MANUAL DE GLOSAS AUDITORIA ODONTOLÓGICA IPAG/RS

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1 INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES MUNICIPAIS DE GRAVATAÍ / RS SETOR DE AUDITORIA AUDITORIA ODONTOLÓGICA MANUAL DE GLOSAS AUDITORIA ODONTOLÓGICA IPAG/RS GRAVATAÍ/RS 2013

2 INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES MUNICIPAIS DE GRAVATAÍ / RS MARCIUS ALAN DOS SANTOS TERRES Diretor Presidente LUCI HELENA MUNARETTO HORACIO Diretora da Assistência à Saúde IRENE NAZARET KIRST Diretora do Administrativo-financeiro ELIANE NAZARETE DO CANTO RODRIGUES Diretora de Benefício DEISE MILENE FLORES DE FREITAS Auditora Odontóloga auditoria@ipagrs.com ELABORAÇÃO Deise Milene Flores de Freitas Alexandra Jochims Kruel REDAÇÃO Deise Milene Flores de Freitas COLABORAÇÃO Elisa de Deus Cunha Geruza Lidiana Bandeira D Avila faturamento@ipagrs.com REVISÃO E ATUALIZAÇÃO Deise Milene Flores de Freitas Elisa de Deus Cunha Geruza Lidiana Bandeira D Avila GRAVATAÍ 2013

3 INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES MUNICIPAIS DE GRAVATAÍ / RS SUMÁRIO APRESENTAÇÃO SEÇÃO I: Orientações Gerais Metodologia de Funcionamento do Sistema da Assistência à Saúde Mecanismos de Controle sob encargo do Setor de Auditoria Técnica SEÇÃO II: Listagem com os Requisitos que acarretam Glosas Odontológicas do IPAG/ QUADRO RESUMO SEÇÃO III: Formulários para Solicitação de Reanálise de Glosas Guia para Solicitação de Revisão de Glosas Modelo 1: PLANILHA PARA REVISÃO DE GLOSAS DE SELOS ODONTOLÓGICOS Modelo 2: REVISÃO DE GLOSAS DE PLANILHAS ODONTOLÓGICAS PARA LANÇAMENTO DE PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES SEÇÃO IV: Tabela com Códigos de Glosa... 26

4 INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES MUNICIPAIS DE GRAVATAÍ / RS APRESENTAÇÃO A Prefeitura Municipal de Gravataí garante, através do IPAG - Instituto de Previdência e Assistência à Saúde dos Servidores Municipais de Gravataí - a realização de operações de seguridade social e de assistência à saúde dos servidores municipais estatutários. Em se tratando do Sistema de Assistência à Saúde, o Instituto engloba a cobertura de despesas decorrentes de atendimentos médico-hospitalares e odontológicos. A prestação de serviços ocorre através dos profissionais credenciados à rede de Assistência à Saúde. Para que se efetue o repasse financeiro correspondente à prestação de serviços dos profissionais credenciados, a documentação comprobatória da realização dos procedimentos deve ser enviada ao setor de Auditoria Interna do Instituto. Desta forma, tal documentação passa por um processo de avaliação e aprovação ou não, dos pagamentos. Para aqueles procedimentos em que não houver a devida comprovação de ocorrência, configura-se a possibilidade de não reconhecimento, e, portanto, a não remuneração do ato (glosa), e é facultado ao prestador do serviço credenciado solicitar reanálise de glosa. Atualmente a prática da auditoria no Instituto vem sendo cada vez mais responsabilizada e questionada sobre a correta aplicabilidade de pagamentos e glosas. Assim, este manual propõe a padronização dos critérios e processos de Auditoria Interna do Instituto, de forma a minimizar a influência da subjetividade e, consequentemente, a possibilidade de ocorrência de inadequações nos processos de pagamento, glosas e reavaliações na Instituição. Deverá ser periodicamente revisado e atualizado. O MANUAL DE GLOSAS DA AUDITORIA ODONTOLÓGICA DO IPAG dispõe-se da seguinte maneira: 4

5 INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES MUNICIPAIS DE GRAVATAÍ / RS SEÇÃO I: Orientações Gerais sobre: Metodologia de Funcionamento do Sistema da Assistência à Saúde; Mecanismos de Controle sob encargo do Setor de Auditoria Técnica. SEÇÃO II: Listagem com os Requisitos que acarretam Glosas Odontológicas do IPAG: QUADRO RESUMO composto pelos MOTIVOS DAS GLOSAS, FUNDAMENTAÇÃO LEGAL constante no Regulamento de Assistência à Saúde e o TIPO DE GLOSA a ser aplicado (TOTAL ou PARCIAL). SEÇÃO III: FORMULÁRIOS PARA SOLICITAÇÃO DE REANÁLISE DE GLOSAS A Seção III, composta pelos Formulários para Solicitação de Revisão de Glosas organiza-se da seguinte maneira: GUIA/FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE REVISÃO DE GLOSAS O preenchimento desta guia é OBRIGATÓRIO para TODO e/ou QUALQUER tipo de solicitação de reanálise de glosas. Nesta guia constam a identificação do credenciado, número de sequencial e a descrição do tipo de planilha em que se deu a glosa, além de outros dados de verificação indispensáveis para o processo de reavaliação dos procedimentos glosados. Na ausência da apresentação desta guia preenchida, nenhuma análise de planilhas será realizada. MODELO 1: PLANILHA PARA REVISÃO DE GLOSAS DE SELOS ODONTOLÓGICOS Esta planilha deverá ser preenchida quando a solicitação de reanálise de glosas corresponder aos procedimentos registrados junto aos SELOS ODONTOLÓGICOS, ou seja, àqueles procedimentos registrados nas PLANILHAS PARA CONSULTAS ODONTOLÓGICAS, onde são anexados os SELOS ODONTOLÓGICOS. Para que se efetue a revisão dos procedimentos glosados é INDISPENSÁVEL o correto preenchimento dos dados solicitados na guia. 5

