UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE FARMÁCIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM GESTÃO E ADMINISTRAÇÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE FACULDADE DE FARMÁCIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM GESTÃO E ADMINISTRAÇÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NILO JORGE PICCOLI AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA EM HIV/AIDS EM UNIDADES DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE NITERÓI NITERÓI 2014

2 2 NILO JORGE PICCOLI AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA EM HIV/AIDS EM UNIDADES DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE NITERÓI Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em Gestão e Administração da Assistência Farmacêutica da Faculdade de Farmácia da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Gestão e Administração da Assistência Farmacêutica. Orientadora: Prof.ª Selma Rodrigues de Castilho Co-orientadora: Prof.ª Monique Araújo de Brito NITERÓI 2014

3 3 NILO JORGE PICCOLI AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA EM HIV/AIDS EM UNIDADES DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE NITERÓI Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em Gestão e Administração da Assistência Farmacêutica da Faculdade de Farmácia da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Gestão e Administração da Assistência Farmacêutica. Aprovada em 28 de Fevereiro de 2014 BANCA EXAMINADORA Prof a Dr a Selma Rodrigues de Castilho UFF Orientadora Prof. Dr. Thiago Botelho Azeredo UFRJ Prof a Dr a Carmelinda Monteiro Costa Afonso - ABF NITERÓI 2014

4 4 Este trabalho é dedicado à minha esposa Sandra e a minha filha Mariana

5 5 AGRADECIMENTOS À minha família, especialmente minha esposa Sandra e nossa filha Mariana pelo apoio, incentivo e compreensão. À minha orientadora Selma Rodrigues de Castilho, pela dedicação, orientação e apoio recebidos. Aos meus amigos de mestrado pela amizade, companheirismo e incentivo durante todo o curso. Aos professores do mestrado pelos valiosos ensinamentos durante todo o curso. A todos os farmacêuticos das Unidades Dispensadoras de Medicamentos do município de Niterói, pela receptividade e valiosa participação na execução do trabalho e durante a coleta dos dados. Às Coordenações de Assistência Farmacêutica e de DST/AIDS da Fundação Municipal de Saúde pelo apoio ao trabalho. Às pessoas com HIV/AIDS do município de Niterói pelas participações nas entrevistas, e para quem este trabalho espera contribuir para a melhoria da assistência farmacêutica prestada.

6 6 RESUMO O fortalecimento das políticas de Assistência Farmacêutica aos usuários com HIV/AIDS é de grande importância para garantir a sustentabilidade do programa, principalmente pelos altos custos envolvidos para sua implantação e execução. Neste trabalho foi realizada uma avaliação da Assistência Farmacêutica em HIV/AIDS no município de Niterói, com ênfase no seu gerenciamento. O trabalho teve como objetivo responder duas perguntas avaliativas: As condições de estrutura e os processos de trabalho existentes são adequados para que se exerça uma assistência farmacêutica de qualidade às pessoas vivendo com HIV/AIDS (PHVA) atendidas no município de Niterói? As condições de estrutura e os processos de trabalho existentes são adequados para que se garanta o acesso aos medicamentos ARV e para infecções oportunistas às PHVA atendidas no município de Niterói? O desenho da avaliação foi o de um estudo de caso, e a abordagem utilizada foi uma avaliação normativa com foco na qualidade, envolvendo análise da estrutura, do processo e dos resultados, através da construção de um modelo lógico teórico. Das oito UDM existentes no município, seis foram avaliadas neste trabalho. Foram construídas matrizes de relevância e de análise e julgamento, em que os indicadores foram divididos em quatro grupos, de acordo com os componentes da assistência farmacêutica sob a responsabilidade do município descritos no modelo lógico. Os indicadores foram inicialmente analisados individualmente, destacando-se como pontos positivos a disponibilidade dos ARV, a ausência de medicamentos vencidos e de prescrições em desacordo com o consenso de tratamento para pacientes com HIV/AIDS, bem como a boa orientação dos pacientes no uso dos medicamentos ARV. Como problemas destacaram-se os baixos índices de conformidade em relação a boas práticas de dispensação e armazenamento e um prazo elevado para a distribuição dos medicamentos. Foram também efetuadas análises por componente da assistência farmacêutica, em que apenas o componente distribuição obteve um grau de qualidade aceitável. Considerando-se as dimensões de avaliação disponibilidade de recursos, organização da assistência e qualidade técnica, os resultados mostraram deficiências na dimensão organização da assistência. O resultado individual de cada UDM mostrou que apenas duas possuem grau de qualidade bom, e o resultado geral para a FMS de Niterói foi de 50,3% de atendimento aos critérios de qualidade, considerado apenas regular. Foram sugeridas propostas de ações e intervenções, entre elas, a melhoria nas condições estruturais das farmácias das unidades de saúde do município, e aumento na capacitação dos profissionais envolvidos com a assistência para melhoria dos processos de trabalho. Palavras Chave: Avaliação, Aids, Assistência Farmacêutica.

7 7 ABSTRACT The strengthening of the pharmaceutical services to patients having HIV/AIDS is of major importance to maintain the sustainability mainly for its high implementation and execution costs. On this paper it was performed an evaluation of the pharmaceutical HIV services in the city of Niterói, emphasizing its management. The study aimed to answer two evaluative questions: The structure and existing work processes are suitable for guarantee pharmaceutical services quality to people living with HIV (PHVA) in Niterói? The structure and existing work processes are adequate to ensure access to medicines for opportunistic infections and ARV patients to PHVA in Niterói? The evaluation design was a case study, and a normative approach focusing on quality was also used, involving analysis of the structure, process and results, by building a logical theoretical model. Out of the eight existing UDM in the city, six were evaluated in this study. Matrices of relevance and analysis and judgment were created, in which the indicators were divided into four groups according to the components of the pharmaceutical services under the responsibility of the city described in the logical model. The indicators were initially analyzed individually, where as positive points, the availability of ARVs, the absence of expired drugs and prescriptions in disagreement with the consensus of treatment for patients with HIV / AIDS as well as good guide of patients in the use of antiretroviral medications were highlighted. The main problems identified were the low levels of conformity against good practice criteria of dispensing and storage and a high period for the medicine distribution. Pharmaceutical services components were also analyzed and distribution was the only component that obtained an acceptable level of quality. The dimensions availability of resources, organization of services and technical quality were investigated and the organization of services aspect obtained the lowest grade. The individual result of each UDM showed that only two achieved good quality degrees, and the overall result to Niterói s FMS was 50.3 %, which was considered only regular. Actions and interventions have been suggested, amongst them, the improvement of the structural conditions of pharmacies health facilities in the city, and an increase in the training of professionals involved with assistance to improve work processes. Key words: Evaluation, AIDS, Pharmaceutical Services.

8 8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO Contextualização Situação problema OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos específicos REFERENCIAL TEÓRICO AIDS e medicamentos Assistência Farmacêutica Avaliação em saúde Qualidade em saúde Avaliação conceitos Tipos e modelos de avaliação Modelos lógicos e indicadores Avaliações no programa HIV/AIDS e em Assistência Farmacêutica METODOLOGIA Delimitação do estudo/abordagem da avaliação Local do estudo / unidades de análise Construção da avaliação Coleta dos dados Análise de dados Considerações éticas RESULTADOS E DISCUSSÃO Modelo lógico Matriz de relevância e matriz de análise e julgamento... 57

9 9 5.3 Matriz de indicadores por componentes da Assistência Farmacêutica e dimensões avaliativas Resultados por indicador Resultados da avaliação por componentes da Assistência Farmacêutica Resultados da avaliação por dimensões avaliativas Resultado geral da avaliação Propostas de intervenção LIMITAÇÕES DO ESTUDO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS APÊNDICES E ANEXOS Apêndice 1: Instrumento de avaliação: entrevista estruturada para farmacêuticos responsáveis das UDM Apêndice 2: Instrumento de avaliação: entrevista estruturada para farmacêuticos do almoxarifado de medicamentos NAB Apêndice 3: Instrumento de avaliação: entrevista estruturada com usuários após dispensação nas UDM Apêndice 4: Termo de consentimento para os farmacêuticos Apêndice 5: Termo de consentimento para os usuários Anexo 1: Parecer do comitê de ética da Universidade Federal Fluminense Anexo 2: Autorização da Coordenação de DST/AIDS da FMS de Niterói Anexo 3: Autorização da Coordenação de Farmácia da FMS de Niterói Anexo 4: Autorização do Núcleo de Ensino e Pesquisa da FMS de Niterói.. 141

10 10 LISTA DE FIGURAS Figura Pág. Figura 1: Evolução dos gastos do Ministério da Saúde ( ) Figura 2: Ciclo da Assistência Farmacêutica Figura 3: Fluxo de Aquisição e Distribuição de medicamentos ARV Figura 4: Modelo Lógico sugerido para a Assistência Farmacêutica em HIV/AIDS no município de Niterói Figura 5: Disponibilidade de medicamentos ARV por UDM Figura 6: Número de ocorrências de faltas de medicamentos ARV em período de 2 meses em intervalos de 15 dias por coleta Figura 7: Disponibilidade de medicamentos I.O. por UDM Figura 8: Número de ocorrências de faltas de medicamentos I.O. em período de 2 meses em intervalos de 15 dias por coleta Figura 9: Esquema do processo de distribuição, considerando os tempos médios obtidos no indicador A Figura 10: Resultado por UDM em relação ao percentual de Critérios de BPE Figura 11: Percentuais de variação no inventário por UDM Figura 12: Percentuais de número de itens com variação acima de 5% no respectivo inventário por UDM Figura 13: Resultado por UDM em relação ao percentual de Critérios de BPD Figura 14: Resultado da avaliação (grau de qualidade) do Componente Distribuição Figura 15: Resultado da avaliação (grau de qualidade) do Componente Estocagem Figura 16: Resultado da avaliação (grau de qualidade) do Componente Dispensação Figura 17: Resultado da avaliação (grau de qualidade) do Componente Qualificação Figura 18: Resultado da avaliação (grau de qualidade) em relação à dimensão Organização da Assistência... 93

11 11 Figura 19: Resultado da avaliação (grau de qualidade) em relação à dimensão Disponibilidade de Recursos Figura 20: Resultado da avaliação (grau de qualidade) em relação à dimensão Qualidade Técnica Figura 21: Resultado geral da avaliação... 95

12 12 LISTA DE QUADROS Quadro Pag. Quadro 1: Classes de medicamentos Antiretrovirais Quadro 2: Relação de UDM do município de Niterói, 2013, N= Quadro 3: Potenciais interessados na avaliação Quadro 4: Amostragem dos pacientes entrevistados Quadro 5: Matriz para julgamento de valor de qualidade da Assistência Farmacêutica em HIV/AIDS no município de Niterói Quadro 6 : Matriz de Relevância Quadro 7: Matriz de Análise e Julgamento Quadro 8 : Indicadores do componente Distribuição Quadro 9 : Indicadores do componente Estocagem Quadro 10: Indicadores do componente Dispensação Quadro 11: Indicadores do componente Qualificação Quadro 12 : Indicadores da dimensão Organização da Assistência Quadro 13 : Indicadores da dimensão Disponibilidade de Recursos Quadro 14 : Indicadores da dimensão Qualidade Técnica Quadro 15: Responsabilidades Pactuadas de aquisição de medicamentos para o tratamento de Infecções Oportunistas Quadro 16: Número de prescrições analisadas por UDM (Julho/2013) Quadro 17: Grau de qualidade da assistência farmacêutica em HIV/AIDS na FMS de Niterói. (julgamento de valor)... 95

13 13 LISTA DE TABELAS Tabelas Pag. Tabela 1: Respostas para critérios de BPT por UDM Tabela 2: Tempos médios (em dias) entre as etapas do processo de distribuição de ARV a partir do primeiro dia útil do mês, entre Janeiro e Agosto de Tabela 3: Tempo para disponibilidade de troca de medicamentos em situações especiais (falência ou medicamentos não usuais) em cada UDM Tabela 4: Respostas para critérios de BPE por UDM Tabela 5: Respostas para critérios de BPD por UDM Tabela 6: Resultado por UDM de percentual de usuários com orientação na dispensação Tabela 7: Resultado por UDM de Percentual de usuários com utilização correta dos medicamentos Tabela 8: Percentual de usuários com orientação na dispensação x sexo do usuário Tabela 9: Percentual de usuários com utilização correta dos medicamentos x sexo do usuário Tabela 10: Porcentagem de Farmacêuticos com treinamento em HIV/AIDS e tipos de treinamento Tabela 11: Porcentagem de dispensadores com treinamento em HIV/AIDS e tipos de treinamento Tabela 12: Porcentagem de carga horária do farmacêutico dedicada ao programa (Horas semanais do farmacêutico / horas semanais de funcionamento do programa) Tabela 13: Carga horária do farmacêutico (Horas mensais / número de pacientes atendidos mensalmente) por UDM Tabela 14: Resultado geral para a avaliação para a FMS por componente da Assistência Farmacêutica Tabela 15: Resultado geral para a avaliação para a FMS por dimensões avaliativas... 92

14 14 LISTA DE ABREVIATURAS AF AIDS ARV AZT BCT BCE BPD CDC CEP CMM CPN DNA DST FMS GQT HEAL HIV HUAP I.O. MS NAB NAF OMS OPAS PHVA PNM PN-DST/AIDS SADM Assistência Farmacêutica Acquired Immunodeficiency Syndrome, em português, Síndrome da Imunodeficiência Adquirida Antiretrovirais Zidovudina Boas Condições de Transporte Boas Condições de Estocagem Boas Práticas de Dispensação Centers for Diseases Control and Prevenction Conselho de Ensino e Pesquisa Consumo médio mensal Centro Previdenciário de Niterói Deoxyribonucleicacid, em português Ácido desoxirribonucleico. Doenças Sexualmente Transmissíveis Fundação Municipal de Saúde Gestão de Qualidade Total Hospital Estadual Azevedo Lima Human Immunodeficiency Virus Hospital Universitário Antônio Pedro Infecções Oportunistas Ministério da Saúde Núcleo de Atenção Básica Núcleo de Assistência Farmacêutica Organização Mundial de Saúde Organização Pan-americana de Saúde Pessoas vivendo com HIV e AIDS Política Nacional de Medicamentos Programa Nacional de DST/AIDS Serviço de Armazenamento e Distribuição de Medicamentos

15 15 SAE SICLOM SIM SINAN SISCEL SUS TCLE UBB UDM Serviços de Assistência Especializada Sistema de Controle Logístico de Medicamentos de AIDS Sistema de Informações sobre Mortalidade Sistema de Informação de Agravos de Notificação Sistema de Controle de Exames Laboratoriais Sistema Único de Saúde Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Unidade Básica do Barreto Unidade Dispensadoras de Medicamentos

16 16 1. INTRODUÇÃO 1.1 CONTEXTUALIZAÇÃO A lei 9313, sancionada em 13 de novembro de 1996, (BRASIL, 1996) garantiu a todas as pessoas vivendo com HIV/AIDS (PHVA) o direito de recebimento gratuito pelo Sistema Único de Saúde (SUS) de todos os medicamentos Antiretrovirais (ARV) necessários ao seu tratamento (BRASIL, 1996). Os resultados obtidos a partir da sua implantação fizeram o programa brasileiro de assistência aos pacientes com AIDS tornar-se referência mundial. Como exemplo deste fato, logo no início da vigência desta lei, entre 1997 e 2003, houve uma redução na mortalidade de 40 a 70%, a diminuição da morbidade em mais de 60% e um aumento de dez vezes na sobrevida após o diagnóstico da AIDS (LAGO & COSTA, 2010). Apesar dos evidentes benefícios sanitários e sociais desta política, sua sustentabilidade sempre esteve ameaçada, em virtude do alto custo para sua implantação e execução. Vários fatores contribuem para este aumento de gastos, como aumento do número pessoas infectadas e a demanda por medicamentos mais novos (em geral por surgimento de resistência viral) que são protegidos por patente e em geral importados (LAGO & COSTA, 2010). Este cenário gerou, por exemplo, um aumento significativo nos gastos do Ministério da Saúde na compra de medicamentos ARV, nos anos de 2005 e 2006 (LAGO & COSTA, 2010; VIEIRA, 2009). Várias estratégias foram, e são empregadas pelo Ministério da Saúde para diminuir estes gastos, dentre as quais podemos citar a compra centralizada dos medicamentos ARV visando redução de custos, incentivo à produção nacional destes medicamentos por laboratórios oficiais, licenciamento compulsório e negociação de preços com laboratórios produtores (LAGO & COSTA, 2010), (LOYOLA, 2008). Neste cenário de gastos crescentes, para garantir o acesso aos medicamentos ARV, as políticas de Assistência Farmacêutica às PHVA precisaram ser fortalecidas. Para tanto, sob coordenação do Ministério da Saúde, mas com participação de todas as esferas de governo, foi implantado um sistema logístico que envolveu todos os componentes da assistência farmacêutica, desde a seleção, aquisição, programação, distribuição e utilização dos medicamentos (BRASIL, 2010). Outras estratégias foram implantadas pelo Ministério da Saúde para fortalecer a Assistência Farmacêutica, uma delas foi a criação de um sistema informatizado para controle da logística de distribuição e dispensação dos ARV denominado SICLOM (Sistema de

17 17 Controle de Logístico de Medicamentos) em suas diferentes fases e versões. Foi também incentivada a qualificação de recursos humanos, com a criação de um protocolo específico para a assistência farmacêutica em HIV/AIDS (BRASIL, 2010). Apesar destes esforços, algumas questões precisam ainda ser discutidas. Segundo Portela (2006) deve-se refletir acerca da qualidade da assistência de um programa diferenciado, mas que não pode prescindir do fortalecimento do sistema de saúde brasileiro como um todo, em que os problemas regionais podem estar aquém dos padrões desejados de assistência. O protocolo de assistência farmacêutica em HIV/AIDS do Ministério da Saúde afirma também em seu texto que: Tão importante quanto promover o acesso ao tratamento é promover o acesso a exames laboratoriais e melhorias na qualidade da assistência como um todo, estabelecendo pontos de referencia e contra referência para o correto encaminhamento e posterior tratamento, a fim de favorecer o atendimento adequado das necessidades especificas de cada usuário. Nesse sentido, são também necessárias capacitação e educação continuada dos atores envolvidos em cada instancia, para o perfeito gerenciamento das ações básicas em saúde e daquelas que exigem manobras mais complexas (BRASIL, 2010). Em virtude destas questões, apesar dos esforços do Ministério da Saúde, os problemas locais na qualidade da assistência podem comprometer um programa. Em relação à Assistência Farmacêutica em HIV/AIDS podem ser observados não apenas o desabastecimento de medicamentos, como também problemas nos processos de armazenagem, transporte e dispensação, aumentando a possibilidade de falhas terapêuticas e baixa adesão por parte dos pacientes, comprometendo todo o processo e acarretando desperdício dos recursos investidos pelo programa. 1.2 SITUAÇÃO PROBLEMA O município de Niterói teve um total de casos de AIDS notificados segundo ano de diagnóstico desde o ano de 1983 até o ano de (12/11/2013), sendo 199 casos novos notificados em e 169 em (BRASIL, 2013 c). O atendimento aos usuários com HIV/AIDS é efetuado pela Fundação Municipal de Saúde, que coordena o programa de HIV/AIDS no município de Niterói. Os pacientes são atendidos em oito unidades públicas de saúde, onde está disponível a assistência em saúde para as PHVA. Em todas estas unidades é efetuada a dispensação de medicamentos ARV, e também aqueles para infecções oportunistas (I.O.) nos respectivos setores ou serviços de farmácia, que por denominação específica do programa HIV/AIDS são chamadas de Unidades Dispensadoras de Medicamentos (UDM).

18 18 Dentre estas unidades, 01 (uma) é de Administração Federal, o Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP), 01 (uma) de Administração Estadual, o Hospital Estadual Azevedo Lima (HEAL), e 06 (seis) UDM são de administração municipal (Hospital Municipal Carlos Tortelly, Unidade Básica do Barreto (UBB), Centro de Saúde Sérgio Arouca, Centro de Saúde Carlos Antônio da Silva, Policlínica Largo da Batalha e Policlínica Malu Sampaio). Inicialmente a assistência às PHVA era efetuada apenas nos ambulatórios dos três hospitais, o HUAP, o HEAL e o Hospital Carlos Tortelly, antigo CPN (Centro Previdenciário de Niterói). Em virtude do aumento do número de casos atendidos, o atendimento foi expandido a outras unidades de saúde, em geral unidades ambulatoriais, ou aquelas denominadas no município de Policlínicas Ambulatoriais, ou em uma unidade básica (UBB). O município de Niterói tem uma particularidade, pois assim como no município do Rio de Janeiro, as UDM recebem seus medicamentos de um almoxarifado de medicamentos próprio do município. A diferença é que o almoxarifado da Secretaria de Saúde do Município do Rio de Janeiro recebe os medicamentos ARV diretamente do Ministério da Saúde, enquanto o do Município de Niterói os recebe do almoxarifado da Coordenação Estadual de AIDS (VICTOR, 2013). Desta forma a Fundação Municipal de Saúde de Niterói, possui um almoxarifado de medicamentos exclusivo para medicamentos do componente estratégico e do componente especializado da Assistência Farmacêutica. Este é denominado como Núcleo de Atenção Básica (NAB), que funciona como uma espécie de estoque regulador, gerando mais uma etapa na logística de distribuição de medicamentos. Em todas as unidades se utiliza o programa de controle do Ministério da Saúde (SICLOM) na versão denominada GERENCIAL COM PROGRAMAÇÃO ASCENDENTE. Este programa está disponível em (BRASIL, 2013 b). O trabalho de Victor (2013) envolveu a elaboração de um plano operativo para a melhoria do abastecimento nas UDM pelo NAB. Sua realização se deu através de grupos de trabalho durante os anos de 2011 e 2012, em que foram relatados pelos participantes (farmacêuticos responsáveis pelas UDM) vários problemas na qualidade da Assistência Farmacêutica em AIDS no município e Niterói, especialmente no seu gerenciamento. Entre estes problemas destacaram-se a estrutura física inadequada na estocagem dos medicamentos de acordo com as normas e protocolos vigentes (BRASIL, 2009; BRASIL, 2010), recursos humanos insuficientes e com pouca qualificação, dificuldade no acesso à banda larga em algumas UDM, atrasos nas entregas dos medicamentos ARV, faltas de medicamentos para infecções oportunistas, entre outros.

