PÓLIPOS e POLIPOSES COLO-RECTAIS. (elevação da superfície mucosa)

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1 PÓLIPOS e POLIPOSES COLO-RECTAIS (elevação da superfície mucosa) As lesões benignas do cólon estão a ser identificadas com crescente frequência, em grande parte por causa do uso de colonoscopia na avaliação e no acompanhamento de pacientes com inúmeros distúrbios. Muitas lesões benignas permanecem assintomáticas. A apresentação clínica mais comum é o sangramento oculto. Ocasionalmente, pode ocorrer dor abdominal vaga ou uma alteração no carácter ou na frequência das fezes. LESÕES DE SUBMUCOSA LESÕES DA MUCOSA 1. Tumores carcinóides 2. Pneumatose quística intestinal 3. Pólipos linfóides 4. Lipomas 5. Neoplasias metastáticas 6. Outros 1. Não neoplásicas Pólipos hiperplásicos Pólipos juvenis Pólipos inflamatórios (pseudopólipos) 2. Neoplásicas Benignas Adenomas tubulares Adenomas tubulovilosos Adenomas vilosos Malignas Carcinoma in situ Carcinomas invasivos Tabela 1: Classificação de Pólipos do cólon e do recto 1. Lesões da submucosa As lesões da submucosa podem provocar elevação do epitélio suprajacente, exibindo assim, o aspecto polipóide. A biopsia endoscópica destas áreas, frequentemente demonstra mucosa normal. São causas deste tipo de pólipos :

2 pólipo a) Linfomas, Lipomas e Fibromas: * Podem surgir em qualquer parte do intestino grosso * Incomum * Folículos linfóides hipertrofiados podem mimetizar uma massa submucosa ou b) Tumores carcinóides gastrointestinais: * Apêndice (35 a 40%); Recto (15%); Cólon (10%) * Os carcinóides rectais podem ter evolução mais benigna e os que medem menos de 2 cm de diâmetro são localmente excisados pela via transanal; para tumores de maior diâmetro o risco de malignidade é de 20%, fazendo-se uma ressecção anterior baixa * Os carcinóides do cólon intraperitoneal tendem a ser malignos e o tratamento consiste na ressecção segmentar englobando a drenagem linfática c) Pneumatose quística intestinal: * Diagnóstico estabelecido por biopsia de espessura, que mostra a presença de quistos cheios de ar na submucosa do cólon * Pode desenvolver-se secundariamente a uma colite fulminante, com invasão da parede intestinal por bactérias formadoras de gás * Também pode ocorrer em associação a DPOC ou esclerodermia (fisiopatologia desconhecida; etiologia infecciosa duvidosa; ressecção desnecessária) 2. Lesões não neoplásicas da mucosa a) Pólipos Hiperplásicos (metaplásicos): * São os mais comuns * Cólon e recto * Macroscopicamente: geralmente múltiplos, sésseis e com menos de 5mm de comprimento; geralmente permanecem pequenos (e assintamáticos), mas como são indistinguíveis dos pólipos neoplásicos, são excisados * Histologicamente: configuração papilar da mucosa com criptas alongadas; sem atipia celular; as criptas mostram maturação ordenada com mitoses na base, dando a ideia de uma zona proliferativa em que as células normais não se despredem durante o processo de maturação * Não há terapêutica específica necessária e a colonoscopia de acompanhamento não é obrigatória b) Pólipos Juvenis:

