LAÍS REGINA GARCIA RIBEIRO

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1 CENTRO DE PESQUISA EM CIÊNCIAS DA SAÚDE MESTRADO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO LAÍS REGINA GARCIA RIBEIRO EQUILÍBRIO ESTÁTICO E DINÂMICO EM PACIENTES COM DPOC: COMPARAÇÃO COM INDIVÍDUOS SAUDÁVEIS E DIFERENÇAS SEGUNDO O GÊNERO E NÍVEIS DE GRAVIDADE DA DOENÇA. LAÍS REGINA GARCIA RIBEIRO Londrina 2013

2 LAÍS REGINA GARCIA RIBEIRO EQUILÍBRIO ESTÁTICO E DINÂMICO EM PACIENTES COM DPOC: COMPARAÇÃO COM INDIVÍDUOS SAUDÁVEIS E DIFERENÇAS SEGUNDO O GÊNERO E NÍVEIS DE GRAVIDADE DA DOENÇA. Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Ciências da Reabilitação (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina - UEL e Universidade Norte do Paraná - UNOPAR), como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação. Orientador: Prof. Dra Vanessa Suziane Probst. Londrina 2013

3 AUTORIZO A REPRODUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE. Dados Internacionais de catalogação-na-publicação Universidade Norte do Paraná Biblioteca Central Setor de Tratamento da Informação R367e Ribeiro, Laís Regina Garcia Equilíbrio estático e dinâmico em pacientes com DPOC: comparação com indivíduos saudáveis e diferenças segundo o gênero e níveis de gravidade da doença / Laís Regina Garcia Ribeiro. Londrina: [s.n], xii; 83p. Dissertação (Mestrado). Ciências da Reabilitação. Universidade Norte do Paraná/Universidade Estadual de Londrina. Orientadora: Profª Drª. Vanessa Suziane Probst 1- Ciências da reabilitação - dissertação de mestrado UNOPAR/UEL 2- Doença pulmonar obstrutiva crônica 3- Equilíbrio postural 4- Idoso 5- Exercício 6- Reabilitação I- Probst, Vanessa Suziane, orient. II- Universidade Norte do Paraná. III- Universidade Estadual de Londrina. CDU :616.24

4 LAÍS REGINA GARCIA RIBEIRO EQUILÍBRIO ESTÁTICO E DINÂMICO EM PACIENTES COM DPOC: COMPARAÇÃO COM INDIVÍDUOS SAUDÁVEIS E DIFERENÇAS SEGUNDO O GÊNERO E NÍVEIS DE GRAVIDADE DA DOENÇA. Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina [UEL] e Universidade Norte do Paraná [UNOPAR]), como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação. BANCA EXAMINADORA Prof. Dra. Vanessa Suziane Probst Universidade Norte do Paraná Prof. Dr. Fabio de Oliveira Pitta Universidade Estadual de Londrina Prof. Dra. Nidia Aparecida Hernandes Universidade Norte do Paraná

5 Londrina, 21 de fevereiro de DEDICATÓRIA Aos meus pais Antonio e Cinira, sem os quais eu nada seria. Pois seu amor e dedicação incondicional à mim me proporcionaram tudo o que eu sou e me impulsionaram à saltar pelos obstáculos. Devo a realização desse trabalho à Deus e à vocês!

6 AGRADECIMENTO Não poderia começar de forma diferente, portanto, digo que devo tudo isso à Deus. Somente pela Sua sustentação, pela Sua provisão e pela fé nas Suas promessas foi que consegui cumprir mais esse sonho, nascido do coração de Deus e brotado em meu coração. Agradeço por ter sido instrumento em Suas mãos, e por ter me proporcionado o privilégio de dividir sonhos, experiências e sentimentos com pessoas tão especiais que surgiram em meu caminho. Agradeço à minha orientadora Prof. Dra. Vanessa Suziane Probst pela confiança depositada, me proporcionando essa maravilhosa oportunidade. Deus a colocou em meu caminho para que, por meio das mãos DEle, você me moldasse e me mostrasse o princípio desse longo caminho de conhecimento. Obrigada por todos os momentos de companherismo e de amizade vividos nesses anos de convivência! Aos meus tão amados pais Antonio e Cinira, por cada segundo de vida vividos ao seu lado. Quando penso em cada sacrifício feito pela minha felicidade, meu amor e admiração por vocês só aumentam! Nem mesmo o fato da saudade conviver conosco pôde mudar a nossa ótima relação, marcada por companherismo, amizade, paciência, apoio. Vocês são, e foram ainda mais nesses dois anos, minha rocha, minha fortaleza. E em cada momento de dificuldade, suas palavras sempre me confortavam e me faziam lembrar de tudo o que realmente vale a pena. Muito obrigada pela vida, pela educação, pela dignidade, pelo caráter e pelo infalível amor! Ao meu irmão Marco Antonio pelo apoio sempre demonstrado, seu amor é insubstituível, irmãozinho. Aos meus avós Lídia, Sebastião, Maria (in memoriam) e José também pelo grande amor e admiração sempre à mim demonstrados. A sabedoria vivida por vocês e à mim transferida em valiosas horas de conversa é muito preciosa para mim! Às irmãs à mim cencedidas por Jesus Manuela, Laís Francisco, Ana Carolina, Tatiane e Shimene. Tudo mudou em minha vida nesses anos e vocês foram presentes de Deus pra mim e participaram diretamente dessa mudança. Muito obrigada por cada conselho, cada oração e cada momento de comunhão ao lado de

