Dietas vegetarianas - posição da Associação Dietética Americana (ADA)

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1 Dietas vegetarianas - posição da Associação Dietética Americana (ADA) J Am Diet Assoc. 1997;97: Dados científicos indicam relações positivas entre a dieta vegetariana e a redução do risco de várias doenças e condições degenerativas crônicas, como obesidade, doença arterial coronariana, hipertensão, diabete melito e alguns tipos de câncer. As dietas vegetarianas, como todas as dietas, precisam ser apropriadamente planejadas para serem adequadas em termos nutricionais. DECLARAÇÃO DE POSIÇÃO A posição da American Dietetic Association (ADA) é que dietas vegetarianas apropriadamente planejadas são saudáveis, adequadas em termos nutricionais e apresentam benefícios para a saúde na prevenção e no tratamento de determinadas doenças. O vegetarianismo em perspectiva Os padrões alimentares dos vegetarianos variam de maneira considerável. O padrão alimentar dos ovo-lacto-vegetarianos baseia-se em cereais, leguminosas, verduras, frutas, leguminosas, amêndoas e castanhas, laticínios e ovos e exclui carne, peixe e aves. O padrão alimentar do vegan, ou vegetariano total, é semelhante ao do ovo-lacto-vegetariano exceto pela exclusão adicional de ovos, laticínios e outros produtos de origem animal. Mesmo dentro desses padrões, pode haver variação considerável na extensão em que se evitam os produtos animais. Portanto, é necessária a abordagem individual para avaliar com exatidão a qualidade nutricional da ingestão dietética de um vegetariano. Estudos indicam que vegetarianos costumam apresentar taxas de morbidade (1) e mortalidade (2) inferiores aos não vegetarianos no caso de várias doenças degenerativas crônicas. Embora fatores não dietéticos, como atividade física e abstinência de fumo e álcool, possam ter algum papel, a dieta é, claramente, um fator contributivo. Além das vantagens para a saúde, outras considerações que podem levar uma pessoa a adotar um padrão dietético vegetariano incluem a preocupação com questões ligadas ao meio ambiente, à ecologia e à fome mundial. Vegetarianos também citam razões econômicas, considerações éticas e crenças religiosas

2 como motivos para seguir este tipo de padrão dietético. A exigência de opções vegetarianas por parte dos consumidores resultou no número crescente de serviços alimentícios que oferecem tais opções. Atualmente, a maioria dos serviços universitários de alimentação oferecem opções vegetarianas. Conseqüências do vegetarianismo para a saúde As dietas vegetarianas com pouca gordura ou pouca gordura saturada foram usadas com sucesso como parte de programas de saúde abrangentes para reverter a doença arterial coronariana grave (3,4). As dietas vegetarianas oferecem o benefício da proteção contra a doença devido a seu baixo conteúdo de gordura saturada, colesterol e proteína animal e, com freqüência, maior concentração de folato (que reduz o nível sérico de homocisteína) (5), de antioxidantes como as vitaminas C e E, de carotenóides e fitoquímicos (6). Não só a mortalidade por doença arterial coronariana é mais baixa em vegetarianos do que em não vegetarianos (7) como as dietas vegetarianas também foram bem sucedidas ao deter a doença arterial coronariana (8,9). O nível sérico total de colesterol geral e de colesterol de lipoproteína de baixa densidade costumam ser mais baixos em vegetarianos, mas o nível de colesterol de lipoproteína de alta densidade e de triglicerídeos varia dependendo do tipo de dieta vegetariana seguido (10). Os vegetarianos tendem a apresentar incidência mais baixa de hipertensão que os não vegetarianos (11). Este efeito parece ser independente tanto do peso corporal quanto da ingestão de sódio. É muito menos provável que o diabete melito do tipo 2 seja causa da morte em vegetarianos do que em não vegetarianos, talvez por causa de sua ingestão mais alta de carboidratos complexos e menor índice de massa corporal (12). A incidência de câncer pulmonar e colo-retal é mais baixa em vegetarianos que em não vegetarianos (2,13). O risco reduzido de câncer colo-retal é associado ao consumo maior de fibras, leguminosas, verduras e frutas (14,15). O ambiente do cólon difere de forma notável entre vegetarianos e não vegetarianos, de maneira a afetar favoravelmente o risco de câncer de cólon (16,17). Não se observou taxa menor de câncer de mama em vegetarianos ocidentais, mas dados de outras culturas indicam que a taxa de câncer de mama é mais baixa em populações que consomem dietas à base de plantas (18). O nível de estrogênio mais baixo nas mulheres vegetarianas pode ser uma proteção (19).

