Dificuldadesno Manejodo Pacientecom Afecçõesda ColunaVertebral

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1 Jornada sobre Coluna Vertebral e Medicina do Trabalho Dificuldadesno Manejodo Pacientecom Afecçõesda ColunaVertebral Grupo da Coluna UNIFESP Setembro de 2009.

2 Dificuldades no Manejo Afecções Coluna Vertebral INTRODUÇÃO Desafio para a Medicina em Geral. Maioriados autorescitam70 a 85% dapopulaçãojá apresentou dor coluna pelo menos UMA vez na vida. Importantecausade incapacidadee/ouinvalidezparao trabalho. Dificuldadeemdiagnosticara corretaetiologiadas dorese sua real correlação com o trabalho exercido.

3 Dificuldades no Manejo Afecções Coluna Vertebral

4 Dificuldades no Manejo Afecções Coluna Vertebral INTRODUÇÃO Grande Impacto Econômico, tanto Privado quanto Público. Atingeidadede maiorprodutividade, entre 25 e 45 anos. Homens coluna lombar; Mulheres Cervical. Fatores Psicossociais envolvidos de difícil controle. As doresnacolunademorama desaparecere são recorrentes.

5 Dificuldades no Manejo Afecções Coluna Vertebral INTRODUÇÃO Tratamentoenvolveadequaçãodo trabalho, mudançado estilo de vida, envolvimento multidisciplinar. Aspectos de insatisfação quanto ao emprego e fatores psicossociais diminuem eficácia do tratamento. Insatisfação trabalhista e SIMULADORES

6 Dificuldades no Manejo Afecções Coluna Vertebral INTRODUÇÃO INDICADORES que avaliam a dor lombar: Incidência e Prevalência Absentismo no Trabalho Incapacidade Temporária/Permanente Custo Econômico Seguridade Social

7 Dificuldades no Manejo Afecções Coluna Vertebral INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA Emmédia, 80% populaçãojáapresentouum episódiode lombalgia na sua vida 70% das doresagudasdesaparecememum mês; 90% em2 a 3 meses; 4% acimade 6 meses. Desses 4%, apenas METADE regressa ao trabalho. Afastamento durante 1 Ano de trabalho = Chance de retorno funçãode OrigeméZERO. Praemee et al, 1992.

8 Dificuldades no Manejo Afecções Coluna Vertebral INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA Médiade 60 DIAS entre o primeiroepisódiode Dor Aguda e Recorrência. No casode Recorrência, Médiade 27 DIAS de permanência da dor.

9 Dificuldades no Manejo Afecções Coluna Vertebral ABSENTISMO NO TRABALHO As dorescolunacorrespondementre 10 a 19% dos dias perdidos Suécia 8% dos trabalhadores se ausentaram por dor na colunaem1 ano. Inglaterra média de 12,5% das faltas no trabalho causadasporlombalgiaem1 ano= 15milhões de homens/ DIA

10 Dificuldades no Manejo Afecções Coluna Vertebral INCAPACIDADE TEMPORÁRIA/PERMANENTE 3,8/100 trabalhadores com auxílio do INSS é por motivo de Doenças da Coluna Vertebral. EUA de 24,5 Milhõesde Segurados, 8 milhõesépor motivo de Doenças da Coluna Vertebral

11 Dificuldades no Manejo Afecções Coluna Vertebral CUSTO ECONÔMICO E SEGURIDADE EUA Total dos gastosanuaisatribuídosa DorLombarU$23,5 bilhões(borenstein, 2000) Principal item no pagamento seguro doença. Principal causa de limitação abaixo dos 45anos Segunda queixa mais frequente de todas consultas Brasil2007 Acidentede Trabalho: DorsalgiaSegundaPrincipal causa(7,8%) Doenças do Trabalho: Dorsalgia Terceira causa mais frequente(7,6%)

12 Dificuldades no Manejo Afecções Coluna Vertebral ETIOLOGIA A Dor Lombar É Um Sintoma Incaracterístico. Influências No S.N.C.e Medo. * Somente 15% Dos Pacientes Tem A Definição De Uma Doença (Um Mês). ** Diagnóstico Diferencial entre 50 patologias *Waddell,1998 **Deyo R.A, 1986

13 Dificuldades no Manejo Afecções Coluna Vertebral ETIOLOGIA CAUSAS MECÂNICAS MALFORMAÇÕES; DEFORMIDADES ADQUIRIDAS; TRAUMÁTICAS. CAUSAS DEGENERATIVAS HÉRNIA DISCAL; OSTEOARTROSE.