6 INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES MUNICIPAIS DE GRAVATAÍ / RS MODELO 2: REVISÃO DE GLOSAS DE PLANILHAS ODONTOLÓGICAS PARA LANÇAMENTO DE PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES Esta planilha deverá ser preenchida quando a solicitação de reanálise de glosas corresponder aos procedimentos registrados junto às PLANILHAS PARA LANÇAMENTO DE PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES e deverá vir acompanhada da documentação comprobatória da realização dos procedimentos faltante. Para a realização da reavaliação das glosas é INDISPENSÁVEL a anexação dos seguintes documentos junto às guias correspondentes corretamente preenchidas: 1. Cópia da Planilha com os Procedimentos Glosados; 2. Cópia do Relatório Individual de Consultas (RIC); 3. Documentação comprobatória que justifique a reavaliação. SEÇÃO IV: TABELA COM CÓDIGOS DE GLOSA. A tabela apresenta os CÓDIGOS DE GLOSAS DO IPAG e descreve, EM ORDEM ALFABÉTICA, os motivos que ocasionaram as glosas. 6

7 INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES MUNICIPAIS DE GRAVATAÍ / RS SEÇÃO - I Orientações Gerais Metodologia de Funcionamento do Sistema da Assistência à Saúde; Mecanismos de Controle sob encargo do Setor de Auditoria Técnica.

8 INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES MUNICIPAIS DE GRAVATAÍ / RS 1.1 METODOLOGIA DE FUNCIONAMENTO DO SISTEMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE Todo segurado tem à sua disposição doze consultas médicas anuais previamente autorizadas. Quanto ao serviço de Odontologia, são oferecidas seis consultas a cada semestre por usuário. Essas consultas são garantidas mediante a retirada, pelo próprio servidor, na sede do Instituto, das etiquetas adesivas com o respectivo nome do titular e do dependente, quando for o caso, validade de uso e o número de matrícula do segurado. No momento da consulta, o usuário deve ter em mãos a carteira de identificação de segurado juntamente com um documento que contenha fotografia e o selo/etiqueta identificado com o seu nome e com a especialidade assistencial a ser utilizada, devendo estar dentro do prazo de validade. Esse selo deve ser entregue ao credenciado que o anexa na Planilha para Registro de Procedimentos Realizados com o Uso do Selo. Após a consulta, o credenciado registra o código do procedimento executado, conforme as tabelas de códigos e valores utilizadas pelo Instituto, verifica se a validade do adesivo condiz com a data em que se dá a consulta e solicita a assinatura do titular do selo. Nesta planilha, devem ser identificados o nome e a especialidade em que se enquadra o profissional credenciado e o mês de referência dos atendimentos. A cada prazo máximo de 60 dias, o profissional credenciado deve enviar as planilhas devidamente preenchidas para avaliação pelo Setor de Auditoria Técnica. Ao ter tal documentação aprovada pela auditoria, é realizado o faturamento dos procedimentos, que gera o RELATÓRIO INDIVIDUAL DE CONSULTAS (RIC). O RIC apresenta todos os procedimentos aprovados ou não para o pagamento. Esse documento é essencial para que se efetue o repasse financeiro aos credenciados, assim como o processo de solicitação de reanálise de glosas. As consultas realizadas no prazo de até quinze dias da consulta originária, pelo mesmo motivo, são consideradas reconsultas e não tem ônus para o segurado nem para o Instituto. 8

9 INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES MUNICIPAIS DE GRAVATAÍ / RS O servidor que faltar à consulta paga taxa equivalente a 30% do valor da mesma, que é revertido ao profissional, quando não houver cancelamento num período de 24 horas prévio ao da realização da consulta. Exames e procedimentos para diagnósticos de alta complexidade, como tomografias computadorizadas, ressonâncias nucleares magnéticas, cintilografias dependem de autorização prévia do Instituto, devendo ser solicitados através de guia própria com justificativa do profissional solicitante, sendo esta protocolada pelo segurado junto ao IPAG, para então ser avaliada pelo Setor de Auditoria Técnica. Nos casos de urgência, os segurados podem procurar os serviços de pronto socorro diretamente, bastando identificar-se com carteira expedida pelo Instituto e documento de identidade com foto. 9

10 INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES MUNICIPAIS DE GRAVATAÍ / RS 1.2 MECANISMOS DE CONTROLE SOB ENCARGO DO SETOR DE AUDITORIA TÉCNICA Segundo o Regulamento de Assistência à Saúde do IPAG, toda e qualquer fatura, antes do pagamento, deve ser analisada pelo Setor de Auditoria Técnica do Instituto, constituído por profissionais da área médica e odontológica. Para tanto, exige-se do prestador do serviço a comprovação da realização dos procedimentos, que deve ser efetuada por meio da entrega de planilhas institucionais específicas devidamente preenchidas e acompanhadas de laudos, exames radiológicos ou outros exames que subsidiem o diagnóstico e/ou tratamento. Para aqueles procedimentos em que não houver a devida comprovação, configura-se a possibilidade de não aprovação ou reconhecimento, e, portanto, a não remuneração do ato, o que constitui a chamada glosa, ou seja, a impugnação da despesa. De acordo com o DENASUS (2004), glosa corresponde à rejeição total ou parcial de recursos financeiros do SUS, utilizados pelos Estados, Distrito Federal e Municípios de forma irregular ou cobrados indevidamente por prestadores de serviços, causando danos aos cofres públicos. O ato da glosa legitima-se, pois subsidia a aplicabilidade de métodos capazes de coibir incoerências gerenciais diretamente relacionadas com a utilização de recursos públicos e está embasado nos seguintes dispositivos legais: 1) Na Constituição Federal de 1988, artigos 37 e 197, que dizem que a administração pública, direta e indireta, de qualquer dos poderes públicos, deve obedecer a princípios de legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficiência. Além disso, consideram-se os serviços de saúde como de relevância pública, e cabe ao poder público dispor sobre sua regulamentação, fiscalização e controle. 10