3 Uma dieta vegetariana bem planejada pode ser útil na prevenção e no tratamento da doença renal. Estudos usando seres humanos e modelos animais indicam que algumas proteínas vegetais podem aumentar a taxa de sobrevivência e reduzir a proteinúria, a taxa de filtração glomerular, o fluxo sangüíneo renal e o dano histológico renal quando comparadas a uma dieta não vegetariana (20,21) Considerações nutricionais para vegetarianos Sozinhas, fontes vegetais de proteína podem fornecer volumes adequados de aminoácidos essenciais caso vários alimentos vegetais sejam consumidos e a necessidade energética seja atendida. A pesquisa sugere que proteínas complementares não precisam ser consumidas ao mesmo tempo e que o consumo de várias fontes de aminoácidos no decorrer do dia pode garantir a retenção e o uso adequados de nitrogênio em pessoas saudáveis (22). Embora as dietas vegetarianas sejam mais pobres em proteína total e a necessidade proteica de um vegetariano possa ser um tanto elevada pela baixa qualidade de algumas proteínas vegetais, a ingestão de proteínas tanto em ovo-lactovegetarianos quanto em vegans parece ser adequada (16). Alimentos vegetais contêm apenas ferro não-heme, que é mais sensível que o ferro heme tanto aos inibidores quanto aos estimuladores da absorção do ferro. Embora as dietas vegetarianas sejam mais ricas que as não vegetarianas no conteúdo total de ferro, os estoques de ferro são menores em vegetarianos porque o ferro de alimentos vegetais não é tão bem absorvido (23). A importância clínica disto, se é que existe, não é clara, pois a taxa de anemia por deficiência de ferro é semelhante em vegetarianos e não vegetarianos (23). O conteúdo mais elevado de vitamina C das dietas vegetarianas pode melhorar a absorção do ferro. Embora alimentos vegetais possam conter vitamina B12 em sua superfície devido a resíduos do solo, esta não é uma fonte confiável de B12 para vegetarianos. Já se demonstrou que boa parte da vitamina B12 presente na espirulina, nas algas, no tempê e no missô é um análogo inativo de B12 e não a vitamina ativa. Embora laticínios e ovos contenham vitamina B12, a pesquisa indica que ovo-lacto-vegetarianos têm nível sangüíneo reduzido desta vitamina. Aconselha-se a suplementação ou o uso de alimentos enriquecidos para vegetarianos que evitam ou limitam os alimentos de origem animal (24).

