ANA PAULA MAGALHÃES RESENDE BERNARDES

Transcrição

1 ANA PAULA MAGALHÃES RESENDE BERNARDES AVALIAÇÃO OBJETIVA DO IMPACTO DOS EXERCÍCIOS HIPOPRESSIVOS NA REABILITAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO DE MULHERES COM PROLAPSO GENITAL: ESTUDO PILOTO ORIENTADOR Profa. Dra. Marair Gracio Ferreira Sartori CO-ORIENTADORES Prof. Dr. Manoel João Batista Castello Girão Prof. Dr. Rodrigo Aquino de Castro COORDENADOR DA PÓS-GRADUAÇÃO Prof. Dr. Manoel João Batista Castello Girão São Paulo 2010

2 ANA PAULA MAGALHÃES RESENDE BERNARDES AVALIAÇÃO OBJETIVA DO IMPACTO DOS EXERCÍCIOS HIPOPRESSIVOS NA REABILITAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO DE MULHERES COM PROLAPSO GENITAL: ESTUDO PILOTO Tese apresentada a Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina para obtenção do Título de Doutor em Ciências ORIENTADOR Profa. Dra. Marair Gracio Ferreira Sartori CO-ORIENTADORES Prof. Dr. Manoel João Batista Castello Girão Prof. Dr. Rodrigo Aquino de Castro COORDENADOR DA PÓS-GRADUAÇÃO Prof. Dr. Manoel João Batista Castello Girão São Paulo 2010

3 Bernardes, Ana Paula Magalhães Resende Impacto dos exercícios hipopressivos na reabilitação do assoalho pélvico de mulheres com prolapso genital: estudo prospectivo, randomizado e controlado/ Ana Paula Magalhães Resende. -- São Paulo, xi, 74f Tese (Doutorado) Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Ginecologia Título em inglês: Impact of hypopressive exercises in pelvic floor rehabilitation of women with pelvic organ prolapse 1. Assoalho Pélvico. 2. Exercícios hipopressivos. 3. Reabilitação ii

4 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Chefe do Departamento: Prof. Dr. Afonso Celso Pinto Nazário Coordenador do curso de pós-graduação: Prof. Dr. Manoel J. B. C. Girão iii

5 Este trabalho é dedicado: Ao meu esposo, Bruno, por seu amor e apoio irrestrito à minha dedicação à pesquisa Aos meus pais Saulo e Ana Lúcia pelos valores ensinados desde a infância e pelo incentivo constante ao meu crescimento Aos meus irmãos Saulo e Thiago, pela amizade e companheirismo em todos os momentos Aos meus tios Paulo, Eriberto e Roberto que, por meio de sua deficiência, originaram minha paixão por reabilitar iv

6 Agradecimentos Agradeço imensamente a todos que contribuíram direta ou indiretamente para a realização desse trabalho. Se não nominar a todos, por falha humana, gostaria que se sentissem igualmente representados na relação abaixo apresentada. À Profa. Dra. Marair Gracio Ferreira Sartori por seu brilhantismo, incentivo e paciência em me orientar. Minha eterna gratidão e respeito. Ao Prof. Dr. Manoel João Batista Castello Girão pelo apoio que me dispensou desde a especialização e por partilhar seus valiosos ensinamentos. Ao Prof. Dr. Rodrigo Aquino de Castro por seu elevado rigor científico, por todas as sugestões e contribuições, fundamentais para a conclusão deste trabalho. Minha admiração e respeito. Ao Dr. Emerson Oliveira pelo auxílio desde a concepção desta idéia, por me fazer acreditar que era possível e pelo apoio irrestrito em todos os momentos desta pesquisa. Minha eterna gratidão. À fisioterapeuta e amiga Dra. Liliana Stüpp, com quem cresci como pesquisadora e como pessoa. Meu muito obrigada. À Dra. Adriana Moreno, exemplo na fisioterapia em uroginecologia, pelo auxílio no início deste trabalho. Aos professores e preceptores do Ambulatório de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal, aqui representados pela Dra. Zsuzsanna I. K. de Jármy Di Bella, Dr. Paulo Cezar Feldner Júnior, Dra. Maíta Poli Araújo, Dra. Eliane Zucchi, Dra. Claudia Takano, Dr. Mauro Suguita e Dra. Raquel Arruda por compartilharem comigo seu conhecimento. Às fisioterapeutas do Departamento de Ginecologia, aqui representadas por Dra. Luiza Torelli, Dra. Débora Wolff, Dra. Angélica Alcides, Dra. Amene Cidrão, Dra. Scheila Fontaine, Dra. Christine Plogër, Dra. Alessandra Loureiro e Dra. Ana Paula Bispo, pelos bons anos de convivência e aprendizado. v