14 Dificuldades no Manejo Afecções Coluna Vertebral ETIOLOGIA CAUSAS INFLAMATÓRIAS ESPONDILITE ANQUILOSANTE; ARTRITE REUMATÓIDE. CAUSAS METABÓLICAS DOENÇA DE PAGET; OSTEOPOROSE; HIPERPARATIREOIDISMO.

15 Dificuldades no Manejo Afecções Coluna Vertebral ETIOLOGIA CAUSAS INFECCIOSAS TUBERCULOSE; PIOGÊNICA. CAUSAS NEOPLÁSICAS OSTEOMA OSTEÓIDE; OSTEOBLASTOMA; MIELOMA; LINFOMA; METÁSTASES.

16 Osteoporose

17 Dificuldades no Manejo Afecções Coluna Vertebral EXAMES SUBSIDIÁRIOS Os achadosde Examesde Imagensnãotem valor preditivo na avaliação de Lombalgia (Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Guideline; Roger Chou et al 2007)

18 Dificuldades no Manejo Afecções Coluna Vertebral EXAMES SUBSIDIÁRIOS RADIOGRAFIA SIMPLES: NÃO REALIZAR NA AUSÊNCIA DE SINAIS DE ALERTA.

19 SINAIS DE ALERTA Dor intensa aos mínimos esforços. Escoliose antálgica. Dificuldade para urinar. Perda do tônus do esfínter retal ou incontinência fecal, anestesia em sela. Diminuição progressiva da força motora. Suspeita de doença inflamatória (espondilite anquilosante). Comprometimento de articulações periféricas. Irite, rash cutâneo, colite, uretrite. História familiar. Bigos, S. P.; Bowyer, O.; etal.. Acutelow-backproblemsin adults: clinicalpracticeguidelinen 14. AHCCPR publication nº Rockville, MD, 1994.

20 SINAIS DE ALERTA Dor lombar em crianças (< 18 anos) ou adultos > 55 anos. Trauma violento. Dor progressiva e noturna. História de câncer. Uso sistêmico de corticoesteróides. Uso de drogas e S.I.D.A. Perda de peso. Doença sistêmica. Restrição persistente de movimentação. RosenM., BreenA., HamannW., Etal.. Reportofa clinicaladvisorygroupcomiteonback pain.london: her majesty s stationery office, 1994.

21 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) : PERMITE AVALIAR: - Disco intervertebral. - Placas terminais. - Facetas articulares. - Recessos laterais. - Canal vertebral. A ESTRUTURA ÓSSEA ÉMELHOR AVALIADA POR ESTE MÉTODO.

22 TC x RNM TECIDOS MOLES. IRRADIAÇÃO. PÓS -OPERATÓRIO. CUSTOS. Royal College of Radiologists. Making the best use of departament of clinical radiology: guidelines for doctors. Royal College of Radiologists Publications, London,1993. Royal College of Radiologists. Making the best use of departament of clinical radiology: guidelines for doctors. Royal College of Radiologists Publications, 3rd ed., London,1-96, 1995.

23 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RNM) HÉRNIA DISCAL. CIATALGIA. FALHA DO TRATAMENTO CONSERVADOR (APÓS SEIS SEMANAS). DOENÇA SISTÊMICA. DOENÇA NEOPLÁSICA PRÉVIA. Royal CollegeofRadiologists. Makingthebestuse ofdepartamentofclinicalradiology: guidelinesfor doctors. Royal College of Radiologists Publications, London,1993. Royal CollegeofRadiologists. Makingthebestuse ofdepartamentofclinicalradiology: guidelinesfor doctors. Royal College of Radiologists Publications, 3rd ed., London,1-96, 1995.