4 Como a necessidade de vitamina B12 é pequena e ela é tanto armazenada quanto reciclada no corpo, os sintomas da deficiência podem demorar anos para aparecer. A absorção de vitamina B12 torna-se menos eficiente conforme o corpo envelhece, e assim os suplementos podem ser aconselhados para todos os vegetarianos mais velhos. Ovo-lacto-vegetarianos têm ingestão de cálcio comparável à dos não vegetarianos ou maior (25,26). Contudo, a ingestão de cálcio por vegans é geralmente mais baixa que a de ovo-lacto-vegetarianos e de onívoros (26). Deve-se observar que os vegans podem ter necessidade de cálcio menor que não vegetarianos, pois já se demonstrou que dietas pobres em proteína total e mais alcalinas têm como efeito a economia de cálcio (27). Além disso, quando a dieta de uma pessoa é pobre tanto em proteína quanto sódio e há a prática de atividade física que envolva levantamento de peso, sua necessidade de cálcio pode ser menor que a de uma pessoa sedentária que se alimente com uma dieta ocidental padrão. Esses fatores e a influência genética podem ajudar a explicar variações da saúde óssea que são independentes da ingestão de cálcio. Como a necessidade de cálcio dos vegans não foi determinada e a ingestão inadequada de cálcio está ligada ao risco de osteoporose em todas as mulheres, os vegans devem atender à necessidade de cálcio determinada pelo Instituto de Medicina para seu grupo etário (28). O cálcio de muitos alimentos vegetais é bem absorvido e as dietas vegans podem fornecer cálcio em quantidade adequada caso incluam regularmente alimentos ricos em cálcio (29). Além disso, muitos novos alimentos vegetarianos são enriquecidos com cálcio. Só se aconselha a suplementação para vegans caso não atendam à necessidade de cálcio com a alimentação. A vitamina D é mal fornecida em todas as dietas, a menos que sejam consumidos alimentos enriquecidos com esta vitamina. As dietas vegans podem não conter este nutriente porque o leite bovino fortificado é a fonte dietética mais comum. Contudo, há no mercado alimentos vegans suplementados com vitamina D, tais com leite de soja e alguns flocos de cereais. Além disso, descobertas indicam que a exposição à luz do sol é um fator importante que afeta a condição da vitamina D e que a ingestão dietética só é importante quando a exposição ao sol é inadequada (30). Acredita-se que a exposição ao sol de mãos, braços e rosto durante 5 a 15 minutos por dia seja adequada para fornecer quantidade suficiente de vitamina D (31). Pessoas de pele escura ou que vivem em latitudes mais ao norte ou em áreas nubladas ou fumacentas podem precisar de maior exposição. O uso de filtro solar interfere

5 com a síntese da vitamina D. Se a exposição ao sol for inadequada, recomendam-se suplementos de vitamina D para vegans. Isso é especialmente verdadeiro no caso de pessoas mais idosas que sintetizam a vitamina D com menos eficiência e que podem ter menos exposição ao sol. Estudos demonstram que a ingestão de zinco por vegetarianos é inferior ou comparável à de não vegetarianos (16). A maioria dos estudos mostra que o nível de zinco no cabelo, no soro sangüíneo e na saliva de vegetarianos está em nível normal (32). Mecanismos de compensação podem ajudar os vegetarianos a adaptar-se a dietas que podem ser pobres em zinco (33). No entanto, devido à baixa biodisponibilidade de zinco em alimentos vegetais e ao fato de que os efeitos de volumes marginais de zinco são mal compreendidos, os vegetarianos deveriam esforçar-se para igualar ou exceder as Doses Dietéticas Recomendadas para o zinco. Falta às dietas que não incluem peixe e ovos o ácido docosa-hexanóico (DHA), ácido graxo ômega-3 de cadeia longa Os vegetarianos podem ter baixo nível lipídico sangüíneo deste ácido graxo, embora nem todos os estudos concordem com este achado (34,35). O ácido linoleico, ácido graxo essencial, pode ser convertido em DHA, embora a taxa de conversão pareça ser ineficaz e a elevada ingestão de ácido linoleico interfira com a conversão (36). A conseqüência do baixo nível de DHA não é bem conhecida. Contudo, recomenda-se que vegetarianos incluam boas fontes de ácido linoleico em sua dieta. Abaixo temos fontes alimentares de nutrientes que muitas vezes preocupam os vegetarianos. Ferro Miligramas por porção Cálcio Miligramas por porção Pães, flocos de cereais e grãos Feijões (1 xíc., cozidos) Pão de trigo integral, 1 fatia 0,9 Grão de bico 78 Pão branco, 1 fatia 0,7 Feijão great northern (semelhante a feijão manteiga) 121 Flocos de farelo de trigo, 1 xíc. 11,0 Feijão cavalo 128 Creme de trigo, 1/2 xíc. cozido 5,5 Feijão comum 82 Farinha de aveia instantânea, 1 pacote 6,3 Feijão preto 103 Germe de trigo, 1 colheres de sopa 1,2 Feijões assados vegetarianos 128 Leguminosas e verduras (1/2 xíc. cozidos) Alimentos à base de soja Folhas de beterraba 1,4 Feijão-soja, 1 xíc. cozido 175 Algas 18,1-42,0 Tofu, 1/2 xíc Acelga suíça 1,9 Tempê, 1/2 xíc. 77