11 INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES MUNICIPAIS DE GRAVATAÍ / RS 2) Na Lei nº 4320, de 17 de março de 1964, que trata das Normas Gerais de Direito Financeiro para União, Estados e DF, artigos 62 e 63, que dizem que o pagamento de despesas só deve ser efetuado e liquidado após verificação de direito adquirido pelo credor, com base em documentos comprobatórios do respectivo crédito. 3) Lei nº 8078 de 11 de setembro de Código de Proteção e Defesa do Consumidor, artigo 42, que afirma que o consumidor cobrado indevidamente tem direito à repetição do indébito, inclusive acrescendo atualização monetária e juros, salvo em casos de engano justificável. 4) Lei nº 8429 de 02 de junho de 1992, que dispõe sobre as sanções aplicáveis aos agentes públicos, artigo 5º, salientando que em caso de lesão ao patrimônio público por ação ou omissão, dolosa ou culposa do agente ou de terceiros, deve-se o ressarcimento do dano. 5) Lei nº de 10 de janeiro de Código Civil de 2002, artigo 186, que descreve Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito. 6) Decreto - Lei nº 2848 de 07 de dezembro de Código Penal, artigos 171, 172 e 299, que tratam da criminalidade em obtenção de vantagem ilícita, em prejuízo alheio, mediante erro, artifício ardil ou fraude, a partir da emissão de documento de venda que não corresponda ao produto ou serviço efetivamente prestado, da omissão de documento e/ou de declarações falsas ou diversas da verdade. É facultado ao prestador do serviço credenciado ao IPAG solicitar reanálise de glosa, no período de até 60 (sessenta) dias após a comunicação da ocorrência. Esse prazo limite corresponde aos 60 dias subsequentes à data de emissão dos Relatórios Individuais de Consultas (DATA FINAL). Segundo o Regulamento de Assistência à Saúde do IPAG, tais pedidos devem ser encaminhados por escrito e, quando reconhecidos pela auditoria técnica, incluem-se os valores na próxima fatura de pagamento. 11

12 INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES MUNICIPAIS DE GRAVATAÍ / RS SEÇÃO - II Listagem dos Requisitos que acarretam Glosas QUADRO RESUMO PRAZO LIMITE PARA SOLICITAÇÃO DE REANÁLISE DE GLOSAS 60 (sessenta) dias após a DATA FINAL do intervalo a que se refere o RELATÓRIO INDIVIDUAL DE CONSULTAS.

13 REQUISITOS QUE ACARRETAM GLOSAS ODONTOLÓGICAS DO IPAG (E FUNDAMENTAÇÃO LEGAL REFERENTE AO REGULAMENTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE ODONTOLÓGIA DO IPAG) 1. Quanto ao Quadro Geral de Credenciados: ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA CÓDIGO DE GLOSA MOTIVO DA GLOSA FUNDAMENTAÇÃO LEGAL TIPO DE GLOSA 142 (PRAZO 60 DIAS EXCEDIDO/ PLANILHAS) Envio de planilhas ultrapassando o prazo limite de 60 dias. Art 66. Não serão aceitos serviços realizados a mais de 60 (sessenta) dias, a contar da entrega do relatório de serviços médicos do mês competente, exceto nos casos em que os serviços prestados foram realizados em pacientes internados. 138 (LETRA ILEGÍVEL) Envio de planilhas ou boletins de atendimentos preenchidos com letra ilegível. Art. 8. Os credenciados deverão enviar as solicitações para autorizações junto ao Instituto com letra legível, data da solicitação, nome do paciente, assinatura e carimbo, códigos dos procedimentos solicitados conforme tabelas em vigência. 136 (CONS. URGÊNCIA SEM JUSTIFICATIVA/ LAUDO ANEXADO) 132 (CÓD.140 SEM DADOS IDENTIFICAÇÃO/ TELEFONE) Cobranças de consultas de URGÊNCIA sem o laudo do profissional assistente, que justifique o caráter emergencial da consulta anexado à fatura. *OBRIGATÓRIO o envio de laudo que caracterize o caráter de URGÊNCIA da consulta. Envio de planilhas com relatório de faltas emitidas pelo credenciado, onde não constem: o nome completo; o número do telefone do paciente faltoso; a data da falta à consulta. Art. 18. As consultas de urgência e ou emergência deverão ser sempre acompanhadas de laudo do médico assistente, que justifique o caráter emergencial da consulta. Art. 45. As consultas odontológicas e os procedimentos em consultório serão prestados nos horários e locais informados pelos profissionais, dentro dos limites e condições previamente estabelecidos nos respectivos termos de credenciamento. Parágrafo 3º. Para que se efetue o pagamento, o Instituto realizará análise prévia do relatório de faltas emitido pelo credenciado, onde deverão constar o nome completo, o número do telefone do paciente faltoso e a data da falta à consulta. - REQUISITOS QUE ACARRETAM GLOSAS ODONTOLÓGICAS -