19 19 Em virtude destes possíveis problemas operacionais na Assistência Farmacêutica em AIDS em Niterói, com evidentes prejuízos ao paciente, faz-se necessário um estudo descritivo da Assistência Farmacêutica a pacientes com HIV/AIDS no município de Niterói, em que a abordagem utilizada é a de uma avaliação normativa realizada de forma sistematizada e com abordagem acadêmica, para detectar seus problemas e entraves, de maneira que seja possível propor ações e estratégias para a melhoria desta Assistência Farmacêutica. Desta forma o presente trabalho terá como enfoque responder às seguintes perguntas avaliativas: 1. As condições de estrutura e os processos de trabalho existentes são adequados para que se exerça uma assistência farmacêutica de qualidade às pessoas vivendo com HIV/AIDS (PHVA) atendidas no município de Niterói? 2. As condições de estrutura e os processos de trabalho existentes são adequados para que se garanta o acesso aos medicamentos ARV e para infecções oportunistas às PHVA atendidas no município de Niterói?

20 20 2. OBJETIVOS 2.1. OBJETIVO GERAL: Proceder a uma avaliação normativa da Assistência Farmacêutica em HIV/AIDS em Unidades Dispensadoras de Medicamentos (UDM) no município de Niterói, vinculadas à Coordenação de DST/AIDS da Fundação Municipal de Saúde, independente de sua subordinação administrativa (Federal, Estadual ou Municipal). 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Construir um modelo lógico para a avaliação da Assistência Farmacêutica em HIV/AIDS no município de Niterói; Selecionar indicadores e construir matrizes de relevância e julgamento para avaliação da Assistência Farmacêutica em HIV/AIDS; Proceder ao estudo avaliativo nas Unidades Dispensadoras e no Núcleo de Atenção Básica (Almoxarifado de medicamentos de programas de componentes estratégicos e especializados de Niterói) Propor ações e intervenções para melhoria e resolução dos pontos críticos detectados pelos resultados obtidos através das avaliações efetuadas.

21 21 3. REFERENCIAL TEÓRICO 3.1 AIDS E MEDICAMENTOS O vírus da imunodeficiência humana (Human Immunodeficiency Virus) (HIV) é um retrovírus classificado na subfamília dos Lentiviridae. Existem dois tipos de HIV identificados, o HIV-1, mais comum e responsável pela maioria das infecções, e o tipo HIV-2, cuja ocorrência é predominante na África, e que apresenta menores taxas de patogenicidade e transmissibilidade. Algumas propriedades são comuns a estes vírus, tais como: alto período de incubação antes do surgimento de sintomas, infecção de células sanguíneas e do sistema nervoso e supressão do sistema imune. A infecção pelo vírus HIV foi descoberta nos EUA no início dos anos 1980 pelo CDC (Centers for Diseases Control and Prevenction) a partir de casos de pneumonia atípica e de um câncer raro (Sarcoma de Kaposi) em homens jovens, previamente saudáveis e, na maioria, homossexuais masculinos (BASTOS, 2006). O HIV ataca o sistema imunológico, especialmente os linfócitos T. CD4+. Alterando o DNA dessa célula, o HIV faz cópias de si mesmo e, depois de se multiplicar, rompe os linfócitos em busca de outros para continuar a infecção. Desta forma, o sistema imunológico fica comprometido facilitando o surgimento de infecções oportunistas (BRASIL, 2008 a). O tempo médio entre o contágio e o desenvolvimento da AIDS é estimado em 10 anos em indivíduos saudáveis (BRASIL, 2008a). A infecção pelo HIV possui uma fase aguda inicial que pode ser assintomática, mas também pode se manifestar como uma síndrome retroviral aguda, e uma fase mais avançada da doença com as manifestações definidoras da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS). A infecção aguda inicial ocorre em cerca de 50-90% dos infectados pelo HIV, e está associada a uma resposta inicial do organismo à grande replicação do vírus nesta fase. Estes sintomas podem se assemelhar a uma gripe comum e costumam passar despercebidos. Os anticorpos específicos para o HIV são produzidos logo após o contágio, mas em geral somente são detectados após um período médio de 29 dias, período chamado janela imunológica (BRASIL, 2008a). Usualmente, os primeiros sintomas são as infecções bacterianas, tuberculose entre elas, diarréia crônica, candidíase oral entre outros. Nesta fase aguda inicial, em geral, a contagem das células T- CD4+ fica entre 200 e 300 células /mm 3 no sangue (BRASIL, 2008 a).

22 22 O aparecimento de infecções oportunistas e neoplasias é o definidor da doença AIDS, já na fase mais avançada. As infecções mais comuns nesta fase são as pneumonias por Pneumocystis jirovecii, toxoplasmose do sistema nervoso central e tuberculose pulmonar atípica. As neoplasias mais comuns são o Sarcoma de Kaposi, linfomas não-hodgkin e o câncer de colo uterino em mulheres jovens (BRASIL, 2008 a). A AIDS no Brasil é uma doença de grande relevância do ponto vista epidemiológico, pois considerando os dados acumulados de 1980 a junho de 2012, foram notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), declarados no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), e registrados no Sistema de Controle de Exames Laboratoriais (SISCEL) e no Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (SICLOM), um total de casos de AIDS, sendo (64,9%) pacientes do sexo masculino e (35,1%) do sexo feminino. (BRASIL, 2012). Segundo os últimos estudos realizados no Brasil, a taxa de prevalência da infecção pelo HIV, na população de 15 a 49 anos, mantémse estável em 0,6% desde 2004, sendo 0,4% entre mulheres e 0,8% entre homens (BRASIL, 2012). Embora o dado nacional indique uma diminuição de cerca de 6% na taxa de incidência de casos de AIDS nos últimos 10 anos no Brasil como um todo, observam-se diferenças significativas nas tendências das taxas de incidência de AIDS nas macrorregiões do país. No período de 2002 a 2011, dentre as cinco regiões do país, observa-se uma diminuição de 23,7% na taxa de incidência na Região Sudeste, de 8,3% na Região Sul e de 5,4% na Região Centro- Oeste. No mesmo período, a taxa de incidência de casos de AIDS apresenta um incremento de 90,8% na Região Norte e de 49,7% na Região Nordeste. (BRASIL, 2012). O município de Niterói, no ano de 2011, apresentou a sétima maior taxa de incidência (36,6 por habitantes) de casos de AIDS notificados na região Sudeste (BRASIL, 2012). A introdução dos medicamentos Antiretrovirais (ARV), especialmente o AZT (Zidovudina), no final da década de 1980, permitiu aos pacientes inicialmente um aumento da sobrevida, e com o surgimento de novas classes destes, a AIDS tornou-se uma doença possível de ser controlada, com efeitos dramáticos na saúde dos pacientes, permitindo uma redução significativa nos gastos com internações e redução no número de óbitos (BRASIL, 2010). A partir de 1991 o Ministério da Saúde do Brasil iniciou uma política de distribuição dos medicamentos ARV no país, mas inicialmente apenas com o medicamento AZT. Outros

23 23 medicamentos foram incluídos na distribuição, mas somente em 13 de Novembro de 1996, quando foi sancionada a Lei 9.313, que garantiu o acesso gratuito e universal a todos os medicamentos ARV para os pacientes do Sistema Único de Saúde, este acesso passa a ser efetivamente universal. Do ponto de vista político a aprovação desta lei foi uma grande conquista dos movimentos sociais, mas desde o início sempre foi questionado que além da alta utilização de recursos em uma doença com baixo número de pacientes em detrimento de outras necessidades em tese mais urgentes, existia a questão da falta de infraestrutura para gestão da distribuição e dispensação dos medicamentos, com o risco de falta de adesão dos pacientes (LAGO & COSTA, 2010). Com os resultados positivos, que incluem a redução da mortalidade entre 40 a 70%, redução em 85% das hospitalizações, com a consequente economia de recursos e um aumento de dez vezes na sobrevida dos pacientes, as críticas ao programa de distribuição gratuita dos ARV diminuíram consideravelmente (LAGO & COSTA, 2010). Esta lei representou desta forma não só um grande avanço para a política de saúde para as PHVA, mas também um grande desafio para a implantação da Assistência Farmacêutica a estes pacientes. Este desafio inclusive aumentou a partir do final do ano de 2013 com a introdução pelo MS das novas recomendações para início de terapia antirretroviral que sugerem o início da utilização dos ARV em todas as PVHA, independentemente da contagem de CD4, o que acarretará aumento na utilização destes medicamentos (BRASIL, 2013 e). Hoje, de acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2013), existem autorizados para uso no Brasil 22 (vinte e dois) medicamentos em diferentes apresentações, representando 6 (seis) classes de ARV, como apresentado no Quadro 1. Destes, o Brasil tem hoje condições de produzir 10 (dez) fármacos: Zidovudina (cápsula de 100 mg., soluções oral e injetável), Didanosina (pó para preparação extemporânea); associação Zidovudina e Lamivudina (comprimido de 300 mg mg), Lamivudina (comprimido de 150 mg e solução oral); Estavudina (cápsula de 30 mg e pó para solução oral); Indinavir (cápsula de 400 mg); Nevirapina (comprimido de 200 mg); Ritonavir (cápsula de 100 mg); Efavirenz (comprimido de 600 mg); e Tenofovir (comprimido de 300 mg) (BRASIL, 2013 a). O Ministério da Saúde (MS) na atualidade utiliza três componentes para o financiamento do seu programa de Assistência Farmacêutica, o Básico que inclui os medicamentos e insumos essenciais para a atenção básica, o componente Especializado que inclui os medicamentos de alto custo e o Estratégico que inclui os medicamentos para Tuberculose, Hanseníase, Endemias Focais, Controle do Tabagismo e DST/AIDS entre

24 24 outros. A figura 1 apresenta a evolução dos gastos do MS com cada componente entre 2004 e Sua análise demonstra que, apesar da inclusão de novos medicamentos ARV, os quais teoricamente aumentariam os gastos com medicamentos, as políticas do MS de introdução de medicamentos genéricos, incentivo à produção local e até quebra de patentes de medicamentos ARV, permitiram que estes gastos permanecessem controlados, ao contrário dos gastos com o componente Especializado. (MEDICI, 2010). Quadro 1: Classes de medicamentos Antiretrovirais CLASSE MECANISMO DE AÇÃO MEDICAMENTOS Inibidores Nucleosídeos da Atuam na enzima transcriptase Transcriptase Reversa reversa, incorporando-se à cadeia de DNA que o vírus cria. Tornam essa cadeia defeituosa, impedindo que o vírus se reproduza. Inibidores Não Bloqueiam diretamente a ação da Nucleosídeos da enzima e a multiplicação do vírus Transcriptase Reversa Inibidores de Protease Atuam na enzima protease, bloqueando sua ação e impedindo a produção de novas cópias de células infectadas com HIV. Inibidores de fusão Impedem a entrada do vírus na célula e, por isso, ele não pode se reproduzir. Inibidores da Integrase Bloqueiam a atividade da enzima integrase, responsável pela inserção do DNA do HIV ao DNA humano. Assim, inibe a replicação do vírus e sua capacidade de infectar novas células. Inibidor de Entrada Inibe a entrada do HIV nas células humanas exclusivamente nas que usam o receptor CCR5 Fonte: BRASIL, 2013 a. Abacavir; Didanosina Estavudina; Lamivudina Tenofovir; Zidovudina ; Lamivudina/Zidovudina Efavirenz; Nevirapina; Etravirina Atazanavir; Darunavir; Fosamprenavir; Indinavir; Lopinavir/ritonavir; Nelfinavir, Ritonavir; Saquinavir; Tipranavir Enfuvirtida Raltegravir. Maraviroque.

25 25 Figura1: Evolução dos gastos do Ministério da Saúde ( ) Fonte: MEDICI 2010 Hoje, o Ministério da Saúde distribui 22 medicamentos em 42 apresentações. O gasto anual com estes produtos entre 2002 e 2007, segundo Vieira (2009), variou de R$ ,13 em 2003 até R$ ,76 em Vale lembrar que, em 2007, 11 dos 18 medicamentos incluídos no Consenso do Ministério da Saúde, por estarem sob o regime de patente, representavam cerca de 60 a 70% dos custos totais com os ARV (VIEIRA, 2009). Este cenário, aliado à demanda sempre crescente para introdução de novos medicamentos para a distribuição pelo Ministério da Saúde, e ao fato do Brasil não possuir ainda tecnologia completa da produção de todos os ARV já distribuídos, gera uma pressão contínua por maiores gastos. Pode-se considerar que neste quadro de dependência externa, a sustentabilidade do programa pode ficar ameaçada, necessitando cada vez mais por parte do governo de políticas públicas eficientes para garantir sua continuidade (LAGO & COSTA, 2010). Várias estratégias foram tomadas nas últimas décadas para minimizar estes efeitos, tais como, maior investimento na produção dos medicamentos por laboratórios oficiais, utilização de prerrogativas de licenciamento compulsório para outros medicamentos e incorporação de novas tecnologias de produção de matérias primas, inclusive com parcerias com outros países, como a Índia. Todas elas se mostram necessárias e precisariam, em última análise, ser ainda fortalecidas (LAGO & COSTA, 2010). Por outro lado, uma gestão eficiente da Assistência Farmacêutica em todos os seus aspectos e componentes é de vital importância para o sucesso do Programa Nacional de HIV/AIDS, permitindo um maior controle sobre os gastos com os medicamentos

26 26 Antiretrovirais e maior efetividade na utilização destes produtos, sobretudo pela busca de sua utilização racional. 3.2 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA de Saúde, De acordo com a Resolução n 0 338, de 06 de maio de 2004, do Conselho Nacional Assistência Farmacêutica (AF) compreende: o conjunto de ações voltadas à promoção, proteção e recuperação da saúde, tanto individual como coletiva, tendo o medicamento como insumo essencial e visando ao acesso e ao seu uso racional. Este conjunto envolve a pesquisa, o desenvolvimento e a produção de medicamentos e insumos, bem como a sua seleção, programação, aquisição, distribuição, dispensação, garantia da qualidade dos produtos e serviços, acompanhamento e avaliação de sua utilização, na perspectiva da obtenção de resultados concretos e da melhoria da qualidade de vida da população (BRASIL, 2004). A Política Nacional de Medicamentos (PNM) definiu a Assistência Farmacêutica como um grupo de atividades relacionadas com o medicamento, destinadas a apoiar as ações de saúde demandadas por uma comunidade (BRASIL, 2004). A figura 2 mostra o ciclo da Assistência Farmacêutica, conforme proposto por Marin et al (2003). Figura 2: Ciclo da Assistência Farmacêutica Fonte: MARIN et al 2003

27 27 A Seleção é a primeira, e para muitos a mais importante, das etapas do ciclo. É um processo de escolha de medicamentos, que baseada em critérios fármaco-epidemiológicos e fármaco-econômicos, define quais os medicamentos que serão utilizados no serviço ou programa de saúde específico. A seleção deve ser acompanhada da elaboração de formulário terapêutico, e deve envolver por meio de comitês técnico-científicos, a maior representatividade possível dos profissionais de saúde da área (OLIVEIRA; BERMUDEZ; OZORIO-DE-CASTRO, 2007; BRASIL, 2010). O programa de DST/AIDS do Ministério da Saúde possui um comitê assessor em terapia ARV responsável pela seleção dos medicamentos ARV, com base nas melhores evidências disponíveis. Os medicamentos indicados para as infecções oportunistas decorrentes da AIDS, também fazem parte desta seleção. Este elenco é publicado no documento denominado Recomendações para Terapia Antirretroviral, segundo público-alvo específico (Adultos, adolescentes, gestantes e crianças). Os medicamentos preconizados são apresentados através dos Consensos Terapêuticos, que podem ser obtidos na pagina eletrônica do Departamento de DST, AIDS do Ministério da Saúde (BRASIL, 2010). Segundo Perini (2003, p.24), programação é um conjunto de atividades destinadas a determinar as necessidades nosológicas e compatibilizar estas com os recursos disponíveis, com o objetivo de garantir o acesso da população de uma região ou clientela de uma instituição à terapêutica medicamentosa em quantidade e qualidade adequadas. A programação basicamente consiste em estimar quantidades de medicamentos a serem adquiridas, assim como os recursos necessários, para atender a determinada demanda de serviços, em um período definido de tempo (BRASIL, 2010). Deve sempre levar em conta dados epidemiológicos, consumos históricos dos medicamentos, além de precisar de sistemas de informações confiáveis para que seja efetivada. Possui influencia direta sobre o abastecimento e o acesso ao medicamento (BRASIL, 2010). Na Assistência Farmacêutica em HIV/AIDS a programação para a aquisição dos ARV é efetuada pelo Ministério da Saúde de forma ascendente. Isto significa dizer que as UDM precisam gerar informações confiáveis, e estas devem transitar por todo o sistema. O calculo da estimativa das necessidades de ARV combina os métodos epidemiológico e de consumo histórico, e baseia-se nos seguintes aspectos (BRASIL, 2010): Recomendações técnicas do Ministério da Saúde Previsão de Introdução de Novos antirretrovirais

28 28 Série histórica de pacientes: efetuada com base no Boletim Mensal de pacientes emitida por cada UDM Estimativa de uso de cada medicamento. Controle de Estoque: efetuado com base no Mapa de Movimento Mensal emitida por cada UDM. Perini (2003, p.25) afirma que a aquisição é um conjunto de atividades articuladas com vistas a garantir a disponibilidade de medicamentos em quantidade e qualidade adequadas à área e ao tempo determinado, viabilizando a racionalização terapêutica pela oferta regular dos produtos. Uma boa aquisição de medicamentos deve considerar, primeiramente, o que comprar (seleção); quando e quanto comprar (programação); e como comprar (PERINI, 2003). A aquisição dos ARV é de responsabilidade exclusiva do Ministério da Saúde. Os principais órgãos envolvidos, assim como os fluxos, estão representados na Figura 3. Com base na programação elaborada, o Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais, define o cronograma de compras, incluindo a produção em laboratórios oficiais, em se tratando de medicamentos de produção nacional. Mediante esse quantitativo, este departamento ainda elabora um cronograma de entrega, para atender as necessidades de consumo da rede pública de saúde. Os medicamentos de produção nacional chegam aos almoxarifados centrais de cada Estado e ao SADM (Almoxarifado do MS). No caso de medicamentos cuja produção não seja nacional, a entrega é centralizada diretamente no SADM (BRASIL, 2010). A aquisição dos medicamentos para as infecções oportunistas é pactuada pelo Ministério da Saúde com as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde de cada estado, sendo que as responsabilidades de aquisição são específicas para cada medicamento padronizado, e esta pactuação sofre variações entre cada estado do Brasil (BRASIL, 2010). A distribuição, por sua vez, é o conjunto de atividades necessárias para garantir aos diferentes níveis de atendimento de saúde, a recepção dos medicamentos programados, nos prazos determinados, em quantidade e qualidade para o atendimento da demanda no momento da dispensação (PERINI, 2003, p.26). Conforme descrito anteriormente, o Ministério da Saúde é o responsável pela distribuição aos Almoxarifados Centrais dos Estados. Estes distribuem para os municípios, ou diretamente para as próprias UDM, ou no caso específico dos municípios do Rio de Janeiro e Niterói, para os Almoxarifados de medicamentos municipais, que depois distribuem para as suas UDM (BRASIL, 2010).

