Dor lombar Sessões Clínicas em Rede nº 02 20/06/2012

Transcrição

1 Dor lombar Sessões Clínicas em Rede nº 02 20/06/ Aspectos epidemiológicos e características clínicas 2. Diagnóstico diferencial da dor lombar 3. Considerações finais 4. Bibliografia 1-ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS A lombalgia ou dor na coluna lombar é a segunda causa mais comum de procura médica e a principal queixa musculoesquelética que leva à incapacidade para o trabalho. Estima-se que, pelo menos, 84% dos adultos sofrerão de dor lombar em algum momento de suas vidas. A incidência do primeiro episódio de dor lombar varia entre 6,3% a 15,4% e de qualquer episódio entre 1,5% a 36% nos estudos epidemiológicos Dor lombar aguda Na maioria dos casos, a dor é autolimitada e se resolve sem terapia específica em quatro semanas. Apenas em alguns casos raros, a dor aguda na coluna lombar associa-se a condições graves, como neoplasias malignas, infecções ou outras doenças sistêmicas. Os fatores de risco para o início da dor lombar incluem tabagismo, obesidade, idade avançada, sexo feminino, trabalho físico pesado, trabalho sedentário, trabalho extenuante do ponto de vista psicológico, baixo nível educacional, compensação por meio de seguro de acidente de trabalho, insatisfação com o trabalho e fatores psicológicos, como somatização, ansiedade e depressão Dor lombar crônica Em alguns pacientes, a lombalgia pode tornar-se dor crônica ou recorrente. A lombalgia crônica é aquela que dura 12 semanas ou mais. 1 Estudos prospectivos demonstram que fatores psicossociais predizem fortemente a incapacidade causada pela dor em longo e curto prazos. Já as alterações estruturais na coluna espinhal mostram-se pobremente associadas ao prognóstico dos pacientes. Uma revisão sistemática de 20 estudos prospectivos de pacientes com lombalgia aguda mostrou que os preditores de incapacidade e dor lombar crônica, em um ano de seguimento, foram o comportamento de má adaptação à dor, incapacidade funcional, estado de saúde ruim, comorbidades psiquiátricas ou sinais não orgânicos. 2 Esses sinais não orgânicos ou de Waddell caracterizam-se por serem sinais físicos anatomicamente inapropriados, que podem estar presentes em pacientes com dor lombar crônica e estresse psicológico. 1

2 Desses sinais, os mais reproduzíveis são o aumento da sensibilidade superficial, a discrepância entre os testes de elevação dos MMII quando o paciente está sentado e deitado, além de reação exagerada ao exame físico. Outros sinais são: distribuição da perda sensorial, não correspondendo a um dermátomo específico, movimentos abruptos ou irregulares durante o exame físico, inconsistência entre a capacidade de realizar atividades espontâneas, como vestire a capacidade de realizar os testes motores. A presença de múltiplos se ou subir na maca, desses sinais is pode sugerir um componente comportamental na gênese da dor. Foi demonstrado que pacientes que têm alta expectativa de melhora apresentam melhor prognóstico. Uma análise secundária de estudos randomizados, comparando acupuntura, quiropraxia e massagem em adultos com dor lombar aguda, mostrou que pacientes com alta expectativa de melhora tiveram recuperação funcional maior no período de 12 semanas de seguimento. 3 2-DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA DOR LOMBAR O diagnóstico diferencial da lombalgia é extenso. Entretanto, a maioria dos pacientes tem dor lombar mecânica, simples ou não específica, o que significa que a dor não tem etiologia neoplásica, infecciosa ou inflamatória. Apesar de os pacientes serem informados sobre um diagnóstico específico, a concordância desses diagnósticos, por exemplo, espasmo muscular ou dor sacroilíaca, entre vários examinadores é baixa. Naqueles atendidos na rede primária de cuidados, menos de 5% têm doença sistêmica grave. 1 A lombalgia é frequentemente atribuída à degeneração da coluna vertebral (espondilose, síndrome facetária). Entretanto, a importância das imagens dessa degeneração na gênese da lombalgia não é clara. A dor pode ter origem nos músculos e ligamentos, não havendo sempre correlação clínica radiológica. Muitos indivíduos com alterações degenerativas, como osteoartrose, à tomografia computadorizada (TC) ou à ressonância nuclear magnética (RNM) não apresentam dor lombar. Ao contrário, nos pacientes com dor lombar intensa são demonstradas alterações radiográficas mínimas. 1 A dor lombar também é frequentemente associada à herniação discal, que ocorre quando o núcleo pulposo de um disco artrosado projeta-se através do ânulo fibroso, usualmente pósterolateralmente. Da mesma maneira que a osteoartrose da coluna, não há uma correlação clínica radiológica; muitos indivíduos assintomáticos podem ter herniação discal verificada com a TC ou RNM. Ocasionalmente, entretanto, essa herniação pode resultar na compressão de raiz nervosa. Isso ocorre em menos de 1% dos pacientes e acomete usualmente L4-L5 L5 ou L5-S1. O quadro clínico é denominado de ciática e caracteriza-se por dor em pontada ou em queimação que se irradia para a região posterolateral do membro inferior, usualmente até o pé ou tornozelo. Esse quadro clínico é compatível com o diagnóstico de hérnia discal em 95% das situações. Assim, na ausência do mesmo, torna-se improvável a possibilidade do paciente apresentar herniação 2