24 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA URGÊNCIAS (RNM) Distúrbios esfincterianos anestesia em sela. Piora progressiva ou abrupta da motricidade. Agravamento do quadro neurológico. Royal College of Radiologists. Making the best use of departament of clinical radiology: guidelines for doctors. Royal College of Radiologists Publications, London,1993. Royal College of Radiologists. Making the best use of departament of clinical radiology: guidelines for doctors. Royal College of Radiologists Publications, 3rd ed., London,1-96, 1995.

25 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RNM) SÍNDROME DA CAUDA EQÜINA REALIZAR R.M. RAPIDAMENTE. A CIRURGIA DEVE SER REALIZADA ATÉ 48 HORAS. Ahn U.M., Ahn N.U., Buchowski J., et al.. Cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation: a meta-analysis of surgical outcomes (abst.). In: Abstracts of the ISSLS meeting. Hawaii: ISSLS 40, 1999.

26 CINTILOGRAFIA ÓSSEA - NÃO TEM INDICAÇÃO NA LOMBALGIA AGUDA. -EXAME SENSÍVEL PARA DETECÇÃO PRECOCE DE ESPONDILÓLISE, LESÕES TUMORAIS E INFECCIOSAS.

27 MIELOGRAFIA DINÂMICA + MIELOTOMOGRAFIA. - EXAME INVASIVO. -PERMITE AVALIAÇÃO DINÂMICA DO CANAL VERTEBRAL.

28 ELETRONEUROMIOGRAFIA -NÃO TEM INDICAÇÃO NA LOMBALGIA E LOMBOCIATALGIA AGUDA. -INDICAÇÃO RESTRITA PARA PATOLOGIAS DO SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO.

29 EXAMES LABORATORIAIS - NÃO TÊM INDICAÇÃO NA LOMBALGIA MECÂNICA. -AUXILIAM NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EM DOENÇAS SISTÊMICAS.

30 PROTOCOLOS DE AVALIAÇÃO EVOLUÇÃO E SEGUIMENTO DOS PACIENTES. AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO UTILIZADO. TRABALHOS CIENTÍFICOS.

31 PROTOCOLOS DE AVALIAÇÃO ESCALA ANALÓGICA VISUAL*. ESCALA ANALÓGICA VERBAL*. ROLAND MORRIS**. SF -36***. * Ohnhaus E.E., Adler R.. Methodological problems in the measurement of pain: a comparison between the verbal rating scale and visual analogue scale. Pain 1: ,1975. ** Roland M., Morris R.. Volvo award in clinical science: a study of the natural history of back pain.development of a reliable and sensitive measure of disability in low-back pain. Spine, 8:141-44, ***Deyo R.A., et al.. Outcome measures for low back pain research: a proposal for standardized use. Spine, 23 : , 1998.

32 PROTOCOLOS DE AVALIAÇÃO ESCALA ANALÓGICA VISUAL E VERBAL. MÉTODOS PRÁTICOS E SIMPLES PARA APLICAÇÃO DEVEM SER ASSOCIADOS AOS QUESTIONÁRIOS DE QUALIDADE DE VIDA. Ohnhaus E.E., Adler R.. Methodological problems in the measurement of pain: a comparison between the verbal rating scale and visual analogue scale. Pain 1: ,1975.

33 PROTOCOLOS DE AVALIAÇÃO ESCALA ANALÓGICA VISUAL

34 PROTOCOLOS DE AVALIAÇÃO ESCALA ANALÓGICA VERBAL SEM DOR DOR LEVE DOR MODERADA DOR INTENSA DOR INSUPORTÁVEL

35 PROTOCOLOS DE AVALIAÇÃO ROLAND-MORRIS. ESPECÍFICO PARA DOR LOMBAR. APLICAÇÃO FÁCIL E RÁPIDA. O PRÓPRIO PACIENTE RESPONDE EM POUCOS MINUTOS. RESULTADOS SUPERIORES A 14 PONTOS INDICAM COMPROMETIMENTO DA QUALIDADE DE VIDA. Roland M., Morris R.. Volvo award in clinical science: a study of the natural history of back pain.development of a reliable and sensitive measure of disability in low-back pain. Spine, 8:141-44, 1983.