29 29 Figura 3: Fluxo de Aquisição e Distribuição de medicamentos ARV Fonte: BRASIL, 2010 O transporte de medicamentos ARV antirretrovirais deve apresentar segurança e agilidade para um bom gerenciamento logístico e para garantir a qualidade dos medicamentos. De acordo com a Portaria no 802/98 (BRASIL, 1999) e suas atualizações, devem ser utilizados serviços de transporte legalmente avalizados pela autoridade sanitária. O transporte dos produtos farmacêuticos precisa considerar o que determinam as Boas Práticas de Fabricação e Controle de Produtos Farmacêuticos e Farmoquimicos (BRASIL, 1999). Algumas apresentações de medicamentos ARV necessitam de controle especifico de temperatura de armazenamento e devem, portanto, ser transportados em condições especiais adequadas, de forma a que cheguem ao consumo do público sem sofrer alterações em suas propriedades (BRASIL, 2010). A estocagem ou armazenamento basicamente envolve o recebimento, a guarda (com todas as garantias para a adequada conservação e preservação das características de qualidade dos medicamentos), o controle de estoque e a expedição. Para garantir um bom armazenamento são necessários conhecimentos técnicos sobre as propriedades dos medicamentos, principalmente em relação à sua estabilidade físico-química, assim como sobre a gestão de estoques (OLIVEIRA; BERMUDEZ; OZORIO-DE-CASTRO, 2007). O ciclo da Assistência Farmacêutica completa-se com as atividades relacionadas aos aspectos clínicos, englobadas no termo utilização, que inclui a prescrição e a dispensação dos

30 30 medicamentos, a atenção farmacêutica, a administração, o seguimento e a adesão ao tratamento (OLIVEIRA; BERMUDEZ; OZORIO-DE-CASTRO, 2007). A dispensação pode ser definida como o ato de proporcionar um ou mais medicamentos ao paciente, mediante apresentação de prescrição elaborada por profissional autorizado, sendo o farmacêutico, devidamente treinado e capacitado, o responsável pelas devidas orientações quanto a doses, posologia, interações e reações adversas, contribuindo para a adesão ao tratamento, resguardados o sigilo e a confidencialidade (BRASIL, 2010). Desta forma, não representa o simples ato de entrega de medicamentos, mas todo um processo que envolve tanto o fornecimento dos medicamentos quanto um conjunto de informações que visam orientar o usuário sobre sua própria doença, os medicamentos utilizados e a relação entre ambos (OLIVEIRA; BERMUDEZ; OZORIO-DE-CASTRO, 2007). O Protocolo de Assistência Farmacêutica em HIV/AIDS recomenda, para todo inicio de terapia, troca de esquema de ARV ou retorno de usuários em abandono ou com problemas de adesão, que haja uma abordagem pelo farmacêutico em consulta individualizada com o paciente, mediante prévio agendamento, se necessário, e após realização de consulta médica (BRASIL, 2010). Este documento enfatiza que a falta de informação sobre o uso correto dos medicamentos (indicação, contraindicações, interações, tempo do tratamento, posologia, dosagem, cuidados no uso etc.) colabora como causa para a não adesão ao tratamento (BRASIL, 2010). Além das etapas específicas do ciclo da Assistência Farmacêutica, são de grande importância outras atividades tais como, o gerenciamento e financiamento, que asseguram a disponibilidade dos recursos financeiros necessários, a gestão de recursos humanos, que engloba tanto os gestores, quanto os profissionais envolvidos (Farmacêuticos, prescritores, dispensadores, etc.) e o controle e a avaliação de todos os processos da Assistência Farmacêutica (OLIVEIRA; BERMUDEZ; OZORIO-DE-CASTRO, 2007). Outro conceito importante para a Assistência Farmacêutica é o de acesso aos medicamentos. Segundo Oliveira; Bermudez; Ozório-de-Castro (2007) o acesso é o objetivo principal da PNM ao redor do qual se realizam os outros objetivos: qualidade e uso racional. Uma definição aceita para o acesso a medicamentos é a de Bermudez et al ( apud, OLIVEIRA et al 2002) que é a relação entre a necessidade de medicamentos e a oferta dos mesmos, na qual esta necessidade é satisfeita no momento e no lugar requerido pelo paciente (consumidor), com a garantia de qualidade e a informação suficiente para o uso adequado. Logo o acesso é a disponibilidade mais a qualidade, mais a informação.

31 31 No programa de assistência as pacientes com HIV/AIDS, as etapas de seleção, programação, aquisição, gerenciamento e financiamento, assim como o acompanhamento da produção dos medicamentos são de competência exclusiva do Ministério da Saúde. Já as etapas de armazenamento e distribuição são de competência tanto do MS, quanto dos Estados e Municípios, ficando as etapas de dispensação após prescrição sob a responsabilidade das UDM, que podem estar vinculadas a instituições de qualquer âmbito, estando, entretanto sob a coordenação dos municípios. A gestão de recursos humanos é de competência de todas as esferas envolvidas, de acordo com a atividade desenvolvida. É importante ressaltar que as estratégias de Assistência Farmacêutica devem sempre ter como referência os princípios do SUS, como a Integralidade, em que a participação do farmacêutico na equipe multidisciplinar é essencial para promover ações qualificadas de cuidado integral, e a Equidade, cujo principio garante o atendimento em saúde de cada usuário dentro de suas necessidades individuais (BRASIL, 2010). O Ministério da Saúde, através do departamento de DST/AIDS, desenvolveu em 1997, e implementou entre 1997 e 1999, o Sistema de Controle Logístico de Medicamentos de Aids SICLOM, que foi criado com o objetivo de gerenciamento logístico das informações sobre os medicamentos ARV(SAKITA, 2012), especialmente nas etapas de distribuição e dispensação da Assistência Farmacêutica. O SICLOM visa um melhor controle dos processos e, com isto, a otimização das etapas de programação e aquisição dos ARV. O sistema possui um cadastro nacional de pacientes com HIV atendidos no sistema público de saúde, e com estes dados permite o controle da dispensação em cada UDM, efetuando também o controle dos estoques de ARV em nível local. Como o programa possuiu um banco de dados com o histórico dos esquemas terapêuticos utilizados e suas eficácias (em conformidade com as Recomendações para Terapia Antirretroviral ), a sua efetiva utilização nos processos de dispensação permite identificar utilizações incorretas dos ARV. O SICLOM também permite a geração de dados estatísticos relacionadas aos tratamentos e aos pacientes, e ao controle de estoque dos ARV (SAKITA, 2012). Desta forma, a sua plena utilização é de grande importância para o todo o processo da Assistência Farmacêutica em HIV/AIDS. O sistema, porém, no início de sua utilização apresentava falta de regularidade na alimentação dos dados, uma vez que muitas UDM simplesmente não o utilizavam e outras não usavam o programa de forma contínua, principalmente por falta de condições estruturais. Desta forma, em 2007, foi implementada uma nova modalidade do programa, denominada

32 32 SICLOM Gerencial, mais simplificado. Nele, as UDM preenchem os dados consolidados mensalmente em dois relatórios gerenciais. O boletim para uso de medicamentos/aids traz o número de usuários SUS em uso de ARV e consumo de cada medicamento no mês enquanto o mapa de movimento mensal de medicamentos/aids traz os dados de entradas, saídas e estoque final de cada medicamento no referido mês (SAKITA, 2012). Ainda, sob o ponto de vista do gerenciamento logístico de medicamentos, foi desenvolvido em 2009 um terceiro módulo do sistema, denominado Programação Ascendente, que visa um maior compartilhamento da responsabilidade no suprimento das necessidades de medicamentos ARV entre as estruturas participantes da cadeia logística de insumos estratégicos em DST/AIDS ( SAKITA, 2012). Hoje então existem duas modalidades do SICLOM, uma mais completa, como citado anteriormente, denominada de SICLOM Operacional, que permite principalmente o acompanhamento individual dos processos de dispensação dos ARV, e a outra, mais simples, mas obrigatória a todas as UDM, denominada de SICLOM Gerencial com Programação Ascendente, em que a gestão do processo de abastecimento e ressuprimento dos ARV é compartilhada desde a UDM até o Departamento de DST/AIDS do Ministério da Saúde. Neste sistema, após a elaboração dos relatórios mensais, o próprio programa gera a solicitação dos medicamentos, que deverá, porém ser aprovada tanto pela UDM quanto pelas coordenações municipais e (ou) estaduais de DST/AIDS. O programa permite também acompanhar on line todas as etapas, desde a solicitação até o recebimento dos medicamentos pelas UDM (BRASIL, 2013 b). Segundo dados do Ministério da Saúde, hoje no Brasil, das 772 UDM existentes, 662 (91,06%) utilizam o SICLOM Operacional, sendo que no estado do Rio de Janeiro das 113 UDM existentes, 99 utilizam esta versão (87,61%) (BRASIL 2013 b.). Estes são dados relativamente bons, mas é importante que se alcance a utilização de 100% das UDM, para que se consiga cumprir efetivamente os objetivos do SICLOM, de acordo com Ministério da Saúde, (BRASIL, 2013 b) que são o de: Servir como ferramenta de gestão no âmbito logístico; auxiliar na tomada de decisões quanto ao adequado planejamento de insumos estratégicos em HIV/AIDS; e ser instrumento de informação epidemiológica de Aids e dos usuários dos serviços que dispensam antirretrovirais - Unidades Dispensadoras de Medicamentos - por meio da disseminação das informações contidas nos Sistemas de Informação do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

33 AVALIAÇÃO EM SAÚDE Qualidade em Saúde Qualidade é um termo de utilização rotineira, mas de difícil definição. Carvalho (2005) considera que a qualidade pode possuir cinco abordagens, a transcendental em que esta é sinônima de excelência inata, a baseada no produto em que é uma variável mensurável oriunda dos atributos do produto, a baseada no usuário em que é uma variável subjetiva, a baseada na produção em que é uma variável precisa e mensurável de acordo com o grau de conformidade desejado e a baseada no valor em que mistura os conceitos de excelência e valor em conjunto. Donabedian (1990) ressalta que a concepção de qualidade em saúde é condicionada por fatores contextuais históricos, culturais, políticos, sociais e institucionais. De cultura a cultura, mudam as normas de adequação e a disponibilidade dos recursos, as preferências das pessoas, suas crenças e, consequentemente, devem mudar os critérios para avaliar a qualidade da atenção em saúde (DONABEDIAN, 1990). Segundo Serapioni (2009), muitos estudiosos desta forma preferem evidenciar uma série de dimensões da qualidade, ao invés de correr o risco de adotar interpretações restritivas nas definições de qualidade. Também segundo Serapioni (2009), o tema da qualidade da atenção à saúde interessava somente a pequenos grupos de médicos iluminados. Nos Estados Unidos, no início do século XX, houve um início de processos para normatização dos hospitais com o objetivo de controlar e reduzir a alta variabilidade dos resultados terapêuticos através de um processo formalizado de avaliação do cuidado médico. Após a segunda guerra mundial as indústrias japonesas implantaram o conceito da Gestão de Qualidade Total (GQT), através do trabalho de dois pesquisadores americanos, Deming e Juran ( CARVALHO, 2005). Na década de 1960, Donabedian introduziu os conceitos da GQT na área da saúde. Esta se desenvolve conceitual e metodologicamente e se difunde em muitos países do mundo graças ao apoio da OMS (SERAPIONI, 2009). A abordagem inicial dos conceitos da qualidade na atenção à saúde privilegiava mais a sua dimensão técnico-científica, isto é, as questões referentes às capacidades dos profissionais de saúde de utilizar as práticas assistenciais mais adequadas ao progresso do conhecimento técnico-científico. A partir do final dos anos 1980, passou-se também a utilizar abordagens em que o foco seja relacionado na perspectiva dos usuários e suas expectativas em

34 34 relação ao cuidado em saúde. Nessa mesma direção, é preciso mencionar outros métodos de avaliação da qualidade na visão do gerente, tais como a certificação de qualidade e a acreditação institucional (SERAPIONI, 2009). Donabedian (1982) propôs um modelo denominado por Samico (2010) de modelo sistêmico de avaliação em saúde, baseado em três eixos dos componentes do cuidado, em que se realiza a análise baseado na análise da estrutura, do processo e do resultado. Por estrutura compreendem-se os recursos físicos, humanos, organizacionais e financeiros. Processo diz respeito à relação entre o profissional e o usuário, e os resultados estão relacionados com os produtos finais das ações e com as modificações no estado de saúde dos indivíduos e populações, assim como satisfação de padrões e de expectativas. (SILVA, 2008) Este modelo apesar de possuir algumas limitações ainda é muito utilizado atualmente devido a sua concepção tripartite de avaliação da qualidade, onde a correlação entre uma boa estrutura e um processo adequado, acarreta um bom resultado. (SILVA, 2008) Donabedian (1990) propôs também outra vertente de análise que definiu sete atributos ou aspectos que definem a qualidade dos cuidados em saúde, chamados de pilares da qualidade: eficácia, efetividade, eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade e equidade. Para o autor, eficácia é o resultado do cuidado obtido na melhor situação possível, nas condições ideais de uso questionando se o programa ou serviço pode funcionar. A efetividade é o resultado do cuidado obtido na situação real, a capacidade de produzir o efeito desejado quando em uso rotineiro ; consiste na relação entre o impacto real e o potencial questionando se o programa ou serviço funciona. A eficiência é a capacidade de obter o melhor resultado pelo menor custo, é a relação entre o impacto real e o custo das ações levando a avaliação se o programa ou serviço vale à pena funcionar com os recursos empregados. Otimização é o melhor balanço entre os custos e benefícios, é o cuidado relativizado quanto ao custo do ponto de vista do paciente. Aceitabilidade é o fornecimento de serviços de acordo com as normas culturais, sociais e expectativas dos usuários; é atingida quanto o cuidado se adapta aos desejos, expectativas e valores dos pacientes. Já a legitimidade é a aceitabilidade do ponto de vista da sociedade ou comunidade. Para que haja equidade é indispensável que a distribuição dos serviços seja de acordo com as necessidades da população, é tratar desigualmente os desiguais priorizando para intervenção os grupos sociais com maiores necessidades de saúde (DONABEDIAN, 1990; VUORI, 1991) Vuori (1991) sugeriu a incorporação de novos atributos em relação aos propostos por Donabedian, quais sejam: acessibilidade, adequação/cobertura e qualidade técnico-científica. Para o autor acessibilidade é a remoção de obstáculos à utilização dos serviços disponíveis,

35 35 relação entre os recursos de poder dos usuários e os obstáculos colocados pelos serviços de saúde. A adequação cobertura é o suprimento de número suficiente de serviços em relação às necessidades e à demanda, mede a proporção da população que se beneficia do programa. Na qualidade técnico-científica ocorre a aplicação das ações de acordo com o conhecimento e a tecnologia. Os atributos a serem selecionados em um estudo avaliativo dependerão sempre do contexto em que a avaliação será realizada, levando-se inclusive em consideração que existem outros atributos da qualidade propostos por outros autores. É sempre importante ressaltar também, que a seleção de apenas um atributo da qualidade pode não ser suficiente para definir a qualidade de um programa ou serviço. É necessária a escolha de uma gama de atributos para caracterizar a qualidade de um serviço como bom ou mau (SAMICO, 2010) Avaliação Conceitos Na área da saúde, o desenvolvimento de novas tecnologias e ao mesmo tempo uma contínua crise das finanças públicas, leva os governos a tomar decisões em que precisa ao mesmo tempo diminuir os custos e garantir acesso equitativo e de qualidade dos serviços ofertados. Neste cenário a avaliação constitui um dos melhores mecanismos para responder as necessidades de informação dos gestores, e justificar suas escolhas. (CHAMPAGNE et al, 2011). Desta forma o termo avaliação possui muitos e diferentes conceitos. Contandripoulos et al (1997, p.31), falam que: Avaliar consiste fundamentalmente em investigar e sistematizar conhecimentos para fazer julgamento de valor de uma intervenção ou sobre qualquer um dos seus componentes (objetivos, recursos, serviços ou atividades, efeitos e contexto de um dado momento), com o objetivo de ajudar na tomada de decisão. Um conceito mais recente proposto por Champagne et al (2011, p.44) é de que: Avaliar consiste fundamentalmente em emitir um juízo de valor sobre uma intervenção, implementando um dispositivo capaz de fornecer informações cientificamente válidas e socialmente legítimas sobre essa intervenção ou sobre qualquer um de seus componentes, com o objetivo de proceder de modo a que os diferentes atores envolvidos, cujos campos de julgamento são por vezes diferentes, estejam aptos a se posicionar sobre a intervenção para que possam construir individual ou coletivamente um julgamento que possa se traduzir em ações.

36 36 Ainda segundo Champagne et al (2011), a avaliação tem várias dimensões, uma é a dimensão cognitiva, que visa produzir informações cientificamente válidas e socialmente legítimas. A segunda é a dimensão normativa quando visa emitir um julgamento, e a terceira é a dimensão instrumental ou utilitária quando visa melhorar uma situação. Champagne et al (2011) afirmam que as finalidades de uma avaliação são numerosas, oficiais ou oficiosas, compartilhadas pela maioria dos autores ou por apenas alguns deles. Contandriopoulos et al (1997) e Champagne et al (2011) consideram que entre as finalidades oficiais de uma avaliação distinguem-se as seguintes: Finalidade estratégica: auxiliar no planejamento e na elaboração de uma intervenção. Finalidade formativa: fornecer informações para melhorar a intervenção no seu decorrer. Finalidade somativa: determinar os efeitos de uma intervenção para decidir se deve ser mantida, transformada ou interrompida. Finalidade transformadora: utilizar o processo de avaliação para transformar uma situação injusta ou problemática. Finalidade fundamental: contribuir para o avanço dos conhecimentos empíricos e teóricos sobre a intervenção Tipos e modelos de avaliação Segundo Novaes (2000) podem ser caracterizados também três tipos de avaliação: a investigação avaliatória, a avaliação para decisão e a avaliação para gestão. Ainda segundo Novaes (2000) esta caracterização considera inclusive as avaliações de qualidade de serviços. Na investigação avaliatória, ou pesquisa avaliativa, o objetivo principal é a produção de um conhecimento que servirá como fator orientador de decisões em relação a questões como viabilidades, disponibilidades de tempo e recursos. Uma característica importante é a tentativa de identificação de causalidade entre ações e alterações em uma realidade específica. Na avaliação para decisão, o objetivo principal é ela se constituir em um elemento efetivamente capaz de participar dos processos de tomada de decisão, ou seja, que produza respostas para perguntas colocadas por aqueles que vivenciem o objeto avaliado. Já a

37 37 avaliação para gestão tem como objetivo a produção da informação que contribua para o aprimoramento do objeto avaliado (NOVAES, 2000). Uma intervenção, qualquer que ela seja, pode ser objeto de dois tipos de estudos avaliativos, a pesquisa avaliativa e a avaliação normativa (SAMICO et al, 2010; CHAMPAGNE et al 2011). Em relação à pesquisa avaliativa, trata-se de um procedimento que consiste em fazer um julgamento de uma intervenção usando métodos científicos. (SAMICO, 2010). Ela pode ser dividida em seis tipos de acordo com a análise e métodos de pesquisa utilizados: a análise estratégica que tem como objetivo analisar a pertinência da intervenção; a análise lógica, que avalia o mérito da intervenção, ou seja, testa ao mesmo tempo as validades teórica e operacional da intervenção; a análise da produção, que estuda a produtividade, isto é a relação entre os recursos utilizados (meios) e os serviços prestados (atividades); a análise dos efeitos, que verifica a eficácia, ou seja, a influência dos serviços ou atividades sobre os estados de saúde; a análise da eficiência, que atesta a eficiência global da intervenção, tendo como objeto as relações entre os recursos e os efeitos observados; e a análise de implantação que observa as interações entre a intervenção e o contexto de implantação na produção de efeitos (CHAMPAGNE et al, 2011). A avaliação normativa consiste em fazer um julgamento sobre uma intervenção, comparando os recursos empregados e sua organização (estrutura), os serviços ou os bens produzidos (processo) e os resultados de todos os seus componentes, medindo o grau de conformidade em relação a critérios e normas (SAMICO et al, 2010; CHAMPAGNE et al, 2011). A avaliação normativa faz parte dos processos de gestão de uma instituição e procura verificar se os recursos e serviços são adequados para que se obtenham os resultados esperados, e se estes foram efetivamente alcançados (CHAMPAGNE et al, 2011). Desta forma o controle e a avaliação da qualidade de serviços de saúde estão compreendidos no conceito de avaliação normativa. Uma avaliação pode utilizar desenhos quantitativos ou qualitativos no seu estudo, dependendo do seu tipo ou metodologia empregada. Segundo Silva (2005), muitos autores consideram que o debate quantitativo x qualitativo é considerado superado. Serapione (2009) considera que após vários anos de conflitos e debates, aos métodos qualitativos é reconhecida a mesma respeitabilidade e o mesmo status dos métodos quantitativos.

38 38 É importante ressaltar que cada avaliação é diferente da outra, no que envolve por parte do avaliador/pesquisador, além de alguma criatividade na formulação das estratégias da avaliação, o reconhecimento do pluralismo de valores e da importância de incluir distintos pontos de vista e grupos de interesses no processo avaliativo. Principalmente em uma avaliação voltada para a gestão de serviços é de grande importância a participação e incorporação dos todos os diferentes implicados no processo (os denominados stake-holders) (SILVA, 2005; SERAPIONI, 2009) Modelos lógicos e indicadores Para se avaliar qualquer intervenção, seja um programa ou política de saúde é necessário conhecê-la e descrevê-la claramente. Uma intervenção consiste em um sistema organizado que inclui os agentes (atores), uma estrutura, processos e um objetivo. A falta da descrição de todos estes elementos em um processo avaliativo leva a avaliações ditas modelo caixa preta (CHAMPAGNE et al, 2011). Para evitar estes possíveis erros nos resultados da avaliação, utilizam-se estratégias como a modelização da intervenção, que permite descrever os vínculos complexos entre os recursos, as atividades e os efeitos da intervenção (SAMICO et al, 2010). Para efetuar esta modelização utiliza-se o chamado modelo lógico, que é um esquema visual que expõe o funcionamento do programa e fornece uma base objetiva a respeito da relação causal entre os seus elementos (SAMICO et al, 2010). A forma de elaboração visual deste modelo pode variar (textos, tabelas, diagramas, hierarquia de objetivos), mas o importante é que a forma escolhida represente graficamente o mais fielmente possível os vínculos entre os elementos da intervenção (CHAMPAGNE et al, 2011). Alguns autores sugerem a construção do modelo teórico, ou teoria do programa, que complementaria o modelo lógico, ao explicitar a relação entre os aspectos operacionais do programa e outros fatores que podem influenciar no alcance de seus objetivos e metas. Outros autores entendem que se utilize apenas a denominação de modelo lógico, independente da abordagem utilizada (SAMICO et al, 2010). Outra questão importante na construção de um processo avaliativo é a determinação das perguntas avaliativas, que serão responsáveis pelo alicerce e direcionamento da avaliação, servindo para delimitar o que será avaliado, articulando o foco do processo avaliativo (SAMICO et al, 2010).