7 vocês! À grande amiga de conhecimento Myriam Merli. Conhecer você foi um grande privilégio, ainda mais dividir meu dia-a-dia e as experiências acadêmicas. Digo que sem a sua ajuda eu não teria conseguido. E o que me deixa ainda mais feliz é saber que essa amizade vai muito além desses dois anos, uma amizade verdadeira! Ao meu grande amigo e companheiro de turma Rafael Mesquita, que com sua admirável paciência e amor pelo ensinar pôde contribuir grandemente com minha evolução, mostrando-me direções de caminhos pelos quais ele já havia passado. À Professora e companheira de trabalho Josiane pelos momentos compartilhados, muito obrigada! À todos os colegas de turma do mestrado e aos colegas do LFIP, muito obrigada pelos momentos de descontração, pelos conselhos e incentivo. O apoio e amizade de vocês foram muito importantes. Agradeço muito também aos Professores da banca, Dr Fabio Pitta e Dra. Nidia Hernandes, por terem aceito contribuir com o trabalho. Além disso, a convivência com vocês nesses anos foi muito importante. O Professor Fabio foi para mim um grande exemplo de humildade, sempre reconhecendo as qualidades de todos que o cercam. E a Nidia foi um exemplo de determinação. O meu muito obrigada ainda à todos os Professores do mestrado que contrubuiram para o construir do meu conhecimento, em especial à Professora Karen Fernandes, que com sua doçura e paciência pôde sempre estar disponível em ajudar-me, e aos Professores Rubens e Denilson que contribuiram muito para que esse trabalho fosse realizado. À todos os alunos de iniciação científica que participaram do projeto sendo peça fundamental para que tudo corresse bem. Aos funcionários Gleydson, Suzi e Kátia, que conviveram intensamente conosco nessa caminhada, sempre dispostos à nos ajudar. Obrigada pela amizade também. Aos pacientes que participaram, que sempre nos recebiam com carinho e admiração! Por fim, agradeço à todos que aqui não foram citados, mas que de alguma forma contribuiram para a realização desse trabalho. Muito obrigada!

8 E se clamares por entendimento, e por inteligência alcançares a tua voz, se como prata a buscares e como a tesouros escondidos a procurares, então entenderás o temor do Senhor, e acharás o conhecimento de Deus. Porque o Senhor dá a sabedoria; da sua boca vem o conhecimento e o entendimento. Ele reserva a verdadeira sabedoria para os retos: escudo é para os que caminham na sinceridade. Provérbios 2:3-7

9 RIBEIRO, Laís Regina Garcia. Equilíbrio estático e dinâmico em pacientes com DPOC: comparação com indivíduos saudáveis e diferenças segundo gênero e níveis de gravidade da doença fls. Trabalho de Conclusão de Curso do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina [UEL] e Universidade Norte do Paraná [UNOPAR]) Universidade Norte do Paraná, Londrina, RESUMO Introdução: Sugere-se que portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) apresentam pior equilíbrio quando comparados a indivíduos saudáveis. Desconhece-se, contudo, se nos indivíduos com DPOC há diferenças no equilíbrio segundo o gênero ou os diferentes níveis de gravidade da doença. Objetivo: Comparar o equilíbrio estático e dinâmico entre portadores de DPOC e indivíduos saudáveis, e verificar se há diferença nesses desfechos entre homens e mulheres, bem como entre pacientes com diferentes níveis de gravidade da doença. Métodos: 27 pacientes com DPOC e 25 indivíduos saudáveis tiveram avaliados seu equilíbrio estático, por meio da plataforma de força (variáveis: Área do COP, Velocidade Ântero-Posterior (AP) e Velocidade Médio-Lateral (ML)), e dinâmico por meio do teste Timed Up & Go (TUG). Os indivíduos com DPOC foram avaliados também quanto à gravidade da doença pela classificação do Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) e pelo índice Body-Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise Capacity (BODE). Resultados: Quando comparados aos indivíduos saudáveis, os pacientes com DPOC apresentaram pior equilíbrio estático (Área do COP: 12,5[8,8-17,9] vs. 10,1[9,4-13,6] cm 2, respectivamente; P=0,03), e dinâmico (10[9-11] vs. 8[7-9] s, respectivamente; P=0,0001). Homens com DPOC apresentaram pior equilíbrio estático em relação às mulheres em todas as variáveis da plataforma de força (Área do COP: 16,8[11,8-18,9] vs. 11,1[8,5-13,4] cm 2, respectivamente; P=0,01; Velocidade AP: 4,8[3,7-5,6] vs. 2,9[2,5-3,6] cm s -1, respectivamente; P=0,001; Velocidade ML: 3,9[3,4-4,9] vs. 3,4[2,4-4] cm s -1, respectivamente; P=0,02). Não houve diferença na análise do equilíbrio entre os grupos de pacientes com diferentes níveis de gravidade da doença segundo o GOLD ou BODE. Conclusão: Portadores de DPOC apresentam pior equilíbrio estático e dinâmico quando comparados a indivíduos saudáveis. Além disso, o equilíbrio em indivíduos com DPOC está mais comprometido nos homens e parece não ser diferente segundo os níveis de gravidade da doença. Palavras-chave: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; Equilíbrio Postural; Idoso; Exercício; Reabilitação.

10 RIBEIRO, Laís Regina Garcia. Static and dynamic balance in patients with COPD: comparison with healthy subjects and differences according to gender and disease severity fls. Trabalho de Conclusão de Curso do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina [UEL] e Universidade Norte do Paraná [UNOPAR]) Universidade Norte do Paraná, Londrina, ABSTRACT Background: It has been suggested that patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) have worse balance when compared to healthy elderly. However, it remains unknown, however, whether there are differences in balance according to gender or among the different degrees of disease severity. Aim: We aim to compare static and dynamic balance between COPD patients and healthy subjects and to verify if there are differences in these outcomes between men and women, as well as among patients with different degrees of disease severity. Methods: 27 patients with COPD and 25 healthy elderly had their static balance evaluated by the force platform (variables: COP Area, Anteroposterior Velocity (AP), Mediolateral Velocity (ML)), and dynamic balance, by the Timed Up an Go test (TUG). Subjects with COPD were also evaluated according to the disease severity, by the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) classification and by the Body-Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise Capacity (BODE) classification. Results: When compared to the healthy elderly, patients with COPD presented worse static (COP Area: 12,5[8,8-17,9] vs. 10,1[9,4-13,6] cm 2, respectively; P=0,03) and dynamic balance (10[9-11] vs. 8[7-9] s, respectively; P=0,0001). Men with COPD had worse static balance than women in all force platform variables (COP Area: 16,8[11,8-18,9] vs. 11,1[8,5-13,4] cm 2, respectively; P=0,01; AP Velocity: 4,8[3,7-5,6] vs. 2,9[2,5-3,6] cm s -1, respectively; P=0,001; ML Velocity: 3,9[3,4-4,9] vs. 3,4[2,4-4] cm s -1, respectively; P=0,02). There were no differences in the analysis of balance between the groups of patients with different degrees of disease severity according to the GOLD and BODE classification. Conclusion: Patients with COPD present worse static and dynamic balance when compared to healthy subjects. Moreover, balance in subjects with COPD is more affected in men and seems not to be different according to the degrees of disease severity. Keywords: Chronic Disease; Postural Balance; Aged; Exercise; Rehabilitation.

