30 Anos de Experiência em Nefrologia Pediátrica: um Estudo Descritivo 30 Years of Experience in Pediatric Nephrology: a Descriptive Study.

Transcrição

1 Artigo Original 30 Anos de Experiência em Nefrologia Pediátrica: um Estudo Descritivo 30 Years of Experience in Pediatric Nephrology: a Descriptive Study. José Silvério S. Diniz, José Maria P. Silva, Eleonora M. Lima, Luis Sérgio B. Cardoso, Maria Lúcia S. Moreira, Ana Cristina S. Silva, João Luiz Monteiro, Maria Goretti P. Guimarães, Valeska M. Machado, Roberta P. Silva, Tatiana Martins, Joyce S. Fiorini, Renata C. Marciano, Cristiane S. Dias, Marcelo C. Campos, Graziella O. Pinho, Eduardo A. Oliveira Unidade de Nefrologia Pediátrica, Departamento de Pediatria do Hospital das Clínicas Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG. RESUMO Objetivo: Descrever as principais características dos pacientes portadores de doenças do trato urinário admitidos em uma unidade terciária de nefrologia pediátrica. Pacientes e métodos: Estudo retrospectivo de dados registrados em prontuários médicos de crianças e adolescentes admitidos na Unidade de Nefrologia Pediátrica entre Foram analisados os seguintes dados demográficos e de identificação: procedência, naturalidade, data de nascimento, data de admissão, cor, sexo e idade. Em relação aos dados de diagnósticos foram incluídas informações referentes ao motivo de encaminhamento, diagnóstico da doença de base, problemas associados, procedimentos cirúrgicos, biópsia renal, e dados evolutivos (hipertensão, surtos de infecção urinária, insuficiência renal). A análise estatística foi descritiva e foram calculados o odds ratio (OR) e o respectivo intervalo de confiança a 95% (95% IC) para identificar grupos de risco de evoluírem com hipertensão e insuficiência renal. Resultados: Foram registrados dados de pacientes, sendo que eram do sexo masculino (47,5%) e do sexo feminino (52,5%). A média de idade de admissão foi de 5 anos (DP = 4,3). O mais freqüente motivo de encaminhamento foi infecção urinária (39%) pacientes, seguido de glomerulopatias (22,3%) e hematúria 522 (11%). No seguimento, 665 (13,8%) pacientes cursaram com hipertensão arterial e 429 pacientes (8,9%) apresentaram deterioração da função renal. O grupo das glomerulopatias apresentou o maior risco de insuficiência renal no seguimento (OR = 2,2, IC 95% = 1,8 2,8, p< 0,001). Conclusão: Nossa casuística mostra a prevalência das doenças renais mais freqüentes na faixa etária pediátrica e a relativa alta morbidade associada a elas. (J Bras Nefrol 2005;27(4): ) Descritores: Banco de dados. Nefrologia pediátrica. Síndrome nefrótica. Insuficiência renal. Infecção urinária. ABSTRACT Objective: The aim of this study was to describe the main features of patients with diseases of kidney and urinary tract admitted at a tertiary center of pediatric nephrology. Patients and Methods: Retrospective study of data registered in medical records of children and adolescents admitted at Pediatric Nephrology Unit between 1969 and The following demographic data were included in the analysis: birthplace, birth date, date of enrollment, race, gender, and age. Diagnostic data were also analyzed including the motive of referral, main diagnosis, associated anomalies, surgical procedures, renal biopsy, and outcome (hypertension, episodes of urinary tract infection, chronic renal insufficiency). Statistical analysis consisted of descriptive data and the odds ratios (OR) and respective confidence intervals were calculated to identify risk