Relatorio da Reuniao de Prevenção. da Transmissão Sexual do HIV em. Moçambique

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1 Relatorio da Reuniao de Prevenção da Transmissão Sexual do HIV em Moçambique 12 e 13 de Junho de

2 Sumário 1. Introdução e objectivos Contexto Objectivos Estrutura do relatório Metodologia Coordenação e parceiros Metodologia de coleta de dados e análise colaborativa Conhecimento da epidemia Estimativas de prevalência e incidência por modelagem matemática (EPP/Spectrum) HIV em diferentes grupos de exposição Transmissão entre pessoas com múltiplas parcerias Transmissão entre casais heterossexuais em relações estáveis Transmissão entre grupos de alto risco Transmissão entre jovens raparigas e rapazes Factores sociais e contextuais Orientações em prevenção da transmissão sexual do HIV Direccionamento para grupos de elevada incidência de acordo com a idade e sexo e mapeamento de zonas geográficas com alta transmissão do HIV, incluindo análise de locais nevrálgicos Priorizar programas de grande impacto alinhados à abordagem de investimento Áreas programáticas Pilares essenciais e habilitadores críticos para o reforço da prevenção da transmissão sexual nos países Resposta Actual e Mapeamento de Intervenções Descrição dos gastos em prevenção ao HIV Promoção e Distribuição do Preservativo Circuncisão masculina Mudança de comportamento Testagem e Tratamento Prevenção da transmissão vertical Grupos de alto risco

3 6. Recomendações em prevenção da transmissão sexual do HIV em Moçambique Grupos a serem priorizados Recomendações por área programática Preservativos Circuncisão masculina Mudança social e de comportamento ATS, cuidados e tratamento Grupos de alto risco Direitos Humanos REFERÊNCIAS ANEXO 1: Mapeamento e analise das intervenções actuais para prevenção da transmissão sexual do HIV em Moçambique

4 Lista de Tabelas Tabela 1.Taxa de prevalência de HIV (%) na população de 15 a 49 anos por sexo e idade. Moçambique, Tabela 2. Taxa de prevalência de HIV (%) na população de 15 a 49 anos por sexo e província. Moçambique, Tabela 3. Taxa de prevalência de HIV, taxa de prevalência de serodiscordância e percentagem de parceiros testados na CPN por província na população de 15 a 49 anos. Moçambique, 2009 e Tabela 4. Percentual de PVHIV que foram expostos a situações nas quais tiveram seus direitos sociais negados nos últimos 12 meses por serem seropositivos Tabela 5 Percentual de pessoas que reportaram uso de preservativo na última relação sexual, por tipo de parceria. Moçambique, 1997 a Tabela 6 Número e percentual de testes realizados por provedor e percentual de testes que tiveram resultado positivo para o HIV. Moçambique, 2012 a Lista de Figuras Figura 1 Taxa de prevalência estimada de HIV (%) por região e ano. Moçambique, 1982 a Figura 2 Estimativa do número de novas infecções por HIV na população de 15 a 49 anos por ano e região. Moçambique, 1982 a Figura 3 Percentagem de pessoas de 15 a 49 anos que reportaram ter tido mais de um parceiro sexual nos últimos 12 meses segundo sexo e província. Moçambique, Figura 4 Gastos por área programática, (USD milhões) Figura 5 Tendência de gastos nas diferentes componentes de prevenção Figura 6 Desequilibro entre a contribuição da rede sexual para a incidência de HIV e os gastos de prevenção alocados a estas redes em Moçambique

5 Acrônimos AMIMO ARV ATIP ATIP-TB ATS ATS-C CLC CMMV CNCS CPN ESA FNUAP GAR GFATM GII HIV HSH IBBS Associação de Mineiros Moçambicanos Antiretrovirais Aconselhamento e testagem em saúde iniciado pelo provedor Aconselhamento e testagem em saúde iniciado pelo provedor TB Aconselhamento e Testagem em Saúde Aconselhamento e Testagem em Saúde Comunitários Camionistas de longo curso Circuncisão masculina médica voluntária Conselho Nacional de Combate ao SIDA Consultas pré-natal África Austral e Oriental (em inglês, Eastern and Southern Africa) Fundo de População das Nações Unidas Grupos de alto risco Fundo Global (em inglês, Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria) Índice de Desigualdade de Género (em inglês, Gender Inequality Index) Vírus da Imunodeficiência umana Homens que fazem sexo com homens Inquérito Integrado Biológico e Comportamental IDS 2011 Inquérito Demográfico em Saúde conduzido em 2011 INSIDA 2009 ITS MCP MDN MINT MISAU MMAS MONASO MoT OIM OMS ONU ONUSIDA PCR PEN III PEN IV Inquérito Nacional de Prevalência, Riscos Comportamentais e Informação sobre HIV e SIDA em Moçambique conduzido em 2009 Infecções transmitidas sexualmente Pessoas com parcerias sexuais múltiplas e concomitantes (em inglês, multiple and cuncurrent partnerships) Ministério da Defesa Ministério do Interior Ministério da Saúde Ministério da Mulher e Acção Social Rede Moçambicana de Organizações contra a SIDA Modos de Transmissão Organização Internacional para a Migração Organização Mundial de Saúde Organização das Nações Unidas Programa Conjunto das Nações Unidas para o HIV e SIDA Reação em cadeia da polimerase, em inglês, polymerase chain reaction Plano Estratégico Nacional de Resposta ao HIV e ao SIDA III Plano Estratégico Nacional VI 5

6 PEP Kit PEPFAR PID PIDSEC PIMA PPL PMP PTV PVHIV RDS RVE SADC TARV TEBA TS UATS US VBG Kit para a profilaxia pós-exposição Plano de Emergência do Presidente dos EUA para Alívio do Sida Pessoas que injetam drogas Pacto Internacional dos Direitos Sociais, Económicos e Culturais Plano Integrado e Orçamentado de Monitoria e Avaliação População privada de liberdade Pessoas com múltiplas parcerias Prevenção da transmissão vertical Pessoas vivendo com HIV Amostragem por cadeia de referência (em inglês, respondent driven sampling) Rondas de Vigilância Epidemiológica Comunidade para Desenvolvimento para África Austral (em inglês, Southern Africa Development Community) Terapia antiretroviral The Employment Bureau of Africa Trabalhadoras do sexo Unidades de aconselhamento e testagem em saúde Unidade de Saúde Violência baseada no género 6

7 PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO SEXUAL DO HIV EM MOÇAMBIQUE 1. Introdução e objectivos 1.1 Contexto Moçambique vive um ambiente de epidemia do HIV severa, com 11.5% de adultos vivendo com o HIV. Para dar continuidade à resposta à epidemia, o País elaborou o Plano Estratégico Nacional de Resposta ao HIV e ao SIDA (PEN III) para o período de 2010 à O principal objectivo do PEN III é o de contribuir para a redução do número de novas infecções pelo HIV, promover a melhoria da qualidade de vida das pessoas vivendo com o HIV e reduzir o impacto do SIDA nos esforços de desenvolvimento nacional. Em estreito alinhamento com o PEN III, foi elaborado o Plano Acelerado de Resposta ao HIV e SIDA ( ) que tem como um de seus objectivos principais a redução em 50% do número de novas infecções por HIV até O Plano sugere intervenções específicas que visam aumentar o acesso a estratégias de prevenção baseadas em evidências, o diagnóstico, o acesso a serviços de cuidados e tratamento, a melhoria da retenção, assim como a avaliação sistemática e a melhoria da qualidade de prestação de serviços aos pacientes. Actualmente, cinco importantes processos relacionados à Resposta Nacional ao HIV e SIDA estão em curso no País: (i) a avaliação do PEN III; (ii) a preparação do processo de elaboração do novo Plano para a Resposta Nacional de combate ao HIV (PEN IV); (iii) a revisão de meio termo do Plano de Aceleração do HIV; (iv) a revisão de meio termo do Plano de Eliminação da Transmissão Vertical; e (v) a elaboração da proposta para o novo modelo de financiamento do Fundo Global. Neste contexto é premente a consolidação de uma estratégia nacional abrangente que permita orientar as acções e alocação de recursos na prevenção do HIV para os próximos anos. Tendo em consideração o acima referido e com base nos resultados de estudos epidemiológicos recentemente conduzidos no País e nas recentes linhas orientadoras definidas a nível global para a aceleração e foco das acções na prevenção do HIV, o Conselho Nacional de Combate ao SIDA (CNCS), com o apoio do Programa Conjunto das Nações Unidas para o HIV e SIDA (ONUSIDA) e do Plano de Emergência do Presidente dos EUA para Alívio do Sida (PEPFAR), organizou o presente documento com o objectivo de elaborar recomendações de estratégias de prevenção da transmissão sexual do HIV para subsidiar a elaboração do PEN IV e da nota conceitual para o novo modelo de financiamento do Fundo Global. 7