11 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Plataforma de força BIOMEC 400 (EMG System do Brasil, SP Ltda.) Figura 2 Análise estabilográfica utilizando a plataforma de força BIOMEC 400; EMG System do Brasil (Ltda) Figura 3 Realização do teste unipodal sobre a plataforma de força Figura 4 Realização do teste Timed Up and Go... 33

12 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Características gerais dos indivíduos estudados Tabela 2 Características gerais e de equilíbrio dos pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica segundo a classificação do GOLD Tabela 3 Características gerais e de equilíbrio dos pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica segundo a classificação pelo índice BODE... 55

13 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS %pred %prev AP ABC AFAR ATS AVD BESTest BODE BOS CCI cm s -1 cm 2 COM COP COPD CPCS CVF DP DPOC EELO EP FMP GOLD Hz IMC Kg LFIP ML N.m O 2 OMS porcentagem do predito porcentagem do previsto Ântero-Posterior Activities of Balance Confidence Atividade Física Auto-Relatada American Thoracic Society Atividade de vida diária Balance Evaluation Systems Test Body-Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise Capacity Base de Sustentação Coeficiente de Correlação Intraclasse centímetro por segundo centímetros ao quadrado Centro de Massa Centro de Pressão Chronic Obstructive Pulmonary Disease Centro de Pesquisa em Ciências da Saúde Capacidade Vital Forçada Distância Percorrida Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Estudo sobre Envelhecimento e Longevidade Erro Padrão Força Muscular Periférica Global Initiative for Chronic Pulmonary Disease Hertz Índice de Massa Corpórea Kilograma Laboratório de Pesquisa em Fisioterapia Pulmonar Médio-Lateral Newton por metro Oxigênio Organização Mundial da Saúde

14 PFQ Pico de Força de Quadríceps PLATINO Projeto Latino Americano de Investigação de Doença Pulmonar Crônica RMS Raiz Média Quadrática TC6min Teste de Caminhada de seis minutos TUG Timed Up and Go UEL Universidade Estadual de Londrina UNOPAR Universidade Norte do Paraná VEF 1 Volume expiratório forçado no primeiro segundo VEF 1 CVF -1 Relação entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada VO 2máx VPPB VVM Consumo máximo de oxigênio Vertigem Posicional Paroxística Benigna Ventilação Voluntária Máxima

15 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA CONTEXTUALIZAÇÃO ENVELHECIMENTO DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC) EQUILÍBRIO POSTURAL Equilíbrio Estático Equilíbrio Dinâmico Avaliação do Equilíbrio Postural Equilíbrio postural no paciente com DPOC ARTIGO ABSTRACT: CONCLUSÃO GERAL REFERÊNCIAS APÊNDICES APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e esclarecido...67 APÊNDICE B - Ficha de avaliação da espirometria...69 APÊNDICE C - Ficha de avaliação da plataforma de força...71 APÊNDICE D - Ficha de avaliação do teste Timed Up and Go...72 APÊNDICE E - Ficha de avaliação do Teste de Caminha de seis minutos...73 APÊNDICE F - Ficha de avaliação da Dinamometria e Teste de 1RM...74 ANEXOS ANEXO A - Pareceres do Comitê de Ética em Pesquisa...76 ANEXO B - Normas de formatação do periódico Revista Brasileira de Fisioterapia Brazilian Journal of Physical Therapy (RBF/BJPT)...78

16 15 1 INTRODUÇÃO A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é definida como uma doença prevenível e tratável, caracterizada por uma limitação crônica ao fluxo aéreo, acompanhada por muitas alterações pulmonares, além de alterações extra-pulmonares e comorbidades importantes que podem contribuir para a gravidade da doença 1. A limitação ao fluxo aéreo é progressiva e associada à uma resposta inflamatória anormal dos pulmões a partículas ou gases tóxicos, sendo o tabagismo o exemplo mais frequente de partícula nociva 1. A doença é caracterizada pela redução do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF 1 ) e a hiperinsulflação, que levam à limitação ventilatória, causando dispneia ao paciente 1;2. Além disso, existem evidências de que as alterações que ocorrem no pulmão, como consequência da inflamação e o estresse oxidativo, podem estar envolvidos nos mecanismos de desenvolvimento dos efeitos sistêmicos da DPOC 3. Um desses efeitos é a perda de peso, muito comum nesses pacientes. O baixo peso tem sido considerado indicador independente de sobrevida 4. A perda da massa magra do corpo resulta, ainda, em disfunção muscular periférica, com consequente diminuição da capacidade para realizar exercícios e da qualidade de vida, alterações que também são importantes determinantes de prognóstico e sobrevida em pacientes com DPOC 5;6. Fato que merece ser lembrado, ainda, é que os portadores de DPOC são, em sua grande maioria, idosos. Sabe-se que a aptidão física como velocidade de marcha, força muscular periférica e equilíbrio postural são importantes para a saúde e estado funcional de idosos. Contudo, o envelhecimento vem acompanhado de alterações morfológicas, funcionais e bioquímicas, que levam à deterioração progressiva do organismo 7. Dentre as alterações músculo esqueléticas que ocorrem com o envelhecimento, pode-se citar a diminuição do controle postural, o que contribui para a perda de independência nas funções de vida diária 8, com consequentemente aumento da incidência de quedas nessa população 9. Sendo assim, os prejuízos causados diretamente pela DPOC acrescidos aos déficits do envelhecimento podem levar à redução mais acentuada do controle postural 10;11.

