INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES MUNICIPAIS DE GRAVATAÍ / RS. Glosas QUADRO RESUMO

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1 INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES MUNICIPAIS DE GRAVATAÍ / RS SEÇÃO - II Listagem dos Requisitos que acarretam Glosas QUADRO RESUMO PRAZO LIMITE PARA SOLICITAÇÃO DE REANÁLISE DE S 60 (sessenta) dias após a DATA FINAL do intervalo a que se refere o RELATÓRIO INDIVIDUAL DE CONSULTAS.

2 REQUISITOS QUE ACARRETAM S ODONTOLÓGICAS DO IPAG (E FUNDAMENTAÇÃO LEGAL REFERENTE AO REGULAMENTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE ODONTOLÓGIA DO IPAG) 1. Quanto ao Quadro Geral de Credenciados: ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA MOTIVO DA FUNDAMENTAÇÃO LEGAL TIPO DE 142 (PRAZO 60 DIAS EXCEDIDO/ PLANILHAS) Envio de planilhas ultrapassando o prazo limite de 60 dias. Art 66. Não serão aceitos serviços realizados a mais de 60 (sessenta) dias, a contar da entrega do relatório de serviços médicos do mês competente, exceto nos casos em que os serviços prestados foram realizados em pacientes internados. 138 (LETRA ILEGÍVEL) Envio de planilhas ou boletins de atendimentos preenchidos com letra ilegível. Art. 8. Os credenciados deverão enviar as solicitações para autorizações junto ao Instituto com letra legível, data da solicitação, nome do paciente, assinatura e carimbo, códigos dos procedimentos solicitados conforme tabelas em vigência. 136 (CONS. URGÊNCIA SEM JUSTIFICATIVA/ LAUDO ANEXADO) 132 (CÓD.140 SEM DADOS IDENTIFICAÇÃO/ TELEFONE) Cobranças de consultas de URGÊNCIA sem o laudo do profissional assistente, que justifique o caráter emergencial da consulta anexado à fatura. *OBRIGATÓRIO o envio de laudo que caracterize o caráter de URGÊNCIA da consulta. Envio de planilhas com relatório de faltas emitidas pelo credenciado, onde não constem: o nome completo; o número do telefone do paciente faltoso; a data da falta à consulta. Art. 18. As consultas de urgência e ou emergência deverão ser sempre acompanhadas de laudo do médico assistente, que justifique o caráter emergencial da consulta. Art. 45. As consultas odontológicas e os procedimentos em consultório serão prestados nos horários e locais informados pelos profissionais, dentro dos limites e condições previamente estabelecidos nos respectivos termos de credenciamento. Parágrafo 3º. Para que se efetue o pagamento, o Instituto realizará análise prévia do relatório de faltas emitido pelo credenciado, onde deverão constar o nome completo, o número do telefone do paciente faltoso e a data da falta à consulta.

3 2. Quanto aos procedimentos efetuados com o uso de selos do IPAG: 170 (SEM ASSINATURA) 131 (ASSINATURA NÃO CONFERE) MOTIVO DA Cobrança de procedimentos registrados em faturas ONDE: não conste a assinatura do usuário; Cobrança de procedimentos registrados em faturas ONDE: não haja correspondência entre a assinatura e o nome do titular do selo. FUNDAMENTAÇÃO LEGAL TIPO DE 200 (SEM DATA REGISTRADA) (CONSULTA NUM SEMESTRE/SELO DE OUTRO) 150 (SEM CÓDIGO) 147 (SEM DOC.COMPROB. ANEXADA) Cobrança de procedimentos registrados em planilhas ONDE: não conste a data de realização das consultas; Cobrança de procedimentos registrados em faturas ONDE: a data de realização da consulta esteja em desacordo com o período de validade do selo. Envio de planilhas ONDE: não conste o registro dos códigos procedimentos conforme a Tabela Própria de Códigos de Procedimentos do IPAG; Envio de planilhas ONDE: não conste a apresentação da documentação comprobatória exigida conforme o tipo de procedimento executado. TOTA 160 (SELO DE OUTRA ÁREA ASSISTENCIAL) Cobrança de procedimentos registrados em planilhas onde estejam anexados selos em desacordo com a área assistencial em que se deu a consulta.