groups of hypertension and chronic renal insufficiency. Results: Data from 4,804 patients were included in the analysis being 2,281 males (47.5%) and 2,523 females (52.5%). The mean age at admission was 5 years (SD = 4.3). The most frequent motive of referral was urinary tract infection 1,872 (39%) patients, followed by glomerulonephritis 1,071 (22.3%), and hematuria 522 (11%). During follow-up, 665 (13.8%) patients developed hypertension and 429 patients (8.9%) presented chronic renal insufficiency. Patients with glomerulonephritis presented a greater risk of chronic renal insufficiency during the follow-up (OR = 2.2, 95% CI = , p< 0.001). Conclusion: Our series have shown the most prevalent renal diseases in children and its relative high morbidity. (J Bras Nefrol 2005;27(4): ) Keywords: Database. Pediatric nephrology. Nephrotic syndrome. Urinary tract infection. Chronic renal insufficiency. Recebido em 16/08/05 / Aprovado em 14/10/05 Endereço para correspondência: Eduardo Araújo Oliveira Av. Prof. Alfredo Balena 189 / Belo Horizonte, MG eduolive@medicina.ufmg.br

2 Anos de Experiência em Nefrologia Pediátrica: um Estudo Descritivo INTRODUÇÃO Nefrologia Pediátrica é uma especialidade da Pediatria que lida com a fisiologia e fisiopatologia dos rins e do trato urinário em crianças e adolescentes, grupo etário que apresenta características constitucionais diferentes dos adultos 1,2. Essa especialidade se desenvolveu a partir do interesse de médicos e pesquisadores em compreender a fisiopatologia das doenças glomerulares, o metabolismo de água e eletrólitos, a manutenção da homeostase, e do equilíbrio ácido-básico 3. O espectro de doenças que afetam os rins e o trato urinário na faixa etária pediátrica é amplo, incluindo as desordens glomerulares primárias ou secundárias, anomalias congênitas, infecção urinária, doenças tubulares, doenças císticas hereditárias, nefrolitíase, vasculites, e outras 4,5. Este quadro torna-se mais desafiador diante da possibilidade de um percentual significativo desses pacientes evoluírem para insuficiência renal, necessitando de terapias de substituição da função renal de grande complexidade e alto custo 6. Muitos pacientes nessa faixa etária com doenças renais ou do trato urinário necessitam de encaminhamento para uma unidade terciária especializada 7. Há mais de 30 anos a Unidade de Nefrologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da UFMG (UNP-HC- UFMG) tem prestado assistência a crianças e adolescentes com doenças nefrourológicas. Como uma unidade terciária de assistência, de ensino e de pesquisa clínica, a UNP-HC-UFMG entende que as informações e dados obtidos no transcorrer dessas atividades são uma rica fonte de conhecimento para entendermos a evolução da nefrologia pediátrica nas últimas décadas 8. Esse estudo tem como objetivo descrever as principais características dos pacientes admitidos na Unidade e avaliar as principais doenças dos rins e vias urinárias encaminhadas para uma unidade terciária em nosso meio, bem como investigar preliminarmente a evolução das mesmas e os fatores que influenciaram o prognóstico dessas desordens. PACIENTES E MÉTODOS Foram coletados retrospectivamente dados registrados em prontuários próprios da Unidade de Nefrologia Pediátrica HC UFMG de pacientes admitidos entre 1969 a A UNP está situada em Belo Horizonte, associada ao Hospital das Clínicas, um hospital terciário universitário, pertencente à estrutura de saúde do SUS, provendo serviços de diagnóstico e tratamento para todos os