INFECÇÃO CRUZADA EM ODONTOLOGIA: RISCOS E DIRETRIZES CROSS-INFECTION IN DENTISTRY: RISK AND GUIDELINES

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1 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 2, Número 3, Janeiro/Junho, INFECÇÃO CRUZADA EM ODONTOLOGIA: RISCOS E DIRETRIZES CROSS-INFECTION IN DENTISTRY: RISK AND GUIDELINES Clacir Londero Zenkner (UFSM) clacirzenkner@smail.ufsm.br a Resumo A Odontologia caracteriza-se por ser uma profissão onde existe o contato do profissional com agentes biológicos, durante o atendimento do paciente, como sangue, saliva e outros fluídos. Estes dados levam a indicação de um efetivo controle da infecção, através da adoção de protocolos que são descritos por diversos órgãos de saúde como o Ministério da Saúde, Center for Diseases Control (CDC), American Dental Association (ADA) entre outros. Dentre as doenças passíveis de transmissão, a hepatite B é a de maior prevalência, a AIDS a que mais assusta e a hepatite C que atualmente é considerada um problema de saúde pública. Este artigo apresenta uma revisão bibliográfica sobre o tema, com o objetivo de alertar o Cirurgião-Dentista para os riscos que está exposto na clínica e a maneira de prevenilos. PALAVRAS-CHAVE: Controle de infecção, prática dental Abstract While working in the dental office, the dentist is often exposed to biological agents, such as blood, saliva and other fluids. Therefore the implementation of effective measures to infection control is recommended, which can be achieved by adapting official protocols presented by health organs, as Ministério da Saúde, Center for Diseases Control (CDC), American Dental Association (ADA) and others. Although Hepatitis B is the more prevalent and AIDS is the more scaring of the transmissible diseases, Hepatitis C also plays a role as a public health problem. This paper presents a review of the literature aiming to inform the dentist about the occupational biological risks faced in the dental office and how to prevent them. KEYWORDS: Key words: control infection, dental practing a Cirurgiã Dentista, especialista em endodontia, mestre em Eng. de Produção UFSM

2 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 2, Número 3, Janeiro/Junho, Introdução A odontologia é uma profissão que se caracteriza pela exposição, tanto do profissional quanto de sua equipe, a uma variedade de agentes infecciosos (Ministério da Saúde, 2000). Esta situação faz com que o risco de contaminação seja significativo (Molinari e Molinari, 1991; Miller, 1993), podendo a mesma ser direta ou cruzada, do profissional, pessoal auxiliar e paciente. São várias as doenças infecto contagiosas associadas a profissão, entre as principais podemos citar a AIDS, Hepatites virais (A,B,C,D,E, não-a-e), Herpes e Tuberculose, sendo que a AIDS é a que mais amedronta, embora de menor risco de transmissão ocupacional, mas a hepatite B é a de maior prevalência (Ministério da Saúde, 2000). Estima-se que o risco de aquisição do VHB (vírus da hepatite B) em um acidente com perfuro-cortante é 57 vezes superior, quando comparado ao HIV ( vírus da imunodeficiência humana); e o risco de óbito é 1,7 vezes superior para o VHB, embora o vírus HIV também possua características letais (Ministério da Saúde, 2000). O dentista e sua equipe tem um risco de 3 a 6 vezes maior de contrair hepatite B quando comparado com a população em geral (Baker apud Burgardt, 1997). Desta forma, é imperativo a implantação de um protocolo de controle de infecção na prática odontológica. São inúmeras as medidas capazes de interferir na cadeia de infecção, proporcionando um atendimento odontológico seguro ao paciente (Kohn, 2004). Com a finalidade de reduzir o risco de transmissão de patógenos, ou seja, controlar a infecção cruzada no ambiente odontológico, vários órgãos de saúde de todo o mundo Center for Disease Control (CDC), American Dental Association (ADA), Ministério da Saúde, entre outros_elaboraram diretrizes a serem seguidas pelo profissional e sua equipe. Estas diretrizes constantemente são aprimoradas com o intuito de tornar o atendimento odontológico cada vez mais seguro. Este artigo se propõe a revisar a literatura disponível sobre o assunto, com a finalidade de alertar o Cirurgião Dentista para a importância da adoção de protocolo de controle de infecção na prática diária e desta forma diminuir os riscos a que estão expostos. Revisão da literatura: Diretrizes a serem seguidas: Á partir da década de 80, com o aparecimento da AIDS, cresceu a preocupação dos cirurgiõesdentistas com a problemática das infecções, direta e cruzada, que podem acometer o profissional, paciente e equipe auxiliar. Maior importância passou a ser dada no sentido de reduzir o risco de transmissão de doenças passíveis de contágio durante a prática dental. Para um efetivo controle da infecção cruzada é necessária a adoção das normas de precauções universais (ADA, 1996; Ministério da Saúde, 2000). O princípio das precauções universais é de que todo o sangue e fluídos corporais devem ser considerados potencialmente infectados por vírus HBV e HIV ou outros patógenos, devido ao fato de que a identificação