17 16 Até o momento, é escassa a literatura disponível acerca das diferenças no equilíbrio, tanto estático quanto dinâmico, entre pacientes portadores de DPOC e indivíduos saudáveis. Os poucos estudos disponíveis indicam uma diminuição do equilíbrio em pacientes portadores de DPOC quando comparados a indivíduos saudáveis. Contudo essa informação ainda não está bem estabelecida na literatura, principalmente no que diz respeito aos mecanismos relacionados a esse déficit de equilíbrio. Até o momento, poucos estudos demonstraram que a diminuição da força muscular periférica, da capacidade de exercício e da função pulmonar, dispneia e necessidade de uso de oxigênio suplementar em algum momento do dia estavam de alguma forma relacionados ao pior equilíbrio dos pacientes com DPOC 10; Demonstra-se, portanto, a necessidade de melhor investigar as alterações do equilíbrio nesses pacientes, tanto o equilíbrio estático, que se faz importante pela manutenção da postura contra a força da gravidade, quanto o dinâmico, necessário para o controle postural nas atividades funcionais e na marcha 15. O esclarecimento dessas informações se faz importante pois pode influenciar diretamente na abordagem terapêutica desses pacientes. Com o preenchimento das lacunas acerca do assunto, o tratamento desses pacientes pode se tornar mais específico e eficaz, gerando benefícios relacionados ao equilíbrio. Sendo assim, o presente estudo objetivou comparar o equilíbrio estático e dinâmico entre pacientes portadores de DPOC e indivíduos saudáveis e verificar se há diferença no equilíbrio entre homens e mulheres portadores de DPOC, bem como entre os pacientes com diferentes níveis de gravidade da doença.

18 17 2 REVISÃO DE LITERATURA CONTEXTUALIZAÇÃO 2.1. ENVELHECIMENTO O envelhecimento é um processo progressivo e irreversível que provoca alterações e desgastes em vários sistemas funcionais, no qual ocorrem mudanças morfológicas, funcionais e bioquímicas, que alteram progressivamente o organismo humano, tornando-o mais susceptível às agressões intrínsecas e extrínsecas 16. Esse processo está diretamente relacionado à queda das funções dos indivíduos, como declínio da função neuromuscular, diminuição da capacidade de exercício pelo desuso da musculatura, refletindo diretamente na aptidão física e nas atividades funcionais 17. A diminuição do desempenho muscular e consequente desempenho funcional do idoso está relacionada à perda de massa muscular esquelética, ou fenômeno conhecido como sarcopenia, que se acelera a partir da sexta década de vida 18. Os efeitos da perda começam a ser aparentes em torno dos 50 anos de idade e na maior parte das variáveis da aptidão física a perda é gradativa, em torno de 1% ao ano ou 10% por década de vida 8. A sarcopenia é um termo amplo que engloba os efeitos de diferentes alterações, tais como a redução do número de unidades motoras recrutadas no músculo e de suas frequências de disparo, diminuição da taxa de impulso nervoso, redução do número e tamanho das fibras musculares, entre outros Além disso, Kido e colaboradores demonstraram que tanto a força muscular quanto a contratilidade decrescem proporcionalmente com a idade 22. Vale ressaltar também que, geralmente, a perda de massa muscular nos idosos é compensada por ganhos de massa gorda 23. Com relação aos fatores causadores da sarcopenia, incluem-se a perda intrínseca da função contrátil do músculo, redução da dieta de proteínas, efeito de esteróides gonadais, aumento de estímulos catabólicos, e redução do nível de atividade física As consequências são atrofia e fraqueza dos músculos, o que acaba por levar a uma diminuição importante na produção de força muscular 17, na mobilidade funcional 27, no consumo máximo de oxigênio

19 18 (VO 2máx ) 24 e consequente prejuízo na execução de outras atividades como caminhar, subir e descer escadas, sentar e levantar. Com esses déficits, o idoso torna-se então, mais frágil e desta forma, mais susceptível a quedas 27;28. A redução da capacidade aeróbica está entre as mais importantes alterações que ocorrem no envelhecimento, e está diretamente relacionada à independência funcional e qualidade de vida 29. Não se pode deixar de destacar ainda, as alterações do envelhecimento que ocorrem nos mecanismos biomecânicos e neuromusculares de comando do controle postural durante as tarefas funcionais que exigem adequado equilíbrio 30. Tais alterações geram um déficit no equilíbrio dos idosos, o que por sua vez associam-se também ao aumento do risco de quedas e/ou lesões musculoesqueléticas graves por quedas 30;31. Considerando as graves consequências de um déficit no equilíbrio, os mecanismos envolvidos no controle do equilíbrio postural precisam continuar a ser investigados DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC) Define-se DPOC como uma doença prevenível e tratável, caracterizada por persistente limitação ao fluxo aéreo, geralmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória crônica aumentada das vias aéreas e pulmões a partículas e gases nocivos 1. Além disso, é importante ressaltar que as exacerbações da doença e as comorbidades associadas contribuem para a sua gravidade 1. A DPOC é considerada uma grande causa de morbidade e mortalidade no mundo, que resulta em prejuízos sociais e econômicos, que têm crescido substancialmente 32;33. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) 34, sessenta e cinco milhões de pessoas tem DPOC moderada à grave. Em 2002, a DPOC foi a quinta causa de morte no mundo e mais de três milhões de pessoas morreram por conta da DPOC em 2005, o que correspondeu à 5% das mortes globais. Projeções demonstram que a prevalência da doença possa aumentar mais de 30% em 10 anos, se medidas de ações não forem tomadas com urgência em relação aos fatores de risco, como a redução do tabagismo. Se progressos em relação aos fatores de risco

20 19 não forem alcançados, a DPOC poderá tornar-se a terceira maior causa de morte no mundo nos próximos 10 anos 34. Em relação aos números da DPOC na América Latina, o Projeto Latino Americano de Investigação de Doença Pulmonar Obstrutiva (PLATINO) observou a prevalência da doença em indivíduos acima de 40 anos em cinco países (Brasil, Chile, México, Uruguai e Venezuela). Em todos os países, a prevalência aumentou com a idade, havendo maior prevalência em indivíduos idosos (acima de 60 anos de idade), além de uma maior incidência da doença em homens do que em mulheres 35. O mesmo estudo observou na cidade de São Paulo, Brasil, que a incidência de homens com DPOC foi de 18%, e de 14% para mulheres 36. Dentre os fatores que influenciam a doença, o tabagismo, sem dúvida, é o principal, contudo não o único. Evidências confirmam a influência da susceptibilidade genética sobre o surgimento da doença 36;37, além da incidência de asma na infância e exposição a outras partículas ou gases nocivos 1, e da possibilidade de deficiência da proteína alfa-1 antitripsina 38. Para o diagnóstico da DPOC, além do exame clínico, faz-se necessária a avaliação espirométrica. Valores de VEF 1 CVF -1 (relação entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo e capacidade vital forçada) menores do que 0,70 após broncodilatador confirmam a presença de DPOC segundo o Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 1. Além disso, a doença pode ser classificada de acordo com sua gravidade, sendo: GOLD I leve VEF 1 80% do previsto; GOLD II moderada 50% VEF 1 <80% do previsto; GOLD III grave 30% VEF 1 <50% do previsto; GOLD IV muito grave VEF 1 <30% do previsto 1. Uma outra opção utilizada também para a avaliação da gravidade da doença é o índice BODE (Body-Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise Capacity). Trata-se de um índice multidimensional que leva em consideração quatro variáveis que predizem importantes desfechos da doença: o IMC (0 a 1 ponto), para a avaliação da composição corporal; o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF 1 ) após medicação broncodilatadora (0 a 3 pontos), para a avaliação do grau de obstrução ao fluxo aéreo; a pontuação na escala do Medical Research Council (MRC) (0 a 3 pontos), para a avaliação da limitação por dispneia na vida diária; e a distância