14 ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA 2. Quanto aos procedimentos efetuados com o uso de selos do IPAG: CÓDIGO DE GLOSA 170 (SEM ASSINATURA) 131 (ASSINATURA NÃO CONFERE) MOTIVO DA GLOSA Cobrança de procedimentos registrados em faturas ONDE: não conste a assinatura do usuário; Cobrança de procedimentos registrados em faturas ONDE: não haja correspondência entre a assinatura e o nome do titular do selo. FUNDAMENTAÇÃO LEGAL Criação/adaptação do Setor de Auditoria TIPO DE GLOSA 200 (SEM DATA REGISTRADA) (CONSULTA NUM SEMESTRE/SELO DE OUTRO) 150 (SEM CÓDIGO) 147 (SEM DOC.COMPROB. ANEXADA) Cobrança de procedimentos registrados em planilhas ONDE: não conste a data de realização das consultas; Cobrança de procedimentos registrados em faturas ONDE: a data de realização da consulta esteja em desacordo com o período de validade do selo. Envio de planilhas ONDE: não conste o registro dos códigos procedimentos conforme a Tabela Própria de Códigos de Procedimentos do IPAG; Envio de planilhas ONDE: não conste a apresentação da documentação comprobatória exigida conforme o tipo de procedimento executado. Criação/adaptação do Setor de Auditoria Criação/adaptação do Setor de Auditoria 160 (SELO DE OUTRA ÁREA ASSISTENCIAL) Cobrança de procedimentos registrados em planilhas onde estejam anexados selos em desacordo com a área assistencial em que se deu a consulta. Criação/adaptação do Setor de Auditoria - REQUISITOS QUE ACARRETAM GLOSAS ODONTOLÓGICAS -

15 ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA 3. Quanto às consultas eletivas suplementares que exigem autorização prévia pela Diretoria do Instituto: CÓDIGO DE GLOSA (SEM AUTORIZAÇÃO ANEXADA) 143 (PRAZO 30 DIAS ESGOTADO/ AUTORIZ.) MOTIVO DA GLOSA FUNDAMENTAÇÃO LEGAL TIPO DE GLOSA Cobranças de procedimentos previamente autorizados, mediante solicitação por escrito, ONDE: as autorizações originais (ou suas cópias) NÃO estejam anexadas às faturas. Cobranças de procedimentos previamente autorizados, mediante solicitação por escrito, ONDE: a data de execução do procedimento se encontre acima do prazo limite de trinta (30) dias transcorridos após a data da autorização. Criação/adaptação do Setor de Auditoria Criação/adaptação do Setor de Auditoria ao Art. 8. Art. 8. Os credenciados deverão enviar as solicitações para autorizações junto ao Instituto com letra legível, data da solicitação, nome do paciente, assinatura e carimbo, códigos dos procedimentos solicitados conforme tabelas em vigência. 134 (CÓD. SOLICITADO NÃO CONDIZ COM REGISTRADO) Cobranças de procedimentos previamente autorizados, mediante solicitação por escrito, ONDE: Os registros e cobranças de procedimentos não coincidam com os códigos solicitados nas autorizações para consultas extras. Criação/adaptação do Setor de Auditoria - REQUISITOS QUE ACARRETAM GLOSAS ODONTOLÓGICAS -

16 ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA 4. Quanto à Área Assistencial Odontológica: CÓDIGO DE GLOSA 151 (VIGÊNCIA INTERV.CÓD 110 (6 M)) MOTIVO DA GLOSA FUNDAMENTAÇÃO LEGAL TIPO DE GLOSA Cobrança de consulta inicial realizada pelo mesmo profissional onde: não haja o registro da última consulta realizada; quando não for respeitado o prazo limite de validade de 6 (seis) meses. O INTERVALO ENTRE REGISTROS DO CÓD.110 para o MESMO PROFISSIONAL e PACIENTE é de 6 (SEIS) MESES. OBRIGATÓRIA: a identificação na fatura enviada da DATA do último registro de Consulta Inicial (CÓDIGO 110) realizada. (* Salvo se corresponder à PRIMEIRA CONSULTA ODONTOLÓGICA do usuário com o credenciado.) Art. 45. As consultas odontológicas e os procedimentos em consultório serão prestados Parágrafo 1º. Fica estabelecido o limite de 06 (SEIS) consultas ODONTOLÓGICAS I A CONSULTA INICIAL, onde deve ser realizado o exame clínico e plano de tratamento odontológico, terá validade de 6(seis) meses, quando registrada pelo mesmo profissional. GLOSA PARCIAL: Quando registrado o CÓDIGO de CONSULTA INICIAL (110) cumulativamente com outros códigos da Tabela IPAG e a data desse registro não respeitar o prazo limite de 6 meses de INTERVALO. Nesse caso, NÃO será remunerado o valor do procedimento de CONSULTA INICIAL (110). Cobrança de tratamentos não cirúrgicos do procedimento de periodontite LEVE na MESMA ARCADA: 145 (RAP/RASUB SEM IDENTIF. ARCADA E/OU DATA) sem a devida identificação na fatura enviada da ARCADA abrangida pelo tratamento registrado; sem a devida identificação na fatura enviada da DATA da última sessão realizada. Art. 52. Por PERIODONTIA compreende-se o tratamento das gengivas, do periodonto e das estruturas anexas. 152 (VIGÊNCIA INTERV.CÓD 3010 (6M)) OBRIGATÓRIA: a identificação na fatura enviada da arcada abrangida pelo tratamento registrado e da DATA da última sessão realizada. Cobrança de tratamentos não cirúrgicos do procedimento de periodontite LEVE na MESMA ARCADA: sem a devida identificação na fatura enviada da DATA da última sessão realizada; descumprimento do intervalo de 06 (seis) meses transcorridos entre um e outro tratamento. OBRIGATÓRIA: a identificação na fatura enviada da arcada abrangida pelo tratamento registrado e da DATA da última sessão realizada. Parágrafo 1º. Fica estabelecido o intervalo de 06 (seis) meses entre um e outro tratamentos não cirúrgicos do procedimento de periodontite leve na mesma arcada. - REQUISITOS QUE ACARRETAM GLOSAS ODONTOLÓGICAS -