7 À Dra. Miriam Raquel Diniz Zanetti e à Profa. Dra. Mary Uchiyama Nakamura por todas as oportunidades concedidas e pelo carinho com que me receberam como aluna da especialização de Fisioterapia em Obstetrícia. Às fisioterapeutas do Departamento de Obstetrícia aqui representadas, Dra. Carla Dellabarba Petricelli, Dra. Melina Sanchez, Dra. Vanessa Campanholi, Dra. Vanessa Marques, Dra. Carolina Azevedo e Dra. Daniela Bombonati pela importante participação em meu aprimoramento profissional. Às minhas queridas amigas Fernanda Veruska Narciso e Vanessa Silva Lemos. Pessoas raras, que me incentivaram desde a graduação e me fizeram acreditar na finalização deste trabalho. Obrigada por sua grande amizade e por estarem presentes em todos os momentos. Às secretárias do departamento de ginecologia: Karim, Zélia, Valéria, pela paciência e pronto atendimento em todos os momentos. À Enfa. Eliana, Carolina, Hélia e D. Dirce, funcionárias Setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da UNIFESP-EPM por todo o auxílio que sempre dispensaram no Ambulatório de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal. Às pacientes do Ambulatório de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da UNIFESP À Fundação de Amparo de Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), que por meio do Grant número 2007/ possibilitou a realização desse trabalho. Ao Autor da vida. Nunca me deixes esquecer que tudo o que tenho, tudo o que sou e o que vier a ser, vem de Ti. vi

8 Sumário Dedicatória... iv Agradecimentos... v Lista de Figuras, Tabelas e Gráficos... viii Lista de Abreviações... ix Lista de Anexos... x Resumo... xi 1. INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO CASUÍSTICA E MÉTODOS Casuística Métodos Análise estatística RESULTADOS Características do grupo GI Características do grupo GC Avaliação do assoalho pélvico Avaliação do prolapso genital DISCUSSÃO CONCLUSÕES ANEXOS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Abstract Bibliografia Consultada vii

9 Lista de Figuras, Tabelas e Gráficos Figura 1 1ª etapa do exercício hipopressivo inspiração diafragmática: página 25 Figura 2 2ª etapa do exercício hipopressivo expiração máxima: página 25 Figura 3 3ª etapa do exercício hipopressivo aspiração diafragmática: página 26 Tabela 1 Distribuição da casuística de acordo com suas características demográficas: página 32 Tabela 2 Função e endurance muscular, tônus de base e contração voluntária máxima avaliados no início e ao final do tratamento, para os grupos intervenção (GI) e controle (GC) : página 33 Tabela 3 Comparação entre os grupos, dos valores finais atribuídos a função muscular, endurance, tônus de base e CVM: página 38 Tabela 4 Função muscular do assoalho pélvico dividida em duas categorias, avaliada ao final do tratamento, nos grupos GI e GC: página 39 Tabela 5 Alterações observadas no POP-Q ao final do tratamento para os grupos GI e GC: página 41 Gráfico 1 Boxplot demonstrando a função muscular (Oxford) inicial e final, antes e após o tratamento, para os grupos GI e GC: página 34 Gráfico 2 Boxplot demonstrando o endurance muscular inicial e final, antes e após o tratamento, para os grupos GI e GC: página 35 Gráfico 3 Boxplot demonstrando o tônus de base inicial e final, antes e após o tratamento, para os grupos GI e GC: página 36 Gráfico 4 Boxplot demonstrando a contração voluntária máxima inicial e final, antes e após o tratamento, para os grupos GI e GC: página 37 Gráfico 5 Correlação de Spearman entre as variáveis CVM final e Oxford final para os grupos GI e GC: página 40 viii

10 Lista de Abreviações ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária CVM: Contração Voluntária Máxima EMGs: Eletromiografia de superfície ICS: Sociedade Internacional de Continência IMC: Índice de Massa Corpórea IUGA: Associação Internacional de Uroginecologia MAP: Músculos do Assoalho Pélvico N : número POP-Q: Pelvic Organ Prolapse Quantification TB: Tônus de Base UNIFESP: Universidade Federal de São Paulo ix