21 20 percorrida no Teste de Caminhada de 6 minutos (TC6min) (0 a 3 pontos), para a avaliação da capacidade de exercício 5. A pontuação final desse índice pode variar de 0 a 10 pontos, sendo que maiores valores indicam pior condição do paciente. De acordo com a pontuação final no índice os indivíduos podem ainda ser separados em quartis, que também estão associados à gravidade da doença: quartil I, 0 a 2 pontos; quartil II, 3 a 4 pontos; quartil III, 5 a 6 pontos e; quartil IV, 7 a 10 pontos 5. Com relação aos prejuízos causados pela DPOC, pode-se dizer que a doença é caracterizada por manifestações locais e sistêmicas 1. Dentre as manifestações locais, observa-se uma inflamação de vias aéreas e destruição do parênquima pulmonar, o que contribui para uma limitação ao fluxo aéreo com consequente limitação ventilatória, que se traduz em dispneia e limitação das AVDs 39. Já as manifestações sistêmicas, são caracterizadas por alterações nutricionais, como a perda de peso e disfunções da musculatura respiratória e periférica 40. As alterações nos músculos esqueléticos têm sido relacionadas a vários fatores, incluindo a diminuição do condicionamento físico, metabolismo de aminoácidos, inflamação sistêmica e estresse oxidativo 2. Quanto ao tratamento da doença, a cessação tabágica consiste na intervenção com maior capacidade de influenciar a evolução natural da DPOC 41. Contudo, terapia medicamentosa e reabilitação pulmonar também fazem parte da abordagem terapêutica desses pacientes 1. A terapia medicamentosa tem o objetivo de melhorar a obstrução ao fluxo aéreo. Dentre os medicamentos, os broncodilatadores são os mais utilizados, mas os costicoesteróides são indicados dependendo da evolução e do quadro de cada paciente 1. A reabilitação pulmonar, que envolve o exercício físico e medidas educacionais 1, é considerada de fundamental importância para o tratamento desses pacientes, tendo como principais objetivos a redução dos sintomas, melhora da qualidade de vida e do sistema emocional, e aumento das AVDs EQUILÍBRIO POSTURAL O equilíbrio postural é obtido pela integração e coordenação de múltiplos sistemas corporais, sendo eles o somato-sensorial, vestibular, visual, auditivo e motor. A visão é o sistema primariamente envolvido na nossa locomoção, para

22 21 evitar os obstáculos ao longo do caminho. O sistema vestibular detecta alterações lineares e angulares. Já o sistema somato-sensorial detecta a posição e a velocidade de todos os segmentos corporais, seu contato (impacto) com objetos externos (incluindo o solo), e a orientação da gravidade 43. As informações recebidas do ambiente externo são interpretadas pelo sistema nervoso central para que sejam adotadas as adequadas reações da cabeça, olhos, tronco e movimentos de membros inferiores para a manutenção da postura 43. Para maiores interpretações relacionadas ao equilíbrio, faz-se necessário a colocação de alguns conceitos básicos, de acordo com o estudo de Winter et al. 43 : Equilíbrio (Balance): termo genérico que descreve a dinâmica da postura corporal em prevenir a queda. Está relacionada às forças inerciais que agem sobre o corpo e as características inerciais sobre cada segmento corporal; Postura: Descrição da orientação de qualquer segmento corporal em relação ao vetor gravitacional, sendo esta, uma média angular da vertical; Centro de Massa (COM): Ponto equivalente da massa corporal total, que é a média ponderada do COM de cada segmento corporal no espaço. É uma variável passiva controlada pelo sistema de controle postural; Centro de pressão (COP): É a localização do ponto do vetor da força vertical de reação do solo. Ela representa a média ponderada de todas as pressões aplicadas sobre a superfície da área em contato com o solo; Em torno de um terço a metade da população mundial acima de 65 anos de idade relatam alguma dificuldade com o equilíbrio ou com a deambulação 43;44. A capacidade de controlar o equilíbrio é um pré-requisito para a realização de muitas atividades de vida diária e garante a habilidade de manter um estilo de vida independente 45. Contudo, os indivíduos tornam-se mais susceptíveis a quedas frente às alterações do sistema músculo-esquelético que ocorrem com o

23 22 envelhecimento 46, além dos fatores intrínsecos como gênero (maior prevalência no gênero masculino) e raça (maior prevalência em brancos) 47. Além disso, as quedas estão associadas à maior morbi e mortalidade, diminuição da funcionalidade e necessidade precoce de cuidados domiciliares 48, constituindo um importante problema de saúde pública devido a sua alta incidência e geração de custos assistenciais 49. Um estudo de prevalência de quedas realizado no Brasil pôde identificar uma incidência de 28% de idosos que já sofreram quedas dentre uma amostra representativa de todas as regiões do país 50. A partir das principais definições estabelecidas, passa-se a novos detalhamentos sobre o equilíbrio Equilíbrio Estático O equilíbrio estático pode ser definido como a habilidade de manter o COM no interior da base de suporte ou sustentação (BOS) 45;51. Este mecanismo ocorre por meio da integração dinâmica de forças internas e externas e de fatores que envolvem o ambiente 44. Como exposto anteriormente, os sistemas envolvidos no equilíbrio são responsáveis pelas reações para a manutenção do equilíbrio postural 43;45;51;52. Assim sendo, a habilidade de controle do COM e da BOS durante as AVDs resulta na combinação de estratégias reativas (compensatórias) e/ou preditivas (antecipatórias) para as reações adequadas, a fim de preservar o equilíbrio e a postura diante de perturbações externas 53;54. Para manter o corpo em equilíbrio durante uma postura estática, existem algumas estratégias de movimento compensatório provenientes do controle postural, que são geralmente utilizadas dependendo das necessidades decorrentes da dificuldade da tarefa e da presença ou não da perturbação externa 43;45;53;55. São elas, estratégia de tornozelo, de quadril e de tronco. A estratégia de tornozelo ocorre com a ação dos músculos flexores e extensores do tornozelo nas reações de perturbações no sentido Ântero- Posterior (AP), enquanto que a do quadril ocorre através dos músculos de flexão, extensão, abdução e adução do quadril, predominando nas reações do

