Questionário simplificado de rastreio de câncer. ocupacional (QRS) como possível ferramenta para a. identificação de câncer de pulmão e mesotelioma

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1 Fundação Pio XII - Hospital de Câncer de Barretos - Ambulatório Tórax Relatório Parcial Questionário simplificado de rastreio de câncer ocupacional (QRS) como possível ferramenta para a identificação de câncer de pulmão e mesotelioma relacionados ao trabalho Aluno: Tina Marcello Bolsa de Iniciação Científica do HCB medicina 6º período Orientador: Dra. Fabiana de Lima Vazquez Barretos julho/2017

2 1. Introdução: 1.1. Epidemiologia do câncer no mundo: O câncer atualmente é a segunda maior causa de morte no mundo, constituindo uma importante questão de saúde pública. Em 2013, ocorreram 14,9 milhões de novos casos e 8,2 milhões de mortes por câncer, sendo que 56% dos casos relacionados a incidência, 62% das mortes e 70% dos DALYs (Disability-adjusted life years), que é uma medida da carga global da doença expressa como o número de anos perdidos devidos a problemas de saúde, incapacidade ou morte precoce, ocorreram em países em desenvolvimento. Para o ano de 2030, as projeções indicam que a incidência do câncer vai aumentar em todo o mundo com acréscimo de 70% nos países de média renda e 82% nos países de baixa renda, e onde as desigualdades se propagarão em extensões continentais[2,3,4]. Os cânceres mais incidentes no mundo são de traqueia, brônquios e pulmão (TBL) que, em 2013, tiveram uma estimativa de 1,8 milhões de casos incidentes e 1,6 milhões de mortes. Os cânceres de traqueia, brônquio e pulmão foram a causa de 34,7 milhões de DALYs em 2013, sendo que 62% ocorreram em países em desenvolvimento e 38% em países desenvolvidos Epidemiologia do câncer no Brasil As doenças crônico-degenerativas tornaram-se o novo centro de atenção dos problemas de saúde pública[1]. Segundo estimativa proporcional dos dez tipos de câncer mais incidentes estimados para 2014, exceto pele não melanoma, o câncer de traqueia, brônquio e pulmão ocupa o segundo e o quarto local, respectivamente entre os homens e as mulheres. Figura 1 - Distribuição proporcional dos dez tipos de câncer mais incidentes estimados para 2014 por sexo, exceto pele não melanoma (INCA- Incidência de câncer no Brasil/Estimativa 2014) É estimado no Brasil, para 2016, casos novos de câncer de traqueia, brônquios e pulmões entre homens e entre mulheres. Estimando-se esses valores, há um risco de 17,49 casos novos a cada 100 mil homens e 10,54 para cada 100 mil mulheres.

3 O principal fator de risco para esse tipo de câncer é o tabaco[2], seguido por exposição a carcinógenos ocupacionais e ambientais, sendo grande parte dos fatores de risco relacionados ao trabalho[3]. O Brasil, no entanto, apresentou taxa de 1,56 dos casos de câncer relacionados ao trabalho para 100 mil segurados na Previdência Social no ano de 2013 (Anuário de 2014) e, com certeza, isso se deve à falta de notificação dos casos. Apenas para o câncer do pulmão, o segundo tipo mais incidente entre homens no Brasil, as estatísticas europeias projetam que um em cada dez casos desse câncer pode ser decorrente do trabalho, o que seria, aproximadamente, casos de câncer do pulmão decorrentes do trabalho no Brasil em 2010[4]. A falta de informação sobre o papel do trabalho na causalidade do câncer não tem favorecido o debate sobre estratégias de prevenção divulgadas pelos órgãos de saúde[5], contribuindo para que a detecção da doença seja em estágios avançados[6]. Com isso, é um câncer altamente letal, pois sua razão mortalidade/incidência é de aproximadamente 90%[7]. Figura 2. Representação espacial das taxas brutas de incidência por 100 mil homens e por 100 mil mulheres, estimada para o ano de 2014, segundo Unidade da Federação (neoplasia maligna da traqueia, dos brônquios e dos pulmões)[8] O Câncer de pulmão e mesotelioma O câncer de pulmão é multifatorial, as causas externas e internas podem interagir de várias formas, aumentando a probabilidade de transformações malignas nas células normais. O surgimento do câncer depende da intensidade e da duração da exposição das células aos agentes causadores de câncer. O principal fator de risco para esse tipo de neoplasia é o tabaco[2], sendo responsável por mais de 90% dos casos, seguido por exposição a carcinógenos ocupacionais e ambientais, como os hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, ao asbesto, ao radônio, à sílica cristalina, a alguns metais e a poluição do ar relacionada, principalmente, à exaustão de motor a diesel, responsáveis por menos de 10% dos casos. A relação causal entre o hábito de fumar e o câncer de pulmão foi estabelecida