8 1.2 Objectivos O presente documento pretende orientar a elaboração do Plano Estratégico Nacional IV e da nota conceitual para o novo modelo de financiamento do Fundo Global, na área de prevenção da transmissão sexual do HIV por meio de seus objectivos específicos: (i) (ii) (iii) Conhecimento da epidemia; Conhecimento da resposta actual; Recomendações para a priorização de estratégias de prevenção da transmissão sexual do HIV. 1.3 Estrutura do relatório Este primeiro capítulo fornece informações introdutórias sobre o contexto e os objectivos do documento. O Capítulo 2 detalha a metodologia para a preparação deste documento. O Capítulo 3 apresenta a análise situacional do HIV em Moçambique, abrangendo dados epidemiológicos e comportamentais disponíveis em Moçambique. O Capítulo 4 visa divulgar recomendações para a prevenção da transmissão sexual resultantes da Reunião Global de Prevenção da Transmissão Sexual do HIV, ocorrida em Abril deste ano em Genebra. O capítulo 5 traz o mapeamento das intervenções para a prevenção da transmissão sexual do HIV actualmente em curso no País e analisa lacunas na resposta actual por área programática e população alvo, além de demonstrar indicadores das áreas programáticas abrangidas pela Resposta Nacional (tratamento e testagem, circuncisão masculina, preservativos, mudança de comportamento, prevenção da transmissão vertical e grupos de alto risco). O capítulo 6 traça recomendações para a prevenção da transmissão sexual do HIV na população de Moçambique. 8

9 2. Metodologia 2.1. Coordenação e parceiros A coordenação geral do processo foi assumida pelo CNCS, com apoio da ONUSIDA e PEPFAR. Diversas instituições governamentais, vários parceiros internacionais e organizações da sociedade civil se envolveram activamente durante todo o processo de coleta das informações e de discussões Metodologia de coleta de dados e análise colaborativa Foram organizados seis grupos de trabalho multissectoriais (governo e parceiros) que tinham como objectivo a coleta de informações chaves para a análise da situação epidemiológica e mapeamento da resposta actual, com base nos modos de transmissão que mais contribuem para a incidência de casos de HIV no País, demonstrados pelo exercício de modelagem Modos de Transmissão (MoT) conduzido em São eles: pessoas com múltiplas parcerias (PMP); raparigas de 10 a 24 anos; grupos de alto risco (GAR), definidos como trabalhadoras do sexo (TS), homens que fazem sexo com homens (HSH), pessoas que injectam drogas (PID) e população privada de liberdade (PPL); populações móveis (mineiros, agricultores nas fazendas da África do Sul e camionistas) e casais serodiscordantes. Um grupo específico, ficou responsável por colher informações sobre o habilitador crítico Direitos Humanos. Os grupos trabalharam a partir de termos de referência padronizados e elaborados especificamente para esse exercício (ANEXO 1). O material produzido pelos grupos tinha como objectivo (i) descrever a situação epidemiológica do HIV dentro do grupo; (ii) mapear a resposta actual; e (iii) realizar revisão de literatura de intervenções em prevenção da transmissão sexual do HIV baseadas em evidência dentro do grupo em análise. Com o objectivo de se discutir o material compilado pelos grupos e analisar a resposta actual para verificar lacunas e traçar recomendações em prevenção foi realizada a Reunião da Prevenção da Transmissão Sexual do HIV em Moçambique, que ocorreu nos dias 12 e 13 de Junho de O material produzido pelos grupos de trabalho e um guião orientador das discussões (ANEXO 2) foram utilizados como base para as discussões durante a reunião. O marco conceitual utilizado para estruturar as discussões durante a reunião teve como base a abordagem do quadro de investimento para a reposta ao HIV/SIDA (1). O quadro de investimento recomenda que a resposta de combate ao SIDA seja baseada em evidências e fundamentada em seis actividades programáticas básicas que apresentam impacto directo na redução da transmissão ao HIV e na morbimortalidade relacionada ao SIDA. As seis actividades programáticas básicas são: aconselhamento e testagem (ATS); distribuição e promoção do preservativo; programas para mudança de comportamento; circuncisão masculina médica voluntária (CMMV); tratamento, cuidado e apoio; e eliminação da transmissão vertical. 9

10 O quadro de investimento sugere que outras intervenções sejam implantadas para apoiar e amplificar os seis programas básicos. Estas intervenções podem ser consideradas como habilitadores críticos e sinergias com outros sectores. Quando adaptadas e especificadas às necessidades locais e contextuais, estas intervenções desenvolvem um ambiente favorável para a criação de demanda e maximização do desempenho das actividades programáticas básicas. Os habilitadores críticos e as sinergias incluem: mobilização comunitária, redução do estigma, comunicação de massa, programas chaves de direitos humanos, programas com enfoque em género, advocacia e pesquisas e evidência. A reunião de prevenção da transmissão sexual do HIV em Moçambique teve como objectivo conhecer em mais detalhe a epidemia e sua evolução, perceber os aspectos socioculturais que afectam a epidemia, analisar a resposta actual, identificar as evidências e definir programas com maior impacto que abordem distribuição geográfica apropriada e atinjam populações mas afectadas. A reunião contou com a participação de cerca de 150 pessoas pertencentes a seguimentos ligados à Resposta Nacional ao HIV/SIDA e representou um movimento importante de mobilização dos diversos atores directamente envolvidos na luta contra o HIV. O material produzido durante a reunião foi compilado e analisado e é apresentado no presente relatório. 10

11 3. Conhecimento da epidemia O INSIDA 2009 (2) estimou a prevalência de HIV em 11.5% na população de 15 a 49 anos em 2009, sendo 13.1% em mulheres e 9.2% em homens. Na população de 15 a 49 anos, as mulheres apresentam prevalência 40% maior do que a dos homens e a razão de prevalência M:H é especialmente alta na faixa etária de 15 a 24 anos, quando as mulheres chegam a apresentar quase 3 vezes mais chance de estarem infectadas quando comparadas aos homens de mesma idade. O inquérito mostrou que a taxa de prevalência de HIV cresce com a idade até atingir o pico, que para as mulheres é entre os anos (16.8%) e para os homens na faixa etária de anos (14.2%). No geral, as mulheres são infectadas em idades mais jovens comparativamente aos homens. Entre os anos e em idades mais avançadas, a prevalência não difere entre mulheres e homens (Tabela 1). Existe grande heterogeneidade na distribuição da taxa de prevalência de HIV no País, que pode variar de 3.3% em mulheres de Niassa à 30% entre as mulheres de Gaza. Nas províncias de Niassa, Cabo Delgado e Maputo Província percebe-se, pela razão de prevalência M:H, que os homens têm igual ou maior chance de estarem infectados pelo HIV quando comparados às mulheres, ao contrário da média Nacional. As províncias das regiões Sul e Centro apresentam maiores taxas de prevalência de HIV, especificamente, Gaza, Maputo Província, Maputo Cidade, Sofala e Manica (Tabela 2). A prevalência de HIV na população de 15 a 49 anos de idade é 70% maior na área urbana quando comparada à rural no País. Na região Norte, a prevalência na área urbana chega a ser 2.5 vezes maior que na área rural. Entretanto, na região Sul, percebe-se que a prevalência entre os residentes de áreas rurais é mais elevada que a prevalência entre os residentes de áreas urbanas. Tabela 1.Taxa de prevalência de HIV (%) na população de 15 a 49 anos por sexo e idade. Moçambique, 2009 Faixa etária Mulheres Homens Total FONTE: INSIDA 2009 Taxa de prevalência de HIV (%) Razão de prevalência M:H 11