3 discal. Raramente, uma herniação massiva do disco intervertebral na linha média pode ocasionar a síndrome da cauda equina. Nesta situação específica, os pacientes apresentam-se com ciática bilateral, déficit motor, perda sensorial em sela e retenção urinária com incontinência de extravasamento. 1 A espondilolistese é o deslocamento anterior de uma vértebra em relação à vértebra inferior, o que usualmente resulta de alterações degenerativas enerativas no disco intervertebral e nas articulações interfacetárias (espondilolistese degenerativa). Também há a espondilolistese ístmica, secundária a um defeito na pars interarticularis do arco vertebral. A maioria dos pacientes é assintomática; em alguns casos pode haver compressão das raízes nervosas resultando em ciática, em geral L- 5, ou estenose espinhal. Raramente pode ocorrer a síndrome da cauda equina. 1 3

4 Espondilolistese ístmica Espondilolistese 4

5 A estenose espinhal lombar é definida como um estreitamento do canal espinhal, dos seus recessos laterais e do seu forame neural, podendo levar à compressão das raízes nervosas lombossacrais, o que usualmente é causado por degeneração. Essa situação pode ser assintomática em muitos casos; cerca de 20% dos adultos com mais de 60 anos podem ter evidências de estenose ao exame de imagem sem sintomas. A pseudoclaudicação ou claudicação neurogênica é típica de estenose lombar e se manifesta por queixa de dor, desconforto e fraqueza ou parestesias nas nádegas, coxas e pernas, quando em posição em pé e/ou ao caminhar. 1 Outras causas menos freqüentes de dor lombar são as de etiologia neoplásica ou infecciosa. Nesses casos é comum a concomitância de sintomas sistêmicos, como febre e perda de peso. A fratura osteoporótica e a doença de Paget também podem levar à dor lombar assim como a espondiloartrite, que usualmente acomete homens jovens e tem característica inflamatória com melhora durante a atividade física e piora com o repouso. 1 A dor, ainda, pode ser secundária ao acometimento de órgãos que compartilham a inervação com a coluna lombar, definida como dor referida. 1 5