4 por estudos epidemiológicos, realizados nas décadas de 50 e 60. A fumaça do cigarro possui quarenta e três agentes carcinogênicos, e essa combinação depende das condições ambientais do local onde o indivíduo está fumando, do uso de filtros, aditivos, do tipo de papel do cigarro, quantidade de cigarros consumida, duração do hábito e idade em que iniciou o tabagismo. O risco de desenvolvimento da doença na população de fumantes é dezessete vezes maior nos homens e onze vezes maior nas mulheres, quando comparados com não fumantes. O risco diminui em exfumantes, sendo que, cinco anos após cessar o tabagismo, o risco cai pela metade, e, após dez anos, cai a 1,4. Sabe-se que, mesmo quinze anos após parar de fumar, o ex-fumante ainda tem um risco para câncer de pulmão de 1,4 e 4 vezes maior que o não fumante. Trabalhadores quando expostos aos fatores ocupacionais o risco de desenvolver a doença é associado, exposições ao asbestos, por exemplo, têm risco quadruplicado para a neoplasia de pulmão e mesotelioma quando associado ao hábito tabágico. Dentre os fatores ocupacionais, o amianto corresponde por mais de 80% dos casos de mesotelioma e câncer de pulmão, tornando-se a doença evitável. Por mais que se conheça a relação causal de agentes e câncer de pulmão e mesotelioma, o tempo de latência específico para cada substância não é exato, literatura científica que avalia os períodos mínimos de latência para tipos específicos de câncer é escassa. Estudo com os trabalhadores do acidente de onze de setembro nos Estados Unidos, chegaram ao tempo de latência de 11 anos para o mesotelioma com base em observação direta após exposição a formas misturadas de amianto, para os cânceres sólidos, como o câncer de pulmão, encontraram uma série de latências de 6,6 anos até 57 anos, sendo impreciso. Os estudos na literatura baseiam-se em modelagem estatísticas em estudos epidemiológicos de associações entre uma exposição e câncer para se estabelecer o período de latência, acrescentando a essa dificuldade de uma determinação precisa é que a maioria das exposições humanas aos agentes cancerígenos varia significativamente ao longo do tempo. O câncer de pulmão e mesotelioma é altamente letal, a sobrevida média cumulativa total em cinco anos varia de 13% a 21% em países desenvolvidos e entre 7 a 10% em países em desenvolvimento. A doença cursa, de 40% a 98% dos pacientes na época do diagnóstico, com presença de sintomas. A tosse é o sintomas mais comum (45 a 75%), a presença de hemoptise varia de 27 a 57%, a dor torácica, em 27 a 49%, já a dispnéia está presente em aproximadamente 37% da população com câncer de pulmão. Os achados radiológicos são variáveis, sendo o carcinoma de pulmão sempre considerado como diagnóstico diferencial para qualquer nódulo pulmonar calcificado Vigilância epidemiológica no Sistema Único de Saúde (SUS)

5 Sistema de Notificação de Agravo. A vigilância epidemiológica no SUS abrange coleta, processamento, análise e interpretação dos dados processados, a fim de recomendar medidas de controle e promoção dessas medidas, além de incorporá-los aos resultados de estudos epidemiológicos[9].quanto ao sistema de notificação de agravo, todo caso de câncer, quando confirmado sua relação com o trabalho, é passível de notificação compulsória pelo SUS desde 2005, atualmente amparada pelo Anexo III da Portaria GM/MS nº 104, de 25 de janeiro de 2011[10]. 2. Justificativa No Brasil, os cânceres relacionados ao trabalho são muito pouco enfatizados e existe uma escassez de pesquisas o que limita a avaliação de risco das populações expostas. Considerando-se que milhões de trabalhadores estão expostos ocupacionalmente a diversos fatores e agentes nocivos à saúde, e que ao confirmar-se o diagnóstico de câncer e a sua possível relação com a exposição ocupacional deve ser realizada notificação, a nossa proposta é verificar a viabilidade de identificar uma possível relação entre exposição ocupacional e o diagnóstico de câncer de pulmão e mesotelioma e criar mecanismos para sua efetiva notificação. A ficha informativa e de notificação adotada no Brasil, embora prevista no manual do INCA, nunca foi implementada na prática clínica, possivelmente pela dificuldade em estabelecer vínculo entre a doença e fatores de risco ocupacionais. 3. Objetivos 3.1. Objetivo Principal: Verificar a viabilidade de aplicar um questionário simplificado que obtenha informações sobre exposição e ocupação, e verificar se essas informações permitem uma análise posterior elucidativa para implementar na prática clínica a ficha de notificação compulsória de câncer ocupacional e desencadear uma investigação e ações de vigilância nos ambientes e processos de trabalho Objetivos específicos: Avaliar a aplicabilidade de um questionário simplificado (QSR) na estratégia de rastreio de Câncer Ocupacional em pacientes com diagnóstico de neoplasia pulmonar e mesotelioma, no Ambulatório de Tórax do Hospital de Câncer de Barretos; Mensurar o tempo de aplicação do QSR;