36 PROTOCOLOS DE AVALIAÇÃO SF-36. APLICAÇÃO DE 36 QUESTÕES SOBRE SAÚDE FÍSICA E MENTAL. APLICAÇÃO É MAIS COMPLEXA. GERALMENTE DEPENDE DO EXAMINADOR. Deyo R.A., et al.. Outcome measures for low back pain research: a proposal for standardized use. Spine, 23 : , 1998.

37 TRATAMENTOS DESCRITOS NA LITERATURA Repouso (cama). Analgésico. Antiinflamatórios não hormonais (a.i.n.h.). Calor x gelo local. Relaxantes musculares e benzodiazepínicos. Antidepressivos. Antiinflamatórios esteróides sistêmicos Terapia manual. Tração. Coletes.

38 TRATAMENTOS DESCRITOS NA LITERATURA Colchicina. Esteróides peridurais. Injeções ligamentares e em trigger point. Infiltração facetária. Permanecer ativo. Exercícios para dor lombar. Aulas sobre coluna vertebral. Ultra-som e ondas curtas. Eletroestimulação. Acupuntura.

39 REPOUSO DIRETRIZES -GUIDELINES Há forte evidência que o retorno precoce as atividades normais, apósalíviosintomas, diminuemas chances de Recorrência da Dor Lombar. Nos Trabalhos de Risco(repetições, vibratórios, esforço físico excessivo etc),há forte evidência que o retorno com dor às atividades favorece a Recorrência e Absentismo. Há forte evidência de que longos períodos de afastamento favorecem ao NÃO retorno definitivo

40 DIRETRIZES - GUIDELINES FATORES PSICOSSOCIAIS HáForte evidênciade quebaixasatisfaçãocom empregoe BaixasCondiçõesSociaiséum fatorde RiscoparaDorLombar Há Moderada evidência de que fatores psicossocias na vida privada favorecem aparecimento de Dor Lombar HáForte evidênciade quetrabalhoslevesnãotem efeitoem relação à Recorrência de Dor Lombar, quando do seu retorno às atividades

41 EVITAR DIRETRIZES - GUIDELINES Repouso na Cama isoladamente Aconselhar Exercícios, como alongamentos, na dor aguda. Injeções Epidurais na fase aguda Escolasde Colunanafaseaguda Terapia Comportamental na fase aguda Tração Massagem Terapia Estimulação Elétrica Transcutânea na fase aguda

42 DIRETRIZES - GUIDELINES MEDICAÇÕES Usode Analgésicose AINEscomo primeira linha. Associar miorrelaxantes em caso de não melhora dos sintomas com Analg e AINEs. Evitar Benzodiazepínicos

43 DIRETRIZES - GUIDELINES CONSIDERAR Programasde trat/omultidisplinarse falhaalíviodorentre 4 a 8 semanas. ManipulaçãodaColunaempctesque falharam em retornar às atividades

44 DIRETRIZES - GUIDELINES ACONSELHAR Aconselhar manter as atividades normais diárias, incluindo Trabalho se possível.

45 Dificuldades no Manejo Afecções Coluna Vertebral PACIENTES SIMULADORES Insatisfação Trabalhista Insatisfação Psicossocial *Benefícios Financeiros* Dupla Jornada - Benefiados que realizam outra atividade

46 Dificuldades no Manejo Afecções Coluna Vertebral PACIENTES SIMULADORES COMO IDENTIFICAR? Anamnese Elaborada Exame Físico detalhado Testes parapercepçãode Simulação(Hoover e Burns) História incompatível Exame físico incompatível com Imagens

47 Dificuldades no Manejo Afecções Coluna Vertebral HOOVER S TEST

48 Dificuldades no Manejo Afecções Coluna Vertebral PACIENTES SIMULADORES Testede Burns SimulaçãoàFlexãodo Tronco Não há limitação de movimento ao pegar objeto no solo

49 Jornada sobre Coluna Vertebral e Medicina do Trabalho Dificuldadesno Manejodo Pacientecom Afecçõesda ColunaVertebral Grupo da Coluna UNIFESP Setembro de 2009.