3 * Consideradas lesões adquiridas, quase sempre são encontrados em crianças com menos de 10 anos * São hamartomas; 25% múltiplos * Cólon distal e recto * Macroscopicamente: vermelho-cereja e pediculado, com um contorno de superfície liso; alguns mm(s) até 2 cm * Microscopicamente: glândulas abundantes, alongadas e dilatadas, com áreas de dilatação quística repletas de muco (pólipo de retenção); intenso infiltrado inflamatório e lâmina própria em excesso; alguma atipia; estroma edemaciado e acentuadamente vascular; tecido linfóide abundante e elementos hamartomatosos como osso; áreas de necrose e de ulceração, frequentes * Quase todos os pacientes apresentam hematoquésia por causa da rica vascularização do estroma * A torção do pedículo pode causar enfarte e resultante degeneração * Em 1/3 dos doentes há prolapso a partir do ânus, devido à peristalse, o que pode gerar dor abdominal em cólica * Não possuem potencial maligno, mas devem ser removidos para confirmação histológica e alívio dos sintomas, por meio endoscópico ou transanal; a recorrência é muito rara c) Pólipos Inflamatórios (Pseudopólipos): * Consistem em epitélio em regeneração em resposta à inflamação * Secundários a qualquer processo inflamatório, mas mais comumente a colite ulcerativa idiopática; também podem ser secundários a processos infecciosos * Não possuem potencial maligno, mas na colite ulcerativa podem coexistir com áreas de displasia ou malignidade 3. Lesões neoplásicas da mucosa As lesões polipóides mais comuns do cólon e do recto são neoplasias benignas e malignas. Os pólipos neoplásicos são classificados de acordo com o tipo histológico e podem ser pediculados ou sésseis. Assim, temos: a) Adenoma Tubular: * Tipo histológico mais comum (60 80%) * Incidência aumenta com a idade (rara em idade inferior a 20 anos) * Exame endoscópico: lesões pediculadas com um pedículo ou lesões sésseis com uma base ampla

4 * Histologicamente: glândulas ramaficadas complexas; assemelha-se a displasia branda; cerca de 20% irão demonstrar grande atipia, carcinoma in situ ou carcinoam invasivo; apenas 5% são malignos * Habitualmente pequenos, com tamnho < 10 mm (a probabilidade de um pólipo ser maligno está directamente relacionada com o tamanho) b) Adenoma Tubuloviloso: * Contém os aspectos histológicos de adenomas tubulares e adenomas vilosos: padrões glandulares ramificados e glândulas dispostas em longas projecções digitiformes * Medem habitualmente 10 20mm * Apresentam probabilidade intermediária de serem malignos c) Adenoma Viloso: * Histologicamente: glândulas dispostas em padrões alongados, digitiformes; pode conter alguns elementos tubulares * Medem habitualmente mais de 20 mm * É o mais provável de conter focos malignos 3.1. Sequência Adenoma Carcinoma A principal preocupação clínica em relação aos pólipos neoplásicos colo-rectais, à excepção de sintomas como hemorragia ou obstrução, é a sua relação com o carcinoma. Quase todos os carcinomas do cólon desenvolvem-se em pólipos previamente benignos. A prevalência dos adenomas e carcinomas exibem paralelismo: * Os pacientes com adenomas são, em geral, 5 a 7 anos mais jovens que aqueles com carcinomas * Os adenomas maiores são mais prováveis de demonstrar atipia celular e padrões cromossómicos anormais (sugerindo que os adenomas são precorsores dos carcinomas) * A distribuição anatómica de adenomas e carcinomas é similar Estudos histológicos mostram que há um aumento progressivo no potencial maligno a partir do pólipo adenomatoso até ao adenoma viloso. Assim, foram sugeridas 2 vias carcinogênicas: 1. sequência adenoma-carcinoma 2. carcinogênese de novo Podem estar associadas a diferentes factores etiológicos, podendo uma ou outra predominar em diferentes partes do intestino grosso.

5 3.2. Biologia molecular da transformação maligna Não foi identificado nenhum defeito genético isolado que seja comum a todos os tipos de cancro. Em vez disso, acredita-se que o processo da carcinogénese seja oriundo de uma sequência de alterações genéticas, que por fim resultam na activação de oncogenes e na activação dos genes de supressão tumoral. * os genes APC (polipose adenomatosa do cólon) MCC (mutado no cancro do cólon), descritos no locus FAP do cromossoma 5, são genes supressores tumorais, cuja perda de função serve para promover a carcinogénese; como foram observadas em pólipos muito pequenos e estão preservadas nos carcinomas, pensa-se que seja um evento inicial, possivelmente responsável pelo desenvolvimento do epitélio hiperproliferativo * o oncogene K-ras, localizado no cromossoma 12, foi extensamente investigado nas malignidades colo-rectais; mutado em 58% dos adenomas maiores que 1 cm e em 47% dos carcinomas, isto sugere, que tal desempenhe uma função intermediária no desenvolvimento do cancro colo-rectal * o gene supressor tumoral DCC (deletado no cancro do cólon), localizado no cromossoma 18, foi implicado no processo de múltiplas etapas da carcinogénese, ocorrendo em cerca de 75% dos carcinomas colo-rectais e em 47% dos grandes adenomas; estes dados sugerem que a perda deste locus ocorre antes das alterações p53