17 ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA 4. Quanto à Área Assistencial Odontológica: (CONTINUAÇÃO) CÓDIGO DE GLOSA 145 (RAP/RASUB SEM IDENTIF. ARCADA E/OU DATA) 153 (VIGÊNCIA INTERV.CÓD 3020 (2M)) MOTIVO DA GLOSA FUNDAMENTAÇÃO LEGAL TIPO DE GLOSA Cobrança de tratamentos não cirúrgicos do procedimento de periodontite GRAVE na MESMA ARCADA: sem a devida identificação na fatura enviada da ARCADA abrangida pelo tratamento registrado e sem a devida identificação na fatura enviada da DATA da última sessão realizada. OBRIGATÓRIA: a identificação na fatura enviada da arcada abrangida pelo tratamento registrado e da DATA da última sessão realizada. Cobrança de tratamentos não cirúrgicos do procedimento de periodontite GRAVE na MESMA ARCADA: sem a devida identificação na fatura enviada da DATA da última sessão realizada. descumprimento do intervalo 02 (dois) meses entre um e outro tratamentos não cirúrgicos do procedimento de periodontite grave na mesma arcada. Art. 52. Por PERIODONTIA compreende-se o tratamento das gengivas, do periodonto e das estruturas anexas. Parágrafo 2º. Fica estabelecido o intervalo de 02 (dois) meses entre um e outro tratamentos não cirúrgicos do procedimento de periodontite grave na mesma arcada. OBRIGATÓRIA: a identificação na fatura enviada da arcada abrangida pelo tratamento registrado e da DATA da última sessão realizada. - REQUISITOS QUE ACARRETAM GLOSAS ODONTOLÓGICAS -

18 ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA 4.1 Quanto à ausência de documentação comprobatória radiográfica da realização de procedimentos odontológicos: CÓDIGO DE GLOSA 190 (SEM RX ANEXADO) 148 (SEM Rx INICIAL ANEXADO) 149 (SEM Rx FINAL ANEXADO) TABELA 1: MOTIVO DA GLOSA FUNDAMENTAÇÃO LEGAL TIPO DE GLOSA Cobrança de procedimentos que envolvam a remoção de dentes inclusos ou impactados onde não estejam anexados às faturas de cobrança, os exames radiológicos que comprovem sua realização. OBRIGATÓRIA: a identificação da notação do elemento dentário ou região anatômica correspondente ao tratamento. Cobrança de tratamento Endodôntico, onde não forem anexados os exames radiográficos correspondentes às etapas executadas até o momento do envio da fatura: Registro em planilha do Código ENDO + I (inicial), SEM a identificação do elemento dental e SEM Rx INICIAL anexado. OBRIGATÓRIA A IDENTIFICAÇÃO: da notação do elemento dentário ou região anatômica correspondente ao tratamento; da fase em que se encontra o tratamento: (I=Inicial; F= Final). Cobrança de tratamento Endodôntico, onde não forem anexados os exames radiográficos correspondentes às etapas executadas até o momento do envio da fatura: Registro em planilha do Código ENDO + F (Final), SEM a identificação do elemento dental e SEM Rx FINAL anexado. OBRIGATÓRIA A IDENTIFICAÇÃO: da notação do elemento dentário ou região anatômica correspondente ao tratamento; da fase em que se encontra o tratamento: (I=Inicial; F= Final). Art. 54. Por CIRURGIA entende-se como a Especialidade da Odontologia que trata da remoção de dentes (inclusos ou o do Siso ), raízes e, também, eventuais correções ósseas e cirurgias bucais de pequeno ou grande porte, que podem ser realizadas em ambiente ambulatorial (consultório odontológico) com anestesia local ou a nível hospitalar, com anestesia geral. Parágrafo1º. Os procedimentos CIRÚRGICOS abaixo relacionados necessitam de comprovação radiográfica INICIAL OU FINAL -Exodontias simples, exodontias a retalho e exodontias de raízes residuais; -Apicetomia de Incisivos, Caninos, Pré-molares e Molares sem/com obturação retrógrada; -Remoção de dentes inclusos ou impactados. Art. 53. Por ENDODONTIA entende-se o segmento dedicado ao tratamento e/ou retratamento dos condutos radiculares, das reabsorções dentinárias e de dentes que ainda não apresentam formação radicular completa. Parágrafo 1º. Nos casos previstos no caput deste artigo será exigida uma radiografia inicial e outra final. Parágrafo 2º. Para fins de efetivação do pagamento de tais procedimentos, fica estabelecido: I - 30 (trinta) por cento do valor total do procedimento, na fatura mensal em que for apresentada a radiografia inicial; II - 70 (setenta) por cento do valor total do procedimento, na fatura em que for apresentada a radiografia final. : caso não seja enviado nenhum exame radiográfico anexado à fatura. GLOSA PARCIAL: Caso seja registrado tratamento completado (fases INICIAL e FINAL) e não forem enviados AMBOS os exames radiográficos comprobatórios INICIAL e FINAL. Será remunerado somente o valor correspondente ao exame enviado. GLOSA PARCIAL: Caso sejam registradas as fases INICIAL e FINAL (tratamento completado) na planilha e ocorra somente o envio o exame radiográfico FINAL. Serão remunerados somente os 70% finais do tratamento - REQUISITOS QUE ACARRETAM GLOSAS ODONTOLÓGICAS -