6 Suco de tomate, 1 xíc. 1,3 Proteína vegetal texturizada, 1/2 xíc. 85 Folhas de nabo comprido 1,5 Leite de soja, 1 xíc. 84 Feijões (1/2 xíc., cozidos) Leite de soja fortificado, 1 xíc Feijões assados vegetarianos 0,74 Soja tostada, 1/2 xíc. 252 Feijão preto 1,8 Nozes e sementes (2 colheres de sopa) Grão de bico 3,4 Amêndoas 50 Feijão comum 1,5 Pasta de amêndoas 86 Lentilha 3,2 Leguminosas e verduras (1/2 xíc. cozidos) Feijões-de-lima 2,2 Couve chinesa 79 Feijão cavalo 2,5 Brócolis 89 Alimentos à base de soja (1/2 xíc. cozidos) Couve 178 Soja 4,4 Couve nabisca 90 Tempê 1,8 Folhas de mostarda 75 Tofu 6,6 Folhas de nabo comprido 125 Leite de soja, 1 xíc. 1,8 Frutas Nozes/sementes (2 colheres de sopa) Figos secos, Castanhas de caju 1,0 Suco de laranja fortificado com cálcio, 1 xíc. 300 Sementes de abóbora 2,5 Outros alimentos Tahine 1,2 Melado, 1 colher de sopa 187 Sementes de girassol 1,2 Leite de vaca, 1 xíc. 300 Outros alimentos Iogurte, 1 xíc Melado, 1 colher de sopa 3,3 Zinco Miligramas por porção Vitamina D Microgramas por porção Pães, grãos e cereais Flocos de cereais enriquecidos, prontos para comer, 3/4 xíc. 1,0-2,5 Flocos de farelo de trigo, 1 xíc. 5,0 Leite de soja ou outros leites vegetais enriquecidos, 1 xíc. 1,0-2,5 Germe de trigo, 2 colheres de sopa 2,3 Feijões (1/2 xíc., cozidos) Vitamina B12 Microgramas por porção Feijão azuki 2,0 Flocos de cereais prontos para comer, 3/4 xíc. 1,5-6,0 Grão de bico 1,3 Imitações de carne (1 hambúrguer ou 1 porção, segundo a embalagem) 2,0-7,0 Feijões-de-lima 1,0 Leite de soja ou outros leites vegetais enriquecidos, 240 ml 0,2-5,0 Lentilha 1,2 Fermento nutricional (Red Star Vegetarian Support Formula, antes T6635a), 1 colher de sopa 4,0 Alimentos à base de soja (1/2 xíc., cozidos) Soja 1,0 Ácido linoleico Gramas por porção Tempê 1,5 Sementes de linhaça, 2 colheres de sopa 4,3