4 3. Quanto às consultas eletivas suplementares que exigem autorização prévia pela Diretoria do Instituto: (SEM AUTORIZAÇÃO ANEXADA) 143 (PRAZO 30 DIAS ESGOTADO/ AUTORIZ.) MOTIVO DA FUNDAMENTAÇÃO LEGAL TIPO DE Cobranças de procedimentos previamente autorizados, mediante solicitação por escrito, ONDE: as autorizações originais (ou suas cópias) NÃO estejam anexadas às faturas. Cobranças de procedimentos previamente autorizados, mediante solicitação por escrito, ONDE: a data de execução do procedimento se encontre acima do prazo limite de trinta (30) dias transcorridos após a data da autorização. ao Art. 8. Art. 8. Os credenciados deverão enviar as solicitações para autorizações junto ao Instituto com letra legível, data da solicitação, nome do paciente, assinatura e carimbo, códigos dos procedimentos solicitados conforme tabelas em vigência. 134 (CÓD. SOLICITADO NÃO CONDIZ COM REGISTRADO) Cobranças de procedimentos previamente autorizados, mediante solicitação por escrito, ONDE: Os registros e cobranças de procedimentos não coincidam com os códigos solicitados nas autorizações para consultas extras.

5 4. Quanto à Área Assistencial Odontológica: 151 (VIGÊNCIA INTERV.CÓD 110 (6 M)) MOTIVO DA FUNDAMENTAÇÃO LEGAL TIPO DE Cobrança de consulta inicial realizada pelo mesmo profissional onde: não haja o registro da última consulta realizada; quando não for respeitado o prazo limite de validade de 6 (seis) meses. O INTERVALO ENTRE REGISTROS DO CÓD.110 para o MESMO PROFISSIONAL e PACIENTE é de 6 (SEIS) MESES. OBRIGATÓRIA: a identificação na fatura enviada da DATA do último registro de Consulta Inicial (CÓDIGO 110) realizada. (* Salvo se corresponder à PRIMEIRA CONSULTA ODONTOLÓGICA do usuário com o credenciado.) Art. 45. As consultas odontológicas e os procedimentos em consultório serão prestados Parágrafo 1º. Fica estabelecido o limite de 06 (SEIS) consultas ODONTOLÓGICAS I A CONSULTA INICIAL, onde deve ser realizado o exame clínico e plano de tratamento odontológico, terá validade de 6(seis) meses, quando registrada pelo mesmo profissional. PARCIAL: Quando registrado o CÓDIGO de CONSULTA INICIAL (110) cumulativamente com outros códigos da Tabela IPAG e a data desse registro não respeitar o prazo limite de 6 meses de INTERVALO. Nesse caso, NÃO será remunerado o valor do procedimento de CONSULTA INICIAL (110). Cobrança de tratamentos não cirúrgicos do procedimento de periodontite LEVE na MESMA ARCADA: 145 (RAP/RASUB SEM IDENTIF. ARCADA E/OU DATA) sem a devida identificação na fatura enviada da ARCADA abrangida pelo tratamento registrado; sem a devida identificação na fatura enviada da DATA da última sessão realizada. Art. 52. Por PERIODONTIA compreende-se o tratamento das gengivas, do periodonto e das estruturas anexas. 152 (VIGÊNCIA INTERV.CÓD 3010 (6M)) OBRIGATÓRIA: a identificação na fatura enviada da arcada abrangida pelo tratamento registrado e da DATA da última sessão realizada. Cobrança de tratamentos não cirúrgicos do procedimento de periodontite LEVE na MESMA ARCADA: sem a devida identificação na fatura enviada da DATA da última sessão realizada; descumprimento do intervalo de 06 (seis) meses transcorridos entre um e outro tratamento. OBRIGATÓRIA: a identificação na fatura enviada da arcada abrangida pelo tratamento registrado e da DATA da última sessão realizada. Parágrafo 1º. Fica estabelecido o intervalo de 06 (seis) meses entre um e outro tratamentos não cirúrgicos do procedimento de periodontite leve na mesma arcada.