12 Tabela 2. Taxa de prevalência de HIV (%) na população de 15 a 49 anos por sexo e província. Moçambique, 2009 Taxa de prevalência de HIV (%) Razão de Província Mulheres Homens Total prevalência M:H Região Norte Niassa Cabo Delgado Nampula Região Centro Zambézia Tete Manica Sofala Região Sul Inhambane Gaza Maputo Província Maputo Cidade FONTE: INSIDA 2009 Utilizando-se dados do INSIDA 2009, estimou-se, em 2014, a prevalência de HIV em nível distrital em Moçambique. Os distritos que concentram maior densidade de pessoas vivendo com HIV (PVHIV) estão localizados ao longo dos corredores de transporte e próximos a portos marítimos importantes nas regiões centro e do sul do País. Tratam-se de áreas que mostram rápido crescimento económico com altos níveis de migração e mobilidade, que são particularmente vulneráveis ao sexo transaccional e intergeracional Estimativas de prevalência e incidência por modelagem matemática (EPP/Spectrum) A partir dos dados de prevalência do HIV do INSIDA 2009, das Rondas de Vigilância Epidemiológica (RVE) e dos dados programáticos de pessoas em terapia antiretroviral (TARV) são estimados indicadores chaves para monitoria da epidemia de HIV em Moçambique por meio do software EPP/Spectrum (3). Para 2013, estima-se que a prevalência de HIV na população de 15 a 49 anos seja de 10.75%, com diferenças regionais importantes tanto na magnitude da epidemia quanto no seu estágio, criando um mosaico de epidemias em Moçambique. A epidemia na região Sul, parece ter atingido seu pico em 2013, com 18.2% de PVHIV, e iniciada sua estabilização. Na região Centro, a epidemia se apresenta mais madura, tendo atingido seu pico em 2005 (13.6%) e, a partir de então, iniciado seu declínio e atingido 9.7% dos adultos em A epidemia na região Norte é jovem, em franca expansão, e estima-se que 6.4% de seus adultos estejam infectados em 2013 (Figura 1). Em termos de incidência, os arquivos de modelagem elaborados em 2014 confirmam a queda da incidência Nacional após Entretanto, percebe-se, também, que a Região Norte, até então com baixa taxa de prevalência de HIV em comparação às outras regiões, apresenta tendência de crescimento. Em 2020, se não houver modificações nas actividades de prevenção, a Região Norte passará a ser a Região que mais contribui com número de novos casos no País (Figura 2). 12

13 HIV prevalence rate (%) HIV prevalence rate (%) FONTE: EPP/Spectrum atualizados em 2014 Centre South North Mozambique Figura 1 Taxa de prevalência estimada de HIV (%) por região e ano. Moçambique, 1982 a , , ,000 80,000 60,000 40,000 20,000 0 FONTE: EPP/Spectrum atualizados em 2014 North Center South Mozambique Figura 2 Estimativa do número de novas infecções por HIV na população de 15 a 49 anos por ano e região. Moçambique, 1982 a 2020 Em 2014, um estudo MoT (4) foi conduzido para as três regiões do País e seus resultados agregados para gerar estimativas Nacionais. O estudo estimou que os modos de transmissão que mais contribuíram para a incidência de infecções por HIV no ano 2013 foram as relações heterossexuais estáveis (25.6%), as relações sexuais múltiplas (ou pessoas com múltiplas parcerias - PMP) (22.6%) e os parceiros regulares de PMP (21.6%). Os resultados demonstram que 28.7% das novas infecções ocorrem em populações chaves e que esse percentual é maior nas regiões Norte (onde a população de clientes de TS chega a quase 23% da população masculina) e Centro, pela alta contribuição da rede de sexo transaccional. No presente estudo a contribuição da transmissão entre HSH e suas parceiras é somente 0.3%. Acredita-se que isso decorre do facto de os HSH recrutados para as pesquisas utilizadas como fonte de dados para o MoT terem sido em sua maioria jovens, o que pode ter resultado em estimativa subestimada da prevalência do HIV nessa população HIV em diferentes grupos de exposição Pessoas com múltiplas parcerias Segundo o MoT (4) as PMP (22.6%) e os parceiros de PMP (21.6%) estão entre os modos de infecção que mais contribuíram para a incidência da infecção pelo HIV em Em 2011, 3% das 13

14 % com mais de 1 parceiro nos últimos 12 meses mulheres e 30% dos homens de 15 a 49 anos declararam ter tido dois ou mais parceiros sexuais nos 12 meses que precederam o inquérito (5). Sessenta e quatro por cento e 78% das mulheres e homens, respectivamente, que tiveram relações sexuais múltiplas apresentam relações concomitantes. O INSIDA 2009 estimou que a prevalência do HIV entre mulheres com mais de um parceiro sexual nos 12 meses anteriores ao inquérito é 80% maior que a prevalência entre mulheres em geral, e equivale a 23.1%. O percentual de mulheres que reportaram mais de um parceiro nos últimos 12 meses é maior nas províncias de Cabo Delgado (9%), Maputo Província (6%) e Maputo Cidade (5%). Ressalta-se que Cabo Delgado, que apresenta o maior percentual de mulheres com múltiplas parcerias, é o local onde o uso de preservativo na última relação é menor: apenas 4.5%, comparado a 50% e 60% em Maputo Província e Cidade, respectivamente (Figura 3). Nos homens, a prevalência do HIV é de 11.2% entre os que tiveram mais de uma parceira sexual nos 12 meses anteriores ao inquérito e de 15.1% entre os que já tiveram dez ou mais parceiras em toda a vida (2). O percentual de homens que reportaram mais de um parceiro nos últimos 12 meses é maior nas províncias de Cabo Delgado (71%) e Niassa (53%). Novamente, percebe-se que o uso de preservativos na última relação entre homens com múltiplas parcerias em Cabo Delgado é muito baixo: apenas 2.8% mulheres homens Província FONTE: IDS 2011 Figura 3 Percentagem de pessoas de 15 a 49 anos que reportaram ter tido mais de um parceiro sexual nos últimos 12 meses segundo sexo e província. Moçambique, Casais heterossexuais em relações estáveis Os resultados do MoT indicam que 25.6% das novas infecções por HIV na população adulta de Moçambique ocorreram entre casais em relação sexual estável, que no exercício foram definidos como casais onde ambos membros reportaram ter tido apenas um parceiro sexual nos últimos 12 meses. Assim sendo, a única forma de transmissão sexual do HIV nesta população se dá por serodiscordância. A distribuição da taxa de prevalência de serodiscordância e de testagem de parceiros na consulta pré-natal (CPN) por província é mostrada na 14

15 Tabela 3 (6). As províncias que apresentam as maiores prevalências de serodiscordância (Maputo Cidade, Maputo Província, Gaza, Sofala, Manica e Zambézia) apresentam taxas de testagem de parceiros na CPN baixas. O grande tamanho populacional de casais estáveis no País e a alta prevalência de serodiscordância entre os casais estáveis associados à baixa taxa de testagem e ao baixo uso de preservativo entre os serodiscordantes faz com que este grupo seja altamente vulnerável à infecção pelo HIV. Tabela 3. Taxa de prevalência de HIV, taxa de prevalência de serodiscordância e percentagem de parceiros testados na CPN por província na população de 15 a 49 anos. Moçambique, 2009 e 2013 Província Prevalência HIV (%) Prevalência sero- discordância (%)* Parceiros testados na CPN** Niassa Cabo Delgado Nampula Zambezia Tete Manica Sofala Inhambane Gaza Maputo Província Maputo Cidade Nacional Fontes: INSIDA 2009 (*) e MISAU 2013 (**) Casais estáveis constituem uma grande parte da população de Moçambique. Dentre os casais em união estável, estima-se que 10% (433 mil casais) sejam serodiscordantes (6) e, entre esses, 368 mil não sabem que são serodiscordantes. O mesmo estudo informa que um terço das pessoas de 15 a 64 anos seropositivas no País tem um cônjuge ou parceiro seronegativo. A taxa de testagem entre os casais serodiscordantes é baixa, apenas 15% dos casais serodiscordantes reportaram que ambos, a mulher e o marido, haviam sido testados e recebido o resultado do teste nos últimos 12 meses (5). Não se sabe a taxa de revelação do estado serológico entre esses casais, verifica-se que pelo menos 85% dos casais serodiscordantes (número bastante conservador) não sabem que são serodiscordantes Grupos de alto risco Nesta secção são apresentados dados epidemiológicos e comportamentais relacionados à epidemia do HIV por grupo populacional de alto risco. Homens que fazem sexo com homens Inquérito Integrado Biológico e Comportamental (IBBS) entre HSH, conduzido em três cidades do País em 2011 (7), estimou que 1.5%, 1.8% e 1.3% da população adulta masculina em Maputo, Beira e Nampula/ Nacala eram HSH. A prevalência de HIV foi estimada em 8.2%, 9.1%, 3.7% em Maputo, Beira e Nampula/Nacala, respectivamente. A infecção pelo HIV entre os HSH em Maputo e na Beira esteve associada à faixa etária acima dos 24 anos, ao baixo nível de escolaridade e ao facto de ter feito algum trabalho por dinheiro no ano anterior ao inquérito. A pesquisa mostrou que os HSH estão 15

