RESUMO. Descritores: Hematúria. Microscopia de contraste de fase. Dismorfismo eritrocitário. Cilindro hemático. Acantocitúria. Células G1 ABSTRACT

Transcrição

1 Artigo Original Avaliação Comparativa da Sedimentoscopia Urinária Realizada pelo Nefrologista e pelo Profissional de Análises Clínicas em Pacientes com Glomerulopatias Comparative Assessment of Urinary Sediment Done by the Nephrologist and by the Clinical Analyst Professional in Patients with Glomerulonephritis Priscylla Aparecida Vieira do Carmo 1, Simone S. Magalhães 1, Wander Barros do Carmo 1,2, Neimar da Silva Fernandes 1, Ricardo Bastos 3, Luiz Carlos F. Andrade 1,2 e Marcus G. Bastos 1,2 1 Núcleo Interdisciplinar de Estudos, Pesquisas e Extensão em Nefrologia NIEPEN da Faculdade de Medicina e Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora; 2 Fundação IMEPEN e 3 Laboratório Cortes-Villela RESUMO Introdução: A sedimentoscopia urinária com microscópio munido com contraste de fase (MCF) deveria ser a primeira etapa na determinação da origem das hematúrias. Objetivo: Avaliar discrepâncias nas descrições dos parâmetros urinários relacionados à origem das hematúrias, comparando as descrições do nefrologista (Nef) e do profissional de análises clínicas (PAC). Métodos: Urinas de pacientes com glomerulopatias (GP) confirmadas por biópsia renal foram analisadas sob MCF, por um Nef e um PAC, ambos sem conhecimento prévio da origem das amostras. Cilindros hemáticos, acantocitúria ou células G1 >5% e dismorfismo eritrocitário foram utilizados na localização glomerular das hematúrias. Resultados: Dos 28 pacientes, 13 pacientes (46,4%) apresentavam glomerulonefrites não proliferativas e 15 (53,6%) glomerulonefrites proliferativas. Comparativamente ao PAC, o Nef identificou maior número de hemácias (mediana/ml de urina, vs 4.800, p=0,001), maior número de cilindros hemáticos (39,3% vs 0%, p=0,001), maior freqüência de acantocitúria ou células G1 >5% (35,7% vs. 7,14%, p=0,021) e de dismorfismo eritrocitário (96,2% vs 7,14%, p<0,001). As discrepâncias dos resultados permaneceram após a separação das glomerulopatias em proliferativas e não proliferativas. Conclusão: Os parâmetros urinários que caracterizam a origem da hematúria foram mais freqüentemente identificados pelo nefrologista e sugerem que a urinálise, pela sua simplicidade e grande valor informativo, deveria ser incluída obrigatoriamente nos programas de treinamento em nefrologia. Descritores: Hematúria. Microscopia de contraste de fase. Dismorfismo eritrocitário. Cilindro hemático. Acantocitúria. Células G1 ABSTRACT Introduction: In the assessment of hematuria, the first step should be the identification of the origin of the bleeding, which can be done easily by analyzing the urine under phase-contrast microscopy. Obective: To assess the discrepancy of reports of the urinary parameters utilized in the localization of the glomerular origin of hematuria, comparing reports by the nephrologists and by the clinical laboratory technologist. Methods: Urines of patients with biopsy proven glomerulonephritis were assessed under phase-contrast microscopy by a nephrologist and a clinical laboratory technologist, both without previous knowledge of the origin of the samples. Red blood cell (RBC) casts, urinary acanthocytes or G1 cells >5%, and erithrocyte dysmorphism were used to localize the glomerular bleeding. Results: Among 28 patients, 13 (46.4%) had non proliferative glomerulonephritis and 15 (53.6%) had proliferative glomerulonephritis. Relatively to the clinical laboratory technologist, the nephrologist identified more RBC (median of vs 4.800, p= 0.001), more RBC casts (39.3% vs 0%, p=0.001), more urinary acanthocytes or G1 cells >5% (35.7% vs 7.14%, p=0.021) and more dysmorphic RBC (96.2% vs 7.14%, p<0.001). The discrepancies of the reports were maintained after the separation of the glomerulonephritis in proliferative and non proliferative. Conclusion: The urinary parameters used in characterization of the origin of the hematuria were more frequently identified by the nephrologist, and suggest that the urinalysis, a simple and very informative test, should be mandatory in programs of training in nephrology. Keywords: Hematuria. Phase contrast microscopy. Erithrocyte dysmorphism. Red blood cell cast. Acanthocytes. G1 cell. Recebido em 20/04/07 / Aprovado em 21/05/07 Endereço para correspondência: Priscylla Aparecida Vieira do Carmo Rua Delfim Moreira, apt 503, Centro Juiz de Fora - MG Telefone: (32) eubosco@terra.com.br

2 J Bras Nefrol Volume 29 - nº 2 - Junho de INTRODUÇÃO Hematúria é definida como a eliminação de um número anormal de hemácias na urina 1. Hematúrias isoladas e assintomáticas merecem especial atenção pela elevada freqüência entre os diagnósticos clínicos, causando grande ansiedade ao paciente e a seus familiares. A prevalência de hematúria microscópica assintomática, na população geral, varia de 0,5% a 22%, dependendo da idade da população estudada e do número de hemácias considerado normal 2. Na avaliação das hematúrias, o primeiro passo é estabelecer a sua origem. A identificação da origem glomerular ou pós-glomerular da hematúria é necessária e apropriada para que os exames complementares consecutivos sejam bem direcionados, poupando os pacientes de procedimentos invasivos e onerosos, muitas das vezes desnecessários 3. Em 1979, Birch e Fairley descreveram um método simples para diferenciar a origem das hematúrias, baseado na sedimentoscopia urinária, realizada com microscópio munido com sistema de contraste de fase. Na avaliação dos autores, as hematúrias compostas de 4 populações de hemácias (ou seja, hemácias de formas e tamanhos diferentes), por eles denominadas dismórficas, se associavam com uma causa glomerular e, as isomórficas ou com <4 populações de hemácias, com uma origem pós-glomerular 1,4,5. Adicionalmente, é sabido que a ocorrência simultânea de proteinúria 0,5-1,0 grama é altamente sugestiva de uma origem glomerular das hematúrias, assim como a presença de cilindros hemáticos 2,6. Finalmente, Kohler e cols. propõem que a presença de hemácias em forma de anéis e com projeções citoplasmáticas, também denominadas de acantócitos ou células G1, quando em percentual 5, se associa a uma origem glomerular para a hematúria 7,8. Infelizmente, a realização da urinálise tornou-se rara entre os nefrologistas, os quais transferem para os profissionais de análise clínica dos laboratórios, muitos dos quais ainda sem experiência e com equipamento inadequado, a responsabilidade de realizar este procedimento altamente informativo 9,10. Observação anedótica em nossos pacientes tem evidenciado discrepâncias importantes entre os resultados da urinálise obtidos nos diferentes laboratórios de análises clínicas e os realizados em nosso laboratório, particularmente nas urinas de pacientes com glomerulopatias. O objetivo deste estudo foi avaliar as possíveis discrepâncias nas descrições dos parâmetros urinários comumente empregados na localização das hematúrias glomerulares em pacientes com diagnóstico de glomerulopatias, comparando a urinálise realizada por nefrologista com a de um profissional de análises clínicas. MÉTODOS Foram recrutados, aleatoriamente, 28 pacientes adultos, portadores de glomerulonefrites, procedentes do ambulatório de glomerulopatias do Núcleo Interdisciplinar de Estudos e Pesquisas em Nefrologia NIEPEN da UFJF e da Fundação IMEPEN. Após consentimento informado, aos pacientes foi solicitado que colhessem urina para urinálise, conforme descrito abaixo. As variáveis demográficas para análise foram: idade, sexo, raça, diagnóstico por biópsia renal da doença glomerular. As glomerulopatias foram divididas em proliferativas e não proliferativas, baseado na presença ou ausência de proliferação intra ou extracapilar à biópsia renal, respectivamente 11. Foram excluídos os