6 4. Quanto à Área Assistencial Odontológica: (CONTINUAÇÃO) 145 (RAP/RASUB SEM IDENTIF. ARCADA E/OU DATA) 153 (VIGÊNCIA INTERV.CÓD 3020 (2M)) MOTIVO DA FUNDAMENTAÇÃO LEGAL TIPO DE Cobrança de tratamentos não cirúrgicos do procedimento de periodontite GRAVE na MESMA ARCADA: sem a devida identificação na fatura enviada da ARCADA abrangida pelo tratamento registrado e sem a devida identificação na fatura enviada da DATA da última sessão realizada. OBRIGATÓRIA: a identificação na fatura enviada da arcada abrangida pelo tratamento registrado e da DATA da última sessão realizada. Cobrança de tratamentos não cirúrgicos do procedimento de periodontite GRAVE na MESMA ARCADA: sem a devida identificação na fatura enviada da DATA da última sessão realizada. descumprimento do intervalo 02 (dois) meses entre um e outro tratamentos não cirúrgicos do procedimento de periodontite grave na mesma arcada. Art. 52. Por PERIODONTIA compreende-se o tratamento das gengivas, do periodonto e das estruturas anexas. Parágrafo 2º. Fica estabelecido o intervalo de 02 (dois) meses entre um e outro tratamentos não cirúrgicos do procedimento de periodontite grave na mesma arcada. OBRIGATÓRIA: a identificação na fatura enviada da arcada abrangida pelo tratamento registrado e da DATA da última sessão realizada.

7 4.1 Quanto à ausência de documentação comprobatória radiográfica da realização de procedimentos odontológicos: CÓDIGO DE 190 (SEM RX ANEXADO) 148 (SEM Rx INICIAL ANEXADO) 149 (SEM Rx FINAL ANEXADO) TABELA 1: MOTIVO DA FUNDAMENTAÇÃO LEGAL TIPO DE Cobrança de procedimentos que envolvam a remoção de dentes inclusos ou impactados onde não estejam anexados às faturas de cobrança, os exames radiológicos que comprovem sua realização. OBRIGATÓRIA: a identificação da notação do elemento dentário ou região anatômica correspondente ao tratamento. Cobrança de tratamento Endodôntico, onde não forem anexados os exames radiográficos correspondentes às etapas executadas até o momento do envio da fatura: Registro em planilha do Código ENDO + I (inicial), SEM a identificação do elemento dental e SEM Rx INICIAL anexado. OBRIGATÓRIA A IDENTIFICAÇÃO: da notação do elemento dentário ou região anatômica correspondente ao tratamento; da fase em que se encontra o tratamento: (I=Inicial; F= Final). Cobrança de tratamento Endodôntico, onde não forem anexados os exames radiográficos correspondentes às etapas executadas até o momento do envio da fatura: Registro em planilha do Código ENDO + F (Final), SEM a identificação do elemento dental e SEM Rx FINAL anexado. OBRIGATÓRIA A IDENTIFICAÇÃO: da notação do elemento dentário ou região anatômica correspondente ao tratamento; da fase em que se encontra o tratamento: (I=Inicial; F= Final). Art. 54. Por CIRURGIA entende-se como a Especialidade da Odontologia que trata da remoção de dentes (inclusos ou o do Siso ), raízes e, também, eventuais correções ósseas e cirurgias bucais de pequeno ou grande porte, que podem ser realizadas em ambiente ambulatorial (consultório odontológico) com anestesia local ou a nível hospitalar, com anestesia geral. Parágrafo1º. Os procedimentos CIRÚRGICOS abaixo relacionados necessitam de comprovação radiográfica INICIAL OU FINAL -Exodontias simples, exodontias a retalho e exodontias de raízes residuais; -Apicetomia de Incisivos, Caninos, Pré-molares e Molares sem/com obturação retrógrada; -Remoção de dentes inclusos ou impactados. Art. 53. Por ENDODONTIA entende-se o segmento dedicado ao tratamento e/ou retratamento dos condutos radiculares, das reabsorções dentinárias e de dentes que ainda não apresentam formação radicular completa. Parágrafo 1º. Nos casos previstos no caput deste artigo será exigida uma radiografia inicial e outra final. Parágrafo 2º. Para fins de efetivação do pagamento de tais procedimentos, fica estabelecido: I - 30 (trinta) por cento do valor total do procedimento, na fatura mensal em que for apresentada a radiografia inicial; II - 70 (setenta) por cento do valor total do procedimento, na fatura em que for apresentada a radiografia final. : caso não seja enviado nenhum exame radiográfico anexado à fatura. PARCIAL: Caso seja registrado tratamento completado (fases INICIAL e FINAL) e não forem enviados AMBOS os exames radiográficos comprobatórios INICIAL e FINAL. Será remunerado somente o valor correspondente ao exame enviado. PARCIAL: Caso sejam registradas as fases INICIAL e FINAL (tratamento completado) na planilha e ocorra somente o envio o exame radiográfico FINAL. Serão remunerados somente os 70% finais do tratamento