39 39 A formulação e a seleção das perguntas avaliativas é um processo essencial e decisivo para o sucesso da avaliação, ao definir qual será o seu foco, e deverá ser uma das etapas prévias no contexto da avaliação (SAMICO et al, 2010). As respostas às perguntas avaliativas são observadas a partir de critérios ou indicadores em comparação com parâmetros ou padrões. Estabelecer critérios, indicadores e parâmetros ou padrões são condições necessárias a qualquer processo avaliativo (SAMICO et al, 2010). Indicadores podem ser definidos como uma medida ou fator quantitativo ou qualitativo, empiricamente conectado ao critério, que estabelece um meio simples e confiável de medir a ocorrência de um fenômeno (PATTON, 1997 apud SAMICO, 2010). Indicadores são expressões objetivas, de características mensuráveis, de critérios utilizados para apreciação da qualidade, constituindo-se em artifício aplicável em qualquer das abordagens de avaliação. Para eleição de critérios/indicadores devem ser utilizados critérios bem definidos, quais sejam: simplicidade, validade, disponibilidade, robustez, sinteticidade, discriminatoriedade e cobertura (MEDINA et al, 2005). Para definição dos parâmetros relativos aos indicadores, especialmente em uma avaliação normativa, deve-se em primeiro lugar utilizar textos oficiais (leis ou regulamentações). Em segundo lugar pode-se ou consultar indivíduos e especialistas na área a ser estudada, ou à população em geral (usuários) quando se procuram por normas ditas leigas. Nesta prática podem-se utilizar consultas individuais ou técnicas de pesquisa e consenso. Pode-se também utilizar a observação das práticas de outros locais, e também a consulta da literatura especializada (CHAMPAGNE et al, 2011). É importante em uma avaliação que os critérios, indicadores e padrões estejam dispostos em matrizes que auxiliam na análise e interpretação das informações (SAMICO et al, 2010). A matriz de monitoramento é construída a partir da comparação entre o funcionamento de um programa na prática em comparação com o modelo lógico, com a inclusão dos critérios e indicadores que permitam efetuar o acompanhamento regular do funcionamento do programa. A matriz de julgamento é chamada também de matriz final da avaliação, e é diferente da anterior por incluir o mérito, possuindo em geral os seguintes elementos para cada indicador: pontuação máxima esperada, descrição do valor ou ponto de corte, valor observado, valor atribuído e julgamento segundo o valor atribuído. Pode-se também utilizar uma matriz de relevância que é construída a partir da ponderação dos critérios utilizados. Esta ponderação será utilizada na construção da matriz de análise e julgamento (SAMICO et al, 2010).

40 Avaliações no programa HIV/AIDS e em Assistência Farmacêutica Entre os anos de 2001 e 2002, o Programa Nacional de DST/AIDS (PN-DST/AIDS) do Ministério da Saúde estabeleceu uma parceria com um grupo de pesquisadores e docentes vinculados a várias universidades brasileiras, denominado de Equipe Qualiaids. Esta parceria produziu um instrumento de avaliação da qualidade dos serviços que fosse aplicável a todos os serviços do Sistema Único de Saúde (SUS) que prestassem assistência a pacientes vivendo com HIV/AIDS a nível ambulatorial. (BRASIL, 2008) Este instrumento inicialmente foi aplicado em serviços de sete estados brasileiros (CE, MA, MS, PA, RJ, RS, SP). Em 2005, o questionário passou a ser aplicado por meio eletrônico e em 2007 foi oficialmente implantado pelo PN-DST/AIDS, sendo respondido por cerca de 80% dos serviços (BRASIL, 2008). Sua última aplicação foi no período de 01 de outubro a 15 de dezembro de 2010, com adesão de mais de 90% dos serviços. (BACCARINI, 2011) O questionário denominado desta forma de Qualiaids, aborda apenas dimensões de estrutura e processo da assistência ambulatorial reunidas em 3 dimensões avaliativas: organização do processo de assistência ( processo), gerenciamento técnico do trabalho (processo) e disponibilidade de recursos ( estrutura). Esta avaliação ao final confere aos serviços um grau de qualidade expresso em percentual relativo a um padrão ouro definido previamente (BRASIL, 2008). Os trabalhos de Castanheiras (2002), Nemes et al (2004) e Melchior et al (2006) fornecem um referencial teórico metodológico para o desenvolvimento das avaliações efetuadas pelo Qualiaids, além de apresentar os resultados de algumas destas avaliações. Recentemente, Baccarini (2011) efetua uma análise de implantação da assistência ambulatorial às PVHA no SUS, comparando dados quantitativos de uma avaliação Qualiaids 2010, com os dados obtidos presencialmente em dois serviços diferentes, obtendo desta forma resultados com maior profundidade de análise, permitindo também apontar as potencialidades e limitações do Qualiaids como instrumento de auto avaliação dos serviços. Em relação a avaliações da Assistência Farmacêutica no Brasil, um dos primeiros trabalhos foi o de Cosendey et al (2000) em que se analisam os programas de distribuição de medicamentos essenciais para a atenção primária em saúde em três estados brasileiros. Cosendey (2000a) elaborou também um trabalho em que avalia o grau de implantação do Programa Farmácia Básica realizada em cinco estados brasileiros. Esta avaliação mostrou que a implantação do Programa deu-se de forma insatisfatória nos estados estudados. Cosendey

41 41 et al (2003) complementaram este trabalho, em que se apresentou o processo de validação dos instrumentos utilizados no trabalho anterior, no qual foram testados três modelos para a classificação do grau de implantação do programa e sete para a determinação do escore mais adequado para a matriz de indicadores utilizados. Em 2005 o Ministério da Saúde, em conjunto com a Organização Pan-americana de Saúde (OPAS), publicou o resultado de uma grande pesquisa de avaliação da Assistência Farmacêutica no Brasil, denominada Avaliação da Assistência Farmacêutica no Brasil, estrutura, processos e resultados, no qual o objetivo principal foi o de descrever aspectos da estrutura e processos da política e regulação na área farmacêutica no Brasil assim como resultados diretos da implementação da Política Nacional de Medicamentos (PNM) quanto ao acesso, à qualidade e ao uso racional de medicamentos, empregando os indicadores e a metodologia propostos pela Organização Mundial de Saúde (OMS). (BRASIL, 2005) Em complementação a este estudo, Emerick (2006) e Emerick et al (2009) apresentaram trabalhos em que se descreve os resultados obtidos para os indicadores de Assistência Farmacêutica em 30 serviços públicos de saúde no Brasil, com base no estudo Diagnóstico da Assistência Farmacêutica no Brasil que foi realizado pela aplicação da metodologia proposta pela OMS. Alguns estudos de avaliação da Assistência Farmacêutica procuram evidenciar aspectos ao nível de Atenção Básica, tanto em municípios específicos como em regiões de determinados estados brasileiros como os trabalhos de Naves e Silver (2005), De Bernardi et al (2006), Vieira et al (2008), Kauffman et al (2009) e Veber et al (2011). Outros trabalhos avaliam a qualidade da Assistência Farmacêutica em todos os níveis de atenção, tanto em município baianos (BARRETO & GUIMARÃES, 2010) ou de um município do estado de Sergipe, (SOUZA et al, 2011) ou do município de Fortaleza (CORREIA e COELHO, 2009). Outras pesquisas procuram avaliar a Assistência Farmacêutica em programas específicos, como Osório-de-Castro et al (2009) que elaboraram uma proposta de modelo de avaliação de Assistência Farmacêutica na malária, com a construção de um modelo lógico e de indicadores específicos. Oliveira et al ( 2002) avaliaram o acesso à Assistência Farmacêutica aos portadores de HIV/AIDS no município do Rio de Janeiro, utilizando a análise de implantação como estratégia de avaliação. De acordo com o modelo lógico proposto, foram avaliados apenas os componentes de responsabilidade em nível local, não incluindo os componentes seleção e programação, que são de competência do Ministério da Saúde. O grau de implantação obtido para o programa foi de 89%, considerado aceitável pelos autores.

42 42 O Núcleo de Assistência Farmacêutica (NAF) da Fundação Oswaldo Cruz elaborou e executou em 2006 uma pesquisa denominada Avaliação nacional da dispensação de medicamentos para as pessoas vivendo com HIV/AIDS (PVHA). Este estudo teve por objetivo avaliar a qualidade da dispensação de medicamentos ARV e medicamentos para infecções oportunistas no Brasil, em relação aos os aspectos de estrutura e processo, mas com um enfoque prioritário aos resultados relativos à satisfação dos usuários (LUIZA et al, 2006). Complementando este estudo, Azeredo (2009) elaborou um trabalho que teve como objetivo avaliar as propriedades psicométricas de uma escala de satisfação de usuários da dispensação de medicamentos para HIV/AIDS. Esher et al (2011) descreveram o desenvolvimento de três modelos lógicos criados em um Estudo de Avaliabilidade, também no enfoque da satisfação de usuários. Esher et al (2012) propuseram critérios de julgamento para avaliar a satisfação dos usuários com a dispensação dos medicamentos para o tratamento do HIV/AIDS e seu processo de construção por meio de consenso entre diferentes atores sociais.

43 43 4. METODOLOGIA DO ESTUDO 4.1 DELIMITAÇÃO DO ESTUDO/ABORDAGEM DA AVALIAÇÃO Foi efetuado um estudo de abordagem transversal e quantitativa da Assistência Farmacêutica a pacientes com HIV/AIDS no município de Niterói. A abordagem utilizada foi uma avaliação normativa com foco na qualidade, envolvendo análise da estrutura, do processo e dos resultados. O primeiro momento do estudo envolveu a construção de um modelo lógico teórico para o desenvolvimento de múltiplos indicadores de qualidade. Para tanto, foi efetuada uma revisão da literatura e empregada a opinião de especialistas envolvidos na Assistência Farmacêutica em HIV/AIDS. O estudo seguiu o desenho de um estudo de caso. Este é considerado como uma estratégia de pesquisa empírica sobre um fenômeno que dificilmente pode ser isolado ou dissociado do seu contexto; permitindo trabalhar com um número pequeno de unidades de análise. Sua potencia explicativa apoia-se na coerência da estrutura das relações entre os componentes do caso e nas variações destas relações no tempo. (YIN, 1994 apud CHAMPAGNE, 2011). 4.2 LOCAL DO ESTUDO / UNIDADES DE ANÁLISE O município de Niterói, localizado no estado do Rio de Janeiro, segundo dados do IBGE, possui uma população estimada em 2013 de habitantes em uma área de unidade territorial de km. (BRASIL, 2013 d) Segundo informações obtidas no programa SICLOM GERENCIAL, no mês de Outubro de 2013 um total de pacientes, entre adultos, crianças e gestantes, receberam medicamentos ARV para tratamento e 24 receberam medicamentos ARV para profilaxia ou acidentes ocupacionais neste município (BRASIL, 2013 b). Estes medicamentos foram dispensados nas oito Unidades Dispensadoras de Medicamentos (UDM) do município (Quadro 2). Das oito UDM existentes, seis foram avaliadas neste trabalho. A UDM 8 foi excluída da pesquisa em virtude de não ter autorizado, em tempo hábil, a execução da coleta de dados. A UDM 1 foi utilizada como piloto para a validação dos instrumentos de coleta dos dados. Sua escolha se deveu a ser uma unidade dispensadora pequena, em que a aplicação dos instrumentos não demandaria um tempo excessivo e por ser a unidade onde o autor está lotado, o que sugere sua exclusão da análise, por conflito de interesses, mas não impossibilita seu uso como piloto. Vale ressaltar que, embora os dados desta UDM não tenham sido

44 44 incorporados nas análises, foram incluídos no relatório técnico enviado à FMS- Niterói com os resultados do trabalho. Além das UDM, o Núcleo de Atenção Básica (NAB), o almoxarifado responsável pela distribuição dos medicamentos às UDM, foi também avaliado. Quadro 2: Relação de UDM do município de Niterói, 2013, N=8. UDM CARACTERÍSTICA NÚMERO DE. PACIENTES ATENDIDOS COM DISPENSAÇÃO DE ARV EM 10/2013 UDM 1 Unidade Básica 120 UDM 2 Policlínica ambulatorial de 30 especialidades UDM 3 Hospital geral com ambulatório 439 UDM 4 Policlínica ambulatorial de 240 especialidades UDM 5 Policlínica ambulatorial de 183 especialidades UDM 6 Policlínica com emergência ambulatório de especialidades UDM 7 Hospital geral com emergência e 901 ambulatório UDM 8 Hospital geral com emergência e ambulatório. 326 FONTE: BRASIL, 2013 a 4.3 CONSTRUÇÃO DA AVALIAÇÃO O primeiro passo foi a definição dos potenciais interessados (Steakholders) na assistência farmacêutica em HIV/AIDS do município (Quadro 3) e a realização de reuniões com cada um deles. Desta forma, foram desenvolvidas reuniões com a Coordenação do programa de HIV/AIDS e a Coordenação de Assistência Farmacêutica da FMS/Niterói, assim como os farmacêuticos do Núcleo de Atenção Básica (NAB), que é o almoxarifado responsável pela distribuição de medicamentos às UDM, e também com alguns dos farmacêuticos responsáveis pelas UDM. Os dados obtidos permitiram então a definição dos focos da avaliação na perspectiva da gestão.

45 45 Quadro 3: Potenciais interessados na avaliação (Steakholders) Steakholders Interesse na avaliação Responsabilidade na Gestor da FMS Identificar os problemas e adotar estratégias para superálos. Aprimorar a qualidade da assistência farmacêutica na esfera municipal Coordenação DST/AIDS da FMS Coordenação de de Farmácia da FMS (COFAR) Identificar os problemas e adotar estratégias para superálos. Identificar fatores do contexto que influenciem as ações de assistência. Identificar os problemas e adotar estratégias para superálos. Identificar fatores do contexto que influenciem as ações de assistência farmacêutica. avaliação Apoiar e garantir respaldo político durante todo o desenvolvimento da pesquisa. Fornecer informações de âmbito municipal e local. Aplicar os achados da avaliação Autorizar e apoiar institucionalmente a execução da avaliação. Disponibilizar as informações necessárias ao desenvolvimento da avaliação. Autorizar e apoiar de institucionalmente a execução da avaliação. Papel na utilização dos achados Mobilizar os diversos atores, incentivando-os a utilização dos achados. Disponibilizar recursos para aperfeiçoamento da assistência farmacêutica Monitorar e avaliar a assistência no programa HIV/AIDS. Efetuar os ajustes do programa a nível local, através da melhoria dos processos de gestão. Monitorar e avaliar a assistência farmacêutica no programa HIV/AIDS. Efetuar os ajustes necessários na assistência farmacêutica, através da melhoria dos processos de gestão. Gestores das UDM Aperfeiçoar os serviços locais da assistência no programa de HIV/AIDS. Apoiar institucional e operacionalmente a execução da avaliação. Efetuar os ajustes do programa a nível local, através da melhoria dos processos de gestão.

46 46 Quadro 3: Potenciais interessados na avaliação (Steakholders) (continuação) Steakholders Interesse na avaliação Responsabilidade na Almoxarifado medicamentos estratégicos (NAB) de Melhorar a qualidade da assistência farmacêutica aos pacientes com HIV/AIDS. avaliação Apoiar institucional e operacionalmente a execução da avaliação. Disponibilizar informações necessárias desenvolvimento pesquisa. as ao da Papel na utilização dos achados Redirecionar a organização dos serviços e a inserção de novas práticas quanto à assistência pré-natal. Farmacêuticos UDM da Melhorar a qualidade da assistência farmacêutica aos pacientes com HIV/AIDS. Aprimorar os processos da gestão a nível local. Participar ativamente de todas as etapas da avaliação. Disponibilizar informações necessárias desenvolvimento pesquisa. as ao da Utilizar os achados da avaliação, pela readequação das práticas, com mobilização para efetuá-las.. Melhorar os processos de gestão da assistência farmacêutica Efetuar e monitorar a assistência farmacêutica oferecida após a mudança nos processos. Dentre os farmacêuticos das UDM e do NAB foram definidos cinco especialistas, todos com mínimo de 10 anos de exercício da profissão, e não menos que cinco anos de atividade no programa DST/AIDS. Estes especialistas foram consultados na definição de padrões de alguns indicadores, assim como no peso destes indicadores na matriz de relevância construída neste trabalho. Em 2012, portanto simultaneamente ao desenvolvimento deste trabalho, Victor (2013) desenvolveu plano operativo para a melhoria do abastecimento nas UDM. A autora também se baseou em construção conjunta dos farmacêuticos do município para sua formulação. A etapa seguinte foi a definição de um modelo lógico em que se buscou descrever todos os elementos da Assistência Farmacêutica em HIV/AIDS em Niterói, mostrando o seu funcionamento e as relações e vínculos entre os seus componentes. A construção deste modelo foi efetuada a partir de dois modelos lógicos já existentes, um proposto para uma realidade semelhante a este trabalho (OLIVEIRA et al, 2002) e outro proposto para o

47 47 programa Farmácia Básica (COSENDEY et al, 2003), em que é incluído o componente de qualificação de recursos humanos. Apesar de não ser considerado um componente direto do ciclo da assistência farmacêutica, este item é essencial no programa de HIV/AIDS, em virtude das suas especificidades, que demandam uma necessidade contínua de capacitação. A partir do modelo lógico construído foram selecionados os indicadores utilizados, divididos inicialmente em quatro grupos, de acordo com os três componentes da Assistência Farmacêutica sob a responsabilidade de um município, ou seja, distribuição, estocagem e utilização (dispensação), e mais o componente denominado de qualificação sugerido no modelo lógico desenvolvido para este trabalho. Os indicadores selecionados estão relacionados na Matriz de Relevância, no Quadro 6, na seção Resultados do presente trabalho. 4.4 COLETA DOS DADOS: Os dados foram coletados através de entrevistas estruturadas, com todos os Farmacêuticos responsáveis pelas UDM (APÊNDICE 1), assim como com os farmacêuticos responsáveis pelo NAB ( APÊNDICE 2). Além disso, foi realizada observação direta de pontos específicos com auxílio destes mesmos instrumentos avaliativos. (APÊNDICE 1 E 2) Alguns documentos, como prescrições médicas, mapas e boletins do SICLOM Gerencial, foram também analisados. As informações relativas a processos de dispensação dos medicamentos foram obtidas por questionário para usuários (APÊNDICE 3). A coleta se deu, em sua maioria, de forma prospectiva. No entanto, alguns indicadores foram calculados com base em dados retrospectivos, especialmente na avaliação de prescrições médicas e de dados sobre distribuição. Todo o levantamento dos dados ficou a cargo exclusivo do autor do trabalho. O tempo para a coleta dos dados relativos a todos os indicadores foi de aproximadamente 90 dias, no período compreendido entre os meses de Junho a Agosto de Todos os instrumentos de avaliação foram testados previamente através de um piloto da avaliação na UDM 1. Nesta unidade, a entrevista piloto e a coleta dos dados documentais foram efetuadas por outro farmacêutico, voluntário, sem nenhuma ligação com a pesquisa. Apenas as entrevistas com os pacientes foram efetuadas pelo autor do trabalho. Todas as entrevistas com os farmacêuticos foram agendadas previamente, sendo que a coleta de dados por observação direta foi efetuada durante as entrevistas. Foram necessárias novas visitas a algumas UDM para coletar tanto dados documentais, especialmente em

48 48 relação à análise de prescrições médicas quando o número destas era muito elevado, quanto para verificar a presença no estoque dos medicamentos (tanto ARV e I.O.). Para o cálculo do número total de pacientes a serem entrevistados para a obtenção dos resultados referentes aos indicadores C4 (orientação na farmácia) e C5 (utilização correta do medicamento), foi definida uma amostra de 154 pacientes acrescida de 8 pacientes no piloto. Para cálculo deste valor foi considerado um erro máximo absoluto de 5% e nível de confiança de 95%. Com base na literatura, definiu-se um percentual mínimo de orientação de 15% em relação ao indicador C4 e de 85% em relação ao indicador C5, conforme os resultados obtidos para os mesmos indicadores em pesquisa de LUIZA et al, O número máximo de usuários esperado foi estabelecido como pacientes, maior número de usuários atendidos em um mês (Outubro) no ano de 2012, inclusive a unidade piloto. O número de usuários a serem entrevistados em cada UDM foi obtido de forma proporcional, por regra de três simples, considerando o número total de usuários esperados (1.806) e o número de pacientes totais atendidos por unidade no mesmo mês de Outubro de A seleção e abordagem dos pacientes dentro de cada UDM foram feitas por conveniência, utilizando quantos dias fossem necessários até que fosse obtido o número de pacientes especificado. O Quadro 4 mostra o número de pacientes entrevistados por UDM. Quadro 4: Amostragem dos pacientes entrevistados UDM NÚMERO DE PACIENTES ATENDIDOS EM OUTUBRO/2012 AMOSTRA DE PACIENTES UDM 1 ( PILOTO) 85 8 (piloto) UDM UDM UDM UDM UDM UDM TOTAL

49 49 Em todos os indicadores que envolviam critérios de Boas Práticas, foram considerados tanto os relatos dos farmacêuticos, quanto a observação direta por parte do pesquisador. Para a coleta dos dados referente aos indicadores A3 e A4 (disponibilidade em estoque), foram efetuadas quatro visitas no período de dois meses, no intervalo compreendido entre Julho e Agosto de 2013, com intervalos aproximados de 15 dias entre elas. O resultado final foi definido pela média de resultados entre as quatro coletas. Desta forma, buscou-se evitar a limitação apontada por Oliveira et al (2002), em que a ausência de um medicamento em um único momento poderia ser consequência do atendimento prévio a todos os usuários que utilizassem este medicamento específico. Desta forma foram considerados dois indicadores de disponibilidade de medicamentos, um para os medicamentos ARV e outro para os medicamentos pra infecções oportunistas, pois a logística de aquisição e de entrega e principalmente as responsabilidades de aquisição são diferentes entre estes medicamentos. Em relação ao indicador A5 (distribuição), foram obtidos de forma retrospectiva no SICLOM GERENCIAL, os dias de solicitação, aprovação e distribuição dos medicamentos às UDM, no período compreendido entre os meses de Janeiro a Agosto de O dia da entrega foi determinado pela análise das cópias das requisições assinadas pelo funcionário recebedor das UDM. Os tempos de cada etapa foram determinados pela diferença, em dias, entre a data registrada no SICLOM para cada etapa e o primeiro dia útil do mês em questão. O resultado final foi considerado a média aritmética dos valores obtidos nos oito meses analisados. Por motivos organizacionais da própria UDM, não foi possível efetuar in loco a contagem física dos medicamentos. Seja por pouco tempo disponível dos farmacêuticos ou pelo número excessivo de itens, as UDM alegaram que só teriam condições de efetuar um inventário no último dia útil do mês. Diante da impossibilidade do pesquisador estar presente em todas as UDM na mesma data e, como o dia 31 de Agosto de 2013 foi a data obrigatória definida pelo MS para o Inventário Nacional de medicamentos ARV, optou-se por considerar os dados obtidos neste inventário, através do SICLOM GERENCIAL, para todas as UDM, assegurando assim a homogeneidade na coleta. Estes dados foram empregados no cálculo dos indicadores de variabilidade do estoque (indicadores B3 e B4).