6 TABELA 1- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA DOR LOMBAR Dor lombar mecânica Dor lombar não-mecânica Doença visceral 1-Degeneraçãoosteoartose (Baixa correlação clínica radiológica; pode ser musculoligamentar) Hérnia discal, espondilolistese, estenose espinhal, espondilose, síndrome facetária 2-Fratura osteoporótica 1- Neoplasia Mieloma múltiplo, carcinoma metastático, linfoma e leucemia, tumores da medula espinhal, tumores retroperitoneais 2- Infecção Osteomielite, discite séptica, abscesso paraespinhoso, abscesso peridural, endocardites bacterianas 3- Espondiloartrites Espondilite anquilosante, artrite psoriática, artrite reativa, doença inflamatória intestinal 4- Doença de Paget 5- Doença de Sheuernann (osteocondrose) 1- Órgãos pélvicos Prostatite, endometriose, doença inflamatória pélvica crônica 2- Doença renal Nefrolitíase, pielonefrite, abscesso perinefrético. 3- Aneurisma de aorta 4- Doença Gastrointestinal Pancreatite, colecistite, úlcera penetrante Fonte: Deyo RA. Early diagnostic evaluation of low back pain. J Gen Intern Med

7 2.1-Propedêutica da dor lombar Cerca de 90% dos pacientes com lombalgia isolada, isto é, na ausência de ciática ou de sintomas sistêmicos, melhoram rapidamente. Assim, devido ao bom prognóstico, estudos de imagem são desnecessários. Além disso, como citado anteriormente, frequentemente não há associação clínica radiológica entre a dor lombar e os achados nos exames de imagem. O Colégio Americano de Radiologia relaciona dez sinais de alerta que podem indicar uma doença mais grave e gerar a necessidade de estudo por imagem, conforme a Tabela 3. 4 TABELA 3- SINAIS DE ALERTA PARA CAUSAS GRAVES DE LOMBALGIA Sinais de alerta para necessidade de propedêutica Trauma recente intenso ou moderado em pacientes >50 anos Perda de peso inexplicável Febre de etiologia desconhecida Imunossupressão História de câncer Usuários de drogas endovenosas ilícitas Uso prolongado de corticóide Idade >70 anos Deficit neurológico focal progressivo Duração maior que seis semanas A TC e a RNM são mais sensíveis que a radiografia simples para detectartar lesões sugestivas de neoplasias malignas, infecções, herniação discal ou estenose espinhal. Entretanto podem mostrar achados incidentais, não relacionados à etiologia da dor lombar, confundindo o diagnóstico. A realização precoce e freqüente de exames de imagem não é recomendada na maioria dos pacientes, exceto na presença de déficits neurológicos progressivos ou forte suspeita de câncer ou infecção. Deve ser considerada também naqueles pacientes com dor lombar crônica, com duração maior que 12 semanas. A RNM é mais indicada que a TC, pois propicia melhor avaliação de partes moles e não expõe o paciente à radiação. 7

8 Dor lombar, por tipo de acometimento 5% 3% Radiculopatias 1% Síndrome da cauda equina urgência 1% Causas sistêmicas 95% Lombalgia simples Outras lombalgias Algoritmo diagnóstico da dor lombar LOMBALGIA Anamnese + exame físico Simples Outra Sem necessidade de propedêutica de imagem ou laboratorial CIÁTICA Sintomas sistêmicos Síndrome da cauda equina Radiculopatia RNM; encaminhar para cirurgião com urgência RX e VHS ou PCR 8

9 2.3- Tratamentos da dor lombar O tratamento da dor lombar é conservador na maioria das vezes e menos de 1% dos pacientes necessitará cirurgia. Apesar disto, tem havido proliferação de abordagens cirúrgicas que não foram avaliadas em ensaios clínicos randomizados controlados. Os estudos não controlados podem favorecer essas terapias equivocadamente devido à evolução favorável da lombalgia na maioria das vezes, independente de intervenção cirúrgica. 1 O médico generalista pode cuidar do paciente com lombalgia, não havendo necessidade de avaliação especializada em todos os casos. 1 O encaminhamento a um especialista em cirurgia de coluna, neurocirurgião ou ortopedista, está indicado nas seguintes situações: Síndrome da cauda eqüina (emergência cirúrgica); Suspeita de compressão da medula espinhal com déficits neurológicos agudos, especialmente em pacientes com câncer e risco de metástases espinhal; Déficit neurológico progressivo ou grave; Déficit neuromotor que persiste após quatro a seis semanas de tratamento conservador; Ciática persistente, déficit sensório ou perda de reflexos após quatro a seis semanas em paciente com teste de Lassegue positivo, sinais clínicos consistentes e circunstâncias psicossociais favoráveis tais como expectativas realistas, ausência de depressão, de abuso de substâncias ou de somatização excessiva. O tratamento conservador baseia-se na educação do paciente, e, quanto ao uso de analgésicos, em instruí-lo a manter-se ativo e na reabilitação, para evitar recorrência da dor. A pesquisa de fatores que tendem a tornar a dor crônica, como depressão e concomitância de fibromialgia, é fundamental. 1 9

