Obstrução do tracto urinário

Transcrição

1 Obstrução do tracto urinário HPIM 19ª edição 343 Duarte Rosa, Novembro FACEBOOK.COM/ESPECIALIDADE

2 Definições Obstrução do fluxo de urina: Estase + elevação pressão tracto urinário Causa comum de doença renal aguda e crónica (Nefropa@a obstru@va) Alivio precoce da obstrução reverte totalmente a alteração da função renal Obstrução crónica pode levar a perda de massa renal (atrofia), da capacidade de excreção, mais proprensão a infecção, e à formação de cálculos

3 EEologia Mecânica Extrínseca Intrínseca Defeitos funcionais Sem oclusão fixa

4 EEologia Pode ocorrer em qualquer nível do trato urinário Pontos de normal diminuição do calibre são locais comuns de obstrução: Obstrução mecânica Junção uretero- pélvica Junção uretero- vesical Colo bexiga Meato uretral Obstrução acima do nível da bexiga causa hidroureter e hidronefrose Abaixo do nível da bexiga: envolvimento bilateral

5 EEologia

6 EEologia Nos adultos, os defeitos adquiridos são os mais comuns

7 EEologia

8 EEologia Exemplos nas crianças: - estenose da junção uretero- pélvica - inserção anormal do ureter na bexiga (a + comum) Refluxo vesico- ureteral: Malformações congénitas Sem infecção do tracto urinário nem obstrução do colo da bexiga: resolve espontaneamente Indicação para cirurgia: deterioração da função renal, infecção tracto urinário mesmo com AB crónico Pode causar hidronefrose pré- natal, e, se grave, pode levar a infecções recorrentes com formação de cicatrizes A causa mais comum de hidronefrose bilateral em rapazes é a presença de válvulas da uretra posterior

9 EEologia A obstrução é maioritariamente por defeitos adquiridos Obstrução mecânica nos adultos Tumores pélvicos, cálculos e estenose uretral predominam Até 50% dos homens acima dos 40 anos podem ter sintomas urinários baixos associados a hipertrofia benigna da próstata, mas estes sintomas podem ocorrer sem obstrução vesical.

10 EEologia Ocorrem quando o esvaziamento é alterado por controlo anormal dos centros de micção sagrados ou protuberanciais Defeitos funcionais Assintomá@cos ou associados a sintomas urinários baixos: (+frequência, urgência, inconenência pós- miccional, noctúria, tenesmo, jacto fraco, sensação de esvaziamento incompleto). Procurar história de: traumaesmo, lesão nas costas, cirurgia, diabetes, alterações neurológicas ou psiquiátricas, medicação

11 EEologia Causas: bexiga neurogénica (frequentemente com ureter adinâmico) e refluxo vesicoureteral Refluxo nas crianças pode resultar em hidronefrose unilateral ou bilateral Defeitos funcionais Retenção urinária pode ser consequência de agentes anecolinérgicos ou alfa- adrenérgicos, e opiáceos Hidronefrose na gravidez: efeitos de relaxamento da progesterona no músculo liso da pelve renal e compressão do ureter pelo útero

12 EEologia Medidas de fluxo urinário e resíduo pós- miccional Cistouretroscopia e estudos urodinâmicos Pacientes sintomáecos para estudar a fase de enchimento (cistometria), a relação de volume/pressão, compliance e capacidade da bexiga. Diagnós@co Análise de pressão/fluxo Avalia a contracelidade da bexiga e a resistência ao esvaziamento da bexiga durante a micção Diagnós@co de obstrução da bexiga Altas pressões nas mulheres Nos homens requer análise de fluxo e pressão Cistouretrograma pode ajudar a estudar esvaziamentos incompletos e patologia do colo da bexiga e da uretra

