Aplicou-se a técnica intrapericárdica para ligadura cirúrgica do DAP. A ligadura cirúrgica implicou um acesso cirúrgico com toracotomia no quarto espaço intercostal do lado esquerdo e retracção dos lobos pulmonares apical e cardíaco esquerdos com gazes cirúrgicas. Os retratores automáticos de Finocchietto foram utilizados para manter o campo cirúrgico perfeitamente visível. Realizou-se uma incisão combinada da pleura e pericárdio ventralmente e paralelamente ao nervo vago. Nesta fase, iniciou-se a ventilação mecânica a rpm. Com o auxílio de pinças de DeBakey (Figura 15), o pericárdio e pleura foram elevados, com cuidado para não danificar o nervo vago. 37

52 Figura 15 Pinça de DeBakey. Sendo possível visualizar a aorta, o ducto e a artéria pulmonar, criaram-se dois planos de disseção, cranial e caudal ao ducto, para providenciar a passagem de pinças dextro-anguladas e dos fios de sutura. O DAP foi atenuado ao longo de dois minutos, controlando sempre a frequência cardíaca devido ao risco de bradicardia reflexa (reflexo de Branham). Reposicionou-se os lobos pulmonares e suturou-se o tórax como descrito na literatura. A pressão negativa intratorácica foi restabelecida depois da sutura das camadas de tecido muscular e, em alguns casos, optou-se pela colocação de um dreno torácico. No grupo A, os animais foram sedados após a intervenção com vista a minimizar os movimentos do animal. No grupo B, os animais foram sujeitos a terapia analgésica com metadona (0,2 mg/kg IM BID), por 2 a 3 dias. Admnistrou-se cefazolina (25 mg/kg) como antibiótico profiláctico em ambos os grupos. Os animais foram monitorizados continuamente até recuperarem completamente da anestesia. Estabilizados os animais, realizou-se uma radiografia lateral e dorsoventral para verificar o correto posicionamento do ACDO (Fig. 16). 38

53 Figura 16 Exemplo de uma radiografia de confirmação do correto posicionamento do ACDO. Adaptado de Todos os animais neste estudo foram avaliados para a detecção de sopros contínuos após a intervenção. De modo a avaliar as alterações estruturais e funcionais do coração, realizou-se uma avaliação ecocardiográfica 24 a 48 horas após o tratamento. O grupo A foi reavaliado ao primeiro, terceiro e sexto mês após o tratamento e o grupo B ao terceiro e sexto mês. 3. Resultados e Análise Estatística Caracterização da população A ligadura cirúrgica foi realizada em 7 animais e a oclusão transarterial com ACDO em 14 animais. A maioria dos animais (66,7%) pertencia ao sexo feminino e apenas 33,3% pertencia ao sexo masculino (Tabela 2). Tabela 2 Sexo dos cães com DAP no estudo (n=21) Sexo Número de cães (%) Feminino 14 (66,7) Masculino 7 (33,3) A maioria dos animais apresentava idades compreendidas entre os 3 meses e os 17 meses e um deles tinha 6 anos (Tabela 3). No grupo A, o peso corporal médio dos animais é cerca de 12 kg (intervalo, 3-36 kg) e no grupo B é 5 kg (intervalo 2-8 kg). 39