19 4.1 Quanto à ausência de documentação comprobatória radiográfica da realização de procedimentos odontológicos: ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA CÓDIGO DE GLOSA 133 (CÓD.2080 SEM LAUDO) 146 (REST.FINAL /ENDO SEM NOTIFIC. DENTÁRIA) 141 (Nº Rx EXCEDIDO) TABELA 2 MOTIVO DA GLOSA FUNDAMENTAÇÃO LEGAL TIPO DE GLOSA Cobrança de reconsulta para complementação do tratamento endodôntico,na planilha para procedimentos complementares: sem o registro da IDENTIFICAÇÃO DO ELEMENTO tratado; sem o registro da JUSTIFICATIVA POR ESCRITO da necessidade da reconsulta. A justificativa DEVE SER ANEXADA À FATURA, podendo ser redigida em receituário próprio pelo credenciado. ** * OBRIGATÓRIO o envio de LAUDO que JUSTIFIQUE e necessidade de reconsulta. Cobrança de restauração final de dente endodonticamente tratado registrada na planilha para procedimentos complementares: sem a IDENTIFICAÇÃO DO ELEMENTO tratado; sem a devida referência POR ESCRITO da CONCLUSÃO DO TRATAMENTO ENDODÔNTICO. Cobrança de mais de 3 (três) radiografias realizadas durante o tratamento endodôntico. Parágrafo 4º. Não sendo possível a conclusão do tratamento endodôntico com o uso do selo, é permitido dividir o tratamento em duas etapas. a) Na primeira etapa será enviada a radiografia inicial (anexada na planilha para procedimentos odontológicos junto ao selo odontológico). Nessa planilha deverá ser registrado o código correspondente ao tratamento iniciado (indicado pelo código I ), a data em que se deu a consulta e a assinatura do paciente. b) Na segunda etapa, assim que o tratamento for concluído, deverá ser enviada a radiografia final (anexada à planilha de procedimentos complementares), sendo devidamente identificado código do procedimento finalizado (indicado pelo código F ), o elemento dentário, a data em que se deu a conclusão do tratamento e a assinatura do paciente. Art 53...Parágrafo 6º. Para a restauração final do dente endodonticamente tratado é permitido o registro do procedimento executado na planilha para procedimentos complementares, devendo obrigatoriamente constar referência à conclusão do tratamento endodôntico. Art. 53. Por ENDODONTIA entende-se o segmento dedicado ao tratamento e/ou retratamento dos condutos radiculares, das reabsorções dentinárias e de dentes que ainda não apresentam formação radicular completa......parágrafo 8º. Fica limitado a 03 (três) o número de radiografias realizadas durante o tratamento endodôntico. GLOSA PARCIAL: O número de RX excedente ao limite de 03 exames por tratamento não será remunerado. *O tratamento pode ser executado em várias etapas, conforme a necessidade do profissional, porém para efeito de cobrança, serão exigidos os exames radiográficos inicial e final, indicando a fase em que se encontra o tratamento. - REQUISITOS QUE ACARRETAM GLOSAS ODONTOLÓGICAS -

20 4.2 Quanto às particularidades de registros nas planilhas para procedimentos complementares odontológicos: ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA CÓDIGO DE GLOSA 137 (DADOS de ID*. INCOMPLETOS) MOTIVO DA GLOSA FUNDAMENTAÇÃO LEGAL TIPO DE GLOSA Art. 53. Por ENDODONTIA entende-se o segmento dedicado ao Cobranças de procedimentos ENDODÔNTICOS nas planilhas tratamento e/ou retratamento dos condutos radiculares, das para procedimentos complementares, onde não estejam reabsorções dentinárias e de dentes que ainda não apresentam formação radicular completa... registrados : A DATA DA CONSULTA, o nome completo e o número da matrícula IPAG do paciente; A descrição detalhada E POR ESCRITO do procedimento e A IDENTIFICAÇÃO DO NÚMERO DO ELEMENTO DENTÁRIO TRATADO OU REGIÃO ANATÔMICA CORRESPONDENTE AO TRATAMENTO; O registro do CÓDIGO da TABELA IPAG correspondente e a assinatura do paciente. Parágrafo 7º. Para a efetivação dos procedimentos citados nos Parágrafo5º e 6º, serão necessários os registros dos critérios abaixo relacionados: a) a data da reconsulta; b) o nome completo do paciente; c) o número da matrícula IPAG do paciente; d) a descrição detalhada do procedimento e a identificação do nº. do elemento tratado; e) o registro do código correspondente; f) a assinatura do paciente. 137 (DADOS de ID*. INCOMPLETOS) Cobranças de procedimentos registrados nas planilhas para procedimentos, sem o exato e completo preenchimento e identificação das guias como o registro do CÓDIGO da Tabela IPAG utilizado, a IDENTIFICAÇÃO DO NÚMERO DO ELEMENTO DENTÁRIO TRATADO OU REGIÃO ANATÔMICA CORRESPONDENTE AO TRATAMENTO e a assinatura do paciente. Art. 56. Fica estabelecido que em todo e qualquer procedimento odontológico solicitado (requisições) e realizados (planilhas) deverá constar número do elemento (notação dentária) ou região anatômica correspondente ao tratamento. *ID: IDENTIFICAÇÃO - REQUISITOS QUE ACARRETAM GLOSAS ODONTOLÓGICAS -

21 ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA 4.3 Quanto às consultas de URGÊNCIA odontológicas: CÓDIGO DE GLOSA MOTIVO DA GLOSA FUNDAMENTAÇÃO LEGAL TIPO DE GLOSA 135 (CÓD URG-EXCLUI OUTROS REGISTROS) Cobrança de outros códigos de procedimentos registrados na mesma guia (selo ou planilha complementar) em que for realizado o procedimento/código de URGÊNCIA ODONTOLÓGICA (CÓDIGOS 320 até 390 e o CÓDIGO 2140 da TABELA ODONTO/IPAG). **Serão remunerados os EXAMES RADIOGRÁFICOS realizados em consultório que auxiliam no diagnóstico (CÓDIGOS: 210 e 220) Art. 55. Consideram-se urgências odontológicas os casos clínicos agudos, os casos cirúrgicos ou traumatológicos agudos e os acidentes. Parágrafo1º. Nos casos previstos neste artigo, deverão acompanhar, necessariamente, laudo que justifique os procedimentos realizados. Parágrafo2º. As consultas de URGÊNCIA Odontológica, serão consideradas somente com os respectivos códigos da tabela IPAG, e, consequentemente excluem o registro de quaisquer outros códigos de procedimentos realizados na mesma consulta. GLOSA PARCIAL: Os demais códigos registrados na fatura serão excedentes, e NÃO serão remunerados. - REQUISITOS QUE ACARRETAM GLOSAS ODONTOLÓGICAS -