3 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 2, Número 3, Janeiro/Junho, destes pacientes nem sempre é possível; ou por não saberem da sua situação devido ao longo período de incubação ou por não quererem revelar sua situação ao profissional (CDC, 2003). Então, todos os pacientes devem ser considerados como potencialmente transmissores de patógenos e portanto, submetidos as condutas de precauções universais para o controle de infecção (Cottone et al., 1991). Estas condutas foram desenvolvidas inicialmente no ano de 1986, onde foi apresentado um conjunto de normas para o controle de infecções dirigidas especialmente para dentistas, denominado Prática de Controle de Infecções para Dentistas. Neste documento fica evidente a necessidade dos profissionais da área da saúde de considerarem todos os pacientes como potencialmente infectados. Em 1993, o CDC publicou novas recomendações, sendo que em 2003 foram divulgadas as atualizações de procedimentos odontológicos que são mais extensas que as versões anteriores. A maior parte das recomendações são projetadas para prevenir ou reduzir o potencial de transmissão de doenças do paciente para o profissional, do profissional para o paciente e do paciente para o paciente. O documento enfatiza o uso de Precauções Padrão, que substitui o termo Precauções Universais,para a prevenção de exposição e transmissão, não apenas dos agentes patogênicos encontrados em ambientes e materiais usados no tratamento odontológico. A adoção das Precauções Padrão faz com que o cirurgião-dentista exerça sua atividade com segurança tanto para o paciente como sua equipe. Antes da adoção das precauções universais em 1987, havia relatos da transmissão do HBV para pacientes de 14 cirurgiões e 9 dentistas que transmitiram HBV para 55 pacientes (Bell e cols.,1995). Baseados nesses dados, faz-se necessário que o profissional tenha conhecimento da etiopatogenia das doenças infecciosas para desta forma se conscientizar da importância da adoção dos protocolos de controle de infecção com o intuito de reduzir o risco de doenças ocupacionais decorrente da atividade. Riscos e Prevenção: HEPATITE B O vírus da hepatite B (HBV) foi primeiramente descrito em É transmitido tanto através de lesões percutâneas como não percutâneas. A transmissão dental não percutânea se dá através da transferência de secreções de corpos infecciosos presentes na saliva, sangue e fluído gengival (Cottone, J. A., 1991). De acordo com o mesmo autor, o cirurgião dentista representa uma das populações com alto risco de contrair hepatite B. A transmissão pode ocorrer principalmente de modo horizontal, como mostra o quadro número 1. Contato direto Profissional Profissional Familiares Contato indireto

4 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 2, Número 3, Janeiro/Junho, também em virtude da adesão às precauções Quadro número 1, fonte: Ministério da Saúde (2000) Estudos têm documentado que esta transmissão ocorre principalmente do paciente para o profissional e menos freqüente o contrário. Também pode ser transmitido de modo vertical, ou seja, quando um dentista infectado transmite a hepatite B de modo prénatal (Cottone, 1991). São necessárias minúsculas quantidades de sangue ou saliva (sobre tudo fluído gengival) (0,00004ml) para que ocorra a transmissão, e os riscos de contaminação, durante e após procedimentos invasivos, são de 30% a 50% (Nesi,2000). O número estimado de portadores crônicos da doença em todo o mundo varia de 500 a 700 milhões de pessoas, sendo que 1 em 5 pessoas infectadas apresentam a doença, o que faz aumentar ainda mais o risco de transmissão (Guandalini et al., 1999). O risco de se contrair hepatite B com sangue contaminado é bastante alto, devido a apresentar 10 6 até 10 9 partículas virais por ml de sangue, e mais de 10 5 virions infectante de hepatite B por mililitro de saliva de um paciente infectado cronicamente (Buischi, 2000). O vírus da hepatite B permanece infeccioso após a secagem (sobre alguma superfície) por até 6 meses (Nesi, 2000). Clinicamente se observa um período de incubação que pode variar de 50 a 180 dias, com uma média de 75 dias (Focaccia, 1997 apud Estrela, 2003). Nas duas últimas décadas, houve uma redução das infecções ocupacionais por HBV entre os profissionais de saúde, isto aconteceu desde que a vacina para hepatite B se tornou disponível em 1982 e universais (Shapiro,1995). Desta forma, é de fundamental importância que a equipe odontológica esteja vacinada contra o vírus da hepatite B e que depois de decorridos 30 dias da aplicação da última dose seja verificada a soroconversão através de exames sorológicos específicos (Nesi.2000). Para que a imunidade seja assegurada é indispensável que sejam aplicadas as 3 doses preconizadas: as 2 primeiras com um mês de intervalo e a terceira com um intervalo de 6 meses (0, 1 e 6 meses) (Cottone, 1991). Depois de decorridos 30 dias da última aplicação,verificar a efetividade ou não da soroconversão para o VHB. A aplicação da vacina deve ser feita via intramuscular, no músculo deltóide (Ministério da Saúde, 2000). Se houver uma exposição ao HBV, deve ser implementado alguns procedimentos profiláticos que vão variar de acordo com a situação vacinal do indivíduo (Focaccia,1997 apud Estrela, 2003) : (fonte de contaminação) positivo para HBsAg e equipe de saúde não vacinada contra hepatite B: vacinação (3 doses) e administração de imunoglobulina anti-hepatite B até 7 dias após a exposição; positivo para HBsAg e equipe de saúde vacinada contra hepatiteb: cuidados locais com a ferida; não identificado ou que se recusa a fazer o teste e equipe de saúde não vacinada: fazer a vacinação (3 doses) e administrar imunoglobulina antihepatite B até 7 dias após a exposição;