50 50 Para a coleta dos dados referente ao indicador C3 (adesão ao consenso na prescrição), foram verificadas todas as prescrições de ARV das UDM no mês de julho de Todas as prescrições foram verificadas em relação ao consenso válido na data da coleta dos dados. (BRASIL, 2008 e BRASIL, 2013). Em caso de dúvidas do pesquisador, estas prescrições foram simuladas em uma versão do SICLOM OPERACIONAL para confirmação do resultado. Isto porque este sistema alerta sobre incompatibilidades terapêuticas nas prescrições de ARV, não permitindo a dispensação. As entrevistas com os pacientes foram feitas no momento da dispensação, sendo efetuadas apenas com os próprios usuários. Apenas quando o paciente era uma criança, as entrevistas foram realizadas com os responsáveis. Visando padronizar o resultado obtido, as perguntas formuladas para obtenção dos indicadores referentes à orientação pela farmácia e utilização correta foram padronizadas, respectivamente, da seguinte forma: Em algum momento do seu tratamento você foi orientado pela farmácia da UDM? E Você sabe como usar estes medicamentos? Por favor, me explique. Vale esclarecer que na segunda pergunta a resposta só foi considerada positiva, se o relato do uso estivesse correto. Alguns autores (ZANETTI et al, 2003; PORTELA et al, 2010; OENNING, 2011) estudaram o grau de compreensão dos pacientes sobre a utilização de medicamentos, propondo critérios para esta avaliação. Como este trabalho não pretendeu uma investigação mais profunda sobre o uso dos medicamentos estabeleceu-se o seguinte critério: Identificação correta dos medicamentos (quais e quantos). OBS: Em virtude dos nomes de alguns medicamentos serem complexos, não se exigiu a descrição completa deste, mas de alguma forma o medicamento deveria ser identificado. Doses corretas Posologia e frequência corretas. Em relação ao número de horas disponíveis do farmacêutico (indicador D4), como a maioria das UDM funcionam em farmácias ambulatoriais não exclusivas para pacientes com HIV/AIDS, solicitou-se que o farmacêutico fizesse um cálculo aproximado de quantas horas

51 51 semanais ele disponibiliza para o programa de HIV/AIDS em relação a sua carga horária total. Este valor foi dividido pelo número total de horas semanais de funcionamento da UDM para o programa. 4.5 ANÁLISE DE DADOS Após a coleta, os dados foram tabulados, utilizando planilhas do Microsoft Excel, Office 2007 e o programa Epi info Windows A distribuição etária e de gênero dos usuários foi analisada. Para análise da influência destes fatores nos indicadores relacionados ao conhecimento dos usuários e orientação pela farmácia foi empregado o método do qui quadrado. Inicialmente os indicadores foram calculados para cada UDM. O cálculo do resultado geral para a FMS de cada indicador foi obtido pela média aritmética dos resultados obtidos por cada UDM individualmente. Entretanto, para os indicadores C4 e C5, o cálculo do resultado final para a FMS se baseou nos resultados de geral de todos os pacientes entrevistados, e não no percentual obtido para as unidades, em função da variação numérica de entrevistas em cada unidade. Nos indicadores extraídos da literatura, adotaram-se os mesmos padrões propostos pelo trabalho original. Já para os indicadores sugeridos ou adaptados pelo autor utilizou-se o consenso dos especialistas citados anteriormente como método de valoração dos resultados. No caso específico do indicador D4, adaptado do questionário Qualiaids (BRASIL, 2008), foi adotada uma conduta diferente. Isto porque o padrão sugerido considera que apenas quando não há a presença de farmacêutico em UDM que atende mais pacientes, deva-se deixar de atribuir a pontuação máxima. Como os autores do presente trabalho entenderam que, ao contrário, a presença do farmacêutico é essencial para o programa, foram usados outros valores para o padrão, também baseados na opinião de especialistas. Os especialistas também foram convidados a atribuir pesos de 1 a 3 a cada indicador proposto, através de uma matriz de relevância. O peso 1 seria atribuído ao indicador com menor e o 3 para o indicador com maior impacto percebido pelo especialista. O valor médio dos pesos foi o considerado para a Matriz de Relevância. Outra questão definida foram os pontos de corte para cada indicador. O padrão é considerado a pontuação máxima e, a partir dos pontos de corte, são propostas outras faixas. Existem várias formas de definir pontos de corte, que em geral são escalas em tercis ou

52 52 quartis. Neste trabalho optou-se por escalas dos pontos de corte em quartis que, conforme sugerido por Cosendey et al (2003) teriam maior consistência e validade. Assim, os pontos de corte variaram entre 0 e 3, de acordo com o resultado obtido. É importante salientar que no cálculo da pontuação para as UDM, (mas não para o resultado geral da FMS) de indicadores que mediam apenas a presença ou não de uma determinado elemento de trabalho ou um processo específico, os valores obtidos foram apenas de 0 (ausência) ou 3 ( presença). Como existem diferenças, tanto em relação a conceitos quanto a métodos de cálculo, entre os indicadores utilizados neste trabalho, não foi possível padronizar um único ponto de corte para todos. Procurou-se, porém, quando os indicadores possuíssem estrutura e valores de padrões semelhantes utilizar-se a mesma estrutura para estabelecimento das faixas propostas para este grupo de indicadores. O passo seguinte foi a construção da matriz de análise e julgamento, para a construção final dos resultados da avaliação. Nesta matriz foram relacionados todos os indicadores, o respectivo componente da assistência farmacêutica, seus métodos de cálculo, o peso de cada indicador, seus resultados, o respectivo padrão, os pontos de corte, a pontuação obtida para cada indicador, e o resultado final. Foi criada uma matriz de análise para cada UDM e outra matriz somente para o resultado geral para a assistência farmacêutica na FMS. O escore final, que determina o grau da qualidade da Assistência Farmacêutica em HIV/AIDS, tanto para cada UDM quanto para o geral, foi obtido através da divisão do somatório da pontuação obtida de cada indicador pela pontuação máxima possível para cada indicador x 100. O julgamento de valor da qualidade da assistência farmacêutica em HIV/AIDS, foco deste trabalho, utilizou os parâmetros apresentados no Quadro 5. Quadro 5: Matriz para julgamento de valor de qualidade da assistência farmacêutica em HIV/AIDS no município de Niterói. PERCENTUAL OBTIDO GRAU DE QUALIDADE 80 Ótima 60 a 79,9 Boa 40,0 a 59,9 Regular 39,9 Ruim Buscou-se ainda avaliar a qualidade por componente da assistência farmacêutica. Para tanto, foram considerados os quatro componentes que integram o modelo lógico, e

53 53 verificou-se o grau de qualidade de cada um separadamente, de acordo com os indicadores específicos de cada componente, de forma a identificar se existem diferenças de qualidade entre estes componentes, e se algum destes possui maiores ou menores debilidades ou os chamados nós críticos. Também foram investigadas algumas dimensões de avaliação, definidas como grandes conjuntos de categorias avaliativas que reúnem indicadores de atividades e/ou recursos dos serviços que, embora interdependentes, guardam homogeneidade interna aceitável que possibilita analisá-los separadamente (BRASIL, 2008). Neste trabalho foram consideradas para esta finalidade as seguintes dimensões avaliativas, adaptadas daquelas utilizadas no programa Qualiaids: a organização do processo de assistência, a disponibilidade de recursos e o gerenciamento e qualidade técnica do trabalho, denominadas resumidamente de Organização da Assistência, Disponibilidade de Recursos e Qualidade Técnica, respectivamente (BRASIL, 2008). 4.6 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS O Projeto referente a este trabalho foi submetido ao CEP (Conselho de Ensino e Pesquisa) da Faculdade de Medicina da UFF, através do sistema Plataforma Brasil, obtendo parecer favorável número de 20/05/2013 (ANEXO 1). Esta pesquisa seguiu as normas e diretrizes regulamentadas na Resolução 196/06, que regulariza as pesquisas envolvendo seres humanos, e atendeu às exigências éticas e científicas fundamentais. As informações junto aos profissionais farmacêuticos responsáveis pelas UDM e (ou) pelo NAB da FMS de Niterói e pacientes entrevistados foram coletadas com consentimento prévio e autorizado, sendo feito o possível para resguardar o anonimato e a privacidade dos informantes. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi assinado por todas as pessoas envolvidas, havendo TCLE específicos para os farmacêuticos e para os pacientes (APÊNDICES 4 e 5). Os termos foram assinados em duas vias, sendo uma cópia arquivada com o entrevistador e outra entregue ao entrevistado, para que se possam dirimir possíveis dúvidas em relação à pesquisa. Como forma de garantir a confidencialidade das informações relatadas pelos profissionais, as UDM foram codificadas em números que variam de 1 ( UDM piloto) até 7. Os pacientes entrevistados também foram codificados, utilizando neste caso como primeiro

54 54 algarismo os números correspondentes ao número da UDM e como segundo algarismo números sequenciais a partir do número 1. Foram obtidas também autorizações da Coordenação de HIV/AIDS e da Coordenação de Assistência Farmacêutica da FMS de Niterói. (ANEXOS 2 E 3). O projeto teve sua execução autorizada, através de concordância do Núcleo de Educação Permanente e Pesquisa da FMS-Niterói (ANEXO 4) com o parecer do CEP/UFF

55 55 5. RESULTADOS E DISCUSSÃO 5.1 MODELO LÓGICO O modelo lógico empregado (Figura 4) incorporou aos modelos propostos por Oliveira e al (2002) e Cosendey et al (2003) as modificações observadas desde então no programa HIV/AIDS. Entre estas modificações destacam-se: Embora a coordenação do programa continue sendo efetuada pelo Ministério da Saúde, assim como a seleção, programação e aquisição dos medicamentos, houve a implantação do programa SICLOM, principalmente na versão atual, permitindo um sistema da programação ascendente. Desta forma, os dados das UDM são lançados diretamente no programa, permitindo que o Ministério tenha acesso direto a todos estes dados, mas ao mesmo tempo compartilhando as responsabilidades pela gestão da programação dos medicamentos ARV por todos os níveis organizacionais. O componente denominado qualificação, sugerido por Cosendey et al (2003), foi incorporado. Isto porque o programa HIV/AIDS possui particularidades em que a capacitação e treinamento de recursos humanos são essenciais para o seu desenvolvimento. Na utilização dos medicamentos, a introdução de novas terapias e tratamentos com os ARV é efetuada regularmente, o que demanda constantes atualizações por parte dos profissionais envolvidos. A utilização do programa SICLOM também demanda capacitações regulares, tanto para os farmacêuticos, quanto para outros profissionais envolvidos nos processos de dispensação. O fluxo de informação entre níveis diferentes de gestão se tornou mais fácil a partir da adoção do SICLOM, sendo incorporado ao modelo lógico.

56 56 Níveis Central Central (Estadual/Municipal) Central Regional/Local Regional/ Local Local Central (Regional/Local) Componentes Seleção Programação Aquisição Distribuição Estocagem Controle da utilização Qualificação e treinamento de RH Objetivos Definir a relação de medicamentos Antiretrovirais bem como as normas de utilização com base nas recomendações do Consenso mais recente Definir quantidades e especificações técnicas dos medicamentos a serem adquiridos Adquirir os medicamentos Antiretrovirais e assegurar a disponibilidade de medicamentos de qualidade para a população Distribuir os medicamentos segundo programação, em condições de transporte adequadas. Assegurar a qualidade dos medicamentos através de condições adequadas de estocagem Assegurar a prescrição e dispensação adequadas junto aos prescritores, dispensadores e à população. Assegurar o conhecimento dos processos da AF pelos profissionais envolvidos no programa Produtos Relação de medicamentos Antiretrovirais Programação para aquisição dos medicamentos (sistema ascendente através do SICLOM) Regularidade na entrega de medicamentos Controle de estoque que subsidie a programação de modo eficaz (SICLOM) Prescrição e dispensação adequadas dos medicamentos (SICLOM) Treinamento dos profissionais na AF em HIV/AIDS Indicadores de resultado Adequação ao conhecimento científico e aos critérios clínicos e epidemiológicos Liberação de recursos financeiros para aquisição Disponibilidade oportuna de medicamentos de qualidade ao nível local Adesão às boas práticas de estocagem, eficácia do controle de estoque (SICLOM) Utilização compatível com critérios de racionalidade (SICLOM) Profissionais qualificados para as práticas da AF em HIV/AIDS Impacto Permitir o acesso dos portadores de HIV/AIDS aos medicamentos antirretrovirais, a continuidade dos tratamentos e a melhoria na qualidade de vida. (Menos infecções oportunistas, menos interações e menos óbitos). Figura 4: Modelo Lógico sugerido para a assistência farmacêutica em HIV/AIDS no município de Niterói. (Adaptado de OLIVEIRA, 2002 e COSENDEY 2003)

57 MATRIZ DE RELEVÂNCIA E MATRIZ DE ANÁLISE E JULGAMENTO A Matriz de Relevância (Quadro 6), relaciona todos os indicadores selecionados divididos em quatro grupos principais, por componente da assistência. Estes indicadores foram codificados através de letras (cada letra corresponde a um componente específico) e números sequenciais, dentro de cada grupo. São também relacionados a definição e o método de cálculo de cada indicador. A maioria dos indicadores (18) foi selecionada diretamente ou adaptados da literatura. Outros (2) foram desenvolvidos pelo autor em conjunto com os steakholders. Além disso, são especificados os valores atribuídos à relevância de cada indicador. Este valor foi definido a partir de consulta aos farmacêuticos especialistas da FMS/Niterói que trabalham com o programa de HIV/AIDS. Estes valores representam os pesos que cada indicador obteve no cálculo do resultado final. Quadro 6: Matriz de Relevância CÓDIGO INDICADOR/ DENOMINAÇÃO COMPONENTE DEFINIÇÃO CÁLCULO FONTE PESO A1 Porcentagem de utilização do SICLOM GERENCIAL E OPERACIONAL DISTRIBUIÇÃO Utilização dos programas do SICLOM GERENCIAL E OPERACIONAL Utilização ou não dos programas SICLOM AUTOR 2 A2 Porcentagem de critérios para Boas Práticas de Transporte (BPT) DISTRIBUIÇÃO Existência de boas práticas de transporte Número de itens com BPT/ número itens (%) ADAPTADO DE BRASIL, 1999, BRASIL, e CORREIA E COELHO, 2009 A3 Porcentagem de itens em disponibilidade no estoque DISTRIBUIÇÃO Existência de ao menos uma unidade do medicamento ARV Número medicamentos em estoque/ número medicamentos programados (%) OLIVEIRA et al 2002 BRASIL A4 Porcentagem de itens em disponibilidade no estoque DISTRIBUIÇÃO Existência de ao menos uma unidade dos medicamentos para infecções oportunistas Número medicamentos em estoque/ número medicamentos programados (%) OLIVEIRA et al 2002 BRASIL A5 Freqüência de distribuição DISTRIBUIÇÃO Entrega e distribuição dos medicamentos em tempo adequado. Tempo (em dias) entre a solicitação e a entrega dos medicamentos. MARIN et al 2003 LUIZA et al

58 58 Quadro 6: Matriz de Relevância (continuação) CÓDIG O INDICADOR/ DENOMINAÇÃO COMPONENTE DEFINIÇÃO CÁLCULO FONTE PESO A6 Tempo para disponibilidade de introdução de tratamentos novos ou troca de medicamentos. DISTRIBUIÇÃO Tempo para entrega de medicamentos em início de tratamento ou troca simples de esquema Tempo entre a solicitação médica e o recebimento pelo paciente ADAPTADO DE BRASIL A7 Tempo para disponibilidade de troca de medicamentos em situações especiais (falência ou troca por medicamentos de uso não rotineiro ) DISTRIBUIÇÃO Tempo para entrega de medicamentos em situações especiais (falência ou troca por medicamentos de uso fora da rotina) Tempo entre a solicitação médica e o recebimento pelo paciente AUTOR 2 B1 Porcentagem de critérios para boas práticas de estocagem (BPE) ESTOCAGEM Existência de boas práticas de ESTOCAGEM Número itens com BPE/ número itens (%) Adaptado de OLIVEIRA et al 2002 e MARIN et al 2003 e BRASIL, B2 Porcentagem de medicamentos vencidos ESTOCAGEM Porcentagem de medicamentos vencidos ou em relação ao total de medicamentos Número de princípios ativos com prazo de validade vencido/ total princípios ativos OLIVEIRA al 2002 et 2 B3 Porcentagem média de variação no inventário ESTOCAGEM Diferença entre o estoque físico e o real em porcentagem Calcular a diferença entre o físico e o registro, dividir pelo físico e multiplicar por OLIVEIRA et al B4 Porcentagem média do registro do estoque que não corresponde à contagem física para os medicamentos ARV em estoque ESTOCAGEM Porcentagem média dos medicamentos em estoque, cuja contagem física inserese fora de uma faixa de variação entre 95 e 105%, em relação aos registros no inventário. Número de itens com variação fora da faixa entre 95 a 105% em relação ao inventário, dividido pelo número total de itens. Adaptado OLIVEIRA al 2002 de et 3 C1 Porcentagem de critérios para boas práticas de dispensação (BPD) DISPENSAÇÃO Existência de boas práticas de dispensação Número de itens BPD/ número itens (%) Adaptado OLIVEIRA de et al 2002 e 3 BRASIL, 2009 C2 Porcentagem de utilização do SICLOM OPERACIONAL nos processos de dispensação DISPENSAÇÃO Utilização dos programas do SICLOM OPERACIONAL nos processos de dispensação Número de UDM que utilizam o SICLOM nos processos de dispensação / Número total de UD Adaptado SAKITA 2012 de 3

59 59 Quadro 6: Matriz de Relevância (continuação) CÓDIGO INDICADOR/ DENOMINAÇÃO COMPONENTE DEFINIÇÃO CÁLCULO FONTE PESO C3 Porcentagem de prescrições de acordo com o consenso atual DISPENSAÇÃO Porcentagem de prescrições classificadas como aceitáveis Número prescrições aceitáveis/ número de prescrições analisadas OLIVEIRA al 2002 et 3 C4 Porcentagem de usuários com orientação na dispensação DISPENSAÇÃO Porcentagem de usuários que declaram terem sido orientados na dispensação Número de usuários orientados/número usuários de LUIZA et al C5 Porcentagem de usuários com utilização correta dos medicamentos DISPENSAÇÃO Porcentagem de usuários que sabem como tomar os medicamentos Número de usuários com utilização correta/número de usuários LUIZA et al D1 Porcentagem de Farmacêuticos com treinamento em HIV/AIDS QUALIFICAÇÃO Existência de Farmacêuticos com qualificação para a AF em HIV/AIDS Número de farmacêuticos treinados/ farmacêuticos (%) número LUIZA et al D2 Porcentagem de dispensadores com treinamento em HIV/AIDS QUALIFICAÇÃO Existência de dispensadores com qualificação para as suas funções na AF em HIV/AIDS Número de dispensadores treinados/ dispensadores (%) número LUIZA et al D3 Porcentagem de UDM que dispõem de fontes válidas de informação sobre medicamentos QUALIFICAÇÃO Existência na UD de fontes válidas de informação sobre medicamentos Utilização ou não nas UDM de fontes válidas de informação sobre medicamentos LUIZA et al D4 Porcentagem de carga horária do farmacêutico dedicada ao programa QUALIFICAÇÃO Existência de Farmacêutico com carga horária adequada para dedicação ao programa. Número de horas disponíveis do(s) Farmacêutico(s)/ Número horas atendimento do programa de HIV AIDS da Unidade (%) Adaptado de BRASIL A Matriz de Análise e Julgamento (Quadro 7) foi o instrumento utilizado para calcular tanto a pontuação de cada UDM quanto o resultado geral da avaliação do município. Neste quadro pode-se observar a forma de cálculo, o padrão definido, os pontos de corte e o resultado obtido. No final do quadro consta a pontuação máxima total esperada, que será importante na efetuação do grau de qualidade (pontuação obtida/ pontuação máxima esperada X 100).