10 TABELA 4- TRATAMENTO CONSERVADOR DA LOMBALGIA Recomendações Aguda duração inferior a 4 semanas Subaguda - duração entre 4 semanas e 3 meses 1- Educação: Os pacientes devem ser informados sobre o prognóstico, em geral, favorável da lombalgia e da não necessidade de exames de imagem, que não identificam a causa precisa da dor e não alteram o prognóstico. Crônica- duração superior a 3 meses 1-Educação: Informação sobre lombalgia e seu tratamento Obs. Oferecer materiais educativos. 2- Atividade: Continuar com as atividades diárias, evitando o repouso absoluto; retornar às atividades habituais tão logo seja possível. 3- Autocuidado: Não é recomendável o uso de suportes lombares. 2-Atividade Manter-se ativo e evitar longos períodos de repouso. 3-Autocuidado: Procurar retornar às atividades usuais e iniciar uma atividade física regular; perder peso, se indicado. 10

11 4- Medicações com efeito analgésico, considerando-se os riscos individuais de cada paciente. Primeira escolha são paracetamol ou antiinflamatórios não esteróides (AINE) na menor dose efetiva e por curtos períodos de tempo. Na ausência de resposta e dor de grande intensidade e incapacitante, pode-se recorrer ao uso judicioso de analgésicos opiáceos ou tramadol. Reavaliar a medicação no curto prazo. 5- Medicações Analgésicas: paracetamol ou AINE para as exacerbações. Em casos de dor intensa na exacerbação pode-se prescrever opióides por curtos períodos. Os antidepressivos tricíclicos podem ser uma opção. Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina não se mostraram efetivos. 5- Exercícios não são recomendados na fase aguda. Posteriormente poderão ser realizados exercícios de alongamento e fortalecimento muscular, condicionamento aeróbico e perda de peso (se em excesso) para evitar recaídas. 6- Exercícios de alongamento e fortalecimento da musculatura lombar. 7- Investigar depressão, que pode tornar a dor crônica, e indicar seu tratamento se necessário. 8- Encaminhar para o centro de tratamento de dor crônica onde se ofereça tratamento multidisciplinar com terapia farmacológica, comportamental, física e educação para o paciente. 11

12 O tratamento cirúrgico está indicado raramente. Na ausência de fraqueza progressiva ou sinais de síndrome da cauda equina, a cirurgia não está formalmente indicada. A presença de pé caído leve ou de outros pequenos déficits motores secundários a um disco herniado com radiculopatia, não se constituem em indicação absoluta para cirurgia, porque muitos pacientes recuperam-se apenas com o tratamento conservador. A intervenção cirúrgica é uma opção para os pacientes que têm dor lombar inespecífica, com sintomatologia persistente associada à incapacidade por pelo menos um ano, a despeito do tratamento clínico e da reabilitação instituídos e diante da falta de resposta à terapia cognitiva comportamental. 5 s: A fusão espinhal ou artrodese é a cirurgia mais comum para a dor lombar crônica não específica. A instrumentação cirúrgica, com uso de parafusos ou outros dispositivos de fixação, aumenta o grau de fusão, mas não se sabe se melhora os desfechos clínicos. 5 Nos casos em que há prolapso do disco lombar com compressão de raízes nervosas, realiza-se a discectomia, com o objetivo de aliviar essa compressão retirando uma parte do disco. A discectomia tradicional é realizada através de uma incisão cirúrgica e frequentemente envolve a laminectomia, ou seja, a remoção de uma parte da vértebra. A microdiscectomia é realizada através de uma incisão menor no dorso, com utilização de microscópio, para remoção de parte da lâmina vertebral e de parte do disco herniado que está comprimindo os nervos. As técnicas ditas minimamente invasivas são realizadas com incisões mínimas e sob visualização indireta. Não há estudos suficientes para recomendar essas técnicas em detrimento das técnicas usuais de discectomia e microdiscectomia. A espondilolistese degenerativa usualmente causa alterações nas articulações facetárias e nos discos intervertebrais, sendo uma causa comum de estenose espinhal. O local mais comum da espondilolistese degenerativa é L4. A cirurgia pode ser indicada, entretanto, seu benefício, quando comparado à terapia conservadora não cirúrgica, não se mantém com o tempo. A laminectomia descompressiva, com ou sem a fusão espinhal é a técnica cirúrgica mais utilizada. 5 A espondilólise é um defeito da conexão óssea da pars interarticulares conexão óssea de uma articulação facetaria com outra. É frequentemente assintomática e um achado radiológico ocasional. Na maioria dos casos ocorre em L5. Não há indicação de intervenção cirúrgica. 5 12