pacientes da rede pública de saúde de Minas Gerais. Os dados foram armazenados em um banco de dados desenvolvido para essa finalidade. O projeto de informatização foi iniciado em 1994 e estruturado em diversas etapas seqüenciais 9. Esse banco de dados foi baseado em um prontuário específico desenvolvido no início da Unidade e no qual as informações sobre todos os pacientes cadastrados desde 1969 foram coletadas. O programa denominado INFONE- FRO foi dividido com quatro etapas que têm sido realizadas progressivamente: (1) Identificação, (2) Diagnósticos, (3) Evolução e (4) Banco de imagens. O banco de dados foi desenvolvido em um programa relacional, sendo que para cada etapa foi elaborada uma tabela de armazenamento de dados. No programa de identificação constam os seguintes dados: nome, procedência, naturalidade, data de nascimento, data de admissão, cor, sexo e nomes dos pais. No programa de diagnósticos foram incluídas informações referentes ao motivo de encaminhamento, diagnóstico da doença de base, problemas associados, procedimentos cirúrgicos, biópsia renal e dados evolutivos (hipertensão, surtos de infecção urinária, insuficiência renal). Foram incluídas ainda as datas dos principais procedimentos e eventos ocorridos. Biópsia renal foi indicada em pacientes com síndrome nefrótica (córtico-resistente e córtico-dependente), hematúria de origem glomerular e outras indicações clínicas menos freqüentes. Hematúria microscópica foi definida como presença de cinco ou mais hemácias por campo em aumento de 400 vezes, após centrifugação da amostra de urina, em pelo menos dois exames em ocasiões diferentes. Para garantir a uniformidade dos dados foram criados mecanismos acessórios de preenchimento. Por exemplo, para o campo Motivo de Encaminhamento, a tabela auxiliar contém os seguintes diagnósticos possíveis: agenesia/displasia renal; doença cística; glomerulopatia; hematúria; hipertensão; infecção urinária; litíase; uropatia; vasculopatia; vasculite; miscelânea; ausência de doença renal e sem diagnóstico. Dessa maneira, esse campo somente pode ser preenchido com esses diagnósticos, de maneira uniforme; caso contrário, o programa rejeita o procedimento, impedindo o usuário de continuar até que ocorra a correção. Nesse estudo foram analisados os dados de Identificação, Diagnósticos e Evolução. As seguintes variáveis foram incluídas na análise: sexo, idade, procedência, motivo de encaminhamento, diagnóstico da doença de base, procedimentos realizados (cirurgias e biópsias), presença de hipertensão arterial e insuficiência renal no seguimento. Análise dos dados foi descritiva e realizada no programa SPSS. Foram calculados o odds ratio (OR) e o respectivo intervalo de confiança a 95% (95% IC) para identificar grupos de risco de evoluírem com hipertensão e insuficiência renal. Dados demográficos RESULTADOS Do total de pacientes inscritos, eram do sexo masculino (47,5%) e do sexo feminino (52,5%). Em relação à cor da pele houve predomínio de brancos pacientes (51,8%), seguida de pardos (28,4%) e negros 613 (12,7%). Não foi registrada a cor da pele em 337 pacientes (7%). A idade média de