22 ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA 5. Casos Excepcionais: CÓDIGO DE GLOSA 130 (SEM SELO ANEXADO) 180 (SELO ILEGÍVEL/RASURADO) MOTIVO DA GLOSA FUNDAMENTAÇÃO LEGAL TIPO DE GLOSA Registro de código da TABELA IPAG na Planilha de Procedimentos ONDE: Criação/adaptação do Setor de Auditoria NÃO tenha sido anexado o SELO ODONTOLÓGICO. Registro de código da TABELA IPAG na Planilha de Procedimentos ONDE: O SELO ODONTOLÓGICO esteja Criação/adaptação do Setor de Auditoria DANIFICADO/RASURADO/ILEGÍVEL. 139 (Nº PROCEDIMENTOS EXCEDIDO) Sugere-se o uso de selos individuais para cada Área da Odontologia, limitando-se a execução de procedimentos por sextantes. Criação/adaptação do Setor de Auditoria 144 (PROFISSIONAL NÃO CADASTRADO) Profissionais não cadastrados não estão habilitados a realizar atendimentos pelo IPAG. Criação/adaptação do Setor de Auditoria 154 (CÓD. INEXISTENTE NA TABELA IPAG) O registro nas planilhas de códigos inexistentes na Tabela de Procedimentos Odontológicos do IPAG, inviabilizam o pagamento. Criação/adaptação do Setor de Auditoria - REQUISITOS QUE ACARRETAM GLOSAS ODONTOLÓGICAS -

23 INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES MUNICIPAIS DE GRAVATAÍ / RS SEÇÃO III Formulários Para a realização da reavaliação das glosas é INDISPENSÁVEL a anexação dos seguintes documentos junto às guias correspondentes corretamente preenchidas: 1. Cópia da Planilha com os Procedimentos Glosados; 2. Cópia do Relatório Individual de Consultas; 3. Documentação comprobatória que justifique a reavaliação. PRAZO LIMITE PARA SOLICITAÇÃO DE REANÁLISE DE GLOSAS 60 (sessenta) dias após a DATA FINAL do intervalo a que se refere o RELATÓRIO INDIVIDUAL DE CONSULTAS.

24 FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE REVISÃO DE GLOSAS 1 IDENTIFICAÇÃO DO CREDENCIADO: ( ) PESSOA FÍSICA ( ) PESSOA JURÍDICA CÓDIGO DO CREDENCIADO IPAG: CREDENCIADO: SEQUENCIAL: (Informações constantes no Relatório Individual de Consultas Mensal) 2 IDENTIFICAÇÃO DA GLOSA: 2.1 VALOR TOTAL GLOSADO: R$ 2.2 TIPO DE PLANILHA GLOSADA: ( ) Para uso do SELO (Para solicitação de correção utilizar o MODELO 1) ( ) Para lançamento de PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES (Para solicitação de correção utilizar o MODELO 2) 2.3 MOTIVO DA GLOSA Assinalar Código de Glosa Descrição (Constante no Relatório Individual de Consultas) 1.( ) 131 ASSINATURA NÃO CONFERE 2.( ) 132 CÓD.140 SEM DADOS IDENTIFICAÇÃO/TELEFONE 3.( ) 154 CÓD. INEXISTENTE 4.( ) 133 CÓD SEM LAUDO 5.( ) 134 CÓD. SOLICITADO NÃO CONDIZ COM REGISTRADO 6.( ) 135 CÓD URG-EXCLUI OUTROS REGISTROS 7.( ) CONS. NUM SEMESTRE/SELO DE OUTRO 8.( ) 136 CONS. URG. SEM JUSTIFICATIVA/LAUDO ANEXADO 9.( ) 137 DADOS ID.INCOMPLETOS 10.( ) 138 LETRA ILEGÍVEL 11.( ) 139 Nº PROCED.EXCEDIDO 12.( ) 141 Nº Rx EXCEDIDO 13.( ) 144 PROFISSIONAL NÃO CADASTRADO 14.( ) 145 RAP/RASUB SEM IDENTIF. ARCADA E/OU DATA 15.( ) 146 REST.FINAL(ENDO)SEM NOTIFIC.DENTÁRIA 16.( ) 160 SELO DE OUTRA ÁREA ASSISTENCIAL 17.( ) 180 SELO ILEGÍVEL 18.( ) 170 SEM ASSINATURA 19.( ) SEM AUTORIZAÇÃO ANEXADA 20.( ) 150 SEM CÓDIGO 21.( ) 200 SEM DATA REGISTRADA 22.( ) 147 SEM DOC.COMPROB. ANEXADA 23.( ) 190 SEM RX ANEXADO 24.( ) 148 SEM Rx INICIAL ANEXADO 25.( ) 149 SEM Rx FINAL ANEXADO 26.( ) 130 SEM SELO ANEXADO 27.( ) 148 SEM Rx INICIAL ANEXADO 28.( ) 149 SEM Rx FINAL ANEXADO 29.( ) 130 SEM SELO ANEXADO 30.( ) 151 VIGÊNCIA INTERV. CÓD 110 (6M) 31.( ) 152 VIGÊNCIA INTERV. CÓD.3010 (6M) 32.( ) 153 VIGÊNCIA INTERV. CÓD 3020 (2M) 33.( ) XXX OUTRO: PRAZO LIMITE para solicitação de revisão: ATÉ 60 DIAS APÓS DATA FINAL, constante no Relatório Individual de Consultas. OBS.: PRAZOS EXPIRADOS CONSTITUEM MOTIVOS PARA REANÁLISE DE GLOSAS