16 envolvidos em sexo transaccional, em relações com múltiplas parcerias e, também, em relações concomitantes com mulheres. Entre os HSH, 52.1% em Maputo, 61.9% na Beira e 45.5% em Nampula/Nacala já tinham feito o teste de HIV. O uso de preservativos em HSH na última relação anal com outro homem variou de 61.9% em Nampula/Nacala a 80.3% na Beira. Já o uso de lubrificantes é bem mais baixo e oscila entre 32.2% na Beira e 40% em Nampula/Nacala. Pessoas que injectam drogas Sabe-se pouco sobre PID no País. O único estudo realizado nessa população mostra taxa de prevalência de HIV (I-RARE 2007) de 43% em Maputo, Beira e Nacala. Sabe-se que existem IBBS em PID em andamento em Moçambique e espera-se os resultados ainda para Independentemente da disponibilidade de resultados publicados, a probabilidade de transmissão do HIV por essa via é extremamente elevada. A alta prevalência de HIV entre PID, consequentemente, aumenta a transmissão do HIV por relações sexuais que envolvam pelo menos uma PID. Trabalhadoras do sexo e seus clientes O MoT (4) mostrou que a rede de sexo transaccional, constituída pelas TS, seus clientes e as parceiras regulares dos clientes contribuem com 30.2% da incidência de infecções por HIV e esse indicador varia de acordo com a região, sendo 14.4%, 38.5% e 42.4% nas regiões Sul, Centro e Norte, respectivamente. O IBBS entre trabalhadoras do sexo realizado em 2011/2012 (8) estimou que 2.0%, 5.0% e 4.5% da população feminina adulta em Maputo, Beira e Nampula eram TS. A prevalência de HIV foi estimada em 31.2%, 23.6%, 17.8% em Maputo, Beira e Nampula respectivamente. A infecção pelo HIV entre as TS foi significativamente maior entre as da faixa etária acima dos 24 anos; as que não estavam a estudar; as divorciadas, separadas ou viúvas; as que não utilizavam nenhum método contraceptivo; as que reportaram um maior número de clientes; as que não usaram preservativo na última relação; e as que reportaram consumo excessivo de álcool. O Inquérito Demográfico em Saúde (IDS) conduzido em 2011 estimou que 14% dos homens de 15 a 49 anos tinham pago para ter relações sexuais nos últimos 12 meses e essa proporção é maior entre os do grupo etário de anos (17%). Existem grandes variações regionais com relação ao tamanho da população de clientes de TS. No Norte, 22% da população masculina reportou ter pago por sexo no último ano, já no Sul, essa proporção é bem mais baixa, cerca de 3%. A prevalência de HIV entre homens que pagaram por sexo nos últimos 12 meses é de 11.5% (2) ou seja, 25% maior do que a prevalência entre a população masculina. O IBBS em MTS (9) estimou que o uso de preservativos na última relação com cliente variou de 62.8% em Nampula a 85.8% em Maputo. O IDS 2011 demonstrou que, entre os clientes de MTS, 34% usou preservativo na última relação e o uso de preservativo diminui com a idade dos entrevistados (5). População privada de liberdade 16

17 Em 2012, foi conduzido um estudo transversal entre 2428 PPL e 201 funcionários de 32 estabelecimentos carcerários das províncias de Maputo, Gaza, Sofala, Manica, Tete, Nampula e Cabo Delgado. O estudo mostrou que 24% das PPL em penitenciárias Moçambicanas estão infectados pelo HIV. As entrevistas entre os reclusos mostraram que 14.5% sabem que outros reclusos usam drogas injectáveis e que 31% sabe de envolvimento de reclusos em relações sexuais consensuais com outros reclusos. Entretanto, disseram que sabem, também, que as relações sexuais ocorrem entre reclusos e funcionários (15%) e entre reclusos e visitantes (9%) e que as relações sexuais podem ser consensuais (21.4%), pagas (28% entre reclusos e 8% entre reclusos e funcionários) ou forçadas (13.9%). Comunidades afectadas pela migração Em Moçambique a migração interna e transfronteiriça é frequente. As comunidades com elevado número de trabalhadores migrantes em Moçambique - também conhecidas como hotspots localizam-se junto das fronteiras, grandes paragens/terminais de camiões ao longo dos corredores terrestres, portos marítimos e nas indústrias extractivas, especialmente nas Províncias de Tete e Cabo Delgado. Adicionalmente, em todo o sul de Moçambique, em particular as Províncias de Maputo e Gaza, e a zona sul da província de Inhambane têm sido caracterizadas por migração laboral circular entre Moçambique, África do Sul e Suazilândia. Os grandes focos de migração em todo o País, incluindo as comunidades urbanas da região sul são os mais afectados pelo HIV. Em 2009, o INSIDA revelou que as províncias de Gaza e Maputo apresentavam as maiores taxas de seroprevalência nacionais atingindo uma média de 25.1% e 19.8%, respectivamente (2). Mineiros Migrantes O número de mineiros Moçambicanos registado no The Employment Bureau of Africa (TEBA), uma agência Sul-Africana de recrutamento de mineiros, está estimado em 35,000. Esses migrantes viajam durante todo o ano de e para África do Sul, partindo de Maputo, Gaza e Inhambane. A Associação de Mineiros Moçambicanos (AMIMO) calcula que haja um número igual de mineiros migrantes recrutados por canais clandestinos que trabalham na África do Sul (10). O IBBS entre trabalhadores Moçambicanos nas minas da África do Sul, realizado em 2012 (9), entrevistou mineiros em trânsito para a África do Sul no escritório da TEBA próximo à fronteira de Ressano Garcia. O IBBS revelou que 22.3 % dos mineiros eram seropositivos. Destes, três quartos (74,6%) não sabiam o seu estado serológico. É importante notar que as comunidades que enviam mineiros para a África do Sul apresentam taxa de prevalência semelhante, e, no caso da província de Gaza, acima da prevalência dos mineiros migrantes reportada no IBBS. Em termos de acesso aos serviços de saúde, a metade (51.6%) dos mineiros afirmaram ter acedido aos serviços de saúde apenas na África do Sul nos últimos 12 meses, 3.5% acederam a estes serviços apenas em Moçambique, e cerca de um quarto (24.2%) afirmaram ter acedido aos serviços médicos no dois países. Os migrantes ilegais enfrentam ainda maiores dificuldades no acesso aos serviços de saúde. Eles procuram geralmente evitar o contacto com os serviços do governo, incluindo o sistema de saúde pública, por temerem a deportação. Esses migrantes pagam pelos 17