60 Quadro 7: Matriz de Análise e Julgamento 60 CÓDIGO INDICADOR/DENOMINAÇÃO COMPONENTE DEFINIÇÃO CÁLCULO PADRÃO PONTOS PESO A1 A2 A3 A4 A5 A6 PORCENTAGEM DE UTILIZAÇÃO DO SICLOM GERENCIAL E OPERACIONAL PORCENTAGEM DE CRITÉRIOS PARA BOAS PRÁTICAS DE TRANSPORTE (BPT) PORCENTAGEM DE ITENS EM DISPONIBILIDADE NO ESTOQUE PORCENTAGEM DE ITENS EM DISPONIBILIDADE NO ESTOQUE FREQÜÊNCIA DE DISTRIBUIÇÃO TEMPO PARA DISPONIBILIDADE DE INTRODUÇÃO DE TRATAMENTOS NOVOS OU TROCA DE MEDICAMENTOS. DISTRIBUIÇÃO DISTRIBUIÇÃO DISTRIBUIÇÃO DISTRIBUIÇÃO DISTRIBUIÇÃO DISTRIBUIÇÃO UTILIZAÇÃO DOS PROGRAMAS DO SICLOM GERENCIAL E OPERACIONAL EXISTÊNCIA DE BOAS PRÁTICAS DE TRANSPORTE EXISTÊNCIA DE AO MENOS UMA UNIDADE DO MEDICAMENTO ARV EXISTÊNCIA DE AO MENOS UMA UNIDADE DO MEDICAMENTO PARA INFECÇÕES OPORTUNISTAS. ENTREGA E DISTRIBUIÇÃO DOS MEDICAMENTOS EM TEMPO ADEQUADO. (TEMPO PARA ENTREGA DE MEDICAMENTOS EM INÍCIO DE TRATAMENTO OU TROCA SIMPLES DE ESQUEMA) NÚMERO DE UDM QUE UTILIZAM O SICLOM PARA A PROGRAMAÇÃO DE DISTRIBUIÇÃO DOS ARV / NÚMERO DE UDM TOTAIS. NÚMERO DE ITENS COM BPT/ NÚMERO ITENS (%) NÚMERO MEDICAMENTOS EM ESTOQUE/ NÚMERO MEDICAMENTOS PROGRAMADOS (%) NÚMERO MEDICAMENTOS EM ESTOQUE/ NÚMERO MEDICAMENTOS PROGRAMADOS (%) TEMPO (EM DIAS) ENTRE A SOLICITAÇÃO E A ENTREGA DOS MEDICAMENTOS. TEMPO ENTRE A SOLICITAÇÃO MÉDICA E O RECEBIMENTO PELO PACIENTE 100% 100% ACIMA DE 95% (ARV) ACIMA DE 75% MEDICAMENTOS PARA INFECÇÕES OPORTUNISTAS MÁXIMO 15 DIAS MESMO DIA 0-50% 0 PONTO 51-75% 1 PONTO 76-99% 2 PONTOS 100% 3 PONTOS 0-50% - 0 PONTO 51-75% - 1 PONTO 76-99% - 2 PONTOS 100% - 3 PONTOS MENOR OU IGUAL 80% -0 PONTO 81-90% - 1 PONTO % - 2 PONTOS % - 3 PONTOS 0-25% - 0 PONTO 26-50% - 1 PONTO 51-75% - 2 PONTOS % - 3 PONTOS ACIMA DE 30 DIAS - 0 PONTO DIAS - 1 PONTO DIAS - 2 PONTOS MÁXIMO 15 DIAS - 3 PONTOS MAIS QUE 15 DIAS - 0 PONTO 8-15 DIAS - 1 PONTO 0-7 DIAS - 2 PONTOS MESMO DIA - 3 PONTOS PONTUAÇÃO MÁXIMA A7 TEMPO PARA DISPONIBILIDADE DE TROCA DE MEDICAMENTOS EM SITUAÇÕES ESPECIAIS (FALÊNCIA) DISTRIBUIÇÃO TEMPO PARA ENTREGA DE MEDICAMENTOS EM SITUAÇÕES ESPECIAIS TEMPO ENTRE A SOLICITAÇÃO MÉDICA E O RECEBIMENTO PELO PACIENTE EM ATÉ 7 DIAS MAIS QUE 30 DIAS - 0 PONTO DIAS - 1 PONTO 8 A 15 DIAS - 2 PONTOS EM ATÉ 7 DIAS - 3 PONTOS 2 6 B1 PORCENTAGEM DE CRITÉRIOS PARA BOAS PRÁTICAS DE ESTOCAGEM (BPE) ESTOCAGEM EXISTÊNCIA DE BOAS PRÁTICAS DE ESTOCAGEM NÚMERO ITENS COM BPE/ NÚMERO ITENS (%) 100% 0-50% - 0 PONTO 51-75% - 1 PONTO 76-99% - 2 PONTOS 100% - 3 PONTOS 3 9

61 61 Quadro 7: Matriz de Análise e Julgamento (continuação) CÓDIGO INDICADOR/DENOMINAÇÃO COMPONENTE DEFINIÇÃO CÁLCULO PADRÃO PONTOS PESO PONTUAÇÃO MÁXIMA B2 PORCENTAGEM DE MEDICAMENTOS VENCIDOS ESTOCAGEM PORCENTAGEM DE MEDICAMENTOS VENCIDOS OU EM RELAÇÃO AO TOTAL DE MEDICAMENTOS NÚMERO DE PRINCÍPIOS ATIVOS COM PRAZO DE VALIDADE VENCIDO/ TOTAL PRINCÍPIOS ATIVOS 0% ACIMA 0% - 0 PONTO 0% - 3 PONTOS 2 6 B3 B4 C1 C2 C3 PORCENTAGEM MÉDIA DE VARIAÇÃO NO INVENTÁRIO PORCENTAGEM MÉDIA DO REGISTRO DO ESTOQUE QUE NÃO CORRESPONDE À CONTAGEM FÍSICA PARA OS MEDICAMENTOS ARV EM ESTOQUE PORCENTAGEM DE CRITÉRIOS PARA BOAS PRÁTICAS DE DISPENSAÇÃO (BPD) PORCENTAGEM DE UTILIZAÇÃO DO SICLOM NOS PROCESSOS DE DISPENSAÇÃO PORCENTAGEM DE PRESCRIÇÕES DE ACORDO COM O CONSENSO ATUAL ESTOCAGEM ESTOCAGEM DISPENSAÇÃO DISPENSAÇÃO DISPENSAÇÃO DIFERENÇA ENTRE O ESTOQUE FÍSICO E O REAL EM PORCENTAGEM PORCENTAGEM MÉDIA DOS MEDICAMENTOS EM ESTOQUE, CUJA CONTAGEM FÍSICA INSERE-SE FORA DE UMA FAIXA DE VARIAÇÃO ENTRE 95 E 105%, EM RELAÇÃO AOS REGISTROS NO INVENTÁRIO EXISTÊNCIA DE BOAS PRÁTICAS DE DISPENSAÇÃO UTILIZAÇÃO DOS PROGRAMAS DO SICLOM OPERACIONAL PORCENTAGEM DE PRESCRIÇÕES CLASSIFICADAS COMO ACEITÁVEIS CALCULAR A DIFERENÇA ENTRE O FÍSICO E O REGISTRO, DIVIDIR PELO FÍSICO E MULTIPLICAR POR 100. NÚMERO DE ITENS COM VARIAÇÃO FORA DA FAIXA ENTRE 95 A 105% EM RELAÇÃO AO INVENTÁRIO, DIVIDIDO PELO NÚMERO TOTAL DE ITENS. NÚMERO DE ITENS BPD/ NÚMERO ITENS (%) NÚMERO DE UDM QUE UTILIZAM O SICLOM NOS PROCESSOS DE DISPENSAÇÃO / NÚMERO TOTAL DE UDM NÚMERO PRESCRIÇÕES ACEITÁVEIS/ NÚMERO DE PRESCRIÇÕES ANALISADAS MÁXIMO 5% (PARA MAIS OU MENOS) IGUAL OU ABAIXO DE 5% DOS ITENS 100% 100% 100% ACIMA 20% - 0 PONTO 11-20% - 1 PONTO 6-10% - 2 PONTOS IGUAL OU MENOR 5% 3 PONTOS ACIMA 20% - 0 PONTO 11-20% - 1 PONTO 6-10% - 2 PONTOS IGUAL OU MENOR QUE 5% 3 PONTOS 0-50% - 0 PONTO 51-75% - 1 PONTO 76-99% - 2 PONTOS 100% -3 PONTOS 0-50% 0 PONTO 51-75% 1 PONTO 76-99% 2 PONTOS 100% 3 PONTOS MENOR OU IGUAL 90% -0 PONTO 91-95% - 1 PONTO % - 2 PONTOS 100% - 3 PONTOS C4 PORCENTAGEM DE USUÁRIOS COM ORIENTAÇÃO NA DISPENSAÇÃO DISPENSAÇÃO PORCENTAGEM DE USUÁRIOS QUE DECLARAM TEREM SIDO ORIENTADOS NA DISPENSAÇÃO NÚMERO DE USUÁRIOS ORIENTADOS/NÚMERO DE USUÁRIOS ACIMA DE 40% 0-15% - 0 PONTO 16-30% - 1 PONTO 31-40% - 2 PONTOS ACIMA DE 40% - 3 PONTOS 3 9 C5 PORCENTAGEM DE USUÁRIOS COM UTILIZAÇÃO CORRETA DOS MEDICAMENTOS DISPENSAÇÃO PORCENTAGEM DE USUÁRIOS QUE SABEM COMO TOMAR OS MEDICAMENTOS NÚMERO DE USUÁRIOS COM UTILIZAÇÃO CORRETA/NÚMERO DE USUÁRIOS ACIMA DE 75% 0-25% - 0 PONTO 26-50% - 1 PONTO 51-75% - 2 PONTOS % - 3 PONTOS 3 9

62 62 Quadro 7: Matriz de Análise e Julgamento (continuação) CÓDIGO INDICADOR/DENOMINAÇÃO COMPONENTE DEFINIÇÃO CÁLCULO PADRÃO PONTOS PESO D1 D2 D3 D4 PORCENTAGEM DE FARMACÊUTICOS COM TREINAMENTO EM HIV/AIDS PORCENTAGEM DE DISPENSADORES COM TREINAMENTO EM HIV/AIDS PORCENTAGEM DE UDM QUE DISPÕEM DE FONTES VÁLIDAS DE INFORMAÇÃO SOBRE MEDICAMENTOS PORCENTAGEM DE CARGA HORÁRIA DO FARMACÊUTICO DEDICADA AO PROGRAMA QUALIFICAÇÃO QUALIFICAÇÃO QUALIFICAÇÃO QUALIFICAÇÃO EXISTÊNCIA DE FARMACÊUTICOS COM QUALIFICAÇÃO PARA A AF EM HIV/AIDS EXISTÊNCIA DE DISPENSADORES COM QUALIFICAÇÃO PARA AS SUAS FUNÇÕES NA AF EM HIV/AIDS EXISTÊNCIA NA UDM DE FONTES VÁLIDAS DE INFORMAÇÃO SOBRE MEDICAMENTOS EXISTÊNCIA DE FARMACÊUTICO COM CARGA HORÁRIA ADEQUADA PARA DEDICAÇÃO AO PROGRAMA. NÚMERO DE FARMACÊUTICOS TREINADOS/ NÚMERO FARMACÊUTICOS (%) NÚMERO DE DISPENSADORES TREINADOS/ NÚMERO DISPENSADORES (%) NÚMERO DE UDM QUE DISPÕEM DE FONTES VÁLIDAS DE INFORMAÇÃO / NÚMERO TOTAL DE UD NÚMERO DE HORAS DISPONÍVEIS DO FARMACÊUTICO/ NÚMERO HORAS ATENDIMENTO HIV AIDS DA UNIDADE (%) 100% 100% 100% 100% PONTUAÇÃO MÁXIMA POSSÍVEL % - 0 PONTO 51-75% 1 PONTO 76-99% 2 PONTOS 100% 3 PONTOS 0-50% 0 PONTO 51-75% 1 PONTO 76-99% 2 PONTOS 100% 3 PONTOS 0-50% 0 PONTO 51-75% 1 PONTO 76-99% 2 PONTOS 100% 3 PONTOS 0-50% 0 PONTO 51-75% 1 PONTO 76-99% 2 PONTOS 100% 3 PONTOS PONTUAÇÃO MÁXIMA

63 MATRIZES DE INDICADORES POR COMPONENTES DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA E DIMENSÕES AVALIATIVAS Para melhor compreensão dos resultados, são apresentados quadros que apresentam os indicadores de qualidade da Assistência Farmacêutica em HIV/AIDS por cada componente da AF e pelas dimensões avaliativas. Nos Quadros 8 a 11 os indicadores foram agrupados por componente da assistência farmacêutica (um quadro para componente), e a última coluna relaciona a pontuação máxima de cada indicador e a pontuação máxima por componente. Nos Quadros 12 a 14 os indicadores são agrupados pelas dimensões avaliativas estudadas, também relacionando as pontuações máximas esperadas para cada dimensão. Quadro 8 : Indicadores do componente Distribuição CÓDIGO INDICADOR PONTUAÇÃO MÁXIMA POSSÍVEL A1 PORCENTAGEM DE UTILIZAÇÃO DO SICLOM 6 GERENCIAL E OPERACIONAL A2 PORCENTAGEM DE CRITÉRIOS PARA BOAS PRÁTICAS DE TRANSPORTE (BPT) 9 A3 PORCENTAGEM DE ITENS EM 9 DISPONIBILIDADE NO ESTOQUE DOS MEDICAMENTOS ARV A4 PORCENTAGEM DE ITENS EM 9 DISPONIBILIDADE NO ESTOQUE DOS MEDICAMENTOS PARA INFECÇÕES OPORTUNISTAS A5 FREQÜÊNCIA DE DISTRIBUIÇÃO 9 A6 TEMPO PARA DISPONIBILIDADE DE 9 INTRODUÇÃO DE TRATAMENTOS NOVOS A7 TEMPO PARA DISPONIBILIDADE DE TROCA DE 6 MEDICAMENTOS EM SITUAÇÕES ESPECIAIS PONTUAÇÃO MÁXIMA: 57

64 64 Quadro 09: Indicadores do componente Estocagem CÓDIGO INDICADOR PONTUAÇÃO MÁXIMA POSSÍVEL B1 PORCENTAGEM DE CRITÉRIOS PARA BOAS PRÁTICAS DE ESTOCAGEM (BPE) 9 B2 PORCENTAGEM DE MEDICAMENTOS 6 VENCIDOS B3 PORCENTAGEM MÉDIA DE VARIAÇÃO NO 9 INVENTÁRIO B4 PORCENTAGEM MÉDIA DO REGISTRO DO 9 ESTOQUE QUE NÃO CORRESPONDE À CONTAGEM FÍSICA PARA OS MEDICAMENTOS ARV EM ESTOQUE PONTUAÇÃO MÁXIMA: 33 Quadro 10: Indicadores do componente Dispensação CÓDIGO INDICADOR PONTUAÇÃO MÁXIMA POSSÍVEL C1 PORCENTAGEM DE CRITÉRIOS PARA BOAS 9 PRÁTICAS DE DISPENSAÇÃO (BPD) C2 PORCENTAGEM DE UTILIZAÇÃO DO SICLOM 9 NOS PROCESSOS DE DISPENSAÇÃO C3 PORCENTAGEM DE PRESCRIÇÕES DE ACORDO COM O CONSENSO ATUAL 9 C4 PORCENTAGEM DE USUÁRIOS COM 9 ORIENTAÇÃO NA DISPENSAÇÃO C5 PORCENTAGEM DE USUÁRIOS COM 9 UTILIZAÇÃO CORRETA DOS MEDICAMENTOS PONTUAÇÃO MÁXIMA: 45

65 65 Quadro 11: Indicadores do componente Qualificação CÓDIGO INDICADOR PONTUAÇÃO MÁXIMA POSSÍVEL D1 PORCENTAGEM DE FARMACÊUTICOS COM TREINAMENTO EM HIV/AIDS 9 D2 PORCENTAGEM DE DISPENSADORES COM 6 TREINAMENTO EM HIV/AIDS D3 PORCENTAGEM DE UDM QUE DISPÕEM DE FONTES VÁLIDAS DE INFORMAÇÃO SOBRE MEDICAMENTOS 6 D4 PORCENTAGEM DE CARGA HORÁRIA DO 9 FARMACÊUTICO DEDICADA AO PROGRAMA PONTUAÇÃO MÁXIMA: 30 Quadro 12 : Indicadores da dimensão Organização da Assistência CÓDIGO INDICADOR PONTUAÇÃO MÁXIMA POSSÍVEL A1 PORCENTAGEM DE UTILIZAÇÃO DO SICLOM 6 GERENCIAL E OPERACIONAL A2 PORCENTAGEM DE CRITÉRIOS PARA BOAS 9 PRÁTICAS DE TRANSPORTE (BPT) B1 PORCENTAGEM DE CRITÉRIOS PARA BOAS PRÁTICAS DE ESTOCAGEM (BPE) 9 B2 PORCENTAGEM DE MEDICAMENTOS 6 VENCIDOS B3 PORCENTAGEM MÉDIA DE VARIAÇÃO NO 9 INVENTÁRIO B4 PORCENTAGEM MÉDIA DO REGISTRO DO 9 ESTOQUE QUE NÃO CORRESPONDE À CONTAGEM FÍSICA PARA OS MEDICAMENTOS ARV EM ESTOQUE C1 PORCENTAGEM DE CRITÉRIOS PARA BOAS 9 PRÁTICAS DE DISPENSAÇÃO (BPD) C2 PORCENTAGEM DE UTILIZAÇÃO DO SICLOM NOS PROCESSOS DE DISPENSAÇÃO 9 C4 PORCENTAGEM DE USUÁRIOS COM 9 ORIENTAÇÃO NA DISPENSAÇÃO C5 PORCENTAGEM DE USUÁRIOS COM 9 UTILIZAÇÃO CORRETA DOS MEDICAMENTOS PONTUAÇÃO MÁXIMA: 84

66 66 Quadro 13 : Indicadores da dimensão Disponibilidade de Recursos CÓDIGO INDICADOR PONTUAÇÃO MÁXIMA POSSÍVEL A3 PORCENTAGEM DE ITENS EM 9 DISPONIBILIDADE NO ESTOQUE DE MEDICAMENTOS ARV A4 PORCENTAGEM DE ITENS EM 9 DISPONIBILIDADE NO ESTOQUE DE MEDICAMENTOS PARA INFECÇÕES OPORTUNISTAS A5 FREQÜÊNCIA DE DISTRIBUIÇÃO 9 A6 TEMPO PARA DISPONIBILIDADE DE 9 INTRODUÇÃO DE TRATAMENTOS NOVOS A7 TEMPO PARA DISPONIBILIDADE DE TROCA DE MEDICAMENTOS EM SITUAÇÕES ESPECIAIS (FALÊNCIA) 6 D3 PORCENTAGEM DE UDM QUE DISPÕEM DE FONTES VÁLIDAS DE INFORMAÇÃO SOBRE MEDICAMENTOS 6 D4 PORCENTAGEM DE CARGA HORÁRIA DO 9 FARMACÊUTICO DEDICADA AO PROGRAMA PONTUAÇÃO MÁXIMA: 57 Quadro 14 : Indicadores da dimensão Qualidade Técnica CÓDIGO INDICADOR PONTUAÇÃO MÁXIMA POSSÍVEL C3 PORCENTAGEM DE PRESCRIÇÕES DE ACORDO 9 COM O CONSENSO ATUAL D1 PORCENTAGEM DE FARMACÊUTICOS COM TREINAMENTO EM HIV/AIDS 9 D2 PORCENTAGEM DE DISPENSADORES COM 6 TREINAMENTO EM HIV/AIDS PONTUAÇÃO MÁXIMA: 24

67 RESULTADOS POR INDICADOR Indicador A1: Porcentagem de utilização do SICLOM Gerencial e Operacional Em relação a este indicador, todas as UDM utilizam o SICLOM Gerencial, pelo fato de seu uso ser obrigatório, e porque todas as solicitações mensais de medicamentos ARV são feitas exclusivamente por este sistema. No período da coleta de dados todas as UDM estavam com a rede internet com funcionamento normal. Vale ressaltar que foi apontado por alguns entrevistados que isto não acontecia em períodos anteriores, mas que no período do estudo acesso à internet não constituía um problema. No período das entrevistas, uma das UDM não estava utilizando o SICLOM Operacional nos seus processos. Por esta razão, todo o controle de estoque e das dispensações era efetuado manualmente, e apenas no final do mês os dados eram lançados no SICLOM Gerencial. Cabe ressaltar que foi informado que esta UDM estava em vias de iniciar o processo de solução do problema. Desta forma, cinco das seis UDM utilizavam o SICLOM Operacional, obtendo-se assim um resultado final de 83% para a FMS neste indicador. Este resultado é superior ao encontrado por Luiza et al (2006) em que apenas 31% das UDM pesquisadas utilizavam o SICLOM nos processos de controle de estoque. Indicador A2: Porcentagem de critérios para Boas Práticas de Transporte (BCT) Os resultados obtidos (Tabela 1) demonstram sérios problemas em relação ao transporte dos medicamentos, pois os veículos utilizados não eram adequados em nenhuma das UDM, principalmente não apresentando condições para transporte de medicamentos termolábeis. Isto evidencia uma questão séria, pois vários medicamentos ARV de grande utilização, como o Ritonavir, Lopinavir/Ritonavir solução oral, precisam ser conservados e transportados sob refrigeração. Outra situação relevante é o fato de uma UDM não utilizar sequer veículos credenciados para o transporte dos medicamentos. Nesta unidade eram usados veículos próprios dos funcionários das unidades.