6 Realizar análise descritiva das informações contidas no formulário de notificação compulsória dos casos identificados pelo QSR como possivelmente relacionados à atividade ocupacional Quantificar os casos de Câncer Ocupacional notificados após a aplicação do questionário. 4. Método Estudo transversal observacional prospectivo. A figura 3 mostra o fluxo de trabalho do estudo. Figura 3: Fluxograma de trabalho do estudo. 5.1 Recrutamento: O recrutamento ocorrerá na primeira consulta que acontece rotineiramente após confirmação do diagnóstico de câncer. O paciente será abordado pela enfermeira responsável pelo departamento, que será treinada por uma coordenadora de pesquisa, e que nesse momento o estudo será oferecido

7 aos pacientes elegíveis, sendo fornecidas informações sobre a pesquisa. Aqueles que aceitarem participar do estudo manifestarão autonomamente o seu desejo assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). 5.2 Questionário simplificado de rastreio de câncer ocupacional: Para avaliar as profissões de risco para câncer ocupacional os participantes irão responder um questionário simples com perguntas sobre profissão, local de trabalho, tempo de trabalho e exposição a fatores de risco para os cânceres de pulmão e mesotelioma. Esse questionário foi desenvolvido seguindo as Diretrizes para Vigilância do Câncer relacionado ao Trabalho[11]. (Anexos de 1 e 2) 6. Análise dos dados: A estatística descritiva será utilizada para caracterizar as profissões de risco conhecidas. A coleta de dados será feita através da plataforma RedCap versão Resultados Foram recrutados um total de 42 pacientes eletivos à pesquisa, dos quais 40 (95,2%) com câncer de pulmão e 2 (4,8%) com mesotelioma, sendo 21 e 1 casos passíveis de notificação compulsória por apresentar alguma exposição ocupacional relacionada, respectivamente, a doença. Dos participantes, 28 (n=66,7%) são do sexo feminino e 14 (n=33,3%) do sexo feminino, dos quais um de cada sexo apresenta mesotelioma. Há um predomínio da raça branca (23, n=54,8%), seguida por parda (14,n=33,3%), preta (3, n=7,1%) e amarela (2, n=4,8%). Há a prevalência de ex-fumantes com 31 (n=71,8%) casos contra 5 (n= 11,9%) ainda fumantes e 6 (n=14,3%) alegam nunca terem fumado. Os pacientes distribuem-se entre os estados do Amapá (1, n=2,4%), Bahia (1, n= 2,4%), Goiás (5, n=11,9%), Mato Grosso (3, n=7,1%), Mato Grosso do Sul (2, n=4,8%), Minas Gerais (7, n= 16,7%), São Paulo (23, n=54,8%).

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9 Em relação à exposição ocupacional, obtivemos: aplicação ou manipulação de agrotóxicos (9, n=42,9%), colocação ou demolição de produtos com amianto como na construção civil, encanadores, colocação e reforma de telhados (telhas tipo eternit), isolamento térmico de caldeiras e tubulações (8, n=38,1%), contato direto com formaldeído (1,n= 4,8%), arsênio (1, n=4,8%), na produção de tijolos refratários (2, n=9,5%), cabeleireiros/barbeiros com tintura de cabelo, na produção de tinturas e/ou corantes (1, n=4,8%),na aplicação de cerâmica para aplicação elétrica ou eletrônica (1, n=4,8%), na manipulação de cimento e/ou gesso (2, n=9,5%), expostos a gases de combustão de diesel (3, n=14,3%), negro de fumo (1, n=4,8%), na produção em indústria têxtil (1, n=4,8%). De todos os eletivos, 2 (n=4,8%) pacientes são analfabetos, 7 (n=16,7%) apresentam de 1ª a 4ª série incompleta do ensino fundamental (EF), 5 (n=11,9%), de 5ª a 8ª série incompleta do EF, 10 (23,8%) com 4ª série completa do EF, 2 (n=4,8%) com EF completo, 3 (n=7,1%) com ensino médio incompleto, 8 (n=19%) com ensino médio completo, 3 (n=7,1%) com educação superior incompleta e 2 (n=4,8%) completa. O tempo dispendido à aplicação do questionário quando não passível de notificação é de 2 a 3 minutos. Nas situações em que há notificação passível a média total do tempo é de 12 minutos, sendo que para uma notificação a média fica em 11 minutos, para 2, 13 minutos e para 3, 14