18 cuidados médicos com seu próprio dinheiro e geralmente só quando estão doentes. Estão, na maioria das vezes, fora do alcance dos serviços de saúde preventiva. Camionistas de Longo Curso Como Moçambique é a principal saída marítima para alguns países vizinhos do interior (Zâmbia, Zimbabwe, Suazilândia e Malawi) e é também um importante corredor que liga sul e leste da África, o sector dos transportes de Moçambique é extenso. Vários estudos examinaram o comportamento e a vulnerabilidade ao HIV para os trabalhadores migrantes, como camionistas de longo curso (CLC) ao longo dos corredores de transporte em Moçambique. Muito recentemente, um estudo IBBS foi realizado na província da Manica envolvendo 322 CLC usando metodologia de amostragem baseada no tempo (11). O estudo constatou que a seroprevalência global do HIV nos CLC inqueridos era de 15.4%. Os CLC moçambicanos registaram uma maior seroprevalência de HIV em comparação com os CLC estrangeiros (21.9% vs 8.9%). Dos CLC que testaram positivos para o HIV, 83.7% não sabiam o seu estado. Trabalhadores Agrários Migrantes Em 2010, um IBBS examinou o impacto da migração na prevalência de HIV no sector de agricultura comercial em fazendas em Malelane, Tzaneen e Musina, na África do Sul. Foram incluídos na pesquisa agricultores migrantes que estavam a trabalhar em fazendas nessas três cidades e que eram originados de países vizinhos, particularmente Moçambique e Zimbabwe (12). Trabalhadores das fazendas de Malelane apresentaram a maior taxa de prevalência de HIV (49%) e, 93.3% da mão de obra nas fazendas dessa cidade é composta por Moçambicanos. Particularmente em Malelane, metade dos trabalhadores disseram ter feito o teste de HIV no ano passado e 35.5% foram testados nos seu locais de trabalho. Metade desses trabalhadores disse ter usado o preservativo na última relação sexual com parceiros/as não habituais. Notavelmente, nos três locais, 46.7 % das mulheres estavam infectadas pelo HIV em comparação aos 30.9% dos homens. Em Malelane, 18% das entrevistadas afirmaram ter sofrido violência baseada em género (VBG) no ano passado; as que relataram casos de relações sexuais forçadas apresentam mais chance de estarem infectadas com o HIV do que as que não os relataram (48% vs 39.4%) Jovens raparigas e rapazes Em 2009, a prevalência de HIV entre crianças de 10 a 14 anos foi estimada em 1.7%, sendo 1.4% entre as de 10 a11 anos e 1.8% entre as de 12 a 14 anos (para essa faixa etária, com diferença por sexo: 1.2% entre meninas e 2.5% entre meninos). Entre o grupo mais jovem, a orfandade a seropositividade materna são, obviamente, factores associados a infecção pelo HIV, mas essa associação não foi significativa para os adolescentes de 12 a 14 anos (2). As raparigas dos 15 aos 24 anos constituem 21% da população feminina de 15 a 49 anos em Moçambique, entretanto, somam 35% dos casos de HIV entre mulheres adultas no País. Estima-se que 11.1% das jovens moçambicanas estejam infectadas pelo HIV, taxa três vezes maior que a 18

19 apresentada pelos jovens do sexo masculino de mesma idade (3.7%) (2). De acordo com os dados do INSIDA, as províncias que registam a maior prevalência de HIV entre raparigas (15-24 anos) são Sofala (13.1%), Gaza (12.5%), Maputo Província (11.2%) e Zambézia (10.6%). Estudo conduzido utilizando-se os dados secundários do INSIDA demonstrou que mulheres mais velhas (20-24), que não estejam em união marital, que residam nas regiões Centro e Sul, que não frequentam a escola, que reportaram em relações com parceiros pelo menos cinco anos mais velhos, que vivem em zonas urbanas, que tiveram dois ou mais parceiros sexuais na vida e que reportaram ter escarificação/tatuagem apresentam probabilidade maior de serem seropositivas (13). A sinergia de factores contextuais que têm sido associados ao aumento do risco de infecção com as normas socioculturais e de género prevalentes nas jovens moçambicanas expõem-nas a um nível de vulnerabilidade importante. Entre esses factores, se encontram: Desigualdade educacional: a literatura demonstra a associação entre nível educacional e conhecimento dos métodos de prevenção de HIV e uso de preservativos. As raparigas moçambicanas apresentaram, em 2008, taxa de analfabetismo de 56% e níveis de educação baixos em comparação aos rapazes. Fraquezas na implementação de um programa de educação à sexualidade no ensino primário, assim como falta de educação à sexualidade a nível familiar. Factores comportamentais: uso reduzido e inconsistente do preservativo, parceiros múltiplos e simultâneos, consumo de álcool e comportamento de alto risco, relações sexuais entre pessoas de idade díspares, sexo comercial e idade precoce da primeira relação sexual colocam as raparigas em situação de maior vulnerabilidade. Com relação à idade de início das relações sexuais, 25% e 17% das raparigas e rapazes de anos, respectivamente, iniciaram a vida sexual antes dos 15 anos (5). Já em referência às relações transgeracionais, 10.3% das meninas de 15 a 19 anos sexualmente activas reportaram ter tido relação sexual com homem mais velho e, de acordo com o INSIDA 2009, as raparigas de 15 a 24 anos que reportaram ter tido parceiro dez ou mais anos mais velho tinham duas vezes mais chance de estarem infectadas pelo HIV quando comparadas às jovens que não tiveram parceiros mais velhos. As jovens africanas, em geral, iniciam relações com parceiros mais velhos em troca de benefícios materiais, especialmente em situações de pobreza e desemprego. Ritos de iniciação à sexualidade: os ritos são um dos facilitadores do casamento prematuro particularmente nas zonas rurais e com mais frequência nas regiões Centro e Norte. Depois da primeira menstruação, a rapariga é considerada preparada para iniciar a vida sexual, o qual acontece ainda na pré-adolescência para o 25% das raparigas. A pobreza é um outro facilitador, pois as raparigas são casadas muito cedo por representar um peso económico à família, sobretudo nas províncias patrilinerares. Por outro lado, é importante destacar que particularmente nas regiões do Norte, os ritos masculinos culminam com a cerimônia de circuncisão masculina, que se realizada de forma segura (em parceria com técnicos das US, estirilizando ou utilizando laminas individuais) é considerado um factor protector em relação ao risco de contrair e transmitir o HIV. 19

20 Casamento prematuro: 48% das raparigas menores de 18 anos e 14% das menores 15 anos estão casadas. As raparigas sujeitas ao casamento prematuro enfrentam uma maior probabilidade de desistência escolar; separação precoce dos progenitores; infecção com infecções transmitidas sexualmente (ITS), incluindo HIV; violência doméstica e sexual; trabalho infantil; mortalidade materna e infantil; e gravidez precoce Factores sociais e contextuais Nesta secção são descritos os factores sociais e contextuais que contribuem para a manutenção da magnitude da epidemia de HIV no País. Desigualdades de género e violência baseada em género VBG e desigualdades de género estão associados ao aumento do risco a infecção pelo HIV em mulheres (14) e tal associação se fundamenta na discriminação contra as mulheres enraizada no tecido socioeconómico, cultural e institucional das sociedades africanas. Tais ideais se traduzem em comportamentos sexuais de risco, práticas sexuais predatórias e outros actos de violência contra mulheres. Apesar do decréscimo do índice de desigualdade de género (Gender Inequality Index - GII) nos últimos anos em Moçambique, seu valor continua alto, em 2012 (um pouco acima do indicador para a África Subsaariana, que é de 0.577), e coloca o País em 125º lugar em uma lista de 145 países. A distribuição heterogénea da infecção pelo HIV em Moçambique demonstra o quanto desigualdades sociais e económicas dão forma à epidemia. Da mesma forma, normas socioculturais, crenças e práticas prevalentes no País afectam de forma diferente homens e mulheres tendo um impacto directo sobre a vulnerabilidade para a infecção pelo HIV. Cabe destacar factores como a pobreza, baixo status social e falta de direitos económicos e oportunidades semelhantes que fazem com que as mulheres fiquem susceptíveis ao sexo transaccional e transgeracional; níveis de educação mais baixos e taxa de analfabetismo mais altos nas mulheres são determinantes de baixa auto-percepção de risco e baixo nível de conhecimento abrangente sobre o SIDA; valores sociais a respeito de fertilidade, maternidade e prestação de cuidados na família frequentemente impedem a mulher de usar preservativo ou de não amamentar, caso seja seropositiva, assim como de aceder a educação ou trabalho remunerado. Com relação a VBG, o IDS 2011 mostra que 25% das mulheres foram vítimas de violência física nos últimos 12 meses, e isso é mais frequente entre as de 20 a 39 anos; as que estão ou já estiveram em união; e as residentes em Nampula, Manica, Inhambane e Zambézia. A única província onde a violência física é maior entre homens quando comparados às mulheres é Niassa. Em 62% das mulheres vítimas de violência física, o perpetrador mais frequentemente citado é o esposo/parceiro. Entre as mulheres de anos, 12% declarou já ter sido vítima de violência sexual. Mulheres de 20 a 39 anos; residentes em Sofala, Manica, Nampula e Zambézia reportaram com maior frequência 20