68 68 Desta forma a média obtida para este indicador foi de apenas 25%, bastante inferior ao obtido por Correia e Coelho (2009) que na avaliação das BPT na assistência no município de Fortaleza obteve um resultado de 90% no cumprimento destas boas práticas. Tabela 1: Respostas para critérios de BPT por UDM UNIDADES QUESTÕES (S/N) UDM 2 UDM 3 UDM 4 UDM 5 UDM 6 UDM 7 TOTAL DE RESPOSTAS SIM POR QUESTÃO EXISTEM POPS? N N N N N N 0 VEÍCULO ADEQUADO? N N N S N N 1 MED. TERMOLÁBEIS EM N N N N N N 0 CONDIÇÕES ADEQUADAS? VEÍCULO CREDENCIADO? N S S S S S 5 RESULTADO (%) QUESTÕES RESPONDIDAS SIM POR UDM 0% 25% 25% 50% 25% 25% Indicador A3: Porcentagem de itens em disponibilidade no estoque (ARV) Os resultados obtidos individualmente nas UDM para o percentual de itens em disponibilidade no estoque, assim como o valor médio de todas as unidades são acima da faixa de 95% (Figura 5). Outros estudos obtiveram resultados similares, como os de Oliveira et al (2002) e o de Melchior et al (2006). O trabalho de Luiza et al (2006) apresentou uma disponibilidade média de 88% para os ARV. É importante ressaltar que nestes trabalhos foram utilizados medicamentos traçadores para a verificação das disponibilidades, enquanto no presente trabalho foi verificada a presença no estoque de todos os medicamentos utilizados pelas UDM. O bom resultado médio obtido (96,69%) de disponibilidade de ARV deve-se ao fato da FMS possuir um almoxarifado para medicamentos do componente estratégico (NAB), em que há um estoque básico de medicamentos ARV que funciona como um estoque regulador. Em muitas situações, principalmente em períodos compreendidos entre os dias imediatamente anteriores ao recebimento dos ARV pela secretaria Estadual de Saúde para as UDM, o NAB precisou antecipar a entrega dos medicamentos para as unidades para evitar desabastecimentos. A questão a se considerar é que estas entradas não podem ser lançadas no sistema SICLOM, pois virtualmente elas não podem ser consideradas, o que gera

69 69 impedimento de uso do sistema no exato momento da dispensação dos medicamentos, além de diferenças momentâneas entre o estoque físico e o real. Se for considerada desta forma a disponibilidade apenas virtual, o resultado médio do indicador diminuiria para 94,69, o que também não é um valor ruim. No entanto, deve-se sempre levar em conta que qualquer falta de um ARV é importante, pois além destes medicamentos não possuírem disponibilidade fora da rede pública, qualquer período de não utilização por um paciente, por menor que seja, pode causar riscos graves de resistência ao vírus. Figura 5: Disponibilidade de medicamentos ARV por UDM Fonte: Elaboração própria Média UDM: 96,69. Desvio padrão: 1,03 Na Figura 6 estão especificados os medicamentos citados como em falta nas entrevistas. O destaque fica para o Ritonavir, que foi um medicamento que durante o ano de 2013 sofreu vários períodos de pequenos desabastecimentos.

70 70 Figura 6: Número de ocorrências de faltas de medicamentos ARV em período de 2 meses em intervalos de 15 dias por coleta Fonte: Elaboração própria Indicador A4: Porcentagem de itens em disponibilidade no estoque de medicamentos para infecções oportunistas. Em relação à disponibilidade dos medicamentos para as Infecções oportunistas (Figura 7), o resultado obtido (73,83%) foi bastante inferior ao dos ARV. Foram considerados disponíveis os medicamentos existentes na UDM, também nas quatro coletas de dados. Não foram consideradas as diversas fontes de entrega destes medicamentos, se pela própria FMS de Niterói, se pela SES, ou compra pela UDM. O valor obtido é similar ao encontrado por Luiza et al (2006) que foi de 63% de disponibilidade média. A Figura 7 também compara os valores obtidos para cada UDM, sendo que a UDM que obteve o melhor resultado (UDM 3) possui verba própria e adquiriu vários destes medicamentos. A Figura 8 relaciona os medicamentos citados como em falta nas entrevistas. Algumas questões chamam a atenção. Os medicamentos Ciprofloxacin e Sulfametoxazol+ Trimetoprim F são medicamentos padronizados na atenção básica da FMS, mas tiveram períodos de desabastecimento em toda a rede. Os medicamentos Pirimetamina e Ácido Folínico, para o tratamento de Toxoplasmose, e o medicamento Atorvastatina, opção para o tratamento da hipercolesterolemia em virtude da Sinvastatina ter seu uso contraindicado para pacientes em uso de ARV, não foram entregues com regularidade pela SES, o que acarretou muitas dificuldades tanto pelo custo elevado quanto pela dificuldade de aquisição no mercado pelos pacientes.

71 71 Figura 7: Disponibilidade de medicamentos I.O. por UDM Média UDM: 73,83. Desvio padrão: 8,33 Fonte: Elaboração própria Figura 8: Número de ocorrências de faltas de medicamentos I.O. em um período de 2 meses, em intervalos de 15 dias por coleta FONTE: Elaboração própria Apesar das responsabilidades de aquisição destes medicamentos serem pactuadas (Quadro 15), na prática, vários destes medicamentos foram adquiridos pela própria FMS, ou por já fazerem parte também da padronização de medicamentos do município pelo componente básico da assistência farmacêutica, ou para cobrir a falta de entrega por parte da SES.

72 72 Quadro 15: Responsabilidades Pactuadas de aquisição de medicamentos pra o tratamento de Infecções Oportunistas MEDICAMENTO Ácido Folínico 15 mg. Comprimido Aciclovir Sódico pó para solução injetável 250 mg. Albendazol 400 mg. Comprimido mastigável Anfotericina B solução injetável 50 mg Azitromicina 500 mg. Comprimido Cetoconazol 200 mg. Comprimido Ciprofloxacina 500 mg. Comprimido Clindamicina 300 mg. Cápsula Dapsona 100 mg. Comprimido Fluconazol 100 mg. Cápsula Ganciclovir 500 mg. Pó para solução injetável Imunoglobulina Humana 2,5 g IV Itraconazol 100 mg. Cápsulas Molgramostina 300 mcg (IV/SC) Ocreotida 0,1 mg.solução injetável Pirodoxina (Vit. B6) 40 mg. Comprimido Pirimetamina 25 mg. Comprimido Roxitromicina 150 mg. Comprimido Sulfadiazina 500 mg. Comprimido Sulfametoxazol 800 mg. + Trimetoprim 160 mg. Comprimido Valaciclovir 500 mg. Comprimido FONTE: Adaptado BRASIL, PACTUAÇÃO SES SES NÃO PACTUADO SES SES SES SES SES SES SES NÃO PACTUADO SES SES NÃO PACTUADO NÃO PACTUADO NÃO PACTUADO SES NÃO PACTUADO SES SES NÃO PACTUADO Indicador A5: Frequência de distribuição A Tabela 2 relaciona a média dos tempos (em dias contados a partir do primeiro útil do mês) de cada etapa da distribuição, desde a solicitação do medicamento até o efetivo recebimento deste na UDM.

73 73 Tabela 2: Tempos médios (em dias) entre as etapas do processo de distribuição de ARV a partir do primeiro dia útil do mês, entre Janeiro e Agosto de ETAPAS FECHAMENTO PROGRAMAÇÃO ASCENDENTE APROVAÇÃO DO PEDIDO PELA FMS/NITERÓI DISTRIBUIÇÃO NO SISTEMA (ENTREGA NO NAB) ENTREGA REAL (DISTRIBUIÇÃO) UDM 2 3,25 6,25 24,87 25,37 UDM 3 3,25 6,5 24,87 25,37 UDM 4 2,00 5,25 24,87 24,87 UDM 5 3,37 6,62 24,87 25,25 UDM 6 3,62 5,50 24,87 24,87 UDM 7 4,25 7,00 24,62 25,50 MÉDIA 3,29 6,19 24,83 25,20 Desvio padrão 0,67 0,62 0,09 0,25 Todas estas etapas são executadas através do SICLOM GERENCIAL, na programação ascendente. A primeira etapa consiste na solicitação, que só pode ser feita no sistema. Encerrado um mês, o próprio sistema efetua todos os cálculos referentes ao consumo dos ARV e emite um pedido. A segunda etapa é a aprovação do pedido pela FMS. Vale esclarecer que, o pedido feito pelo sistema pode ser alterado pelo farmacêutico da UDM, desde que justificado. Também neste caso é necessária aprovação pela FMS. Estas etapas levaram respectivamente em média 3,29 e 6,19 dias. Após estas etapas, as solicitações de cada UDM se transformam em um pedido único do município, que precisa também ser aprovado pela SES, que em seguida emite um documento autorizando a retirada dos medicamentos. Esta retirada precisa ser agendada no almoxarifado estadual de medicamentos, que está localizado no próprio município de Niterói. Este processo é comum a todos os municípios do estado do Rio de Janeiro, com exceção do próprio Rio de Janeiro. Não foi possível medir o tempo destas etapas intermediárias uma vez que estes dados não estavam disponíveis ao pesquisador. O recebimento dos medicamentos vindos da SES pelo NAB levou, em média, 24,83 dias e a entrega para as UDM, 25,20 dias em média, considerando sempre o primeiro dia útil do mês como ponto inicial. Pode-se considerar que um prazo de entrega de 25 dias é muito longo porque, embora o SICLOM considere um estoque suficiente para dois meses, o pedido representa sempre a quantidade necessária para completar o estoque necessário para atender a este período. Como existem variações de consumo, em alguns meses o quantitativo de um medicamento específico pode ser insuficiente neste período de 25 dias, aumentando o risco de desabastecimento.

74 74 A figura 9 ilustra o processo, considerando para fins de simplificação, uma unidade hipotética em que haja consumo de 30 unidades de um medicamento qualquer para atendimento a 30 pacientes que recebam uma unidade deste produto. Dia 1 Dia 3 Dia 6 Dia 25 Estoque na unidade = 30 CMM= 30 Pactuação: 2 meses Pedido será de 30 unidades Preparação do pedido na programação ascedente Consumo estimado = 3 frascos Estoque estimado= 27 frascos Aprovação do pedido na programação ascendente pela FMS) Consumo total estimado = 6 frascos (3+3) Estoque estimado= 24 frascos. Entrega efetiva do medicamento para a UDM Consumo total estimado = 25 frascos Estoque estimado= 5 frascos Figura 9: Esquema do processo de distribuição, considerando os tempos médios obtidos no indicador A5. Fonte: Elaboração própria Na Tabela 2 é visível que os tempos decorrentes de responsabilidades das UDM e do NAB são relativamente curtos, sendo os de responsabilidade da SES mais elevados. Isto sugere que esta deva ser a etapa considerada crítica, onde seria possível obter melhores resultados com a otimização do processo. Por outro lado, como mostra a figura 9, seria importante a rediscussão do tempo pactuado, uma vez que a margem de segurança obtida com o estoque pactuado para 2 meses é bastante restrita, em que fatores que possam acarretar variações no CMM, como por exemplo, entrada de muitos pacientes novos no mês ou medicamentos com baixa média de consumo, podem causar riscos de desabastecimento. Indicador A6: Tempo para disponibilidade de introdução de tratamentos novos Todas as UDM, mesmo as de menor tamanho relatam possuir medicamentos ARV para início de tratamento imediato de qualquer paciente novo. Estes resultados estão de acordo com os padrões sugeridos pela avaliação do Qualiaids, que no relatório da avaliação efetuada em 2010, demonstra um resultado em que apenas 73,1% das UDM pesquisadas efetuavam a dispensação dos antirretrovirais no mesmo dia da primeira prescrição. (NEMES et al, 2011) Cabe ressaltar, porém, que em virtude dos problemas detectados na distribuição de medicamentos, existe um risco efetivo de esta disponibilidade ser reduzida, principalmente nas situações críticas relatadas para o indicador relativo à frequência de distribuição.

75 75 Indicador A7: Tempo para disponibilidade de troca de medicamentos em situações especiais (falência do tratamento ou medicamentos não usuais) Este indicador foi sugerido no processo de discussão com os farmacêuticos especialistas em virtude de dificuldades para fornecer os medicamentos aos pacientes em função de trocas. Neste caso consideraram-se as trocas por medicamentos ARV não disponíveis rotineiramente nas UDM, ou por serem utilizados somente em casos de falência grave ao tratamento, ou troca por formas farmacêuticas não usuais (Ex.: Troca de Lopinavir + Ritonavir cápsula por solução oral em virtude de dificuldades de deglutição pelo paciente). É importante ressaltar que não estão sendo considerados neste indicador solicitações de medicamentos ARV que não fazem parte do consenso terapêutico, incluindo solicitações por meio judicial. Segundo os entrevistados, esta troca pode, em alguns casos, ser difícil em virtude dos pedidos efetuados no SICLOM serem rígidos e por vezes difíceis de serem alterados. Por sua vez considera-se que seja responsabilidade do NAB, por ter função de estoque regulador da FMS, ter condições de suprir estas solicitações, mesmo que seja por troca com outros municípios ou equivalentes. Neste processo de discussão considerou-se, portanto, que um tempo médio de 7 dias seria um padrão razoável. Três UDM relataram um prazo de 1-3 dias, outras três, porém relataram um prazo acima de oito dias. A média geral obtida foi de 10,58 dias. (Tabela 3). Tabela 3: Tempo para disponibilidade de troca de medicamentos em situações especiais (falência de tratamento ou medicamentos não usuais) em cada UDM UDM PERÍODO UDM 2 UDM 3 UDM 4 UDM 5 UDM 6 UDM 7 IMEDIATO 1-3 DIAS X X X 4-7 DIAS 8-15 DIAS X DIAS X X DIAS Média: 10,58 dias

76 UDM2 UDM3 UDM4 UDM5 UDM6 UDM7 76 Indicador B.1: Porcentagem de critérios para Boas Práticas de estocagem (BPE) A Figura 10 mostra os resultados obtidos para cada questão referente a este indicador para cada UDM. Na Tabela 4 são apresentados os resultados obtidos para cada questão referente ao indicador para cada UDM e a média da FMS. Figura 10: Resultado por UDM em relação ao percentual de critérios de BPE Média: 73,68. Desvio padrão: 11,38 Fonte: Elaboração própria Tabela 4: Respostas para critérios de BPE por UDM QUESTÕES Existência de procedimentos para as atividades de armazenamento? UDM TOTAL DE RESPOSTAS SIM POR QUESTÃO N N N N N N 0 O local de armazenagem é de fácil acesso aos funcionários? N S S S S S 5 O local de armazenagem possui restrição de acesso para funcionários de outros setores? O local de armazenagem possui proteção adequada contra roubo e furto? O local de armazenagem possui instalações físicas e elétricas adequadas? A documentação e os registros estão disponíveis adequadamente? N S S S S S 5 N S S S S S 5 N N N N S N 1 S N S S N N 3 Existe ausência de insetos e (ou) roedores? N S S S S S 5 A limpeza do ambiente é adequada? S S N S S S 5 Os medicamentos estão fora de contato com piso e paredes? S S S S S S 6 Existe a presença de extintor de incêndio no local? S N N S N N 2

77 UDM2 UDM3 UDM4 UDM5 UDM6 UDM7 77 Tabela 4: Respostas para critérios de BPE por UDM (continuação) TOTAL DE QUESTÕES RESPOSTAS SIM POR QUESTÃO O sistema de refrigeração é adequado? S S S S S S 6 Existe registro de diário de controle de temperatura do sistema de refrigeração? Existe registro de diário de controle de temperatura do local de armazenagem? A ventilação e luminosidade adequada do local de armazenagem são adequadas? Os medicamentos estão armazenados em local (armário) separado? Os medicamentos estão dispostos na ordem correta (+ velhos primeiro) no local de armazenagem? N S S S S S 5 N S N S N S 3 N S N S S S 4 S S S S S S 6 S S S S S S 6 Existe segregação de vencidos no local de armazenagem? S S S S S S 6 Utiliza controle de estoque? S S S S S S 6 Utiliza o SICLOM Operacional para controle de estoque? S S S S N S 5 RESULTADO (%) QUESTÕES RESPONDIDAS SIM POR UDM 52,63 78,95 68,42 89,50 73,68 78,95 As condições variaram muito entre as UDM (Desvio padrão de 11,38) As condições da UDM 2 são muito precárias do ponto de vista da estrutura física, por não haver um local adequado e exclusivo para a Farmácia, estando este compartilhado com outros setores da unidade. A Tabela 4 demonstra também, que com exceção da falta de Procedimentos Operacionais Padrão (POPS), que foi uma falha comum a todas às UDM, os maiores problemas estão relacionados com a falta de estrutura mínima e não com os processos de trabalho, mesmo que estes ainda possuam algumas deficiências. Outros trabalhos também verificaram as condições de BPE com resultados em geral similares. O resultado obtido na avaliação da assistência farmacêutica no Brasil foi de 61,1% em média (BRASIL, 2005). De Bernardi et al (2006) obtiveram um resultado de 78% em média para os municípios do estado do Rio Grande do Sul estudados, enquanto que Correia e Coelho (2009) verificaram um percentual de adequação 63,0% no almoxarifado municipal de medicamentos de Fortaleza. Em realidades mais semelhantes a este estudo, o trabalho de Oliveira et al (2002) obteve um valor de apenas 51%, enquanto no de Luiza et al (2006) o valor encontrado foi 65% de cumprimento das BPE. Nesses trabalhos o controle primordial de temperatura, especialmente para a armazenagem do Ritonavir, já havia também sido apontado pelos autores como um fator relevante e pouco considerado por parte dos almoxarifados.

78 78 Assim, seria importante que a FMS considerasse a urgência de investimento na estruturação das unidades de dispensação do programa HIV/AIDS. Indicador B.2: Porcentagem de medicamentos vencidos Durante o período da coleta de dados não foi observado nenhum medicamento com prazo de validade vencido nas UDM avaliadas, ao contrário do trabalho de Oliveira et al (2002) que encontrou um percentual de 2,9% de medicamentos vencidos nas UDM avaliadas. A pesquisa de Luiza et al (2006) também não encontrou medicamentos vencidos nas unidades pesquisadas. Indicador B.3: Porcentagem média de variação no inventário. Indicador B.4: Porcentagem média do registro do estoque que não corresponde à contagem física para os medicamentos ARV em estoque A Figura 11 relaciona os percentuais de variação no inventário e a Figura 12 os percentuais de número de itens que obtiveram uma variação acima de 5% no respectivo inventário em cada UDM. Observa-se que os valores encontrados são muito elevados, nos dois indicadores, mesmo que reflitam uma realidade de 12 meses sem possíveis ajustes de estoque no SICLOM. Apesar de o programa possuir alguns problemas operacionais em relação ao lançamento das entradas de medicamentos quando o prazo de entrega destes é superior a um mês, em geral ele é muito rígido, somente permite as saídas no estoque quando documentadas, isto é, dispensação para pacientes ou transferências para outras unidades. Figura 11: Percentuais de variação no inventário. Desvio padrão: 5,46 Fonte: Elaboração própria

79 79 Figura 12: Percentuais de número de itens com variação acima de 5% no respectivo inventário em cada UDM. Desvio padrão: 13,27 Fonte: Elaboração própria Este fato sugere uma grande possibilidade de erros, que podem ter ocorrido no próprio controle de estoque, inclusive no manuseio do sistema informatizado ou o que seria mais grave, no próprio processo de dispensação. A origem destas diferenças não foi objeto deste trabalho e sua identificação requer maior nível de detalhes. No entanto, os resultados sugerem a necessidade de uma capacitação contínua, tanto dos farmacêuticos, quanto dos funcionários que efetuam a dispensação em conjunto com os farmacêuticos, os denominados dispensadores. Esta realidade é muito semelhante à encontrada por Oliveira et al (2002) onde a variação média no inventário foi de 12%, e que todas as unidades pesquisadas estavam fora da faixa recomendada para o indicador que mede o número de itens com variação acima de 5% no inventário, o que também demonstrava falhas no controle de estoque. Luiza et al (2006) também obteve resultados parecidos, encontrando em apenas uma das UDM visitadas o registro de estoque correspondendo à contagem física para todos os itens verificados e em duas delas nenhum registro correspondia. Indicador C.1: Porcentagem de critérios para boas práticas de dispensação (BPD) A Figura 13 mostra o resultado do indicador para cada UDM, e a Tabela 5 mostra os resultados obtidos para cada questão referente ao indicador para cada UDM.