13 Clínica e fisiopatologia

14 Clínica e fisiopatologia

15 Clínica e fisiopatologia Sintoma que + freq leva a procurar médicop Distensão do sistema colector ou da cápsula renal Gravidade da dor é influenciada pelo ritmo de distensão e não pelo grau de distensão Dor Obstrução supra- vesical associa- se a dor excruciante : cólica renal irradia para o abdómen inferior, tesbculos ou grandes lábios Causas de obstrução mais insidiosa podem não dar dor, e mesmo assim causar destruição total do rim. Dor no flanco que só ocorre com micção é patognomónica de refluxo vesicoureteral

16 Azotémia na obstrução renal Obstrução ñ pressão hidrostáeca a montante Dor, distensão do sistema colector,ñ pressão intratubular Disfunção tubular e glomerular, com ê filtração Azotémia Se anúria, suspeitar de obstrução bilateral completa Obstrução do colo vesical, ou bilateral na pelve renal ou ureteres, ou doença unilateral em rim único funcionante

17 Clínica e fisiopatologia Avaliar para possível obstrução urinária: Doente com insuf renal sem explicação, ou com história de nefroli@ase, hematúra, diabetes mellitus, aumento da próstata, cirurgia pélvica, trauma ou tumor Azotémia No inicio de uma obstrução, pode haver semelhanças com azotémia pré- renal!!! Rim concentra urina e faz retenção de Sódio Com obstrução mais prolongada, o rim perde a capacidade de concentrar urina e surge Poliúria e noctúria

18 Azotémia na obstrução renal Obstrução prolongada Down- regulaeon de proteínas de transporte de Na+ no tubo proximal, membro ascendente espesso da ansa de Henle, ducto colector Natriurese e perda do intersbcio hipertónico Perda da capacidade de produzir urina sem sal Outros factores para diminuir a reabsorção de sal ao longo do nefrónio ñ PGE2, Angiotensina II, BNP e ANP (pela expansão de volume no doente azotémico)

19 Clínica e fisiopatologia A desregulação dos canais de Aquaporina também contribui para a poliuria (não responde à Vassopressina) Diabetes insipidus nefrogénica adquirida Azotémia Flutuações grandes no débito urinário na azotémia devem levantar a suspeita de obstrução intermitente ou parcial Obstrução bilateral parcial resulta frequentemente em acidose tubular renal distal, hipercaliémia e perda de sal pelo rim

20 Clínica e fisiopatologia Aumento da pressão a montante por obstrução Função diminuida do ENaC, com perda de Sal Não se reabsorvendo Na+, não se excreta K+, porque há cargas + no lúmen: Hipercaliémia Transporte de bombas H+ para a membrana fica interrompido- acidose

21 Clínica e fisiopatologia A amoniagénese no tubo contornado proximal também fica afectada, contribuindo para a acidose Suspeitar de obstrução se azotémia+hipercaliémia +acidose metabólica Azotémia Estes defeitos no tubulo renal são acompanhados muitas vezes de lesão inters@cial! IntersEcio fica edemaciado, com infiltrado inflamatório (Angiotensina II contribui para este processo) Fibrose após inflamação com o passar do tempo (1º medula e papilas e depois córtex): Doença renal crónoca

22 Clínica e fisiopatologia Considerar obstrução na liease e na ITU (a estase urinária promove o crescimento de microrganismos: bactérias que degradam ureia estão associadas a cálculos de estruvite) Outras considerações Hipertensão é frequente na obstrução aguda e subaguda unilateral e é consequência da libertação de renina pelo rim envolvido DRC por obstrução, está frequentemente associada a expansão de volume e pode ter HTA. Pode haver eritrocitose, mas não é frequente (por aumento da EPO)

23 DiagnósEco Exame objecevo e laboratorial História de dificuldade em urinar, dor, infecção, alteração do volume urinário Evidências de distensão do rim ou da bexiga (percussão e palpação) Próstata aumentada ou nodular, tónus rectal anormal ou massa pélvica/ rectal no exame objecevo Hematúria, piúria, bacteriúria Sedimento urinário é normal muitas vezes, mesmo com azotémia grave RX de abdómen: nefrocalcinose ou cálculo radiopaco Se suspeita de obstrução: algaliar!