24 23 sentido Médio-Lateral (ML). Já os músculos do tronco participam principalmente nas correções posturais quando o COM é projetado anterior ou posteriormente da linha de gravidade 31;53;55. Devido às alterações músculo-esqueléticas nos idosos, essas estratégias podem estar comprometidas 55. Além disso, evidências confirmam o declínio proporcional do equilíbrio com a idade Equilíbrio Dinâmico A capacidade de alternar entre o suporte em duas pernas para o suporte em uma perna é necessária para muitas tarefas motoras diárias como girar, subir escadas, caminhar e se vestir 15. O fato do ser humano ser bípede, cria um grande desafio para o sistema de controle do equilíbrio 31. Uma desvantagem do aparelho locomotor bipodal, consiste em manter períodos de manutenção da postura corporal em um único membro de suporte 57. E para evitar que ocorra o deslocamento total do corpo para a linha média, um contrabalanceio ao redor do quadril e a parte inferior do tronco é necessário, garantindo a transferência de peso adequada para a outra perna. O momento de contrabalanceio é em grande parte gerado pelos abdutores de quadril e flexores laterais do tronco, e ajustados pelos eversores e inversores do tornozelo Evidências mostram que idosos apresentam um pior controle de quadril na marcha quando comparados a adultos jovens. Isso se deve ao fato de idosos apresentarem um menor comprimento da passada. Provavelmente isso se deva pela piora da habilidade em controlar a postura de tronco superior no plano sagital, pois os idosos adotam uma passada mais curta para diminuir a força de reação no solo, e essa diminuição na reação, por sua vez, piora o controle postural de tronco superior no plano sagital 15;61. Patla et al. 62 sugerem dois mecanismos de controle postural durante a marcha humana. O primeiro deles, o mecanismo proativo, refere-se ao mecanismo de controle que ocorre antes que o corpo detecte um potencial de ameaça à estabilidade. Já se as ameaças ao equilíbrio não são detectadas previamente, o mecanismo de controle reativo é necessário, e respostas

25 24 rápidas para se recuperar o equilíbrio devem ser adotadas. Além disso, o mesmo autor identificou que idosos levam mais tempo para adotar estratégias de reação de equilíbrio durante a marcha do que adultos jovens Avaliação do Equilíbrio Postural Tendo em vista a grande relevância clínica acerca das investigações do equilíbrio e consequentemente das quedas como um agravo na saúde dos idosos, diferentes instrumentos de avaliação clínicos e laboratoriais do equilíbrio postural têm sido desenvolvidos e aplicados, como, por exemplo, a plataforma de força, testes funcionais, ou escalas preditoras de quedas 31. Uma avaliação clínica adequada do equilíbrio é de grande importância tanto para o diagnóstico quanto para a tomada de decisões na prática clínica. Um dos instrumentos de escolha para a avaliação do equilíbrio estático tem sido a plataforma de força, considerada atualmente padrão-ouro para esse tipo de avaliação 31. Por meio de tal instrumento obtém-se os parâmetros de estabilidade postural derivados das medidas do COP. Portanto, ela revela de forma direta os mecanismos biomecânicos e neuromusculares (força, ajustamentos posturais, recuperação dos limites de estabilidade postural) associados ao controle postural para manutenção do equilíbrio 31;44;45;63;64. A plataforma de força é constituída por sensores (células de carga) que quantificam a magnitude da força de reação dos pés na posição vertical. A partir das medidas da plataforma, os sinais elétricos de força são transformados por meio de uma análise estabilográfica, que seria a medida do registro da contínua oscilação do corpo humano, originando outros parâmetros do equilíbrio 43 (Figura 1). A medida do COP não é sinônimo da localização do centro de massa do corpo (COM). Contudo, o COP se ajusta para manter o COM dentro dos limites de suporte, como já mencionado anteriormente. Para a interpretação sobre o resultado dos testes de equilíbrio sobre a plataforma de força são utilizadas as variáveis derivadas do COP quantificadas no domínio do tempo e da frequência, tais como a amplitude de deslocamento do COP por meio da raiz média quadrática (RMS), a frequência média ou mediana de oscilações do COP e a velocidade média de deslocamento do

26 25 COP, em ambas as direções do movimento (AP e ML) (Figura 2). Essas medidas têm sido utilizadas para avaliar as estratégias de equilíbrio em diferentes populações (pacientes com problemas ortopédicos, câncer, DPOC, crianças, idosos, jovens, atletas) 11;67;68. Alguns estudos têm determinado a validade e confiabilidade dessas medidas 63-66;69. Em geral, os parâmetros mais sensíveis, e consequentemente os mais fidedignos, para detectar as diferenças no equilíbrio postural entre diferentes grupos de indivíduos são a área elipse de deslocamento do COP e a velocidade de oscilação do COP em ambas as direções do movimento (AP e ML) (com os valores do coeficiente de correlação intra-classe (CCI) variando entre 0.72 a 0.85 e erro padrão (EP) entre 0.2 a 1.3) 63-65;70. Além disso, estudos recentes mostraram que a direção ânteroposterior sozinha é capaz de identificar possíveis alterações no equilíbrio em idosos 71. Dessa forma, a utilização de apenas alguns parâmetros principais já seria suficiente para avaliar o equilíbrio postural dessa população. Com relação aos testes realizados sobre a plataforma de força, é possível observarmos em muitos estudos a análise do equilíbrio por meio do teste de apoio unipodal (com apenas um dos membros em contato com a superfície da plataforma) (Figura 3). Esse protocolo tem sido utilizado em muitos estudos para avaliação de diversos distúrbios do equilíbrio (doenças ortopédicas, vestibulares, neurológicas e sistêmicas) 66; A abordagem do apoio unipodal é usada uma vez que exige do indivíduo o equilíbrio por si só, controle do suporte de peso e do alinhamento vertical de diferentes segmentos corporais 70. Além da plataforma de força, outros instrumentos podem ser utilizados para avaliação do equilíbrio. Grande parte deles consiste em testes funcionais, ou escalas preditoras de quedas 31;75. Como exemplos podem ser citadas: a escala ABC (Activities of Balance Confidence), na qual a auto-percepção do equilíbrio é avaliada por meio de 16 diferentes atividades de vida diária 76 ; a Escala Funcional de Berg, incluindo 14 itens de atividades relacionadas ao equilíbrio, podendo predizer o risco de quedas 72;77 ; a Escala de equilíbrio de Tinneti, que além da avaliação do equilíbrio inclui também a avaliação da marcha 71 e o teste Timed Up and Go (TUG) 78, que avalia o equilíbrio funcional (ou dinâmico) e prediz a incidência de quedas. Um aprofundamento a respeito deste último teste mencionado anteriormente será feito a seguir.