80 UDM 2 UDM 3 UDM 4 UDM 5 UDM 6 UDM 7 80 Figura 13: Resultado por UDM em relação ao percentual de critérios de BPD Fonte: Elaboração própria Média: 51,19. Desvio padrão: 19,08 Tabela 5: Respostas para critérios de BPD por UDM UDM QUESTÕES TOTAL DE RESPOSTAS SIM POR QUESTÃO Existem procedimentos escritos para dispensação de ARV? N N N S N S 2 Existência de local adequado para dispensação? S S N S N S 4 O local para dispensação de fácil acesso ao usuário? S S S S N S 5 Os medicamentos estão armazenados na dispensação em armário separado e com chave ( portaria 344/98)? S N S S S S 5 Existência de avaliação farmacêutica da prescrição? N S S S N S 4 Existência de controle de faltosos? N S S N N S 3 Existência na farmácia e conhecimento pelo farmacêutico dos últimos consensos de tratamento HIV/AIDS? S N N N N S 2 A dispensação é efetuada sob supervisão do Farmacêutico: S S S S S S 6 Existência de orientação farmacêutica no ato da dispensação? N S S S N S 4 Existência de acompanhamento farmacoterapêutico pelo farmacêutico? N N N N N N 0 Existência de participação do farmacêutico em grupos de adesão? N N N N N N 0 Existência de atendimento farmacêutico para pacientes com intervalos de consultas maiores que 30 dias ou fora da rotina? A unidade dispensadora dispõe de material educativo para fornecimento aos usuários? S N S S S S 5 S N N N N S 2 Existe disponibilidade de informação para suporte ao paciente? N N N N N S 1 RESULTADO (%) QUESTÕES RESPONDIDAS SIM POR UDM 50,00 42, ,14 21,43 85,71

81 81 A UDM com melhor avaliação obteve um percentual de aproximadamente 85% de cumprimento das boas práticas, enquanto a de pior avaliação obteve em torno de somente 21% de resultado para as BPD, demonstrando um cenário bastante diversificado entre as unidades. O resultado obtido por Oliveira et al (2002) indica um cumprimento de 77% para as BPD, mas coloca como ressalva de que a observação direta nas unidades não confirmou algumas das respostas positivas. Em duas UDM, o local é totalmente inadequado para a dispensação, com espaço muito reduzido, sendo que na UDM 6, apesar das instalações serem recentes e o local de estocagem dos medicamentos ser satisfatório, o espaço destinado à dispensação é muito pequeno e de difícil acesso, localizado no 2 0 andar do prédio. Deve-se ressaltar também que, embora todas as UDM relatem que a dispensação é supervisionada pelos farmacêuticos, somente quatro informam que existe orientação farmacêutica, e em nenhuma existe qualquer tipo de trabalho de acompanhamento farmacoterapêutico. Mais preocupante é o fato de que em apenas duas UDM o consenso terapêutico do Ministério da Saúde (BRASIL, 2008 a; BRASIL, 2013), estar disponível para consulta e apenas uma dispõe de fontes de informação além do próprio consenso, para suporte ao atendimento ao paciente. A não participação dos farmacêuticos em grupos de adesão, e em algumas UDM, a falta de controle dos faltosos, pode também indicar pouca inserção do farmacêutico na equipe interdisciplinar de saúde nas UDM. Indicador C.2: Porcentagem de utilização do SICLOM nos processos de dispensação Das seis UDM avaliadas somente duas relataram utilizar o SICLOM nos processos de dispensação, ou seja, no exato momento em que o medicamento ARV é entregue ao paciente. Cabe ressaltar que a orientação do Programa nacional de AIDS é exatamente esta, que o programa seja utilizado com esta finalidade, inclusive porque o sistema permite, além da verificação da adequação da data de retirada do medicamento, detectar possíveis erros de prescrição (associações não autorizadas pelo Consenso) no exato momento da prescrição. As duas UDM que utilizam o SICLOM na dispensação são exatamente as duas mais antigas dentro do programa e as que possuem o maior número de pacientes cadastrados. Em ambas, o lançamento dos dados é efetuado pelos farmacêuticos e também pelos dispensadores, que são treinados para este fim. Nas outras UDM, o lançamento das receitas no SICLOM é feito unicamente pelos farmacêuticos. Isto poderia ser explicado tanto pela baixa capacitação dos técnicos para o desempenho desta tarefa quanto pelo fato do atendimento na

82 82 farmácia ser muito grande, por atender todos os outros programas da unidade, como hipertensão, diabetes, saúde mental entre outros, o que impossibilitaria a utilização mais efetiva do SICLOM. Indicador C.3: Porcentagem de prescrições de acordo com o consenso atual O Quadro 16 relaciona o número de prescrições avaliadas por UDM. Em nenhuma das prescrições analisadas foram encontradas utilização de medicamentos ARV em doses, ou em associações contraindicadas pelo Consenso Terapêutico para o programa de AIDS. (BRASIL, 2008 a; BRASIL 2013). Cabe ressaltar que no trabalho efetuado por Oliveira et al (2002), o resultado obtido foi de apenas 91%, mas levando em consideração que ainda não havia sido implantada a dispensação pelo SICLOM. Quadro 16: Número de prescrições analisadas por UDM (Julho/2013) UDM NÚMERO DE PRESCRIÇÕES ANALISADAS UDM 2 23 UDM UDM UDM UDM UDM TOTAL 1834 Em todas as prescrições que suscitaram dúvidas por parte do avaliador, o consenso foi consultado e em todas estas, foram feitas simulações de dispensações no SICLOM operacional para confirmar se havia ou não incompatibilidades terapêuticas. Ainda assim, nenhuma situação de uso não previsto dos medicamentos ARV foi identificada. É importante salientar, porém, que não é possível afirmar que todas as prescrições estão completamente corretas do ponto de vista terapêutico, mas como não foi efetuada uma análise mais profunda, com acesso a prontuários, exames laboratoriais, ou verificação de uso de outros medicamentos e patologias (por não fazer parte dos objetivos deste trabalho), foram consideradas somente as contraindicações absolutas nas associações de medicamentos ARV.

83 83 Indicador C.4: Porcentagem de usuários com orientação na dispensação Indicador C.5: Porcentagem de usuários com utilização correta dos medicamentos Embora tenha sido realizada a análise para cada UDM (Tabela 6), em função da amostra muito pequena em algumas unidades, buscou-se analisar estes dois indicadores tomando por base o total de entrevistas feitas aos usuários. Para tanto, os dados de todas as UDM foram lançados em uma única planilha do programa Excel Microsoft, Office 2007 e também no programa Epi info Windows para cálculo dos resultados gerais. Dos 154 pacientes entrevistados, 39 (25,32%) relataram terem sido orientados, em algum momento, pela farmácia das UDM, ou pelo farmacêutico ou pelo dispensador e 146 pacientes (94,81%) demonstraram utilização correta dos medicamentos. As Tabelas 6 e 7 mostram os resultados obtidos por UDM. Tabela 6: Resultado por UDM de percentual de usuários que receberam orientação durante a dispensação Média: 16,65. Desvio padrão: 11,77 UDM Resultado (%) Número de pacientes (amostra) UDM 2 0,00 2 UDM 3 30,80 39 UDM 4 18,75 16 UDM 5 8,33 12 UDM 6 10,00 10 UDM 7 32,00 75 Tabela 7: Resultado por UDM de Percentual de usuários com utilização correta dos medicamentos. Média: 96,61. Desvio padrão: 4,02 UDM Resultado (%) Número de pacientes (amostra) UDM 2 100,00 2 UDM 3 92,31 39 UDM 4 100,00 16 UDM 5 100,00 12 UDM 6 90,00 10 UDM 7 97,33 75 A média de idade dos pacientes foi no geral de 45,55 anos, com desvio padrão de 17,5. Também em relação ao resultado geral, as Tabelas 8 e 9 mostram a proporção de

84 84 entrevistados em relação ao sexo e as questões solicitadas. Não houve diferença significativa de respostas em relação ao sexo dos entrevistados em nenhuma das duas perguntas efetuadas considerando para tal, a utilização do teste do Qui Quadrado corrigido de Yates, considerando-se um grau de liberdade = 1. Tabela 8: Percentual de usuários com orientação na dispensação x sexo do usuário Qui-quadrado corrigido (Yates) 1,2688. Fonte: EPIINFO FOI ORIENTADO EM COMO USAR O MEDICAMENTO SEXO N S TOTAL F (37,01%) M (62,99%) TOTAL 115 (74,68%) 39 (25,32%) 154 Tabela 9: Percentual de usuários com utilização correta dos medicamentos x sexo do usuário. Qui quadrado corrigido (Yates) 1,3395. Fonte: EPIINFO SABE COMO USAR OS MEDICAMENTOS? SEXO N S TOTAL F (37,01%) M (62,99%) TOTAL 8 (5,19%) 146 (94,81%) 154 Os resultados obtidos foram muito similares a pesquisas anteriores. No trabalho de Luiza et al (2006) em média apenas 15,9% dos usuários se perceberam orientados nas farmácias, sendo que em somente 4 UDM mais que 50% dos usuários se declaram orientados na dispensação. Na mesma pesquisa 84% dos pacientes conheciam as informações básicas do uso dos medicamentos prescritos. Já no estudo da Assistência Farmacêutica (BRASIL, 2005) encontrou-se um valor de 77,6% de usuários com conhecimento básico sobre os medicamentos. Uma questão importante na pesquisa de Luiza et al(2006), foi que o percentual de usuários que se declararam orientados foi maior nas UDM em que tempo médio disponível para o atendimento de dispensação foi maior, por haver maior possibilidade de privacidade nos ambientes de dispensação. No presente trabalho, apesar de apenas 25 % dos pacientes se considerarem orientados pela farmácia em algum momento do seu tratamento, em média 96% destes pacientes descreviam de forma correta a utilização dos medicamentos ARV, pelo menos nas questões

85 85 relativas à identificação do medicamento, doses e horários. Este fato pode ser explicado por características típicas do programa e HIV/AIDS, que promove uma maior participação de todos os profissionais envolvidos, inclusive o próprio médico, em questões que envolvam adesão ao tratamento. Uma resposta bastante comum dos pacientes foi de que não havia tanta necessidade de informação por parte da Farmácia, porque o próprio médico e outros profissionais já o haviam orientado. Vale ressaltar que estes resultados não invalidam a contribuição de possíveis ações por parte dos farmacêuticos no sentido de efetuar acompanhamento farmacoterapêutico destes pacientes. Como prova desta contribuição, podemos citar o trabalho de Anafi et al (2011) efetuado em pacientes com AIDS em um hospital universitário na Nigéria. Indicador D.1: Porcentagem de Farmacêuticos com treinamento em HIV/AIDS Todos os farmacêuticos de todas as UDM em algum momento foram treinados para a assistência farmacêutica em AIDS. Uma questão importante é que, segundo alguns relatos, a frequência das capacitações tem se reduzido nos últimos anos. A Tabela 10 relaciona os principais temas de treinamento efetuados para os farmacêuticos responsáveis pelas UDM Tabela 10: Porcentagem de Farmacêuticos com treinamento em HIV/AIDS e tipos de treinamento UDM UDM UDM UDM UDM UDM N 0. FARMACÊUTICOS POR UDM RESULTADO % (MÉDIA) TREINAMENTO (%) TIPOS DE TREINAMENTO AIDS em geral (%) Aconselhamento (%) Adesão (%) Assistência Farmacêutica para HIV/AIDS (%) Terapêutica HIV/AIDS (%) SICLOM em geral com programação ascendente.(%)

86 86 Uma questão interessante é que as capacitações que envolvem questões mais básicas, como a doença AIDS, aconselhamento e adesão, foram efetuadas em datas mais antigas, em geral no início do funcionamento do programa nas UDM. Talvez isto explique o fato de alguns dos farmacêuticos com atuação mais recente no programa não terem sido treinados nestes aspectos. Indicador D.2: Porcentagem de Dispensadores com treinamento em HIV/AIDS A Tabela 11 mostra o número de dispensadores de cada UDM e o respectivo percentual de dispensadores treinados com o tipo de treinamento efetuado. Em relação à UDM 2, não foi considerada a presença de dispensadores, pelo fato de que a farmácia da unidade não possui funcionários específicos para a dispensação. Esta atividade é feita por qualquer profissional envolvido com o programa, tanto pelos de nível superior (Farmacêutico, Enfermeiro, Assistente Social) ou de nível médio (em geral Técnico de Enfermagem). Tabela 11: Porcentagem de dispensadores com treinamento em HIV/AIDS e tipos de treinamento NÚMERO TOTAL DISPENSADORES NÚMERO DISPENSADORES TREINADOS UDM 2 UDM 3 UDM 4 UDM 5 UDM 6 UDM 7 MÉDIA DE DISPENSADORES , ,5 MÉDIA DE TREINAMENTOS (%) TREINAMENTO (%) ,0 TIPOS DE TREINAMENTO AIDS EM GERAL (%) ,5 ADESÃO (%) ,5 SICLOM COM PROGRAMAÇÃO ASCENDENTE (%) ,0 Ao contrário do indicador anterior, cujo resultado foi de 100%, neste o valor obtido não foi o ideal, com uma média de treinamento de apenas 47% para os dispensadores. Da mesma forma que para os farmacêuticos, a maioria absoluta dos dispensadores foi capacitada apenas para o uso do SICLOM. Chama a atenção o fato de que, em algumas UDM (4,5 e 6),

87 87 apesar de haver dispensadores treinados para o uso do sistema, seu emprego na rotina de trabalho é baixo. O trabalho de Luiza et al (2006) também investigou questões relativas ao treinamento dos profissionais envolvidos na dispensação de medicamentos. Nesta os farmacêuticos e dispensadores foram indagados sobre a realização de pelo menos 20 horas acumuladas de treinamento nos últimos 3 anos obtendo-se, respectivamente, 41,4% e 17,5%. Indicador D.3: Porcentagem de UDM que dispõem de fontes válidas de informação sobre medicamentos: Apenas duas UDM (33%) relataram possuir fontes válidas de informações sobre medicamentos, em especial os ARV, o que demonstra as deficiências na qualificação, pois alguns farmacêuticos não obtiveram treinamento nas questões terapêuticas da AIDS e também não tem acesso, por deficiência dele próprio ou da UDM, a fontes de informação que possam suprir a falta deste treinamento. É também interessante relatar que as duas únicas UDM que responderam sim a esta questão, são também as únicas que relataram possuir cópia recente do último consenso na farmácia da unidade. Indicador D.4: Porcentagem de carga horária do farmacêutico dedicada ao programa A Tabela 12 compara o percentual de carga horária total do(s) farmacêutico(s) das UDM pelo total de horas de funcionamento do programa na unidade, ambos em horas semanais. Para obter estes valores, solicitou-se que cada farmacêutico fizesse um cálculo de quantas horas semanais dedica ao programa de HIV/AIDS na sua unidade. É importante lembrar que, com exceção da UDM 7 que é exclusiva para dispensação de medicamentos do programa e portanto emprega todo o tempo do farmacêutico (20 h semanais) nesta atividade, o farmacêutico precisa dividir sua atenção e responsabilidades com outras atividades, com resultados evidentemente não satisfatórios.

88 88 Tabela 12: Porcentagem de carga horária do farmacêutico dedicada ao programa (Horas semanais do farmacêutico / horas semanais de funcionamento do programa) UDM % CARGA HORÁRIA DO FARMACÊUTICO UDM 2 13 UDM 3 20 UDM 4 25 UDM 5 30 UDM 6 10 UDM 7 50 MÉDIA DESVIO PADRÃO 24,67 13,19 A média geral para a FMS obtida para este indicador, de somente 24,67% de carga horária dedicada ao programa. Na Tabela 13 estes dados são apresentados sob outro ponto de vista em que a carga horária do farmacêutico (neste cálculo, horas mensais) é dividida não pelas horas do programa, e sim pelo número de pacientes atendidos por mês, sempre considerando o número de pacientes atendidos em Outubro/2012. Neste caso a UDM 3 obteve um valor mais alto pois atende um número pequeno de pacientes, mesmo que a carga horária do farmacêutico não seja alta. Por outro lado, as UDM com maior número de pacientes, mesmo com uma maior carga horária do(s) farmacêutico(s), podem ter dificuldades para garantir uma assistência mais individualizada para estes usuários. Tabela 13: Carga horária do farmacêutico (Horas mensais/ número de pacientes atendidos mensalmente) por UDM UDM CARGA HORÁRIA DO FARMACÊUTICO (HORAS MENSAIS) / NÚMERO DE PACIENTES MENSAIS) UDM 2 0,80 UDM 3 0,09 UDM 4 0,22 UDM 5 0,36 UDM 6 0,14 UDM 7 0,10 MÉDIA 0,29

89 RESULTADOS DA AVALIAÇÃO POR COMPONENTE DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA As Figuras 14 a 17 consolidam os resultados globais da avaliação, de acordo com os componentes da assistência farmacêutica estudados. Para o julgamento de valor em relação aos percentuais obtidos, considerou-se o determinado no Quadro 5. A Figura 14 mostra o resultado para o componente Distribuição, em que são observados resultados homogêneos entre as UDM, o que pode ser explicado por serem atividades que possuem uma maior dependência de fatores externos à assistência municipal em saúde. Figura 14: Resultado da avaliação do componente Distribuição Fonte: Elaboração própria Em relação ao componente Estocagem, de acordo com a Figura 15, com a exceção da UDM 4, que obteve um resultado ruim, todas as outras também obtiveram resultados homogêneos, todos na faixa do regular.

90 90 Figura 15: Resultado da avaliação do componente Estocagem Fonte: Elaboração própria Para o componente Dispensação, conforme disposto na Figura 16, as UDM 3 e 7, não por coincidência as que atendem um maior número de pacientes e que são mais antigas no programa em Niterói, obtiveram os melhores resultados, bom e ótimo respectivamente. As outras se mantiveram na faixa do razoável. Figura 16: Resultado da avaliação do componente Dispensação Fonte: Elaboração própria Finalmente para o componente Qualificação, (Figura 17) os resultados foram mais discrepantes, com uma UDM com resultado bom (UDM 7), mas duas com resultados ruins (UDM 4 e 5).

91 91 Figura 17: Resultado da avaliação do componente Qualificação Fonte: Elaboração própria O trabalho de Cosendey (2000 a) utilizou uma abordagem similar em que verificou o grau de implantação do programa Farmácia Básica nos componentes, Distribuição, Estocagem e Qualificação, obtendo como resultados 72%, 47% e 88% respectivamente. No trabalho de Oliveira et al (2002) os indicadores também foram agrupados em três componentes da assistência farmacêutica, Aquisição/Distribuição, Estocagem e Dispensação, em que na metodologia utilizada não foi calculado um valor total por componente, com exceção do componente Aquisição/distribuição em que apenas um indicador foi utilizado, o de disponibilidade de medicamentos no estoque (Já relatado anteriormente). A Tabela 14 compara o resultado geral para a FMS para cada componente da assistência farmacêutica. Tabela 14: Resultado geral para a avaliação para a FMS por componente da assistência farmacêutica COMPONENTES PERCENTUAL DISTRIBUIÇÃO 61,40 ESTOCAGEM 45,45 DISPENSAÇÃO 53,33 QUALIFICAÇÃO 30,00 FMS 50,30 Observa-se que apenas o componente distribuição pode ser considerado como bom, basicamente pelo bom percentual obtido nos indicadores de disponibilidade de medicamentos. Em compensação, o componente qualificação obteve um mau resultado, o que significa a

92 92 necessidade de maior capacitação dos farmacêuticos e principalmente dos dispensadores. Os outros componentes foram considerados razoáveis, o que também demandará esforços no sentido de melhorias, inclusive por serem as principais atividades de envolvimento dos profissionais farmacêuticos. 5.6 RESULTADOS DA AVALIAÇÃO POR DIMENSÕES AVALIATIVAS A Tabela 15 compara o resultado geral para a FMS para cada dimensão avaliativa estudada da assistência farmacêutica. Foi utilizada a mesma metodologia relatada anteriormente para os cálculos dos valores obtidos para o resultado geral (FMS) dos componentes da assistência farmacêutica. Tabela 15: Resultado geral para a avaliação para a FMS por dimensão avaliativa DIMENSÕES PERCENTUAL ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA 40,48 DISPONIBILIDADE DE RECURSOS 54,39 QUALIDADE TÉCNICA 75,00 FMS 50,30 As Figuras 18 a 20 mostram os resultados da avaliação pelo uso das matrizes apresentadas nos Quadros 12 a 14 em que são comparados os resultados de cada UDM em relação às dimensões avaliativas estudadas. Os resultados obtidos para a dimensão Organização da Assistência (Figura 18) demonstram as principais deficiências da assistência farmacêutica em AIDS no município, em que pelo menos três UDM obtiveram com graus de qualidade considerados ruins e duas com resultados regulares, mas próximos de 40%. Apenas duas UDM obtiveram resultados aceitáveis, acima de 50%. Estes valores mostram que a maioria das UDM não atende aos principais critérios de qualidade requeridos, com deficiências graves nos processos e nas estruturas dos serviços.

93 93 Figura 18: Resultado da avaliação (grau de qualidade) em relação à dimensão Organização da Assistência Fonte: Elaboração própria Em relação à dimensão Disponibilidade de Recursos, conforme demonstrado na Figura 19, os resultados são um pouco melhores, mas ainda apenas regulares (média de 54%). Este resultado deve-se basicamente à boa disponibilidade dos ARV nas UDM, e também do bom resultado neste quesito de algumas UDM, o que elevou a média. De qualquer maneira, nem todos os recursos estão disponíveis, principalmente os recursos humanos, e também não é suficiente para uma boa qualidade de assistência, ter disponíveis medicamentos e bons sistemas de informática, se estes recursos forem utilizados de forma insatisfatória. Figura 19: Resultado da avaliação (grau de qualidade) em relação à dimensão Disponibilidade Fonte: Elaboração própria A dimensão Qualidade Técnica por sua vez obteve os melhores resultados, ( Figura 20) em virtude de a maioria das UDM possuir farmacêuticos e dispensadores com

94 94 treinamento. Para o cálculo dos resultados referentes a esta dimensão foram utilizados apenas três indicadores, conforme demonstrado no Quadro 15. É importante também não confundir dimensão Qualidade Técnica com o componente Qualificação, pois apesar de possuírem indicadores em comum, na dimensão não foram considerados indicadores de qualificação que dizem respeito a disponibilidade de recursos, como carga horária dos farmacêuticos e presença de fontes válidas de informação sobre medicamentos. Figura 20: Resultado da avaliação (grau de qualidade) em relação à dimensão Qualidade Técnica Fonte: Elaboração própria O Questionário Qualiaids no seu relatório referente ao ano de 2010 (NEMES et al, 2011) em que se descreve o resultado da avaliação do programa de HIV/AIDS como um todo e não apenas da assistência farmacêutica, demonstra que nas UDM com melhores resultados avaliativos houve maior homogeneidade entre os resultados das três dimensões avaliadas. Em compensação, nas de resultado geral inferior, houve uma maior diferença de resultados, sendo que nestas, em geral, a dimensão denominada de recursos (disponibilidade) obtém resultados superiores aos das outras dimensões, o que é um resultado similar ao encontrado neste trabalho.