24 DiagnósEco Ecografia abdominal Avaliar dimensões dos rins e bexiga e o contorno pielocalicial 90% de sensibilidade e especificidade para detecção de hidronefrose Falsos posievos: diurese, quistos, pelve extra- renal (variante congénita normal) Estenose congénea da junção uretero- pélvica pode- se confundir com quistos. Hidronefrose pode não estar presente na ecografia se passaram menos de 48h, se há depleção de volume, cálculos coraliformes, fibrose retro- peritoneal, doença renal infiltra@va Doppler pode detectar um índice de resistência na obstrução

25 DiagnósEco TC mule- detectores de alta resolução Visualiza retroperitoneu IdenEfica os locais de obstrução TCs sem contraste melhoram a visualização do tracto urinário quando há lesão renal, e são mais seguras se houver risco de nefropaea por contraste. Urografia por RMN é promissora, mas ainda não é superior à TC e tem risco de fibrose nefrogénica sistémica. Urografia intravenosa já não se usa muito mas dá bom detalhe anatómico Estudos por radionuclídeos mostram função renal mas dão pouco detalhe anatómico

26 DiagnósEco Outras técnicas Urografia retrógrada (cateterismo sob cistoscopia) ou anterógrada (colocação percutânea de catéter na pelve renal) podem ser tentadas para visualizar a lesão no ureter. Não têm risco de nefropaea induzida por contraste. A via anterograda pode descomprimir uma lesão unilateral, mas a via retrograda é normalmente tentada primeiro. Cistouretrografia de eliminação é uel no diagnoseco de refluxo ureteral e de obstrução do colo da bexiga e da uretra. Cistoscopia permite ideneficação das lesões directamente

27 DiagnósEco

28 Tratamento Com infecção: alivio imediato da obstrução para evitar sépsis Se sépsis: intervenção urológica: drenagem por nefrostomia, ureterostomia, cateterismo uretral, ureteral ou suprapúbico. Infecção crónica recorrente em rim não funcionante: nefrectomia Obstrução Alivio da obstrução: retenção urinária, infecções recorrentes, dor persistente, perda progressiva de função renal Hipertrofia benigna da próstata: bloqueadores alfa- adrenérgicos ou inibidores da 5alfa- reductase Bexiga neurogénica: miccções frequentes +colinérgicos

29 PrognósEco Com o alivio da obstrução, o prognóseco depende se houve ou não lesão renal irreversível Sem alivio da obstrução, o prognóseco depende se a obstrução é completa ou não, uni ou bilateral, ou se há infecção. Obstrução completa com infecção pode levar à destruição total dos rins em dias. Se obstrução durar mais que 8 semanas: improvável haver recuperação Exame com radionuclideos após período prolongado de obstrução pode ser usado para predizer a reversibilidade da disfunção renal

30 Diurese pós- obstrueva Considerações Alivio de obstrução total bilateral, mas não unilateral, pode causar poliúria massiva. Urina é hipotónica, com muito NaCl, K+, Fosfato e Magnésio. Natriurese deve- se a: - correcção da expansão de volume extracelular - aumento nos factores natriuréecos durante a insuf renal - diminuição da reabsorção de sal e água quando o fluxo de urina é reestabelecido - Ureia reeda é excretada, com diurese osmóeca Na maioria dos casos, a diurese resulta em excreção apropriada do excesso de água e sal reedos Quando o volume extracelular volta ao normal, a diurese resolve espontaneamente. Reposição adequada de fluidos previne complicações destes casos

31 Diurese pós- obstrueva Perda de electrólitos e água pode resultar em hipernatrémia. Tratamento é guiado pelos níveis de Na+ e pelas cocnentrações osmolares. Tratamento Pode haver desidratação profunda e colapso vascular, com diminuição da capacidade de reabsorção dos túbulos, que jusefique administração de fluidos com sódio para repor as perdas