8 4.1 Quanto à ausência de documentação comprobatória radiográfica da realização de procedimentos odontológicos: ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA 133 (CÓD.2080 SEM LAUDO) 146 (REST.FINAL /ENDO SEM NOTIFIC. DENTÁRIA) 141 (Nº Rx EXCEDIDO) TABELA 2 MOTIVO DA FUNDAMENTAÇÃO LEGAL TIPO DE Cobrança de reconsulta para complementação do tratamento endodôntico,na planilha para procedimentos complementares: sem o registro da IDENTIFICAÇÃO DO ELEMENTO tratado; sem o registro da JUSTIFICATIVA POR ESCRITO da necessidade da reconsulta. A justificativa DEVE SER ANEXADA À FATURA, podendo ser redigida em receituário próprio pelo credenciado. ** * OBRIGATÓRIO o envio de LAUDO que JUSTIFIQUE e necessidade de reconsulta. Cobrança de restauração final de dente endodonticamente tratado registrada na planilha para procedimentos complementares: sem a IDENTIFICAÇÃO DO ELEMENTO tratado; sem a devida referência POR ESCRITO da CONCLUSÃO DO TRATAMENTO ENDODÔNTICO. Cobrança de mais de 3 (três) radiografias realizadas durante o tratamento endodôntico. Parágrafo 4º. Não sendo possível a conclusão do tratamento endodôntico com o uso do selo, é permitido dividir o tratamento em duas etapas. a) Na primeira etapa será enviada a radiografia inicial (anexada na planilha para procedimentos odontológicos junto ao selo odontológico). Nessa planilha deverá ser registrado o código correspondente ao tratamento iniciado (indicado pelo código I ), a data em que se deu a consulta e a assinatura do paciente. b) Na segunda etapa, assim que o tratamento for concluído, deverá ser enviada a radiografia final (anexada à planilha de procedimentos complementares), sendo devidamente identificado código do procedimento finalizado (indicado pelo código F ), o elemento dentário, a data em que se deu a conclusão do tratamento e a assinatura do paciente. Art 53...Parágrafo 6º. Para a restauração final do dente endodonticamente tratado é permitido o registro do procedimento executado na planilha para procedimentos complementares, devendo obrigatoriamente constar referência à conclusão do tratamento endodôntico. Art. 53. Por ENDODONTIA entende-se o segmento dedicado ao tratamento e/ou retratamento dos condutos radiculares, das reabsorções dentinárias e de dentes que ainda não apresentam formação radicular completa......parágrafo 8º. Fica limitado a 03 (três) o número de radiografias realizadas durante o tratamento endodôntico. PARCIAL: O número de RX excedente ao limite de 03 exames por tratamento não será remunerado. *O tratamento pode ser executado em várias etapas, conforme a necessidade do profissional, porém para efeito de cobrança, serão exigidos os exames radiográficos inicial e final, indicando a fase em que se encontra o tratamento.