27 26 O teste TUG 78 é o mais curto e simples dentre os testes clínicos de equilíbrio, e provavelmente o mais confiável, pois utiliza o tempo como critério de desempenho, por meio de um cronômetro, ao invés de escalas de avaliação 79. O TUG tem sido amplamente utilizado devido à facilidade de sua aplicação clínica 80. Além disso, mostra a predição do risco de quedas nos idosos 81;82. Sua boa aplicabilidade clínica está relacionada também com a identificação do comprometimento de muitas habilidades relacionadas à mobilidade, como girar e as transições de sentado para em pé, que requerem controle postural 78. O TUG apresenta excelente confiabilidade inter-avaliador (CCI=0,98) e teste-reteste (CCI=0,99), com sensibilidade e especificidade, ambas, de 87% 81. Para a realização do teste são necessários equipamentos simples como uma cadeira com braços, um cronômetro e um percurso reto de 3 metros. O paciente é orientado a sentar-se na cadeira, devidamente posicionado, e ao comando do avaliador deve se levantar sem apoiar os membros superiores, caminhar 3 metros na sua velocidade usual de marcha, girar, retornar o percurso e sentar-se novamente, encostando-se na cadeira (Figura 4). O tempo começa a ser cronometrado a partir do comando vai até o momento em que o indivíduo senta-se novamente na poltrona, com as costas repousando no encosto da cadeira 78;81. Dados da literatura indicam que idosos que levam mais de 14 segundos para completar o TUG apresentam um alto risco para quedas Equilíbrio postural no paciente com DPOC Como citado anteriormente, poucos estudos compararam o equilíbrio entre pacientes com DPOC e indivíduos saudáveis pareados 10-14;83. A avaliação do equilíbrio nesses estudos foi feita por meio de diferentes testes e os detalhes metodológicos de cada estudo são descritos a seguir. Smith et al. 11, por exemplo, utilizaram a plataforma de força para avaliação do equilíbrio estático de um grupo de pacientes com DPOC. Por outro lado, Butcher et al. 10 e Roig et al. 83 utilizaram outros métodos de posturografia para a avaliação do equilíbrio desses pacientes. Butcher e

28 27 colaboradores 10 avaliaram os pacientes por meio do sistema Balance System (Chattecx Corp., Hixson, Tenn), onde placas com sensores de equilíbrio eram posicionadas nos pés dos participantes, medindo o deslocamento postural do indivíduo (em centímetros). Já o método utilizado por Roig e colaboradores 83 foi o Sensory Organization Test (SOT) que consiste em um instrumento que avalia a oscilação postural, permitindo avaliar a intensidade e coordenação da resposta motora aos estímulos visuais, vestibulares e somatossensoriais recebidos na postura ortostática. Quanto às avaliações do equilíbrio dinâmico, Butcher et al. 10, por exemplo, avaliaram os pacientes por meio do teste TUG. Já Beauchamp et al. 12 e Ozalevli et al. 14 utilizaram a escala de equilíbrio de Berg para a avaliação de pacientes portadores de DPOC. Outra informação relevante é que outros autores têm evidenciado o risco de quedas em pacientes com DPOC 84;85. Ambos os estudos traçaram o perfil dos pacientes com DPOC que relataram ou não ter sofrido quedas. Roig e colaboradores 84 identificaram uma incidência de 32% de pacientes que sofreram quedas no último ano, sendo que os mesmos, em relação aos pacientes que não sofreram quedas, eram mais velhos, com maior incidência do gênero feminino e uso de oxigênio suplementar, usavam mais medicamentos e apresentavam maior número de comorbidades. Contudo, não foi observada diferença na função pulmonar e na variável do equilíbrio (pontuação na escala ABC). Já Beauchamp et al. 85, com a mesma comparação, verificaram que os pacientes que relataram quedas apresentaram pior equilíbrio, maior incidência de uso de oxigênio suplementar e relataram mais dispneia, mas não foi observado relação com a capacidade de exercício e a função pulmonar. Com relação aos fatores relacionados ao equilíbrio nesses pacientes, Beauchamp et al. 12, em um estudo realizado com 20 portadores de DPOC, realizaram a avaliação do equilíbrio por meio do BESTest, e identificaram associação positiva entre o equilíbrio e atividade física auto-relatada e FMP. Além disso, o modelo de regressão linear múltipla incluindo idade, atividade física auto-relatada e força muscular periférica explicou 35% da variação nos dados do equilíbrio. Já Butcher et al. 10 avaliaram 30 pacientes com DPOC, tendo o equilíbrio sido avaliado por meio de posturografia (Balance System) e pelo teste TUG, e encontraram associação entre a função pulmonar e o

29 28 equilíbrio dinâmico. Eisner et al. 13 observaram associação negativa entre o equilíbrio e o uso de oxigênio suplementar em 1202 indivíduos portadores de DPOC com o equilíbrio avaliado por meio de Teste Funcional de Alcançar e Ozalevli et al. 14 observaram relação também negativa com a dispneia e a saturação periférica de oxigênio em 36 indivíduos com DPOC avaliados pela escala de equilíbrio de Berg. É importante destacar que, ao estudar o equilíbrio, tanto a manutenção postural contra a força da gravidade (i.e. equilíbrio estático), quanto o controle postural nas atividades funcionais (i.e. equilíbrio dinâmico) devem ser abordados para um entendimento mais profundo acerca do assunto. Especificamente em pacientes com DPOC, a avaliação dessas duas variáveis (equilíbrio estático e dinâmico) refletem aspectos envolvidos tanto nas AVD s quanto na AFVD desses indivíduos. Uma avaliação mais completa do equilíbrio nessa população pode contribuir na explicação de alguns mecanismos relacionados com a funcionalidade, capacidade de exercício e força muscular periférica, por exemplo. E esse estudo mais profundo, pode traçar ainda melhor o perfil do paciente portador de DPOC. Além disso a avaliação do equilíbrio nesses pacientes com ferramentas internacionalmente conhecidas ainda precisam ser melhor exploradas. Para tanto, o presente estudo fará uso de duas ferramentas para avaliação do equilíbrio em pacientes com DPOC e em idosos saudáveis, a plataforma de força (equilíbrio estático) e o teste TUG (equilíbrio dinâmico), com o objetivo de comparar o desempenho das duas populações.