5 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 2, Número 3, Janeiro/Junho, não identificado ou que se recusa a fazer o teste e equipe de saúde vacinada contra hepatite B: cuidados com a ferida. HEPATITE C A hepatite C é causada pelo vírus HCV, que por ser suscetível a mutações dificulta a produção de uma vacina (Focaccia,1997 apud Estrela, 2003). É considerada, atualmente, como um dos mais importantes problemas de saúde pública, tendo em vista a elevada prevalência entre os doadores de sangue e a alta taxa de evolução crônica (80% dos casos) (Estrela,2003). É transmitido normalmente por via parenteral, sendo que os grupos de maior risco são os usuários de drogas injetáveis (35%), dialiticos(1%), indivíduos que apresentam contato domiciliar (16%) ou sexual (10%) com pessoas portadoras do vírus, e também profissionais da área da saúde (2 a 10%) (Focaccia,1997 apud Estrela, 2003). aproximadamente 1 décimo da infecção por HBV (Klein et al.,1991; Thomas et al.,1996). O período médio de incubação do vírus depende da carga viral, podendo ser de 6 a 8 semanas, com uma variação de 2 a 26 semanas (Estrela,2003). Normalmente em 90% dos pacientes, anticorpos para HCV ou anti-hcv, podem ser detectados com 3 meses depois do inicio da infecção (em média com 8 a 10 semanas) (Clevelandet al 1999). As medidas para prevenir exposições ocupacionais incluem o uso de precauções-padrão, mudanças na técnica de trabalho e modificações no design de instrumentos afiados. As precauções padrão incluem o uso de EPI (equipamento de proteção individual) como luvas, máscaras, óculos de proteção e jalecos. Mudanças na técnica de trabalho devem ser tomadas para proteger as pessoas que trabalham, como exemplo,reencapar agulhas sem usar as duas mãos (técnica de deslizar a agulha para dentro do estojo que esta colocado sobre uma superfície) (Cleveland, 2003). Estudos mostram que profissionais expostos a sangue infectado com HCV através de lesões percutâneas ou outros tipos, encontraram que a taxa de conversão do soro teve média de 1,8% (variando de 0% a 7%) (Puro et al., 1995; Lanphear et al.,1994). Existem poucos dados para estimar o risco ocupacional de infecção por HCV em odontologia, no entanto, alguns estudos indicam que a prevalência de infecção para HCV entre dentistas, cirurgiões e trabalhadores de saúde em hospitais é similar a da população em geral, entre 1 a 2%, ou AIDS (Síndrome da imunodeficiência humana adquirida) A síndrome da imunodeficiência humana adquirida possuí como agente etiológico o vírus HIV (vírus da imunodeficiência humana). As principais vias de transmissão do HIV são a sexual, sanguínea e vertical. Esta última pode ser congênita (transmissão do vírus da mãe para o filho durante a gestação), perinatal (transmissão durante o