pacientes com infecção urinária, mulheres no período menstrual, pacientes com hematúria macroscópica e portadores de neoplasia do trato urinário. Coleta e preparo da amostra Os pacientes foram instruídos a coletarem, após higiene da genitália externa com água e sabão neutro, a segunda amostra de urina da manhã, após 12 horas de restrição hídrica, em frascos adequados 12. O volume mínimo de urina coletado por paciente foi de 20mL, sendo 10mL encaminhados para o nefrologista (no laboratório da Fundação IMEPEN) e 10mL para o profissional de análises clínicas, tendo sido a sedimentoscopia urinária realizada em microscópio munido com sistema de contraste de fase 13. As amostras urinárias foram analisadas juntamente com as urinas de outros pacientes, portanto ambos os observadores (o nefrologista e o profissional de análises clínicas) desconheciam o diagnóstico prévio dos pacientes. Sedimentoscopia da urina e parâmetros de localização da hematúria As amostras urinárias acondicionadas em frascos de 10mL e de fundo cônico foram centrifugadas em centrífuga RDE, por 5 minutos, a 2.500rpm. Em seguida, desprezavam-se 9,5mL de urina e o sedimento era ressuspendido, delicadamente, em 0,5mL do sobrenadante. A contagem de hemácias foi realizada empregando-se urinas não centrifugadas e, para a caracterização da morfologia das hemácias, pesquisa de cilindros hemáticos e contagem de acantócitos ou células G1, utilizaram-se urinas centrifugadas; ambas as amostras foram acondicionadas em câmaras de Fuchs-Rosenthal e avaliadas em microscópio Olympus BX41, munido de sistema de contraste de fase. A contagem de hemácias foi realizada empregando-se objetiva 100X, multiplicando-se por o número de hemácias contadas em um pequeno quadrado de uma das placas de 16 quadrados. Os parâmetros urinários utilizados para caracterizar a origem da hematúria foram: presença de cilindros hemáticos, 4 populações de hemácias na urina e 5% de acantocitúria ou células G1 2,14-17.

3 92 Avaliação Comparativa de Sedimentoscopia Urinária ANÁLISE ESTATÍSTICA As variáveis quantitativas foram descritas através de média e desvio-padrão. Em situações de assimetria utilizou-se a mediana. Os dados categóricos foram descritos através de freqüência absoluta e percentual. As comparações entre hematúria quantitativa realizadas pelo nefrologista e pelo profissional de análises clínicas foram realizadas através do teste de Wilcoxon. Para a comparação da presença ou ausência de dismorfismo eritrocitário, de cilindros hemáticos e de acantocitúria 5% entre as análises realizadas pelos dois diferentes profissionais utilizamos o teste de McNemar. O nível de significância adotado foi de p 0,05. RESULTADOS A amostra totalizou 28 pacientes, cuja idade média foi de 37,3 ± 13,8 anos. Houve predominância do sexo feminino (71,4%) e de pacientes brancos (78,6%). Treze pacientes (46,4%) apresentavam glomerulonefrites não proliferativas: sete (25%), glomeruloesclerose segmentar e focal; quatro (14,3%), glomerulonefrite membranosa, e dois (7,1%), glomerulonefrite de lesões mínimas. Nos 15 pacientes restantes (53,6%), o diagnóstico histológico foi de algum padrão de glomerulonefrite proliferativa: sete (25%), nefropatia por depósito de IgA; quatro (14,3%), nefrite lúpica classe IV; dois (7,1%), nefrite lúpica classe V e dois (7,1%), glomerulonefrite membranoproliferativa (tabela 1). Com relação ao número de hemácias na urina, observamos maiores valores da mediana descritos pelo nefrologista comparativamente aos verificados pelo profissional de análises clínicas ( hemácias/ml [mínimo de e máximo de ] vs hemácias/ml [mínimo de 400 e máximo de ], p=0,001) (figura 1). Quando comparamos a pesquisa de cilindros hemáticos, também observamos discrepâncias, já que nenhum cilindro hemático foi detectado pelo profissional de análises clínicas, enquanto 11 pacientes (39,3%) apresentavam cilindros hemáticos pela avaliação do nefrologista (p=0,001) (tabela 2). Tabela 1. Dados demográficos e diagnóstico histológico das glomerulopatias. Idade em anos (média ±DP) 37,3 ± 13,8 Sexo, n (%) Feminino 20 (71,4) Masculino 8 (28,6) Raça, n (%) Brancos 22 (78,6) Não-brancos 6 (21,4) Glomerulonefrites n(%) Não proliferativas GESF 7 (25) GM 4 (14,3) GNLM 2 (7,1) Proliferativas NxIgA 7 (25) NL classe IV 4 (14,3) NL classe V 2 (7,1) GNMP 2 (7,1) GESF: Glomeruloesclerose Segmentar e Focal, GM: Glomerulonefrite Membranosa, GNLM: Glomerulonefrite de Lesões Mínimas, NxIgA: Nefropatia por IgA, NL classe IV: Nefrite Lúpica Classe IV, NL Classe V: Nefrite Lúpica Classe V, GNMP: Glomerulonefrite Membranoproliferativa. Figura 1. Contagem do número de hemácias urinária de pacientes com glomerulopatias proliferativas e não proliferativas pelo nefrologiasta e pelo profissional de análise clínicas. Tabela 2. Parâmetros urinários descritos pelo nefrologista (Nef) e pelo profissional de análises clínicas (PAC) de acordo com o padrão proliferativo ou não das glomerulopatias. % de hemácias % de cilindros % de acantocitúria Glomerulopatias dismórficas P hemáticos P ou células G1 P (n= 28) Nef PAC Nef PAC Nef PAC Proliferativa (n= 15) ,4 0, ,5 0 0,025 38,5 15,4 0,257 Não proliferativa (n= 13) 93,3 0 0, ,014 33,3 0 0,025

4 J Bras Nefrol Volume 29 - nº 2 - Junho de A presença de acantócitos urinários ou células G1 em percentual 5 das hemácias contadas foi observada em apenas dois (7,1%) casos avaliados pelo profissional de análises clínicas e em dez casos (35,7%) avaliados pelo nefrologista (p=0,021). (tabela 2) Ao analisarmos o padrão da morfologia da hematúria, observamos descrição de dismorfismo de hemácias, compatível com a origem glomerular, em apenas dois casos (7,1%) pelo profissional de análises clínicas e em 26 casos (96,2%) pelo nefrologista (p<0,001). Após separarmos as amostras urinárias dos pacientes com glomerulopatias proliferativas e não proliferativas, verificamos maior discrepância nas descrições dos parâmetros urinários de importância na determinação da origem glomerular da hematúria (tabela 2). Nas glomerulopatias proliferativas, os cilindros hemáticos foram observados em 38,5% dos casos pelo nefrologista e em nenhum caso pelo profissional de análises clínicas (p=0,025); a acantocitúria ou célula G1 5% foi descrita pelo nefrologista em 38,5% das amostras e em 15,4% pelos profissionais de análises clínicas (p=0,257); e o dismorfismo eritrocitário foi descrito em 100% das amostras analisadas pelo nefrologista e em 15,4% pelo profissional de análises clínicas (p =0,001). Nas glomerulopatias não proliferativas, dismorfismo eritrocitário, cilindros hemáticos e acantocitúria ou célula G1 5% foram descritos em 93,5% (p<0,001), 40% (p=0,014) e 33,3% (p=0,025), respectivamente, pelo nefrologista e em nenhuma das amostras avaliadas pelo profissional de análises clínicas (tabela 2). DISCUSSÃO A sedimentoscopia urinária realizada com microscópio munido com sistema de contraste de fase deveria ser o primeiro teste realizado em pacientes com hematúria 2,18,19. No passado, a urinálise era um procedimento realizado freqüentemente pelo clínico e pelo profissional de análises clínicas. Infelizmente, os clínicos, incluindo os nefrologistas, transferiram para os profissionais de análises clínicas a responsabilidade de realização do exame de urina, propedêutica fundamental na avaliação das diferentes formas de doenças renais. A realização da urinálise está se tornando uma arte agonizante entre os nefrologistas, em parte devido à falta de treinamento nos programas de residência em nefrologia. No presente estudo, avaliamos a contagem de hemácias e os parâmetros freqüentemente utilizados no diagnóstico diferencial da origem das hematúrias (morfologia das hemácias, presença de cilindros hemáticos e >5% de acantócios ou células G1), comparando os resultados descritos pelo nefrologista e pelo profissional de análises clínicas, ambos sem