13 A espondilolistese ístmica difere da espondilolistese degenerativa porque um defeito lítico na pars interarticulares resulta em luxação anterior do corpo vertebral afetado. O local mais comum da espondilolistese ístimica é L5, o que pode causar dor lombar ou sintomas radiculares devido à tensão ou compressão dessa raiz. O tratamento inicial é conservador. A indicação cirúrgica é reservada para pacientes que não respondem ao tratamento conservador e usualmente é realizada com a fusão transpedicular com ou sem laminectomia descompressiva. 5 A rizotomia é um procedimento que pode ser utilizado no tratamento da dor lombar crônica e herniação discal. Consiste em aplicar ondas de radiofreqüência na raiz nervosa comprometida entre a faceta e o corpo vertebral. Quando ocorre melhora da dor, após esse procedimento, esta é temporária, entre 5 a 8 meses, pois o nervo acometido se regenera, sendo necessária nova intervenção. 3-CONSIDERAÇÕES FINAIS A maioria das lombalgias é autolimitada e não está relacionada a doenças graves, sendo principalmente de etiologia musculoesquelética. A propedêutica por meio de exames de imagem não está indicada em um primeiro momento, sobretudo nos pacientes com menos de 50 anos, pois não altera o prognóstico da lombalgia. A falta de correlação clínico radiológica na maioria das situações está bem documentada na literatura. O tratamento cirúrgico é exceção, sendo indispensável apenas nos casos de síndrome da cauda equina ou em situações comprovadas de falência de outras abordagens terapêuticas. É fundamental que os médicos sejam alertados para a importância da lombalgia na prática clínica diária e da necessidade da abordagem interdisciplinar dentro dos princípios da integralidade da atenção à saúde. 13

14 4-BIBLIOGRAFIA 1- Stephanie G Wheeler, Joyce E Wipf, Thomas O Staiger, Richard A Deyo. Approach to the diagnosis and evaluation of low back pain in adults. Disponível em uptodate.com.br. Last literature review version 19.2: Maio 2011 This topic last updated: Junho 7, Chou R, Shekelle P.Will this patient develop persistent disabling low back pain? JAMA. 2010;303(13): Myers SS, Phillips RS, Davis RB, Cherkin DC, Legedza A, Kaptchuk TJ, Hrbek A, Buring JE, Post D, Connelly MT, Eisenberg DM. Patient expectations as predictors of outcome in patients with acute low back pain. J Gen Intern Med. 2008;23(2): Low back pain. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Copyright 2010 American College of Radiology. The complete version of the ACR Appropriateness Criteria Low Back Pain can be accessed on the ACR website at 5- Roger Chou. Subacute and chronic low back pain: Surgical treatment. Disponível em uptodate.com.br.last literature review version 19.3: Janeiro 2012 This topic last updated: Setembro 22,