9 4.2 Quanto às particularidades de registros nas planilhas para procedimentos complementares odontológicos: ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA CÓDIGO DE 137 (DADOS de ID*. INCOMPLETOS) MOTIVO DA FUNDAMENTAÇÃO LEGAL TIPO DE Art. 53. Por ENDODONTIA entende-se o segmento dedicado ao Cobranças de procedimentos ENDODÔNTICOS nas planilhas tratamento e/ou retratamento dos condutos radiculares, das para procedimentos complementares, onde não estejam reabsorções dentinárias e de dentes que ainda não apresentam formação radicular completa... registrados : A DATA DA CONSULTA, o nome completo e o número da matrícula IPAG do paciente; A descrição detalhada E POR ESCRITO do procedimento e A IDENTIFICAÇÃO DO NÚMERO DO ELEMENTO DENTÁRIO TRATADO OU REGIÃO ANATÔMICA CORRESPONDENTE AO TRATAMENTO; O registro do CÓDIGO da TABELA IPAG correspondente e a assinatura do paciente. Parágrafo 7º. Para a efetivação dos procedimentos citados nos Parágrafo5º e 6º, serão necessários os registros dos critérios abaixo relacionados: a) a data da reconsulta; b) o nome completo do paciente; c) o número da matrícula IPAG do paciente; d) a descrição detalhada do procedimento e a identificação do nº. do elemento tratado; e) o registro do código correspondente; f) a assinatura do paciente. 137 (DADOS de ID*. INCOMPLETOS) Cobranças de procedimentos registrados nas planilhas para procedimentos, sem o exato e completo preenchimento e identificação das guias como o registro do CÓDIGO da Tabela IPAG utilizado, a IDENTIFICAÇÃO DO NÚMERO DO ELEMENTO DENTÁRIO TRATADO OU REGIÃO ANATÔMICA CORRESPONDENTE AO TRATAMENTO e a assinatura do paciente. Art. 56. Fica estabelecido que em todo e qualquer procedimento odontológico solicitado (requisições) e realizados (planilhas) deverá constar número do elemento (notação dentária) ou região anatômica correspondente ao tratamento. *ID: IDENTIFICAÇÃO

10 4.3 Quanto às consultas de URGÊNCIA odontológicas: MOTIVO DA FUNDAMENTAÇÃO LEGAL TIPO DE 135 (CÓD URG-EXCLUI OUTROS REGISTROS) Cobrança de outros códigos de procedimentos registrados na mesma guia (selo ou planilha complementar) em que for realizado o procedimento/código de URGÊNCIA ODONTOLÓGICA (CÓDIGOS 320 até 390 e o CÓDIGO 2140 da TABELA ODONTO/IPAG). **Serão remunerados os EXAMES RADIOGRÁFICOS realizados em consultório que auxiliam no diagnóstico (CÓDIGOS: 210 e 220) Art. 55. Consideram-se urgências odontológicas os casos clínicos agudos, os casos cirúrgicos ou traumatológicos agudos e os acidentes. Parágrafo1º. Nos casos previstos neste artigo, deverão acompanhar, necessariamente, laudo que justifique os procedimentos realizados. Parágrafo2º. As consultas de URGÊNCIA Odontológica, serão consideradas somente com os respectivos códigos da tabela IPAG, e, consequentemente excluem o registro de quaisquer outros códigos de procedimentos realizados na mesma consulta. PARCIAL: Os demais códigos registrados na fatura serão excedentes, e NÃO serão remunerados.

11 5. Casos Excepcionais: 130 (SEM SELO ANEXADO) 180 (SELO ILEGÍVEL/RASURADO) MOTIVO DA FUNDAMENTAÇÃO LEGAL TIPO DE Registro de código da TABELA IPAG na Planilha de Procedimentos ONDE: NÃO tenha sido anexado o SELO ODONTOLÓGICO. Registro de código da TABELA IPAG na Planilha de Procedimentos ONDE: O SELO ODONTOLÓGICO esteja DANIFICADO/RASURADO/ILEGÍVEL. 139 (Nº PROCEDIMENTOS EXCEDIDO) Sugere-se o uso de selos individuais para cada Área da Odontologia, limitando-se a execução de procedimentos por sextantes. 144 (PROFISSIONAL NÃO CADASTRADO) Profissionais não cadastrados não estão habilitados a realizar atendimentos pelo IPAG. 154 (CÓD. INEXISTENTE NA TABELA IPAG) O registro nas planilhas de códigos inexistentes na Tabela de Procedimentos Odontológicos do IPAG, inviabilizam o pagamento.