conhecimento prévio da origem das amostras urinárias e utilizando microscopia munida com sistema de contraste de fase. Uma das diferenças foi o quantitativo de hemácias por ml de urina, cujos maiores valores foram observados à análise pelo nefrologista ( vs 4.800; p=0,001). A importância destes achados reside no fato de que a quantificação da hematúria nos permite prever o padrão histológico observado na biópsia renal e no prognóstico de algumas formas de glomerulopatias 20. Por exemplo, as glomerulopatias com presença de proliferação celular nos glomérulos freqüentemente cursam com número de hemácias na urina /mL. A ocorrência >10 5 hemácias/ml em pacientes com nefropatia IgA e micro-hematúria se associou com maior risco de progressão para terapia renal substitutiva 20. A associação da morfologia das hemácias urinárias com a origem da hematúria foi descrita em 1979 e revolucionou completamente a abordagem diagnóstica da hematúria 16. A utilidade da morfologia dos eritrócitos urinários no diagnóstico diferencial das hematúrias glomerulares e pós-glomerulares e sua utilidade clínica têm sido confirmadas por inúmeros outros estudos. No nosso estudo, analisando amostras urinárias de pacientes com diagnóstico de glomerulopatias confirmado por biópsia renal, observamos uma diferença relativamente importante: a descrição de dismorfismo eritrocitário, o qual foi descrito em 96,2% dos casos pelo nefrologista e em 7,1% pelo profissional de análises clínicas. A discrepância se torna mais evidente quando separamos as glomerulopatias em proliferativas e não proliferativas. Em 100% e 93,5%, respectivamente, o nefrologista descreveu dismorfismo eritrocitário nas amostras urinárias dos pacientes com glomerulopatias proliferativas e não proliferativas. Ao passo que, quando analisado pelo profissional de análises clínicas, o dismorfismo eritrocitário foi observado em apenas 15,4% das urinas de pacientes com glomerulopatias proliferativas e em nenhum caso de glomerulopatias não proliferativas. Um parâmetro urinário freqüentemente utilizado para determinar a origem glomerular das hematúrias é a presença de cilindro hemático. No presente estudo, o cilindro hemático foi descrito em cerca de 39% das urinas analisadas pelo nefrologista e em nenhuma das amostras avaliadas pelo profissional de análises clínicas. Os resultados evidenciam a importância de um observador com experiência, motivado e meticuloso no estudo da sedimentoscopia, além de confirmarem observações de outros autores da ausência de cilindros hemáticos em um alto percentual dos casos de glomerulopatias, 21 o que pode dificultar a localização da origem glomerular da hematúria 17.

5 94 Avaliação Comparativa de Sedimentoscopia Urinária Acantocitúria ou células G1 é um tipo de hemácia em forma de anel e com projeções citoplasmáticas. Quando presente num percentual 5%, a ocorrência de acantocitúria ou células G1 apresenta boa sensibilidade (52%) e excelente especificidade (98%) para a origem glomerular das hematúrias 17. No nosso estudo, o percentual de acantocitúria ou células G1 identificado pelo nefrologista e pelo profissional de análises clínicas foi relativamente muito baixo: nas glomerulopatias proliferativas (38,5% e 15,4%, respectivamente, p=0,257) e nas não proliferativas (33,3% e 0%, respectivamente, p<0,025), resultados discrepantes dos descritos por outros autores 17,22. É importante reconhecer algumas limitações no presente estudo. Primeiro, não foi possível parear o tempo de experiência na realização da avaliação da morfologia das hemácias pelo nefrologista e pelo profissional em análises clínicas. Segundo, o critério utilizado pelos dois avaliadores para caracterizar a morfologia da hematúria não foi o mesmo. O nefrologista adotou como dismorfismo a presença de 4 populações de hemácias (Birch DF, comunicação pessoal), enquanto o profissional de análises clínicas utilizou a presença de 80% de hemácias com