3 J Bras Nefrol Volume XXVII - nº 4 - Dezembro de admissão foi de 5 anos (DP = 4,3). As crianças do sexo masculino foram admitidas com média de idade de 4,9 anos (DP = 4,4) e as do sexo feminino com 5,1 anos (DP = 4,3), sendo a diferença significativa (p = 0,04). A distribuição de freqüência da idade na admissão de acordo com o sexo é ilustrada na figura 1. Houve predomínio do sexo masculino apenas no primeiro ano de vida, do sexo feminino nas demais faixas etárias, exceto após 13 anos de vida, quando houve igualdade entre os sexos. Dados do diagnóstico e evolução Em relação ao motivo de encaminhamento, os pacientes foram divididos em categorias abrangentes. O motivo mais freqüente de encaminhamento foi infecção urinária (39%) pacientes, seguido de glomerulopatias (22,3%). Em seqüência, os demais motivos de encaminhamento foram: hematúria 522 (11%), uropatias 458 (9,5%), litíase 166 (3,5%), hipertensão arterial 126 (2,6%), doenças císticas 124 (2,6%) e outros (9,4%). Houve diferença significativa da mediana de idade entre as principais categorias de diagnóstico, variando de 1,4 anos para as doenças císticas até 8,5 anos para pacientes com litíase (p< 0,001). A figura 2 ilustra as diferenças da mediana de idade entre os grupos. Infecção urinária (ITU) Um total de pacientes foi encaminhado para investigação de ITU, sendo 655 (35%) do sexo masculino e (65%) do sexo feminino. A média de idade de encaminhamento foi de 3,5 anos (DP = 3). Os pacientes do sexo masculino foram admitidos com idade menor (2,9 anos, DP = 3,2) quando comparados com pacientes do sexo feminino (3,9 anos, DP = 3,4) (p< 0,001). Dos pacientes analisados, o diagnóstico de infecção urinária não foi confirmado em 291 (15,5%) casos e outros 91 (4,9%) pacientes abandonaram precocemente o seguimento, não realizando a propedêutica na Unidade. Dos casos (79,5%) nos quais foi confirmado o diagnóstico de ITU, em 518 (34,7%) não foram encontradas quaisquer anomalias do trato urinário. Nos 972 (65,3%) pacientes restantes foram detectados diversos tipos de uropatias, sendo o refluxo vesicoureteral primário o mais comum: 377 (38,7%) dos pacientes. Outros achados foram: bexiga neurogênica 96 (9,9%), duplicação do trato urinário 89 (9,1%), válvula de uretra posterior 80 (8,2%), estenose pieloureteral 55 (5,6%), litíase 35 (3,6%), ureterocele 26 (2,7%), estenose ureterovesical 20 (2%) e outros menos comuns. Glomerulopatias Um total de pacientes foi encaminhado para investigação de ITU, sendo 588 (54,9%) do sexo masculino e 483 (45,1%) do sexo feminino. A média de idade de encaminhamento dos pacientes com doença glomerular foi 7 anos (DP = 4). Houve diferença significativa da média de idade de admissão entre o sexo masculino (6,7 anos, DP = 3,9) e o sexo feminino (7,4 anos, DP = 4,2) (p = 0,004). Dos pacientes encaminhados para avaliação de uma possível glomerulopatia, 109 (10%) abandonaram o seguimento precocemente, antes da realização da propedêutica. Nos demais 962 casos, o diagnóstico da doença de base mais comum foi glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica em 288 casos (30%). Outros achados freqüentes foram: síndrome nefrótica córtico-sensível 208 (21,6%), esclerose focal e segmentar 121 (12,6%), mesângio-proliferativa 87 (9%), nefropatia IgA 68 (7%), nefrite lúpica 23 (2,4%), endo-extra capilar 18 (1,9%), proliferativa difusa 14 (1,5%), esclerose mesangial difusa 13 (1,4%), membranoproliferativa 10 (1%), membranosa 4 (0,5%) e outros diagnósticos 59. Outras 49 crianças estão em propedêutica ou em seguimento, sem o diagnóstico definitivo da causa básica confirmado. Pacientes >14 Idade (anos) Figura 1. Distribuição da idade de acordo com o sexo na admissão na Unidade de Nefrologia Pediátrica. Idade (anos) Cística Uropatia UTI Tubulopatia Glomerular Hematúria Litíase Outros Diagnóstico Figura 2. Distribuição da idade de acordo com o diagnóstico na Unidade de Nefrologia Pediátrica.