6 * o gene supressor tumoral p53, localizado no cromossoma 17, desempenha uma função nos estágios mais tardios da tumorigénese, sendo que as suas mutações estão associadas à transformação do adenoma em carcinoma focal (encontradas em mais de 75% dos casos de cancro colo-rectal); a sua perda está associada a uma grande variedade de malignidades 3.2. Terapia para pólipos neoplásicos Estudos demonstraram que a polipectomia colonoscópica reduz a incidência de cancro colo-rectal, sustentando um programa de observação populacional, para identificação precoce da existência de pólipos. A colonoscopia de fibra óptica permite a identificação e a resseção de aproximadamente 70% dos pólipos colo-rectais. A identificação histológica de um carcinoma num pólipo ressecado por meio endoscópico apresenta um problema terapêutico, porque o estagiamento completo da doença não pode ocorrer sem reavaliar especialmente o estado dos gânglios regionais. Foi definido por alguns que todos os pacientes com cancro invasivo num pólipo ressecado, devem ser submetidos a resseção colônica. Em geral, quando um pólipo pediculado contém o carcinoma moderado a bem diferenciado invadindo a submucosa mas sem extensão até à base do pólipo e sem invasão linfática ou vascular, a polipectomis é a terapia adequada. Embora o risco de tumor residual após a ressecção de um pólipo pediculado seja de 0,3%, os pacientes com lesões sésseis apresentam risco de aproximadamente 1,5% de alojar o tumor residual na base de um pólipo ressecado por meios endoscópicos. Esse risco deve ser pesado contra o risco cirúrgico da resseção intestinal formal. Em geral, pacientes com mais de 50 anos não deverão sofrer resseção intestinal para um pólipo séssil favorável, mas a resseção deverá ser considerada para os pacientes mais jovens, pois a mortalidade cirúrugica é, em geral, menor que o risco de malignidade residual. Demonstrou-se que os pólipos adenomatosos aumentaram os níveis de prostaglandina E2 na mucosa colônica, tendo-se sugerido que isto é uma explicação para os efeitos benéficos de substâncias antiinflamatórias não-hormonais na supressão da tumorigênese colônica Observação Endoscópica

7 * o acompanhamento de pacientes que sofreram resseção colonoscópica de adenomas deverá ser individualizado * recomenda-se que os pacientes com pólipos detectados por enema de bário sofram colonoscopia completa de modo a permitir a biopsia, bem como pesquisar outras lesões * pacientes com pólipos hiperplásicos encontrados no exame sigmoidoscópico flexível não requerem necessariamente a colonoscopia * a resseção endoscópica de um grande pólipo séssil necessita de colonoscopia de acompanhamento dentro de 3 a 6 meses para garantir excisão completa; qualquer pólipo residual deverá ser ressecado, e o paciente é reavaliado em outros 3 a 6 meses; a resseção cirúrgica pode ser necessária; depois da excisão completa, a repetição da colonoscopia é necessária em 3 anos na maioria dos pacientes; com um exame de acompanhamento negativo, os pacientes são examinados depois disso a cada 5 anos Nota: foi notado que, após a resseção endoscópica de pólipos neoplásicos, quase metade dos homens idosos apresentará novas lesões em 2 anos. 4. Síndromes de Polipose Múltipla 4.1. Síndromes de Polipose Adenamatosa Herdada a) Polipose Adenomatosa Familiar (PAF) * condição rara (1:10000 a 1:30000) * defeito genético no cromossoma 5, que afecta o gene APC e que tem alta penetrância; condiciona o desenvolvimento de centenas a milhares de adenomas colônicos, a maioria com < 5 mm * histologicamente: indistinguíveis de pólipos adenomatosos de ocorrência esporádica, no entanto, os pacientes que não são tratados desenvolverão inevitavelmente cancro colo-rectal * % dos pacientes têm também pólipos com localização superior: antro gástrico, duodeno, área periampular e íleo terminal, sendo que a observação endoscópica está indicada * manifestações clínicas: grande variabilidade, devido a certos factores como a idade de estabelecimento, tamanho e densidade dos pólipos, presença de manifestações extracolônicas e factores ambientais ou outros factores genéticos; a idade média dos pacientes no início da polipose é de 25 anos e mesmo na presença de centenas de pólipos, os pacientes podem estar assintomáticos; a idade média de estabelecimento dos sintomas é de 33 anos com queixas de dor abdominal em cólicas, diarreia, hematoquésia ou anemia ferropénica; a idade média no diagnóstico de cancro do cólon é de 42 anos; até 20 % dos pacientes não possuem história