6 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 2, Número 3, Janeiro/Junho, parto) ou pós-natal (transmissão através do aleitamento) (Estrela,2003). A transmissão ocupacional mais comum é através de ferimentos causados por agulhas e as exposições percutâneas (Buischi, 2000). A saliva, ao contrário do que muitos pensam, não é um meio eficaz de transmissão do vírus HIV (Ministério da Saúde, 2000). Estudos prospectivos em todo o mundo indicam que o risco médio de infecção por HIV depois de uma única exposição percutânea por sangue contaminado é de 0,3% (variando de 0,2% - 0,5%) (Bell,1997). Após uma exposição de membranas mucosas dos olhos, nariz ou boca, o risco é aproximadamente 0,1% (Ippolito et al., 1993). O período de incubação pode variar de 2 a 4 semanas, com a ocorrência de soroconversão seguida de uma fase assintomática cuja duração é variável (meses ou anos). Após há o desenvolvimento da fase sintomática que é caracterizada pela imunodeficiência progressiva (Estrela, 2003). O período de transmissão abrange desde o momento que ocorre a infecção até o eventual óbito do paciente. Levando-se em conta que muitas vezes os pacientes soropositivos não revelam sua condição, por receio de terem seu tratamento negado, é de fundamental importância a adoção das medidas de precaução-padrão (Ministério da Saúde,2000). Conclusão: Percebe-se pelo exposto que o risco de transmissão viral no consultório odontológico é uma realidade, por isso é de suma importância que o dentista e sua equipe tenham conhecimento dos riscos biológicos que estão expostos e também que é vital a necessidade de adotar condutas eficazes para o controle da infecção cruzada, usando o conceito de precaução-padrão, ou seja, tratar todos os pacientes como potencialmente infectados. Referências: 1-AMERICAN DENTAL ASSOCIATION. Infection control recommendations for dental office and the dental laboratory. J. Amer. Dent. Assoc., v. 127, p , BELL D.M. Occupational risk of human immunodeficiency virus infection in healthcare workers: an overwiew. Am. J. Med. 1997; 102(5B): BUICHI, Yvonne de Paiva. Promoção da saúde bucal na clínica odontológica. São Paulo: Artes Médicas, BURGARDT, Célia Inês & LEÃO, Maria Terezinha Carneiro. Controle de Infecção em Odontologia. Curitiba: Champagnat, CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guidelines for infection control in dental health-care settings. MMWR, Dec.19, v.52, n.rr-17, CLEVELAND J. L.,CARDO D. M. Occupational exposures to human immunodeficiency virus, hepatitis B virus, and hepatitis C virus: risk, prevention, and management. Dent. Clin. N. Am ; 47,

7 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 2, Número 3, Janeiro/Junho, Cleveland J. L., GOOCH B. F., SHEARER B. G., LYERLA R. L. Risk and prevention of hepatitis C virus infection: implications for dentistry. J. Am. Dent. Assoc. 1999; 130 (5): COTTONE, J. A. et al. A Pratical Infection Control in Dentistry: Philadelphia: Lea & Febiger, p. 9-ESTRELA C.; ESTRELA, C. Controle de infecção em odontologia.são Paulo: Artes Médicas, p. 10-GUANDALINI, S.L.;MELO, N.S.F.; SANTOS, E.C.P. Biossegurança em odontologia. 2 ed. Curitiba: Odontex, p. 11-IPPOLITO G.; PURO V.; De CARLI G. The risk of occupational human immunodeficiency vírus in health care workes: Italian Multicenter Study, The Italian Study Group on Occupational Risk of HIV Infection. Arch Intern Med 1993;153: seroconversion after occupational exposures in health care workers. Am. J. Infect Control.1995;23 (5): KLEIN R.S.; FREEMAN K.; TAYLOR P.E.; STEVENS C.E. Occupational risk for hepatitis C virus infection among New York City dentist. Lancet 1991; 338: KOHN, W. G. et al. Normas de procedimentos para o controle de infecção nos locais de tratamento odontológico JADA. Brasil. v. 7, n. 1, p. 5-19, jan./feb THOMAS D.L. et al. Occupational risk of hepatitis C infections among general dentists and oral surgeons in North America. Am. J. Med. 1996; 100: LANPHEAR B.P., LINNEMANN C.C.Jr., CANNON C.G., DeRONDE M.M., PENDY L., KERLEY L.M. Hepatitis C vírus in health care workers: risk of exposure and infection. Infect Control Hosp Epidemiol. 1994; 15(12): MINISTÉRIO DA SAÚDE. Controle de infecções e a prática odontológica em tempos de AIDS. Brasília: Manual de Condutas. 2000, 118p. 14-MOLINARI, J.A., MOLINARI, G.L. Is mouth rinsing before dental procedure worthwhile? Guide to Technical Exhibits. Infection Control, MILLER, C.H. Cleaning, sterilization and disinfection: basics of microbial killing for infection control. J. Am. Dent. Assoc., v. 124, p.48-73, NESI, Maria Auxiliadora Montenegro. Prevenção de contágios nos atendimentos odontológicos. São Paulo: Atheneu, PURO V., PETROSILLO N.; IPPOLITO G.; Italian Study Group on Occupational Risk of HIV and other bloodborne infections. Risk of hepatitis C