21 ter sido vítimas recentes de violência sexual. Em 39% das mulheres vítimas de violência sexual, o perpetrador foi o esposo/parceiro. Quanto s raparigas, 35.1% das de e 57.4% das de anos reportaram ter sofrido violência física nos últimos 12 meses. E 9.3% e 17.5% das jovens dos e dos anos, respectivamente, reportaram ter sofrido violência sexual em algum momento. Quase ¼ das raparigas acham justificável o marido bater na mulher. Entre as mulheres que após os 15 anos de idade sofreram violência física ou sexual, 43% nunca pediu ajuda ou disse nada a ninguém. Entre as que pediram ajuda, apenas 1.6% procuraram a polícia, serviços médicos ou os serviços sociais. Esses dados mostram a necessidade de se estabelecer mecanismos claros de referência e contrareferência de serviços de apoio às pessoas vítimas de violência física ou sexual no País. Estigma e discriminação No IDS 2011 foram feitas quatro perguntas sobre atitudes para com as PVHIV àqueles que reportaram ter ouvido falar de SIDA (15) 1. A combinação da resposta às quatro perguntas constitui um índice composto, que indica o nível de aceitação em relação às PVHIV. No País, apenas 12% das mulheres e dos homens expressam atitude positiva em todas as quatro componentes deste indicador (15). As atitudes positivas são mais elevadas entre mulheres que nunca casaram e que nunca tiveram relações sexuais (18%), na área urbana (17%) e nas províncias do Sul e aumenta com o nível de escolaridade e quintil de riqueza. Nos homens, o nível mais elevado foi observado no grupo etário anos (15%), nos divorciados ou viúvos (21%), na área urbana (18%) e nas províncias do Sul e Niassa. Chama atenção o fato de que na Província de Manica nenhum homem apresentou atitude positiva e nas províncias de Nampula e Tete apenas 1% apresentou atitudes positivas. A percentagem entre os homens também aumenta com nível de escolaridade e quintil de riqueza. O estudo Índice de Estigma de Pessoas Vivendo com HIV/SIDA conduzido em Maputo, Gaza, Manica, Sofala e Nampula em 2013 (16) revelou que de 741 pessoas vivendo com HIV entrevistadas, mais de metade vivenciaram alguma forma de estigma e discriminação 2 motivados pela sua situação de HIV/SIDA nos 12 meses que precederam o inquérito. O estudo também revelou que o estigma e a discriminação estão associados ao acesso ao trabalho e direitos sociais 3. 1 (i) se estariam disponíveis para cuidar de um parente doente com SIDA em casa; (ii) se uma professora com o HIV e que não esteja doente deveria ser permitida continuar a ensinar; (iii) se acreditam que o estado em relação ao HIV de um membro de família deveria ser mantido em segredo; e (iv) se compraria legumes frescos de um vendedor se soubesse que o mesmo é HIV positivo. 2 Formas de discriminação: ouviram falar mal de si, vítimas de pressão psicológica ou manipulação pelo cônjuge, verbalmente ameaçados ou insultados, excluídos de actividades em família, excluídos de actividades sociais, fisicamente atacados. 3 Direitos sociais: acesso à habitação, ao trabalho, serviços básicos de saúde e educação. 21

22 Tabela 4. Percentual de PVHIV que foram expostos a situações nas quais tiveram seus direitos sociais negados nos últimos 12 meses por serem seropositivos Situação % Forçados a mudar o local de trabalho 6 Perderam o emprego 14.4 Expulsos ou proibidos de frequentar instituição de ensino 30 Acesso aos serviços de saúde 3.4 FONTE: Índice de Estigma, 2013 Direitos Humanos Moçambique é signatário da Declaração Política de Alto Nível de 2011, Intensificando nossos Esforços para Eliminar o HIV e SIDA, a qual reconhece a importância de se remover as barreiras para acesso a prevenção, tratamento e cuidados. Isto significa reduzir o estigma e a discriminação, por meio de leis, políticas e praticas que mitiguem a discriminação, as desigualdades e violências contra PVHIV ou populações chaves. É necessário também que se aumente o acesso a justiça, e se reforce a capacidade do pessoal de saúde e implementadores da lei. Como em outros países afectados pelo HIV, o estigma e a discriminação aparecem com barreiras importante ao acesso e a retenção de serviços de saúde. O IDS 2011 informa que no País, as atitudes positivas em relação ao HIV ainda permanecem consideravelmente baixas apesar progresso (5). Igualmente, o estudo Índice de Estigma de Pessoas Vivendo com HIV/SIDA conduzido em Maputo, Gaza, Manica, Sofala e Nampula em 2013 (21) revelou que de mais de metade de pessoas entrevistadas vivenciaram alguma forma de estigma e discriminação motivados pela sua situação de HIV/SIDA nos 12 meses que precederam o inquérito. O estudo também revelou que o estigma e a discriminação estão associados ao acesso ao trabalho e direitos sociais, incluindo serviços de saúde (16). Os diferentes processos consultivos conduzidos no País - incluído a avaliação do PEN III e a reunião nacional de prevenção ao HIV revelaram que por causa do estigma, muitas pessoas receiam fazer o teste do HIV, acessar serviços de prevenção e tratamento do HIV, revelar a sua condição de seropositividade e participar nas respostas nacionais ao HIV. Algumas disposições da legislação aumentam a vulnerabilidade de populações mais expostas a transmissão do HIV e limita o acesso a programas de prevenção adequados (ex. resistência em implementar programas de prevenção ao HIV nas prisões e criminalização de usuários de drogas). De forma extensiva, a impossibilidade de aceder aos direitos reconhecidos pela lei representam factores adicionais de risco a novas infecções, como (i) a baixa de protecção das jovens raparigas vítimas de violências sexuais, (ii) a negação do direito de associação de grupos marginalizados (LGBT), (iii) a baixa probabilidade se de obter soluções judiciais por danos relacionados com o HIV, (iv) a marginalização de populações chaves, (v) o não respeito da confidencialidade por partes dos profissionais de saúde constitui um elemento importante de ocultamento e distanciamento dos serviços do HIV, incluindo a retenção ao tratamento. 22

23 Enfim, a maior parte das PVHIV ou que são vulneráveis em relação ao HIV desconhecem os seus direitos ou as leis nacionais que os poderiam proteger. As probabilidades de obterem soluções judiciais também representam um desafio. As mulheres continuam a enfrentar discriminação e violência, o que as torna mais vulneráveis em relação ao HIV, e os jovens amiúde têm acesso limitado à informação e serviços de habilidades para a vida e de saúde sexual e reprodutiva. 23