8 familiar, sugerindo uma mutação espontânea no gene APC, com manifestações extracolônicas osteomas mandibulares e outras lesões ósseas escleróticas * devido à inevitável progressão para a malignidade, a resseção colônica está indicada; o momento adequado e a extensão da operação devem ser individualizados para cada paciente; existem inúmeras opções cirúrgicas proctocolectomia total com ileostomia (elimina por completo o risco de desenvolvimento do carcinoma colônico), colectomia abdominal total com anastomose ileorrectal (risco de 37 %, do carcinoma desenvolver-se no recto retido, em 20 anos, adaptando-se este procedimento ao paciente idoso) e mais recentemente, colectomia abdominal total e mocosectomia rectal com um procedimento de tracção ileanal; o tratamento farmacológico com sulindaco é capaz de reduzir o número e tamanho dos adenomas, mas o efeito é incompleto * a polipose adenomatosa familiar apresenta um impacto sobre a tumorigênese em outros sítios tiróide, estômago e região periampular, sugerindo a necessidade de acompanhamento intenso nesses pacientes b) Síndrome de Gardner * doença familiar que consiste em polipose adenomatosa gastrointestinal, osteomas e uma variedade de lesões dos tecidos moles * polipose: o cólon é o sítio mais comum, mas o estômago, duodeno, intestino delgado e área periampular também podem estar envolvidos; a avaliação diagnostica, o potencial maligno e o controle são idênticos aquele para a PAF * anormalidade ósseas, consistindo em osteomas, exostoses e espessamento cortical, podem instalar-se no crânio, mandíbula e em ossos faciais e longos; as anomalias dentárias incluem odontomas, quistos dentígeros, dentes supranumerários ou dentes inclusos; as alterações ósseas podem predatar as manifestações colônicas da doença * é a presença de lesões cutâneas e subcutâneas que serve para diferenciar a síndrome de Gardner da PAF; quistos epidérmicos, fibromas e lipomas podem ocorrer na face, pescoço, tronco e couro cabeludo; os tumores desmóides são raros na populção geral (0,03 %), mas são observados em até 4 % dos pacientes com polipose neoplásica (devem-se a um controlo comprometido da proliferação de fibroblastos, que pode originar uma fibrose mesentárica ou retroperitoneal difusa, causando obstrução gastrointestinal, vascular ou ureteral) * a PAF e a síndrome de Gardner são herdadas como traços autossómicos dominantes, e o gene implicado é o APC; nenhuma diferença foi ainda detectada que contribua para a variação na expressão das manifestações extracolônicas nesses distúrbios c) Síndrome de Turcot * também conhecida como glioma-polipose, caracteriza-se por polipose colônica familiar e tumores cerebrais malignos