7 Tofu 1,0 Nozes, 30 g 1,9 Proteína vegetal texturizada 1,4 Óleo de nozes, 1 colher de sopa 1,5 Leguminosas e verduras (1/2 xíc., cozidos) Óleo de canola, 1 colher de sopa 1,6 Milho 0,9 Óleo de linhaça, 1 colher de sopa 7,6 Ervilhas 1,0 Óleo de soja, 1 colher de sopa 0,9 Algas 1,1-2,0 Feijão-soja, 1/2 xíc. cozido 0,5 Laticínios Tofu, 1/2 xíc. 0,4 Leite de vaca, 1 xíc. 1,0 Queijo cheddar, 30 g 0,9 Iogurte, 1 xíc. 1,8 FIG 1. Fontes alimentares de nutrientes. Fontes: informações das embalagens e dados de: Pennington J. Bowe's and Church's Food Values of Portions Commonly Used. 16a. ed. Lippincott-Raven; Provisional Table on the Content of Omega-3 Fatty Acids and Other Fat Components in Selected Foods, Washington, DC: Dept. de Agricultura dos EUA: 1988: Publicação No. HNIS/PT-103. Hytowitz DB, Matthews RH. Composition of Foods: Legumes and Legume Products. Washington, DC: Dept. de Agricultura dos EUA; Agriculture Handbook No ared Star Yeast and Products, divisão da Universal Foods Corp, Milwaukee, Wisc. O vegetarianismo no ciclo da vida Dietas vegans e ovo-lacto-vegetarianas bem planejadas são adequadas a todos os estágios do ciclo vital, inclusive durante a gravidez e a lactação. Dietas vegans e ovo-lacto-vegetarianas adequadamente planejadas satisfazem as necessidades nutricionais de bebês, crianças e adolescentes e promovem o crescimento normal (37). As deficiências dietéticas têm maior possibilidade de serem encontradas em populações com dietas muito restritivas. Todas as crianças vegans deveriam ter uma fonte confiável de vitamina B12 e, caso a exposição ao sol seja limitada, devem-se usar suplementos de vitamina D ou alimentos enriquecidos. Alimentos ricos em cálcio, ferro e zinco devem ser enfatizados. Refeições e lanches freqüentes e o uso de alguns alimentos refinados e ricos em gordura podem ajudar as crianças vegetarianas a atender às suas necessidades energéticas. As diretrizes para os suplementos de ferro e vitamina D e para a introdução de alimentos sólidos são as mesmas para bebês vegetarianos e não vegetarianos. Quando for a hora de introduzir alimentos

8 ricos em proteína, bebês vegetarianos podem receber tofu amassado, queijo cottage e feijões (amassados e escorridos). Bebês vegans amamentados deveriam receber uma fonte de vitamina B12 caso a dieta da mãe não seja suplementada e uma fonte de vitamina D caso a exposição ao sol seja inadequada. As dietas vegetarianas são um pouco mais comuns entre adolescentes com transtornos alimentares do que na população adolescente em geral; portanto, os nutricionistas devem ficar atentos a clientes jovens que limitem demais as opções alimentares e que apresentem sintomas de transtornos alimentares (38). Contudo, dados recentes indicam que a adoção de uma dieta vegetariana não leva a transtornos alimentares (39). Com aconselhamento no planejamento das refeições, as dietas vegetarianas são opções adequadas e saudáveis para adolescentes. Dietas vegetarianas também podem atender à necessidade de atletas competitivos. A necessidade de proteínas pode ser elevada porque o treinamento aumenta o metabolismo dos aminoácidos, mas as dietas vegetarianas que atendem às necessidades energéticas e incluem boas fontes proteicas (por exemplo, alimentos à base de soja, feijões) podem fornecer quantidade adequada de proteína sem o uso de alimentos especiais ou suplementos. Para atletas adolescentes, deve-se dar atenção especial ao atendimento das necessidades de energia, proteína e ferro. A amenorréia pode ser mais comum entre atletas vegetarianas do que entre não vegetarianas, embora nem todas as pesquisas sustentem este achado (40,41). O esforço para manter ciclos menstruais normais deve incluir ingestão maior de alimentos energéticos e gorduras, redução de fibras e do treinamento extenuante. Dietas ovo-lacto-vegetarianas e vegans podem atender às necessidades nutritivas e energéticas de mulheres grávidas. Já se demonstrou que o peso ao nascer de bebês de mulheres vegetarianas bem nutridas é semelhante às normas de peso ao nascer e ao peso de bebês de mães não vegetarianas (42). As dietas de vegans grávidas ou em lactação devem ser suplementadas com 2,0 microgramas e 2,6 microgramas, respectivamente, de vitamina B12 diariamente e, caso seja limitada a exposição ao sol, com 10 microgramas de vitamina D por dia (43,44). Aconselham-se suplementos de folato para todas as mulheres grávidas, embora mulheres vegetarianas tenham, tipicamente, ingestão maior que as não vegetarianas. Planejamento de refeições em dietas vegetarianas