24 4. Orientações em prevenção da transmissão sexual do HIV Esse capítulo traz orientações que resultaram da Reunião Global de Prevenção promovida pela ONUSIDA, realizada em Abril de 2014, em Genebra. Metade das novas infecções em HIV ocorrem globalmente na região oriental e austral de África (ESA). Em 2012 um número estimado de 1.1 milhões de pessoas e adultos (com idades de 1 ou mais anos) foram recentemente infectados com o HIV na ESA. O HIV continua a ser a maior causa de anos de vida perdidos na região da África oriental e austral um número estimado de jovens e adultos foram recém-infectados pelo HIV semanalmente em 2012 e mais de 90% das infecções ocorreram através da transmissão sexual. Uma análise de 2013 da Reunião de Alto Nível da Assembleia-Geral das Nações Unidas (Meta1. prevenção da transmissão sexual) revelou alguns sucessos, mas de modo geral não há avanços suficientes realizados na região. Apesar dos progressos científicos significativos e da diminuição da incidência em muitos países da região, a prevenção do HIV é muitas vezes implementada com enfoque inadequado nos programas de alto impacto, com grupos alvos e priorização geográfica limitados, fraca qualidade de serviços, recursos e escala insuficientes. Se a tendência actual se mantiver, a maior parte dos países na região não irão alcançar a sua meta de 50% de redução de incidência do HIV entre 2010 e Subsequentemente, é provável que a incidência do HIV continue a ser elevada, o que coloca um peso maior nos já sobrecarregados sistemas de compra, aquisição e de saúde nos referidos países. Isto faz com que a prevenção da transmissão sexual na África oriental e austral seja a prioridade número um da prevenção em HIV no mundo. O sucesso ou o fracasso da prevenção da transmissão sexual é o factor de definição em direcção à visão de zero novas infecções em HIV. O reforço da prevenção do HIV na região austral e oriental é crucial e requer visão, liderança, responsabilização, recursos orientados e acções estratégicas e programáticas renovadas. Para tal, os países têm que considerar dois pilares estratégicos essenciais para reduzir a incidência de HIV, descritos nos pontos 4.1 e 4.2 a seguir Direccionamento para grupos de elevada incidência de acordo com a idade e sexo e mapeamento de zonas geográficas com alta transmissão do HIV, incluindo análise de locais nevrálgicos Para optimizar impacto é crucial ter abordagens direccionadas àqueles grupos populacionais que apresentam as maiores taxas de incidência de HIV. Neste sentido, a evidência mostra que a incidência de HIV é mais elevada em mulheres no final da adolescência e no início da fase adulta, com 5,500 novas infecções por semana entre raparigas com anos de idade em 14 países da 24

25 África Oriental e Austral em Consequentemente, os programas de prevenção em HIV têm que se direccionar estrategicamente e alcançar (i) raparigas e rapazes destes grupos de idade e pessoas de grupos de idade ligeiramente inferiores, que em breve passarão por essa faixa etária; e (ii) outras populações chaves, de maneira a produzir um grande impacto na prevenção da transmissão sexual nestes países. Este impacto poderá ser ampliado se o foco estiver também nas zonas geográficas e zonas quentes (hotspots) onde ocorre a maior parte das novas infecções Priorizar programas de grande impacto alinhados à abordagem de investimento Recomenda-se que os países da Africa Austral e Oriental levem a cabo avaliações e análise dos actuais planos nacionais e subnacionais de prevenção do HIV e definam um pacote abrangente de serviços de prevenção em HIV a serem implementados em forma descentralizada e que incluam (i) actividades programáticas básicas, que tem impacto directo na transmissão do HIV; e (ii) reforço de pilares essenciais para maximização dessas actividades programáticas básicas Áreas programáticas Promoção e Distribuição do Preservativo: Políticas que visem ao aumento do acesso e uso dos preservativos masculino e feminino requerem a adopção urgente de actividades que assegurem uma cadeia logística operante de distribuição dos mesmos e geração de demanda. Na area de geração de demanda, novos progressos tecnológicos no fabrico e empacotamento de preservativos destinam-se a criar produtos que respondam às necessidades e desejos das pessoas que mais provavelmente os irão utilizar. A a Gates Foundation Condom Challenge (17) está a apoiar o desenvolvimento de um produto concebido para aumentar o prazer e que irá satisfazer as necessidades do consumidor. Circuncisão Masculina (CMMV): Evidências demonstram que a CMMV reduz a transmissão do HIV em 60%, por isso tem sido recomendada como estratégia chave de prevenção do HIV em epidemias generalizadas. Além do seu factor de prevenção, fornece oportunidade para o alcance de homens por serviços de aconselhamento, incluindo para o HIV. Em termos de intervenções, o primeiro dispositivo não cirúrgico de circuncisão masculina (PrePex) foi préqualificado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 2013 (18). Este dispositivo é seguro (sem nenhuma injecção, sangue ou suturas), simples (para a utilização por enfermeiras minimamente capacitadas), flexível (rápido, descartável e não precisa de um contexto esterilizado), eficiente em relação ao custo (comparado com as técnicas cirúrgicas) e aceitável pelos homens, o que aumenta a aceitabilidade da circuncisão masculina (19). Mudança de Comportamento: Programa de mudança de comportamento devem ser focalizados; devem alcançar os locais frequentados pelas populações mais vulneráveis. O 4 Botswana, Etiópia, Lesoto, Malawi, Moçambique, Namíbia, Ruanda, África do Sul, Suazilândia, Tanzânia, Uganda, Zâmbia e Zimbabwe. 25

26 pacote pode incluir o (i) uso estratégico de comunicação de massa tradicionais e campanhas inovadoras de longo prazo, usando líderes populares de opinião para mudança de normas sociais e reforço de habilitadores críticos; (ii) apoio aos sistemas comunitários através da contratação e financiamento do envolvimento comunitário/social; (iii) alavancagem de mídias sociais; e (iv) abordagem de pares. Testagem, tratamento, cuidados e apoio para PVHIV: É evidente o impacto do TARV tanto na redução da mortalidade relacionada ao HIV quanto na redução da incidência. Evidências demonstram 96% de redução da transmissão do HIV entre PVHIV com infecção controlada por TARV (20). O conhecimento do estado serológico é a porta de entrada para a integração do paciente seropositivo na cascata de cuidado e tratamento do HIV. Em contextos geográficos de populações com uma seroprevalência e incidência elevadas é recomendado o teste para VIH e aconselhamento anual para as pessoas seronegativas. O Aconselhamento e Testagem em Saúde (ATS) podem ser alargados para fora das unidades sanitárias através da promoção e utilização de ATS comunitário, incluindo o auto-teste tanto para raparigas como para rapazes, acompanhado de aconselhamento por unidades sanitárias móveis com referência a preservativos, circuncisão masculina e início precoce de TARV (21). Prevenção da Transmissão Vertical do HIV: Embora esta intervenção tenha, prioritariamente, impacto directo na redução de novas infecções em crianças, existem medidas de prevenção da transmissão vertical do vírus que possuem impacto significativo na prevenção sexual do HIV, tais como, (i) a administração da Opção B+ à mulher grávida; (ii) a testagem de seu parceiro com foco na revelação mútua: e (iii) oferecimento de TARV independentemente da contagem de CD4 para o parceiro seropositivo da gestante seronegativa. Por esse motivo, importante considera-la dentro do pacote de intervenções programáticas para a prevenção da transmissão sexual do HIV Pilares essenciais e habilitadores críticos para o reforço da prevenção da transmissão sexual nos países Subjacente à expansão e implementação bem-sucedidas das actividades programáticas básicas, é necessário ter uma abordagem rigorosa e responsável sobre os habilitadores críticos, abrangendo, também, pilares essenciais para o reforço da prevenção da transmissão sexual do HIV. São eles: Liderança política: É preciso criar-se um impulso político na região para se dar maior vigor à extensão e implementação da agenda para o reforço da prevenção da transmissão sexual do HIV. Um forte empenho e liderança aos níveis regional, nacional e subnacional são fundamentais, particularmente por parte dos que fazem as políticas, líderes populares de opinião e líderes comunitários. Gestão da prevenção do HIV para maximizar o impacto e a responsabilização a níveis descentralizados: Os Conselhos Nacionais de Combate ao SIDA são os que estão em melhor 26

27 posição para uma coordenação global (em todos os sectores e com as partes envolvidas) e para um papel de gestão da resposta na área de prevenção do HIV. O CNCS tem que ter estruturas de gestão com recursos humanos alocados de nível nacional com habilidades e autoridade correspondentes apropriadas para traduzir eficazmente as decisões administrativas em acções nos pontos de prestação de serviço. Este órgão de gestão pode optar por contratar agentes de gestão externos para supervisar a implementação da resposta, incluindo a sociedade civil. Os agentes de gestão deverão liderar a criação de um sistema transparente de responsabilização para a prevenção do HIV. A entidade de coordenação e gestão deverá estar envolvida no sistema de saúde pública com orçamento consagrado de longo prazo para garantir um impacto sustentável. Redução do estigma e a discriminação na prestação dos serviços: A redução do estigma e da discriminação contra as PVHIV e grupos com comportamentos de risco, como as MTS, os HSH e os migrantes, é essencial para maximizar a resposta contra o SIDA, aumentando o acesso e a retenção aos serviços de prevenção, cuidados e tratamento e aproximando a comunidade a serviços a esses serviços. Mobilização e participação comunitária: é necessário capacitar a comunidade para que possa liderar a implementação e a monitoria dos programas. A abordagem com foco no indivíduo aumenta o uso de serviços e reduz os custos transaccionais para o indivíduo, a família e a resposta como um todo. Engajamento comunitário é vital para a advocacia, criação de demanda e responsabilização. Organizações da Sociedade Civil possuem um papel vital nesta abordagem e devem se beneficiar de recursos e ferramentas para que possam executar suas tarefas eficientemente. Programas baseados nos direitos humanos e na equidade de género: que abordem assuntos como a gravidez na adolescência, violência baseada em género e empoderamento das raparigas, o impacto das leis sobre transmissão sexual do HIV, tais como idade de consentimento para ATS (22), acesso aos serviços de saúde reprodutiva, preservativos, casamento e relações sexuais, bem como leis punitivas contra o trabalho do sexo, HSH, e VBG (23). Sistemas de monitoria e avaliação: Sistemas apropriados que permitam um seguimento rigoroso (tanto de rotina como por meio de inquéritos), com desagregação dos dados por faixa etária, sexo e localização, apoiados por sistemas de informação fortes. 27