4 Anos de Experiência em Nefrologia Pediátrica: um Estudo Descritivo Hematúria Um total de 522 pacientes foi encaminhado para investigação de hematúria, sendo 283 (54,2%) do sexo masculino e 239 (45,8%) do sexo feminino. A média de idade de encaminhamento dos pacientes com hematúria foi 7,8 anos (DP = 3,6). Não houve diferença significativa da média de idade de admissão entre o sexo masculino (7,9 anos, DP = 3,6) e o sexo feminino (7,5 anos, DP = 3,7) (p = 0,22). Dos 522 pacientes encaminhados para avaliação de hematúria macroscópica ou microscópica, 120 (23%) abandonaram o seguimento precocemente, antes da realização da propedêutica, e em outros 128 (24,5%) o diagnóstico não foi determinado (pacientes em seguimento ou em propedêutica). Assim, 248 (47,5%) dos casos de hematúria encaminhados não tiveram o diagnóstico da causa básica. Nos demais 274 casos, o diagnóstico da doença de base mais comum foi hipercalciúria em 148 casos (sendo 55 associados a litíase renal), nefropatia IgA 58 casos, e outros distúrbios metabólicos da urina em 35 casos. Dados do seguimento Além dos diagnósticos obtidos na avaliação dos pacientes, foram registradas informações relativas ao seguimento clínico. Durante o acompanhamento na Unidade, 844 (17,5%) foram submetidos a procedimentos cirúrgicos diversos. Um total de 576 pacientes (12%) foi submetido a biópsia renal no período. No seguimento, 665 (13,8%) pacientes cursaram com hipertensão arterial. A hipertensão arterial esteve associada mais freqüentemente com glomerulopatias 329 pacientes e uropatias 89 casos. Hipertensão essencial foi diagnosticada em apenas 24 crianças. O grupo dos pacientes com glomerulopatias apresentou maior risco de desenvolver hipertensão arterial no seguimento (OR = 4,3, IC 95% = 3,7 5,2, p< 0,001). Em relação à evolução para insuficiência renal crônica, 429 pacientes (8,9%) apresentaram deterioração da função renal (ou já foram encaminhados com disfunção renal). O grupo dos pacientes com glomerulopatias apresentou o dobro do risco de desenvolver insuficiência renal no seguimento (OR = 2,2, IC 95% = 1,8 2,8, p< 0,001). Houve associação entre a presença de hipertensão arterial e a evolução para insuficiência renal durante o acompanhamento na Unidade (OR = 18, IC 95% = 14 23, p< 0,001). DISCUSSÃO Nos últimos anos houve significativa modificação na epidemiologia das doenças nos países em desenvolvimento. Na América Latina, entre e a expectativa de vida ao nascer aumentou de 51,3 para 67,9 anos. No mesmo período, a mortalidade infantil caiu de 127 para 47 por nascidos vivos. A ampliação dos programas de vacinação e a melhoria dos cuidados no pré-natal, o tratamento efetivo das doenças infecciosas e a terapia de reidratação oral para a diarréia aguda têm contribuído para alterar substancialmente o quadro epidemiológico. Neste contexto, as doenças crônicas têm se tornado relativamente mais importantes no cenário epidemiológico No presente estudo foi relatada a experiência de 30 anos de uma Unidade de Nefrologia Pediátrica implementada em hospital universitário que promove acesso a todos os níveis sociais. Os principais motivos de encaminhamento foram: infecção urinária (39%), seguido de glomerulopatias (22,3%) e hematúria (11%). Assim, essas três condições corresponderam a 72% dos problemas do trato urinário referendados à nossa unidade. A referência para serviços terciários depende de vários fatores como organização dos serviços de saúde públicos ou privados, disponibilidade de unidade terciária na região, acesso dos pacientes a esses serviços e da qualidade e capacidade de resolução dos serviços primários. Assim, um quadro epidemiológico real das doenças renais mais graves que afetam crianças e adolescentes é difícil de ser obtido. Chan 5 relatou experiência de 20 anos de um programa em nefrologia pediátrica no estado da Virginia (EUA). Um total de pacientes foi encaminhado no período, sendo o mais freqüente motivo alterações urinárias (hematúria e proteinúria), correspondendo a 25,7% dos casos. Outras causas freqüentes de encaminhamento foram doenças glomerulares (17,3%), insuficiência renal (10%), tubulopatias (9,3%) e hipertensão arterial (9%). É interessante notar que infecção urinária foi responsável por apenas 4,5% entre os motivos de encaminhamento. Recentemente, Filler et al. 7 relataram dados de uma unidade de nefrologia pediátrica situada em uma região bem determinada no Canadá (Otawa, com cerca de de habitantes). Eles descreveram dados de casos encaminhados entre As causas mais comuns de encaminhamento foram enurese primária (19%), infecção urinária recorrente (16%), hematúria (16%), proteinúria (8,5%), nefropatia do refluxo (3,5%), entre outras. Assim, deve ser notado que há uma grande heterogeneidade de doenças renais em crianças e adolescentes encaminhados a unidades de referência em diferentes localidades. Essa freqüência de problemas renais é provavelmente determinada por múltiplos fatores, incluindo área de abrangência, condições sócio-econômicas da região, organização dos serviços de saúde, condições epidemio-

5 J Bras Nefrol Volume XXVII - nº 4 - Dezembro de lógicas e influências genéticas de cada população. Possivelmente, em localidades onde há um serviço de atendimento primário bem organizado, com profissionais bem treinados, e propedêutica disponível, os pacientes referendados seriam aqueles com necessidades de exames específicos (como biópsia renal, por exemplo), ou com necessidade de seguimento especializado (como nefropatia do refluxo ou síndrome nefrótica córticoresistente, por exemplo). Contudo, esse cenário não tem sido nossa realidade. Esse fato pode ser exemplificado pelos casos encaminhados com suposto quadro de infecção urinária. Em aproximadamente 20% dos casos o quadro não foi confirmado, muitas vezes porque o exame de urina original não foi obtido de maneira adequada (ou seja, com resultado falso-positivo). Entre os pacientes com diagnóstico confirmado, os quais tiveram o trato urinário investigado por exames de imagem, 33% não apresentavam anomalias do trato urinário. Assim, aproximadamente metade dos casos encaminhados poderia ser conduzida em unidades de atendimento primário, casos estas dispusessem de adequada capacidade de resolução. Por outro lado, 65,3% das crianças investigadas apresentavam anomalias ou alterações do trato urinário, sendo o refluxo vesicoureteral a mais freqüente alteração encontrada (38% das uropatias). Crianças com infecção urinária devem ser investigadas para identificar fatores de risco de recorrência e avaliar a presença de lesão renal 13,14. Contudo, embora esta afirmativa seja consensual, há controvérsias sobre a melhor abordagem dessas crianças 15. É importante ressaltar que o percentual de anomalias do trato urinário encontrado em nossa casuística, especialmente de refluxo vesicoureteral, é similar ao descrito na literatura. Por exemplo, Sargent 16 reviu 250 estudos da literatura e encontrou um percentual de 31% (IC 95% 29,9 32,8). Outros achados de nossa casuística devem ser notados. A alta incidência em nosso meio de glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica (30% das desordens glomerulares em nosso estudo) em contraste com a pequena freqüência dessa entidade em países desenvolvidos ou mesmo em países latino-americanos fora dos períodos epidêmicos 17. Esse fato ressalta provavelmente as baixas condições sócio-econômicas e sanitárias da maior parte de nossa população. Outro aspecto importante a ser comentado tem relação com a investigação e seguimento de crianças com hematúria isolada não associada a outros sinais e sintomas de doenças do trato urinário. Podemos observar em nossa série que, apesar de ser uma freqüente causa de encaminhamento para unidade de referência, mais da metade dos pacientes não tiveram uma causa básica identificada ou não tiveram seguimento adequado. Esses dados chamam a nossa atenção para a necessidade de aprimoramento dos protocolos de investigação de hematúria e, conseqüentemente, obtenção de maior adesão à abordagem desses pacientes. Os dados de seguimento em nossa unidade mostram que um percentual significativo de crianças e adolescentes com doenças renais encaminhados a uma unidade terciária apresentaram evolução com hipertensão arterial (13,8%) e deterioração da função renal (12,9%) durante o seguimento. Assim, crianças e adolescentes com doenças do trato urinário vivenciam uma significativa morbi/mortalidade no período de acompanhamento, necessitando, quase sempre, de exames invasivos, procedimento cirúrgicos, tratamentos complexos e de alto custo. Mais preocupante é o fato relatado por Filler et al. 7, que demonstraram um aumento de incidência de insuficiência renal em dois períodos estudados. Entre 1985 e 1993, a incidência calculada foi de 0,994, aumentando para 2,334 por crianças por ano no período de 1994 a Em nossa casuística, o grupo portador de doenças glomerulares crônicas apresentou pior prognóstico, com o triplo (OR = 3,2) do risco de insuficiência renal quando comparado com os demais pacientes. As doenças glomerulares, e conseqüente proteinúria, são marcadores independentes de mau prognóstico mesmo nos pacientes com insuficiência renal leve a moderada, como observado em estudo prévio em nossa unidade 18. Concluindo, nossa casuística representa dados preliminares de uma experiência de mais de 30 anos no tratamento e seguimento de crianças e adolescentes com doenças renais e do trato urinário. Esses dados chamam a nossa atenção para a prevalência das doenças renais mais freqüentes na faixa etária pediátrica e a relativa alta morbidade associada a elas. AGRADECIMENTOS Os autores agradecem à FAPEMIG e ao CNPq por incentivarem este estudo, na forma de financiamento da plataforma de informática e de bolsistas de iniciação científica, respectivamente. Os então graduandos da Faculdade de Medicina da UFMG Artur Emílio Leonardi Tibúrcio, Adriana Gonçalves da Silva, Andrey Kaliff Pontes, Ivana Penido Giesbrecht, Júnia Carla Morais de Souza e Mariana Aun de Oliveira tiveram participação valiosa no início do projeto.

6 Anos de Experiência em Nefrologia Pediátrica: um Estudo Descritivo REFERÊNCIAS 1. Cameron JS. Editorial: Why pediatric nephrology? Clin Nephrol 1973;1: Diniz JS. A nefrologia pediátrica brasileira frente à nossa realidade de saúde. Pediatria (São Paulo) 1987;140: Chesney RW. The development of pediatric nephrology. Pediatr Res 2002;52: Chan JC, Mendez-Picon GJ, Landwehr DM. A 3-year survey of referral pattern and case material in pediatric nephrology. Int J Pediatr Nephrol 1981;2: Chan JC. Lessons from 20 years of leading a pediatric nephrology program. Nephron 1998;78: Chesney RW. The future of pediatric nephrology. Pediatr Nephrol 2005;20: Filler G, Payne RP, Orrbine E, Clifford T, Drukker A, McLaine PN. Changing trends in the referral patterns of pediatric nephrology patients. Pediatr Nephrol 2005;20: Diniz JS. Aspects of Brazilian paediatric nephrology. Pediatr Nephrol 1988;2: Oliveira EA, Diniz JS, Tibúrcio AL, Souza JC, Giesbrecht I, Silva A. Banco de Dados informatizado em Nefrologia Pediátrica. Revista Médica de Minas Gerais 1997;7: Pan American Health Organization. Health conditions in Americas. Scientific Publication 549, Grunberg J, Leumann E, Srivastava RN, Chantler C. Paediatric nephrology in countries with limited resources. Pediatr Nephrol 1994;8: Grunberg J. Pediatric nephrology workforce in Latin America. Pediatr Nephrol 1998;12: Whyte KM, Abbott GD, Kennedy JC, Maling TM. A protocol for the investigation of infants and children with urinary tract infection. Clin Radiol 1988;39: Koff SA. A practical approach to evaluating urinary tract infection in children. Pediatr Nephrol 1991;5: Dick PT, Feldman W. Routine diagnostic imaging for childhood urinary tract infections: a systematic overview. J Pediatr 1996;128: Sargent MA. What is the normal prevalence of vesicoureteral reflux? Pediatr Radiol 2000;30: Berrios X, Lagomarsino E, Solar E, Sandoval G, Guzman B, Riedel I. Post-streptococcal acute glomerulonephritis in Chile 20 years of experience. Pediatr Nephrol 2004;19: Soares CM, Oliveira EA, Diniz JS, Lima EM, Vasconcelos MM, Oliveira GR. Predictive factors of progression of chronic renal insufficiency: a multivariate analysis. Pediatr Nephrol 2003;18:371-7.