10 minutos. Não se pode estabelecer uma relação entre o tempo dispendido ao QSR com a escolaridade, pois não há diferenças relevante entre os graus de escolaridade e o tempo gasto. ID Idade Sexo Cidade Estado Tabaco F Lagoa Santa GO anos (tabaco) CA PULMÃO Latência tabaco 8 23 Exposição Tinta de cabelo Expo latência Exposiçã o Expo latência Exposição Expo latência QSR 2 62,7 F Buriti MG Agrotóxico M Santa Vitoria MG Sim 48 Agrotóxico Amianto M Acreúna GO Sim 40 Amianto 30 3 Tijolos F São Juiz de Monte Belo GO 3 40 Formol M Itapitining a SP 40 2 Agrotóxico 6 0 Arsênio M Itapeva MG Amianto 4 33 Cimento M Angelica MS 10 3 Agrotóxico 4 13 Amianto M Mogi das Cruzes SP Amianto M Canducaia MG Amianto F Bragança Paulista SP Diesel F Caldas Novas GO 45 1 Agrotóxico 8 41 Negro de fumo M Costa Rica MS Nunca Agrotóxico 30 1 Berilo 2 8 Tijolo M Canarama MT 40 0 Amianto M Araraquar a SP 42 8 Agrotóxico M Rondonop olis MT 58 1 Amianto 43 1 Cimento F Franca SP 17 1 Têxtil M São Paulo SP Nunca Diesel M Monte Alto SP Diesel

11 M Marconde sia SP Agrotóxico M Quirinópo lis GO Sim 59 Agrotóxico Você trabalha ou já trabalhou com essa substância /nessa função? Tinta de cabelo: Cromo: na produção de tintas e pigmentos (um metal utilizado em metalurgia em corantes e tintas). Amianto: Colocação ou demolição de produtos com amianto como na construção civil, encanadores, colocação e reforma de telhados (telhas tipo eternit), isolamento térmico de caldeiras e tubulações. Agrotóxico: Na agricultura, aplicando ou manipulando agrotóxicos (herbicidas, pesticidas, inseticidas, fungicidas). Formol: Contato direto com formaldeído, formol, como por exemplo, cabeleireiro que trabalha com tintura, escova definitiva, compostos orgânicos voláteis, dentre outras ocupações que trabalham direto com formol. Diesel: Exposto a gases de combustão de diesel. Tijolo: Na produção de tijolos refratários. Negro de fumo: Na produção de negro de fumo ou exposto a negro de fumo. Berilo: Na fabricação de cerâmicas para aplicação elétrica ou eletrônica. Cimento: Na indústria de cimento e/ou gesso. MESOTELIO MA ID Idade Sexo Cidade Estado Tabaco M Leme SP anos (tabaco) Latência Exposição Expo latência QSR 13 0 Amianto Você trabalha ou já trabalhou com essa substância /nessa função? Amianto: Colocação ou demolição de produtos com amianto como na construção civil, encanadores, colocação e reforma de telhados (telhas tipo Eternit), isolamento térmico de caldeiras e tubulações. 8. Bibliografia INTERNATIONAL AGENZY FOR RESEARCH ON CANCER. Personal habits and indoor combustions: a review of human carcinogens. Lyon, (IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans, v. 100B) Hauert C STANDARDS AT THE WORKPLACE: TRADE UNIONS INVOLVEMENT IN THE EUROPEAN STANDARDISATION BODIES. Filho VW (2012) Vigilância do câncer relacionado ao trabalho: sobre as Diretrizes 2012 publicadas pelo INCA. RBSO 37: 6-8. INCA, Instituto Nacional de Câncer. Disponível em:

12 Deschamps F, Barouh M, Deslee G, Prevost A, Munck J-N (2006) Estimates of work-related cancers in workers exposed to carcinogens. Occupational Medicine 56: