AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR

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1 MINISTÉRIO DA SAÚDE 1 AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIAL RESOLUÇÃO - RE Nº 05, DE 24 DE AGOSTO DE 2000 (*) Padroniza documentos para processo de impugnações ao Ressarcimento ao SUS e revoga RE nº 01 de 30 de março de O Diretor responsável pela Diretoria de Desenvolvimento Setorial da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso de suas atribuições legais e da competência definida na Resolução - RDC nº 18, de 30 de março de 2000, e tendo em vista a necessidade de padronização de procedimentos relativos ao processo de impugnações dos Avisos de Beneficiários Identificados ABI para o ressarcimento ao SUS, resolve: Art. 1º O processamento do ressarcimento, será realizado de acordo com as disposições da Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998, da RDC nº17, de 30 de março de 2000 e da RDC n 18, de 30 de março de 2000 e sua regulamentação, na forma estabelecida nas Resoluções da Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS. Art. 2º A identificação de beneficiários será realizada exclusivamente pela ANS, mediante cruzamento dos dados relativos aos atendimentos realizados pelo Sistema Único de Saúde - SUS, com as informações cadastrais das operadoras de planos privados de assistência à saúde, constantes do banco de dados da ANS. Parágrafo Único Na hipótese de ser identificado, por qualquer meio de informação, atendimento a beneficiário de plano privado de assistência à saúde, não cadastrado pela empresa, a Diretoria de Fiscalização da ANS instaurará processo administrativo para aplicação de penalidades, de acordo com a Lei nº 9.656, de 1998, e sua regulamentação, com cobrança imediata do Ressarcimento. Art. 3º A unidade prestadora de serviços ao SUS, que comprovadamente estiver utilizando mecanismos próprios para identificação de beneficiários de planos privados de assistência à saúde, em prejuízo da universalidade de acesso de seus usuários, será excluída do direito ao ressarcimento. Parágrafo único. A Diretoria de Desenvolvimento Setorial da ANS publicará, através de Portaria, a exclusão de que trata este artigo sem prejuízo de outras medidas punitivas tomadas pelo gestor ao qual a unidade esteja subordinada. Art. 4º Caberá à ANS converter os procedimentos em valores a serem ressarcidos, com base na Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos -TUNEP. 1º No caso de alteração de valores da TUNEP, conforme faculta o artigo 4º da RDC n.º 18, de 30 de março 2000, o gestor responsável pelo processamento receberá da ANS as informações dos atendimentos realizados, ficando encarregado do cálculo dos valores a serem ressarcidos. 2º Os valores calculados pelo gestor, no caso do parágrafo anterior, deverão ser encaminhados à ANS, no prazo de até 3 (três) dias úteis.

2 Art. 5º Com base nas informações resultantes do processo de identificação, a ANS disponibilizará às operadoras o Aviso de Beneficiário Identificado ABI e aos gestores responsáveis pelo processamento do ressarcimento, o Aviso de Ressarcimento ao Gestor ARG, com as seguintes informações: I - código do beneficiário na operadora; II CNPJ da operadora; III - nome, código e valores dos procedimentos de acordo com a TUNEP; IV - data do atendimento; V - nome da unidade prestadora do serviço e sua natureza jurídica; VI mês de competência da AIH; VII - Município onde foi realizado o atendimento; VIII - gestor responsável pelo processamento do ressarcimento. 1º O ABI de que trata o caput deste artigo estará disponível, para consulta e solicitação de impugnação, no site da ANS, no último dia útil de cada mês, antes de ser encaminhado para cobrança. 2º No caso de beneficiários de mais de um plano, serão emitidos avisos para todas as operadoras, sendo os valores referentes ao ressarcimento rateados entre estas no momento da cobrança. Art. 6º Com base no aviso de que trata o 1º do artigo anterior, as operadoras poderão apresentar junto ao gestor responsável pelo processamento, impugnações de caráter técnico ou administrativo, acompanhadas de comprovação documental, para cada AIH. 1º O modelo para solicitação de impugnação pelas operadoras, está definido no Anexo I desta Resolução 2º Os documentos a serem exigidos pelos gestores para efeito de impugnação pelas operadoras estão definidos no Anexo II desta Resolução. 3º Os documentos apresentados serão fiscalizados pela ANS quanto à sua veracidade e, caso sejam identificadas incorreções nos mesmos, a operadora estará sujeita às penalidades previstas na legislação. 4º Na hipótese de ser constatada a ocorrência de que trata o parágrafo anterior, a operadora, por um período de seis meses subsequentes à identificação da incorreção, somente poderá entrar com processo de impugnação mediante apresentação do contrato. 5º Não serão consideradas as impugnações apresentadas com fundamento em dados ou informações divergentes das que tiverem sido encaminhadas para o cadastro da ANS no período correspondente ao evento impugnado. 6º As impugnações devem ser caracterizadas como administrativas ou técnicas.. 7º Quando a impugnação for considerada procedente, a relação de procedimentos a ela vinculada será excluída do processo de cobrança. 8º Quando houver franquia ou co-participação prevista em contrato, estas deverão ser deduzidas do valor a ser ressarcido pelas operadoras. 2

3 9º Não havendo elementos suficientes para a decisão quanto às impugnações técnicas, as unidades prestadoras serão notificadas para prestar informações, devendo fazê-lo no prazo de até 3 (três) dias úteis após serem comunicadas pelo gestor. Art. 7º As unidades prestadoras de serviços de saúde deverão viabilizar aos auditores credenciados o acesso aos documentos relativos ao atendimento objeto do ressarcimento. Parágrafo único. Os auditores referidos no caput deste artigo deverão ser indicados pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde e previamente credenciados pelo gestor responsável pelo processamento. Art. 8º O gestor responsável pelo processamento do ressarcimento estabelecerá, em ato próprio, as rotinas do processo de impugnação, desde que não contrariem o disposto nesta resolução. 1º As rotinas de que trata o caput deste artigo devem explicitar : I - a via de encaminhamento ao gestor do pedido de impugnação pelas operadoras; II - o endereço completo do gestor, para a recepção dos processos; III - o horário de atendimento do serviço de protocolo e recebimento; e IV - o meio pelo qual se dará publicidade às decisões dos gestores e das câmaras de julgamento, aos pedidos de impugnação. Art. 9º A contagem dos prazos para a apresentação de impugnações iniciar-se-á a partir da disponibilização dos ABI nos diretórios específicos de cada operadora na página da ANS na Internet, no endereço 1º Quando a disponibilização de que trata o caput deste artigo ocorrer em véspera de sábados ou feriados, a contagem do prazo terá início no primeiro dia útil subsequente. 2 o O prazo da operadora para apresentação de solicitação de impugnação relativa aos ABI disponibilizados será de 20 (vinte) dias úteis quando o gestor for estadual ou municipal e de 30 (trinta) dias úteis no caso do gestor federal. 3º As impugnações encaminhadas por via postal somente serão consideradas tempestivas se postadas dentro do prazo limite para a impugnação. 4º Será considerada intempestiva a impugnação apresentada ou postada após o prazo de que trata o 2º deste artigo. 5º As contestações de caráter técnico referentes à cobrança de procedimentos não realizados, parcial ou totalmente, poderão ser apresentadas ao gestor após o prazo definido no 2º deste artigo, mediante justificativa pela não apresentação no prazo. 6º As contestações referidas no parágrafo anterior não terão efeito suspensivo sobre a cobrança e o pagamento dos ressarcimentos devidos. 7º Caso não haja solicitação de impugnação dentro do prazo estabelecido, os procedimentos referentes àquela internação serão encaminhados para cobrança imediata. Art.10. Após a análise dos pedidos de impugnação, o gestor tornará pública a sua decisão, mediante publicação oficial definida em ato próprio e divulgação pela Internet, na página da ANS, no dia 15 (quinze) de cada mês, ou no dia útil imediatamente anterior. 1º O prazo para a decisão do gestor será de no máximo 90 (noventa) dias contados a partir do mês subsequente à protocolização do pedido de impugnação. 3

4 2º O gestor divulgará a sua decisão de acordo com a seguinte classificação: I impugnação deferida II impugnação indeferida 3º Na hipótese do inciso II do parágrafo anterior, na divulgação pela Internet, o gestor deverá apresentar as justificativas que motivaram a decisão.. Art. 11. Das decisões dos gestores responsáveis pelo processamento caberá recurso à Câmara de Julgamento, no prazo de até 7 (sete) dias úteis após a divulgação de que trata o artigo anterior. 1º As Câmaras de Julgamento deverão ser instituídas no nível de cada gestor responsável pelo processamento do ressarcimento, com a finalidade de decidir sobre os recursos impetrados contra as decisões dos gestores sobre as impugnações. 2º A Câmara de Julgamento será formalizada por meio de portaria do gestor e terá a seguinte composição: I - dois representantes das operadoras; II - dois representantes das entidades de defesa do consumidor ou do Conselho de Saúde; III - dois representantes das unidades prestadoras de serviço; IV - um representante do gestor, 3º O representante do gestor presidirá a Câmara de Julgamento e proferirá o voto de qualidade em caso de empate. 4º Não havendo a indicação dos representantes de que tratam os incisos I, II e III do 2º, no prazo fixado pelo gestor responsável pelo processamento, este poderá fazer nomeações provisórias até que sejam indicados os referidos representantes. 5º Os gestores estaduais poderão formalizar Câmaras de Julgamento em suas estruturas regionais, de acordo com o disposto neste artigo. 6º O gestor Federal poderá formalizar Câmara de Julgamento constituída de maior número de representantes, mantida a paridade de representação na sua composição. Art. 12. Após a análise dos pedidos de impugnação, a Câmara de Julgamento tornará pública a sua decisão mediante publicação oficial definida em ato próprio do gestor e divulgação pela Internet, na página da ANS, no dia 15 (quinze) de cada mês, ou no dia útil imediatamente anterior. 1º O prazo para a decisão da Câmara será de no máximo 90 (noventa) dias contados a partir do mês subsequente à protocolização do recurso à decisão do gestor. 2º A Câmara de Julgamento divulgará a sua decisão de acordo com a seguinte classificação: I impugnação deferida II impugnação indeferida 3º Na hipótese do inciso II do parágrafo anterior, na divulgação pela Internet, a Câmara de Julgamento deverá apresentar as justificativas que motivaram a decisão. Art. 13. Da decisão da Câmara de Julgamento caberá recurso à ANS, em última instância, no prazo de 7 (sete) dias úteis, contados a partir da divulgação de que trata o artigo anterior. 4

5 1º A ANS tornará pública a sua decisão, através de publicação no Diário Oficial da União e divulgação pela sua página na Internet, no dia 15 (quinze) de cada mês, ou no dia útil imediatamente anterior. 2º O prazo para a decisão da ANS será de no máximo 90 (noventa) dias contados a partir do mês subsequente à protocolização do recurso à decisão da Câmara de Julgamento. 3º A ANS divulgará a sua decisão de acordo com a seguinte classificação: I impugnação deferida II impugnação indeferida 4º Na hipótese do inciso II do parágrafo anterior, na divulgação pela Internet, a ANS deverá apresentar as justificativas que motivaram a decisão. Art. 14. Os recursos deverão ser remetidos ao gestor responsável pelo processamento do ressarcimento, o qual deverá encaminhá-lo à Câmara de Julgamento ou à ANS, conforme o caso, no prazo de 5(cinco) dias úteis. Art. 15. Decorrido o prazo de apresentação de impugnações, na esfera de atuação do gestor ou da Câmara de Julgamento, os gestores responsáveis pelo processamento transmitirão, mensalmente, as informações das Autorizações de Internação Hospitalar - AIH à ANS, no prazo de até 5 (cinco) dias úteis, de acordo com a seguinte classificação: I AIH integralmente apta para cobrança; II - AIH parcialmente apta para cobrança ; III - AIH apta para cobrança com mudança de valores; IV - impugnação deferida; V - impugnação em processamento. 1º Para efeito do disposto neste artigo considera-se: I-AIH integralmente apta para cobrança: a) aquela para a qual não foi apresentada nenhuma impugnação no prazo previsto no 2º do art. 9º, ou nos prazos previstos para os recursos conforme os arts. 11 e 13, b) aquela que após a análise dos recursos apresentados teve seu processo de impugnação julgado improcedente, em decisão final pela ANS. II- AIH parcialmente apta para cobrança: aquela para a qual foi deferida a impugnação de parte dos procedimentos constantes da AIH, resultando na exclusão do respectivo valor do total da AIH a ser ressarcida; III- AIH apta para cobrança com mudança de valores: aquela que, em função da dedução de franquia ou co-participação, teve seu valor reduzido; IV- impugnação deferida: AIH que teve acatado o pedido de impugnação pelo gestor e cuja cobrança não será realizada; V- impugnação em processamento: AIH cujo processo de impugnação encontra-se em tramitação, incluindo a impugnação indeferida pelo gestor ou pela Câmara de Julgamento, aguardando a decorrência de prazo para os recursos cabíveis. 2º A ANS encaminhará à instituição bancária conveniada a cobrança das AIH previstas nos incisos I,II e III do caput deste artigo, no prazo de até 3 (três) dias úteis. 5

6 Art. 16. A instituição bancária enviará os boletos de cobrança às operadoras, que disporão de 15 (quinze) dias para efetuar o pagamento à ANS. Art. 17. Os valores ressarcidos terão a seguinte distribuição: I - à unidade prestadora de serviço ou sua entidade mantenedora será creditado o produto da diferença apurada entre os valores da TUNEP e os valores constantes da Tabela do SUS; II - aos gestores responsáveis pelo processamento serão creditados os valores constantes da tabela do SUS, na forma definida em portaria pela Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde. Art. 18. O ressarcimento não efetuado no prazo fixado no art. 16 desta resolução será cobrado com os seguintes acréscimos: I - juros de mora, na via administrativa ou judicial, contados do mês seguinte ao do vencimento, à razão de 1% a.m. (um por cento ao mês) ou fração de mês; II - multa de mora de 10% (dez por cento). Parágrafo único. O não pagamento dos valores a serem ressarcidos implicará a inscrição do débito na Dívida Ativa da ANS para a competente cobrança judicial. Art. 19. Esta Resolução entra em vigor na data da sua publicação, revogadas as disposições em contrário, em especial a RE nº1, de 30 de março de º É facultado às operadoras a entrega das solicitações de impugnação com padronização da documentação definida nesta Resolução para os meses de competência dezembro de 1999, janeiro, fevereiro e junho de º Estão mantidos os prazos fixados no inciso I, alínea c, do art. 4º da Resolução RE nº 2, de 30 de março de 2000, e no parágrafo único do art. 1º da Resolução RE nº 4, de 26 de junho de JANUARIO MONTONE (*) Publicada no D.O.U. de 28/08/2000, seção 1.

7 ANEXO I (UTILIZAR PAPEL TIMBRADO DA OPERADORA) 7 SOLICITAÇÃO DE IMPUGNAÇÃO 1. OPERADORA: CNPJ: NOME DO RESPONSÁVEL: CARGO: 2. UNIDADE PRESTADORA DE SERVIÇOS: 3.CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO: 4. NÚMERO DA AIH: COMPETÊNCIA DA AIH: 5. AVISO: / 6. SOLICITAÇÃO DE TOTAL ( ) PARCIAL ( ) IMPUGNAÇÃO: 7. MOTIVO DA SOLICITAÇÃO DE IMPUGNAÇÃO IMPUGNAÇÕES ADMINISTRATIVAS 1-Beneficiário em Carência ( ) 2 - Usuário não é o beneficiário da Operadora ( ) 3 - Procedimento não está coberto pelo contrato ( ) 4 - Atendimento fora da Abrangência Geográfica do ( ) contrato 5 - Contrato não cobre internação ( ) 6 - Quantidade do Procedimento não está coberta pelo Contrato ( ) 7 - Atendimento já pago pela Operadora ( ) 8 - Franquia ou co-participação ( ) IMPUGNAÇÕES TÉCNICAS ( ) 9 - Procedimento considerado desnecessário ( ) 10 - Procedimento não realizado ( ) 11 - Quantidade do procedimento considerada ( ) desnecessária 12 - Outros (Especificar) ( ) RELAÇÃO DE DOCUMENTOS ENTREGUES: Local, de de 2000 Assinatura do representante legal Nº de documento de identificação ANEXAR JUSTIFICATIVA E DOCUMENTOS COMPROBATÓRIOS

8 ANEXO II DOCUMENTOS A SEREM APRESENTADOS AOS GESTORES PARA OS DIVERSOS MOTIVOS DE IMPUGNAÇÃO: IMPUGNAÇÕES ADMINISTRATIVAS 1.Beneficiário em carência 1.1 Cópia do contrato original na íntegra e proposta de adesão, se for o caso, (contendo a assinatura do contratante e contratado) devidamente rubricados ou, a critério da operadora, declaração devidamente assinada, conforme modelo no Anexo IV. 1.2 Para os planos coletivos e empresariais, além da cópia do contrato, anexar o termo de adesão do beneficiário vinculando-o ao plano em questão (Poderá ser enviada uma única cópia do contrato para cada gestor por mês de competência.) ou, a critério da operadora, declaração devidamente assinada, conforme modelo no Anexo IV. 2.Usuário não é o beneficiário da operadora : Declaração do usuário (conforme modelo constante no Anexo III) com cópia do documento de identidade. 3.Procedimento não está coberto pelo contrato 3.1. Para os planos individuais, cópia do contrato original na íntegra e proposta de adesão, se for o caso, (contendo a assinatura do contratante e do contratado) devidamente rubricados Para os planos coletivos e empresariais, além da cópia do contrato, anexar o termo de adesão do beneficiário vinculando-o ao plano em questão (Poderá ser enviada uma única cópia do contrato para cada gestor por mês de competência). 4.Atendimento fora da abrangência geográfica do contrato 4.1 Para os planos individuais, cópia do contrato original na íntegra e proposta de adesão, se for o caso, (contendo a assinatura do contratante e contratado) devidamente rubricados ou, a critério da operadora, declaração devidamente assinada, especificando a abrangência do contrato conforme modelo no Anexo IV Para os planos coletivos e empresariais além, da cópia do contrato, anexar o termo de adesão do beneficiário vinculando-o ao plano em questão (Poderá ser enviada uma única cópia do contrato para cada gestor, por mês de competência) ou, a critério da operadora, declaração devidamente assinada, especificando a abrangência do contrato conforme modelo no Anexo IV. 5.Contrato não cobre a internação 5.1) Para os planos individuais, cópia do contrato original na íntegra e proposta de adesão, se for o caso, (contendo a assinatura do contratante e contratado) devidamente rubricados ou, à critério da operadora, declaração devidamente assinada, especificando a segmentação do plano conforme modelo no Anexo IV. 5.2) Para os planos coletivos e empresariais, além da cópia do contrato, anexar o termo de adesão do beneficiário vinculando-o ao plano em questão (Poderá ser enviada uma única cópia do contrato para cada gestor, por mês de competência) ou, a critério da operadora, declaração devidamente assinada, especificando a segmentação do plano conforme modelo no Anexo IV. 6.Quantidade do procedimento não está coberta pelo Contrato 8

9 6.1) Para os planos individuais, cópia do contrato original na íntegra e proposta de adesão, se for o caso, (contendo a assinatura do contratante e contratado) devidamente rubricados. 6.2) Para os planos coletivos e empresariais, além da cópia do contrato, anexar o termo adesão do beneficiário vinculando-o ao plano em questão. (Poderá ser enviada uma única cópia do contrato para cada gestor, por mês de competência ). 7.Atendimento já pago pela operadora Cópia da nota fiscal do atendimento já pago pela operadora devidamente rubricada pelo responsável pelo encaminhamento da impugnação. 8.Franquia ou co-participação 8.1) Para os planos individuais, cópia do contrato original na íntegra e proposta de adesão, se for o caso, (contendo a assinatura do contratante e contratado) devidamente rubricados ou, a critério da operadora, declaração da operadora devidamente assinada, especificando a participação do beneficiário no financiamento do procedimento conforme modelo no Anexo IV. 8.2) Para os planos coletivos e/ou empresariais, além da cópia do contrato, anexar o Termo e/ou Comprovante de Adesão do beneficiário vinculando-o ao plano em questão. (Poderá ser enviada uma única cópia do contrato para cada gestor, por mês de competência) ou, a critério da operadora, declaração da operadora devidamente assinada, especificando a participação do beneficiário no financiamento do procedimento conforme modelo no Anexo IV. IMPUGNAÇÕES TÉCNICAS 9.Procedimento considerado desnecessário Argumentação técnica fruto ou não de auditoria técnica assinada por profissional médico. 10.Procedimento não realizado Argumentação técnica fruto ou não de auditoria técnica assinada por profissional médico. 11.Quantidade do procedimento considerada desnecessária Argumentação técnica fruto ou não de auditoria técnica assinada por profissional médico. 12.OUTROS (ESPECIFICAR) A ser analisado conforme argumentação e documentação apresentada. Dependendo da fundamentação da argumentação pode ser necessário anexar: a)para os planos individuais, cópia do contrato original na íntegra e proposta de adesão, se for o caso, (contendo a assinatura do contratante e contratado) devidamente rubricados. b)para os planos coletivos e empresariais, além da cópia do contrato, anexar o termo adesão do beneficiário vinculando-o ao plano em questão. (Poderá ser enviada uma única cópia do contrato para cada gestor, por mês de competência). 9

10 ANEXO III MODELO DE DECLARAÇÃO DO BENEFICIÁRIO 10 Eu (Nome do beneficiário portador do RG Nº, CPF Nº filho (a) de nascido em / / residente e domiciliado na ( rua, bairro, município e CEP) beneficiário da Operadora sob matricula nº e portador do plano declaro para os devidos fins que não estive internado, no período de / / a / / no Hospital Local e data, Assinatura do beneficiário ou responsável legal Identificação do responsável legal do beneficiário Nome RG N O CPF N O Endereço: Grau de parentesco:

11 ANEXO IV MODELO DE DECLARAÇÃO DAS OPERADORAS RAZÃO SOCIAL DA OPERADORA: CNPJ : Nº REGISTRO NA ANS: NOME DO RESPONSÁVEL : CARGO: 11 Declaro que a impugnação apresentada à internação do Sr.(a) código do beneficiário possuidor do contrato nº de tipo (coletivo ou individual) está fundamentada no motivo abaixo indicado: ( ) PROCEDIMENTO REALIZADO EM BENEFICIÁRIO EM CARÊNCIA Informações adicionais: Data de adesão ao plano: / / Data do término da carência para o procedimento objeto do pedido de impugnação: / / ( ) ATENDIMENTO FORA DA ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA Informações adicionais: Especificar a abrangência geográfica do plano contratado: ( ) Nacional ( ) Grupo de Estados ( ) Estadual ( ) Grupo de Municípios ( ) Municipal ( ) Outros ( ) CONTRATO NÃO COBRE A INTERNAÇÃO Informações adicionais: Segmentação assistencial do plano contratado: ( ) Ambulatorial ( ) Hospitalar com Obstetrícia ( ) Hospitalar sem Obstetrícia ( ) Odontológico ( ) Referência ( ) Ambulatorial+ Hospitalar com Obstetrícia ( ) Ambulatorial + Hospitalar sem Obstetrícia ( ) Ambulatorial + Odontológico ( ) Hospitalar com Obstetrícia + Odontológico ( ) Hospitalar sem Obstetrícia + Odontológico ( ) Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia + Odontológico ( ) Ambulatorial + Hospitalar sem Obstetrícia + Odontológico ( ) FRANQUIA OU CO-PARTICIPAÇÃO Informações adicionais: Montante da participação do beneficiário Local, de de Assinatura do representante legal Nº de documento de identificação O declarante atesta a veracidade das informações e se responsabiliza legal e judicialmente por omissões,inverdades e incorreções que vierem a ser detectadas a qualquer tempo, bem como pelas demandas a queder causa, além da perda do direito de apresentar impugnações baseadas em declarações.