30 ILUSTRAÇÕES 29

31 30 Figura 1. Plataforma de força BIOMEC 400 (EMG System do Brasil, SP Ltda.). A plataforma de força contém quatro células de carga posicionadas de forma retangular. Mede 500x500x100 mm e pesa 22 kg.

32 Figura 2. Análise estabilográfica utilizando a plataforma de força BIOMEC 400; EMG System do Brasil (Ltda). 31

33 Figura 3. Realização do teste unipodal sobre a plataforma de força. 32

34 Figura 4. Realização do teste Timed Up and Go. 33

35 34 3. ARTIGO TÍTULO: Equilíbrio estático e dinâmico em pacientes com DPOC: comparação com indivíduos saudáveis e diferenças segundo o gênero e níveis de gravidade da doença. Título resumido: Análise do equilíbrio em pacientes com DPOC. TITLE: Static and dynamic balance in patients with COPD: comparison with healthy subjects and differences according to gender and disease severity. (Formatado segundo as normas de submissão do periódico Revista Brasileira de Fisioterapia) Palavras-chave: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; Equilíbrio Postural; Idoso; Exercício; Reabilitação. Keywords: Chronic Disease; Postural Balance; Aged; Exercise; Rehabilitation. Autores: Laís Regina Garcia Ribeiro 1, Josiane Marques Felcar 1, Myriam Fernanda Merli 1, Rafael Mesquita 1,2, Denilson de Castro Teixeira 1,3, Karen Barros Parron Fernandes 1, Rubens Alexandre da Silva Júnior 1, Vanessa Suziane Probst 1,2. 1 Centro de Pesquisa em Ciências da Saúde (CPCS), Universidade Norte do Paraná (UNOPAR); Londrina, Paraná, Brasil. 2 Laboratório de Pesquisa em Fisioterapia Pulmonar (LFIP), Departamento de Fisioterapia, Universidade Estadual de Londrina (UEL); Londrina, Paraná, Brasil. 3 Centro de Educação Física (CEF), Departamento de Educação Física, Universidade Estadual de Londrina (UEL); Londrina, Paraná, Brasil. Contatos autora correspondente: Vanessa S. Probst Centro de Pesquisa em Ciências da Saúde, Universidade Norte do Paraná (UNOPAR) Av Paris, 675 Jd Piza, , Cx. P. 401, Londrina, Paraná, Brasil Fone: vanessaprobst@uol.com.br

36 35 Resumo: Introdução: Tem-se sugerido que portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) apresentam pior equilíbrio quando comparados a indivíduos saudáveis. Desconhece-se, contudo, se nos indivíduos com DPOC há diferenças no equilíbrio segundo o gênero ou entre os diferentes níveis de gravidade da doença. Objetivo: Comparar o equilíbrio estático e dinâmico entre portadores de DPOC e indivíduos saudáveis, e verificar se há diferença nesses desfechos entre homens e mulheres, bem como entre pacientes com diferentes níveis de gravidade da doença. Métodos: 27 pacientes com DPOC e 25 indivíduos saudáveis tiveram avaliados seu equilíbrio estático, por meio da plataforma de força (Área do COP), e dinâmico por meio do teste Timed Up & Go (TUG). Os indivíduos com DPOC foram avaliados também quanto à gravidade da doença pela classificação do Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) e pelo índice Body-Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise Capacity (BODE). Resultados: Quando comparados aos indivíduos saudáveis, os pacientes com DPOC apresentaram pior equilíbrio estático (12,5[8,8-17,9] vs. 10,1[9,4-13,6] cm 2, respectivamente; P=0,03), e dinâmico (10[9-11] vs. 8[7-9] s, respectivamente; P=0,0001). Homens com DPOC apresentaram pior equilíbrio estático em relação às mulheres (16,8[11,8-18,9] vs. 11,1[8,5-13,4] cm 2, respectivamente; P=0,01). Contudo, não houve diferença no equilíbrio entre os níveis de gravidade da doença segundo o GOLD ou BODE. Conclusão: Portadores de DPOC apresentam pior equilíbrio estático e dinâmico quando comparados a indivíduos saudáveis. Além disso, o equilíbrio em indivíduos com DPOC está mais comprometido nos homens e parece não ser diferente segundo os níveis de gravidade da doença.

37 36 ABSTRACT: Background: It has been suggested that patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) have worse balance when compared to healthy elderly. However, it remains unknown, however, whether there are differences in balance according to gender or among the different degrees of disease severity. Aim: We aim to compare static and dynamic balance between COPD patients and healthy subjects and to verify if there are differences in these outcomes between men and women, as well as among patients with different degrees of disease severity. Methods: 27 patients with COPD and 25 healthy elderly had their static balance evaluated by the force platform (COP Area), and dynamic balance, by the Timed Up an Go test (TUG). Subjects with COPD were also evaluated according to the disease severity, by the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) classification and by the Body-Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise Capacity (BODE) classification. Results: When compared to the healthy elderly, patients with COPD presented worse static (12,5[8,8-17,9] vs. 10,1[9,4-13,6] cm 2, respectively; P=0,03) and dynamic balance (10[9-11] vs. 8[7-9] s, respectively; P=0,0001). Men with COPD had worse static balance than women (16,8[11,8-18,9] vs. 11,1[8,5-13,4] cm 2, respectively; P=0,01). However, there were no differences in balance among the different degrees of disease severity according to the GOLD and BODE classification. Conclusion: Patients with COPD present worse static and dynamic balance when compared to healthy subjects. Moreover, balance in subjects with COPD is more affected in men and seems not to be different according to the degrees of disease severity.