diferentes formas e tamanhos e/ou ausência de codócitos ou acantócitos em 100 hemácias contadas. Terceiro, enquanto o nefrologista avaliou um pequeno número de amostras urinárias diariamente (cerca de seis - oito), o profissional de análises clínicas examinou um número em média nove dez vezes maior, o que pode ter limitado o tempo despendido na análise de cada urina estudada. Em suma, o nosso estudo evidencia uma discrepância nos parâmetros urinários comumente utilizados na prática nefrológica para caracterizar a origem glomerular da hematúria, nas urinálises realizadas por nefrologistas e profissionais de análises clínicas. Comparativamente ao profissional de análises clínicas, o nefrologista apresentou melhor performance na caracterização do dismorfismo eritrocitário, na identificação de cilindros hemáticos e na quantificação de acantocitúria ou células G1. Adicionalmente, o nefrologista também identificou mais hemácias que o profissional de análises clínicas, parâmetro importante no prognóstico de alguns tipos de glomerulopatias, particularmente na nefropatia por depósito de IgA 20. Os resultados sugerem que, tendo em vista a sua simplicidade e grande valor informativo, a urinálise deveria ser obrigatoriamente incorporada aos programas de treinamento em nefrologia, particularmente na residência médica. REFERÊNCIAS 1. Birch DF, Fairley KF, Whitworth JA, Forbes JK, Farley JK, Cheshire GR, Ryan GB. Urinary erythrocyte morphology in the diagnosis of glomerular hematurias. Clin Nephrol 1983; 20: Bastos MG, Martin GA, Paula RB. Diagnóstico diferencial das hematúrias. J Bras Nefrol 1998;20(4): Livaditis A, Ericsson LO. Essential hematuria in children 4. prognostic aspects. Acta Paediatr 1962;51: Huussen J, Koene RA, Hilbrands LB. The (fixed) urinary sediment, a simple and useful diagnostic tool in patients with haematuria. Neth J Med 2004; 62(1): Abdurrahman, MB. Diagnostic value of phase contrast microscopy in haematuria. Trop Geogr Med 1985;37: Fasset RG, Horgan BA, Mathew TH. Detection of glomerular bleeding by phase-contrast microscopy. Lancet 1982; 1(8287): Fairley KF. Urinalysis. In Schrier RW, Gottschalk CW eds. Diseases of the Kidney, 5 th ed., Boston, Little, Brown and Co., 1983, Kitamoto Y, Tomita M, Akamine M, Inoue T, Itoh J, Takamori H, Sato T. Differentiation of hematuria using a uniquely shaped red cell. Nephron 1993;64(1) Fogazzi GB and Garigali G. The clinical art and science of urine microscopy. Curr Opin Nephrol Hypertens 2003;12(6): Tsai JJ, Yeun JY, Kumar VA, Don BR. Comparison and interpretation of urinalysis performed by a nephrologist versus a hospital-based clinical laboratory. Am J Kidney Dis 2005;46(5): Fogazzi GB, Saglimbeni L, Banfi G, Cantu M, Moroni G, Garigali G, Cesana BM. Urinary sediment features in proliferative and non-proliferative glomerular diseases. J Nephrol 2005;18(6): Xavier R, Albuquerque G, Barros E. Laboratório na prática clínica, Ed. Artmed, Andriolo A, Schor N, Medicina laboratorial, Ed. Manole, Fogazzi,G. The Urinary Sediment; Oxford University Press; Bastos MG. Hematúria: glomerular ou pós-glomerular? Revista de APS 1999;2: Birch DF, Fairley KF. Hematuria: glomerular or non glomerular? Lancet 1979;11: Kohler H, Wandel E, Brunk B. Acathocyturia a characteristic marker for glomerular bleeding. Kidney Int 1991;40: Fogazzi GB, Grignani S. Urine microscopic analysis an art abandoned by nephrologists? Nephrol Dial Transplant 1998;13(10): Fairley KF, Birch DF. Hematuria: a simple method for identifying glomerular bleeding. Kidney Int 1982;21(1): Kincaid-Smith P. Treatment of mesangial immunoglobulin A glomerulonephritis. Semin Nephrol 1999;19(2): Birch DF, Fairley KF, Becker GJ. A Colour Atlas of Urine Microscopy. Melbourne, Chapman & Hall Medical, Heine GH, Sester U, Girndt M, Köhler H. Acanthocytes in the urine. Useful tool to differentiate diabetic nephropathy from glomerulonephritis? Diabetes Care 2004;27:190-4.