28 5. Resposta Actual e Mapeamento de Intervenções A resposta actual multissectorial é orientada pelo PEN III ( ) que tem como objectivos contribuir para a redução do número de novas infecções pelo HIV, promover a melhoria da qualidade de vida das pessoas vivendo com o HIV e reduzir o impacto do SIDA nos esforços de desenvolvimento nacional. Mais recentemente, com base em evidências e melhor conhecimento da epidemia, foram desenvolvidos planos sectoriais para a aceleração ao tratamento (24) e para a eliminação da transmissão vertical (25). Estes planos definem direcções estratégicas para a resposta ao HIV, incluindo pacotes de serviços chaves, identificação de grupos de alta incidência e algumas zonas geográficas prioritárias. As seguintes secções descrevem análise da alocação de recursos para a prevenção do HIV nos anos de 2010 e 2011; e o nível da resposta actual de cada programa básico, os seus pacotes de intervenções e sua ligação com os habilitadores críticos. As informações para a elaboração da análise da resposta actual foram obtidas por meio do mapeamento realizado pelos grupos técnicos formados para a preparação de material utilizado durante a reunião de prevenção (mapeamento no ANEXO 1). O mapeamento foi actualizado com informações de diversos actores presentes na reunião, mas provavelmente existem intervenções em curso não contidas no mapeamento Descrição dos gastos em prevenção ao HIV A implementação das estratégias de prevenção ao HIV pode ser analisada através da Medição de Gastos em SIDA (MEGAS) que rastreia os gastos em HIV, das fontes de financiamento até sua utilização para populações beneficiárias. Os resultados da última medição mostram que os gastos para programas de prevenção e tratamento aumentaram consideravelmente nos últimos anos, atingindo respectivamente US$ 72.2 milhões e US$ milhões em No entanto a percentagem de recursos alocados para programas de prevenção decresceram gradualmente de 48% dos gastos em 2004 para 28% em 2011; enquanto os gastos com cuidados e tratamento cresceram de 21% do gasto total em 2004 para 29% em 2008 e 40% em Com o aumento de pessoas elegíveis para tratamento e com as evidências sobre o impacto do tratamento na redução da incidência, a priorização das intervenções na área da prevenção evoluíram. Assim, a maioria dos gastos em prevenção em 2011 (62%) foram atribuídos a intervenções biomédicas; um grande aumento quando comparados aos 26% dos gastos em prevenção em Por outro lado, as intervenções não-biomédicas atingiram seu nível mais alto em 2008, antes de reduzir ligeiramente em 2010 e 2011, como mostra a * dados de 2009 não estão disponíveis FONTE: MEGAS (2007), MEGAS 2007&2008 (2009), MEGAS 2010&2011 (2014) Figura 4. 28

29 US$ milhões Cuidados e tratamento Prevenção Outros gastos * * dados de 2009 não estão disponíveis FONTE: MEGAS (2007), MEGAS 2007&2008 (2009), MEGAS 2010&2011 (2014) Figura 4 Gastos por área programática, (USD milhões) 29

30 Os resultados da MEGAS indicam que em 2010 e 2011, as despesas de prevenção do HIV foram dedicadas às seguintes actividades: programa para eliminação da transmissão vertical (36% em cada ano), aconselhamento e testagem em saúde (22% em cada ano), comunicação para a mudança social e de comportamento (8% e 11%), seguida de mobilização comunitária (6% e 4%). Os gastos para prevenção do HIV em jovens não ultrapassaram os 5%, apesar de ser uma actividade priorizada no PEN III. Igualmente as actividades de prevenção para populações de alto risco totalizaram somente 3% dos gastos em prevenção, e foram essencialmente alocados para programas de prevenção para MTS, PID e HSH. Importa anotar que os programas de CMMV ainda estavam na sua fase inicial em 2011 e totalizaram somente 5% dos gastos. No entanto, estes programas abrangeram essencialmente a região sul e representavam já 13% dos gastos em prevenção nesta região (Figura 5). * dados de 2009 não estão disponíveis FONTE: MEGAS (2007), MEGAS 2007&2008 (2009), MEGAS 2010&2011 (2014) Figura 5 Tendência de gastos nas diferentes componentes de prevenção Se a distribuição de gastos em prevenção por região é de certa forma equilibrada, a priorização das intervenções nem sempre foi a mesma. Os gastos com os programas de ETV e ATS estão essencialmente alinhados com a distribuição de mulheres grávidas seropositivas e as pessoas elegíveis para tratamento, e assim representam uma parte importante dos gastos em prevenção nas três regiões. No entanto, os gastos em IEC para mudança social e comportamental absorveram 37% dos gastos em prevenção na região Norte, 14% na região Centro e 24% na região Sul. A MEGAS reconhece a necessidade de relocação de recursos em prevenção para maximizar o seu impacto, incluindo um melhor foco geográfico da alocação dos recursos, em províncias aonde acontece mais infecções (especialmente na região norte onde novas infecções estão aumentando). O relatório também recomenda uma maior alocação de recursos para populações de jovens e as de alto risco, incluindo MTS e seus clientes, HSH e PID. Apesar de estarem priorizadas no PEN III, as duas primeiras categorias populacionais de alto risco não têm se beneficiado de recursos suficientes. A análise conjunta dos dados do MoT e da MEGAS mostram que enquanto a rede sexual contribui com 30% da incidência de HIV no País, apenas 12% dos recursos foram despreendidos para essa 30

31 população (Figura 6). Da mesma forma, devem ser reforçados os gastos para populações vulneráveis com maior prevalência em HIV e risco de transmissão (comunidades afectadas pela migração, adolescentes, jovens, etc.). Figura 6 Desequilibro entre a contribuição da rede sexual para a incidência de HIV e os gastos de prevenção alocados a estas redes em Moçambique Enfim, o relatório revela a fraqueza do financiamento de habilitadores críticos os quais são essenciais para assegurar a maximização do impacto dos programas básicos. O relatório menciona especificamente os programas para a redução da vulnerabilidade de jovens raparigas, ou programas de protecção e serviços sociais e direitos humanos Promoção e Distribuição do Preservativo Em termos de oferta de serviços, o mapeamento das actividades em curso demonstra que existem no País intervenções, para a promoção e distribuição do preservativo, que visam atingir diferentes grupos populacionais. Entre elas, citam-se: Intervenções direccionadas à população geral: campanha de marketing social, de nível nacional, promovida pelo PSI para promoção do uso de preservativos subsidiados, com foco em jovens e adultos incluindo pessoas com múltiplas parcerias. Intervenções direccionadas aos Jovens: (i) Geração Biz, que é um programa multissectorial do Governo de Moçambique com objectivo principal de planeamento familiar, o qual contempla distribuição de preservativos. O programa está fundamentado em três pilares: comunidade (centros juvenis), escola (cantos de aconselhamento) e saúde (Serviços Amigos dos Adolescentes e Jovens - SAAJ). Esse programa foi concebido para ser implementado em nível Nacional, mas, actualmente, está em funcionamento mínimo por falta de financiamento, segundo reportado durante a reunião de prevenção. (ii) MoBiz, programa concebido para prover serviços de planeamento familiar e prevenção de HIV por meio de 31