9 * pensa-se que a hereditariedade seja autossómica recessiva * o diagnóstico deverá ser suspeitado num indivíduo jovem com polipose colônica e um tumor cerebral maligno de alto grau * não foi encontrada ligação com o gene APC 4.2. Síndromes de Polipose Hamartomatosa não-herdada Síndrome de Cronkhite- Canada * doença rara, que se caracteriza pela presença de pólipos gastrointestinais difusos, hiperpigmentação, alopécia, uma enteropatia com perda proteica, progressiva com diarreia (deficiência hidroelectrolítica) e perda de peso e distrofia das unhas * os pólipos associados são hamartomas, similares a pólipos juvenis * esta condição apresenta-se com má absorção, que progride de maneira incessante, resultando em morte dentro de 18 a 24 meses * comumente, é identificada em adultos com mais de 50 anos de idade * a intervenção cirúrgica limita-se às complicações dos pólipos hemorragia, obstrução pilórica, invaginação ou prolapso rectal; o suporte nutricional agressivo resulta em remissões sintomáticas; os antibióticos podem ser benéficos em pacientes com superinfecções bacterianas síndromes: 4.3. Síndromes de Polipose Hamartomatosa Herdadas Doenças incomuns, herdadas de modo autossómico dominante e que incluem 5 a) Doença de Cowden * também denominada Síndrome do Hamartoma Múltiplo, caracteriza-se por múltiplos hamartomas de origem ectodérmica, mesodérmica e endodérmica * lesões mucocutâneas: pápulas verrucosas, queratoses acrais e papilomas orais * lesões da mama: variando de doença fibroquística até carcinoma * outras manifestações extracolônicas: bócio multinodular, cancro de tiróide, lipomas cutâneos e quistos ovarianos * os pólipos podem ocorrer em qualquer local do tracto gastrointestinal, são usualmente pequenos e, de modo característico, são hamartomas (também podem ser lipomatosos e inflamatórios); não há risco conhecido de cancro associado aos pólipos gastrointestinais b) Síndrome do Nevo de Célula Basal

10 células basais * caracterizada por hamartomas colônicos associados a múltiplos carcinomas de c) Neurofibromatose tipo I * também conhecida como doença de Recklinghausen, caracteriza-se por múltiplos neurofibromas submucosos do tracto gastrointestinal, bem como pigmentação café-com-leite, anormalidades ósseas e neurofibromas dos nervos centrais e periféricos * as lesões consistem em crescimento excessivo de tecido neuronal juntamente com outros elementos mesenquimatosos * os neurofibromas gastrointestinais (que afectam mais o estômago e jejuno, podem afectar também o cólon) podem causar sangramento oculto, obstrução luminal ou invaginação; foi relatada a transformação maligna dos neurofibromas submucosos em neurofibrossarcomas * a terapia é direccionada apenas para as lesões sintomáticas d) Síndrome de Peutz-Jeghers * caracteriza-se por pigmentação mucocutânea e polipose gastrointestinal * parece ser herdada como um traço autossómico dominante * os depósitos de melalina podem aparcer na fase de lactante ou no início da infância e tendem a ocorrer nos lábios, revestimentos bucais, narinas, mãos, pés ou na área perianal; à excepção da pigmentação bucal, podem atenuar na puberdade * os pólipos gastrointestinais são hamartomas únicos com um componente muito proeminente de músculo liso, derivando da muscular da mucosa, circundado por epitélio glandular; em geral, são múltiplos e encontrados mais frequentemente no intestino delgado; as complicações mais frequentes são a invaginação, obstrução e hemorragia * cancro do duodeno, intestino delgado e cólon foi relatado em pacientes com síndrome de Peutz-Jeghers; os tumores podem originar-se de elementos adenomatosos dentro dos hamartomas ou de pólipos adenomatosos síncronos * 5 a 12 % dos pacientes do sexo feminino: quistos do ovário e tumores do cordão sexual * pacientes do sexo masculino: tumor testicular da célula de Sertoli com aspectos feminizantes * outras neoplasias: cancro da mama, pancreático, da vesícula biliar e colangiocarcinoma e) Síndromes de Polipose Juvenil

11 * há 3 síndromes familiares distintas, todas autossómicas dominantes, definidas de acordo com a localização dos pólipos ser no estômago,cólon ou difusamente por todo o tracto gastrointestinal * produzem sintomas na infância * manifestações típicas: obstrução, sangramento e invaginação * embora os pólipos juvenis sejam hamartomas, e como tal não comportam potencial maligno, parece que o risco de desenvolver cancro do cólon está aumentado; este origina-se nos pólipos adenomatosos-juvenis mistos ou nos pólipos adenoamatosos síncronos * esta condição pré-maligna não está associada a mutações do gene APC