9 Várias abordagens do planejamento de cardápios podem fornecer aos vegetarianos nutrição adequada. A Figura 2 indica uma abordagem. Além disso, as seguintes diretrizes podem ajudar os vegetarianos a planejarem dietas saudáveis. Escolha uma boa variedade de alimentos, incluindo cereais integrais, leguminosas, verduras, frutas, feijões, nozes, sementes e, caso desejado, laticínios e ovos. Prefira com mais freqüência alimentos integrais e não refinados e minimize a ingestão de alimentos muito adoçados, gordurosos e altamente refinados. Escolha boa variedade de frutas e leguminosas. Caso alimentos de origem animal, como laticínios e ovos, sejam usados, prefira versões desses alimentos com baixo teor de gordura. Queijos e outros laticínios ricos em gordura, assim como ovos, devem ser limitados na dieta por causa do conteúdo de gordura saturada e porque seu uso freqüente costuma substituir alimentos de origem vegetal em algumas dietas vegetarianas. Vegans também deveriam incluir uma fonte regular de vitamina B12 na dieta juntamente com uma fonte de vitamina D, caso a exposição ao sol seja limitada. Bebês apenas amamentados ao seio deveriam receber suplementos de ferro depois dos 4 ou 6 meses e, caso a exposição ao sol seja limitada, uma fonte de vitamina D. Bebês vegans amamentados deveriam receber suplementos de vitamina B12 caso a dieta da mãe não seja fortificada. Não restrinja o nível de gordura da dieta de crianças de menos de dois anos. Para crianças maiores, inclua alguns alimentos mais ricos em gorduras insaturadas (por exemplo, nozes, castanhas, sementes, pastas de nozes e castanhas, abacate e óleos vegetais) para ajudar a atender à necessidade de nutrientes e de energia. FIG 2. Pirâmide alimentar para o planejamento de refeições vegetarianas.atenção: Este arquivo.gif tem 91KB e pode levar alguns

10 minutos para ser carregado. Segue-se a versão em texto desta Pirâmide alimentar: Pirâmide alimentar para o planejamento de refeições vegetarianas. GORDURAS, ÓLEOS E DOCES -- use raramente doces, manteiga, margarina, maionese, óleo de cozinha GRUPO DO LEITE, IOGURTE E QUEIJO 0-3 porções diárias* leite -- 1 xícara iogurte -- 1 xícara queijo natural -- 45g *Vegetarianos que preferem não usar leite, iogurte ou queijo precisam selecionar outros alimentos ricos em cálcio. Para uma lista de alimentos ricos em cálcio, consulte a Figura 1. GRUPO DOS FEIJÕES, NOZES, CASTANHAS, SEMENTES, OVOS E SUBSTITUTOS DA CARNE 2-3 porções diárias leite de soja -- 1 xícara feijões ou ervilhas, cozidos -- 1/2 xícara 1 ovo ou 2 claras de ovo nozes ou sementes -- 2 colheres de sopa tofu ou tempê -- 1/4 de xícara manteiga de amendoim -- 2 colheres de sopa GRUPO DOS LEGUMINOSAS E VERDURAS 3-5 porções diárias cozidos ou crus, picados leguminosas -- 1/2 xícara vegetais folhosos crus -- 1 xícara GRUPO DAS FRUTAS 2-4 porções diárias suco -- 3/4 de xícara frutas secas -- 1/4 de xícara fruta crua, picada -- 1/2 xícara 1 fruta de tamanho médio, como banana, maçã ou laranja GRUPO DO PÃO, FLOCOS DE CEREAL, ARROZ E MACARRÃO 6-11 porções diárias pão de forma -- 1 fatia

11 cereal em flocos pronto para comer g cereal cozido -- 1/2 xícara arroz cozido, macarrão ou outros cereais -- 1/2 xícara bisnaga -- 1/2