25 Instituto de Previdência e Assistência dos Servidores Municipais de Gravataí Rua Adolfo Inácio Barcelos,783-4º e 5º andar, Centro CEP Gravataí / RS - Fone/Fax (51) / / auditoria@ipagrs.com MODELO 1: PLANILHA PARA REVISÃO DE GLOSAS DE SELOS ODONTOLÓGICOS 1. IDENTIFICAÇÃO DO CREDENCIADO: NÚMERO DO SEQUENCIAL: ( ) P. Física ( ) P. Jurídica Valor Glosado (POR SELO) R$ Colar Etiqueta NOME DO PACIENTE: MATRÍCULA IPAG: / Assinatura do Paciente: (Em casos de substituição de selo) JUSTIFICATIVA: Data: / / Código do Procedimento: Ass. Assinatura do Profissional: Carimbo do Profissional: Data: Valor Glosado (POR SELO) R$ Colar Etiqueta NOME DO PACIENTE: MATRÍCULA IPAG: / Assinatura do Paciente: (Em casos de substituição de selo) JUSTIFICATIVA: Data: / / Código do Procedimento: Ass. Assinatura do Profissional: Carimbo do Profissional: Data: ANEXAR: COM OS PROCEDIMENTOS GLOSADOS E PRAZO LIMITE para solicitação de revisão: ATÉ 60 DIAS APÓS DATA FINAL, constante no Relatório Individual de Consultas.

26 Instituto de Previdência e Assistência dos Servidores Municipais de Gravataí Rua Adolfo Inácio Barcelos,783-4º e 5º andar, Centro CEP Gravataí / RS - Fone/Fax (51) / / auditoria@ipagrs.com MODELO 2: REVISÃO DE GLOSAS DE PLANILHAS ODONTOLÓGICAS PARA LANÇAMENTO DE PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES 1. IDENTIFICAÇÃO DO CREDENCIADO: NÚMERO DO SEQUENCIAL: ( ) P. Física ( ) P. Jurídica Nº VALOR GLOSADO 01 R$ CÓDIGO/ PROCEDIMENTO GLOSADO DATA NOME DO SEGURADO ASSINATURA DO SEGURADO (Quando necessária) MATRÍCULA IPAG CORREÇÃO CÓDIGO/PROCEDI- MENTO JUSTIFICATIVA Assinatura e Carimbo do Profissional 02 R$ 03 R$ 04 R$ ANEXAR: COM OS PROCEDIMENTOS GLOSADOS E PRAZO LIMITE para solicitação de revisão: ATÉ 60 DIAS APÓS DATA FINAL, constante no Relatório Individual de Consultas.

27 INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES MUNICIPAIS DE GRAVATAÍ / RS SEÇÃO - IV Tabela com Códigos de Glosa

28 ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA TABELA COM CÓDIGOS DE GLOSA CÓDIGO DE GLOSA DESCRIÇÃO 131 ASSINATURA NÃO CONFERE 132 CÓD.140 SEM DADOS IDENTIFICAÇÃO/TELEFONE 154 CÓD. INEXISTENTE NA TABELA IPAG 133 CÓD SEM LAUDO 134 CÓD. SOLICITADO NÃO CONDIZ COM REGISTRADO 135 CÓD URG-EXCLUI OUTROS REGISTROS *** CONS. NUM SEMESTRE/SELO DE OUTRO 136 CONS. URG. SEM JUSTIFICATIVA/LAUDO ANEXADO 137 DADOS ID.INCOMPLETOS 138 LETRA ILEGÍVEL 139 Nº PROCED.EXCEDIDO *** 141 Nº Rx EXCEDIDO *** 142 PRAZO 60 DIAS EXCEDIDO(PLANILHAS) *** 143 PRAZO 30 DIAS ESGOTADO(AUTORIZ.) *** 144 PROFISSIONAL NÃO CADASTRADO *** Os Códigos descritos na tabela encontram-se em ORDEM ALFABÉTICA. *** Aos códigos assinalados não cabem recursos de reanálises de glosas. - REQUISITOS QUE ACARRETAM GLOSAS ODONTOLÓGICAS -

29 ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA TABELA COM CÓDIGOS DE GLOSA (CONTINUAÇÃO) CÓDIGO DE GLOSA DESCRIÇÃO 145 RAP/RASUB SEM IDENTIF. ARCADA E/OU DATA 146 REST.FINAL(ENDO)SEM NOTIFIC.DENTÁRIA 160 SELO DE OUTRA ÁREA ASSISTENCIAL 180 SELO ILEGÍVEL 170 SEM ASSINATURA SEM AUTORIZAÇÃO ANEXADA 150 SEM CÓDIGO 200 SEM DATA REGISTRADA 147 SEM DOC.COMPROB. ANEXADA 190 SEM RX ANEXADO 148 SEM Rx INICIAL ANEXADO 149 SEM Rx FINAL ANEXADO 130 SEM SELO ANEXADO 151 VIGÊNCIA INTERV. CÓD 110 (6M) *** 152 VIGÊNCIA INTERV. CÓD.3010 (6M) *** 153 VIGÊNCIA INTERV. CÓD 3020 (2M) *** Os Códigos descritos na tabela encontram-se em ORDEM ALFABÉTICA. *** Aos códigos assinalados não cabem recursos de reanálises de glosas. - REQUISITOS QUE ACARRETAM GLOSAS ODONTOLÓGICAS -