11 Lista de Anexos Anexo 1 Termo de consentimento livre e esclarecido: página 52 Anexo 2 Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa UNIFESP: página 55 Anexo 3 Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q). Classificação do Prolapso Genital segundo a Sociedade Internacional de Continência (ICS): página 57 Anexo 4 Escala de Oxford para avaliação da função dos MAP: página 58 Anexo 5 Cartilha de exercícios hipopressivos: página 59 Anexo 6 Diário de Exercícios: página 60 Anexo 7 Fluxograma demonstrando as etapas da pesquisa: página 61 Anexo 8 Valores individuais das avaliações do prolapso genital, mensurado por meio do POP-Q: página 62 Anexo 9 Valores individuais das avaliações de função muscular (Oxford e endurance) no início e ao final do tratamento para grupo intervenção (GI) e o grupo controle (GC): página 63 Anexo 10 Valores individuais atribuídos a atividade elétrica (TB e CVM) no início e ao final do tratamento, para os grupos intervenção (GI) e controle (GC): página 64 x

12 Resumo Objetivo: avaliar os efeitos dos exercícios hipopressivos associados a contração voluntária dos músculos do assoalho pélvico (MAP) na musculatura perineal de mulheres com prolapso genital. Casuística e Métodos: Foram comparados, em estudo prospectivo randomizado e controlado, dois grupos: grupo intervenção (GI) e grupo controle (GC). Os grupos foram avaliados quanto à função muscular do assoalho pélvico e ao estádio do prolapso genital. Para avaliação da função, utilizaram-se a palpação bidigital, por meio da escala de Oxford, que avalia a potência muscular que é a máxima contração que a paciente consegue realizar, e o endurance muscular, que é o tempo de manutenção da contração em segundos, e ainda, a eletromiografia de superfície, que avalia a atividade elétrica dos MAP. O estadio do prolapso foi avaliado por meio da classificação Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP- Q) por ginecologista. As pacientes do grupo GI se submeteram a três sessões individuais para o aprendizado dos exercícios e, em seguida, foram encaminhadas para três meses de exercícios domiciliares, com retornos mensais e ligações telefônicas quinzenais. O grupo GC se submeteu a uma sessão individual, em que foram orientados exercícios domiciliares para o assoalho pélvico, sem protocolo definido. Ambos os grupos foram reavaliadas após três meses. Resultados: Foram incluídas 21 pacientes no grupo GI e 16pacientes no grupo GC. O grupo GI apresentou melhora da função muscular, mensurada por Oxford (p < 0,001), endurance (p < 0,001) e contração voluntária máxima (CVM), avaliada por meio de eletromiografia de superfície (p=0,001). Quando comparados os dois grupos, o grupo GI apresentou melhor função muscular. No que se refere ao prolapso genital, 70% das mulheres do grupo GI diminuíram um estádio do prolapso, fato ocorrido em 21% das mulheres do grupo GC. Conclusão: os exercícios hipopressivos associados a contração voluntária dos MAP promoveram melhora da função muscular e diminuição do prolapso genital. xi

13 1. INTRODUÇÃO

14 INTRODUÇÃO 2 Os exercícios supervisionados para os músculos do assoalho pélvico (MAP) possuem grande importância no tratamento das disfunções perineais (Hay-Smith, Dumoulin, 2006; Zanetti et al, 2007; Castro et al, 2008; Bo et al, 2009; Camargo et al, 2010). No que se refere à incontinência urinária de esforço, são fortemente recomendados, com nível A de evidência, resultado de mais de 50 ensaios clínicos randomizados (Hay-Smith, Dumoulin, 2006). O funcionamento inadequado dos MAP feminino figura entre as principais causas da incontinência urinária de esforço feminina, e recentemente, sua relevância foi citada na bexiga hiperativa e prolapso genital (Abrams et al, 2010). As estruturas do assoalho pélvico feminino funcionam em unidade, e a relação anatômico-funcional é muito importante para a manutenção da funcionalidade (Barbosa et al, 2005). O assoalho pélvico participa da função de suporte dos órgãos pélvicos, que decorre de interação dinâmica entre os ossos da pelve, tecido conjuntivo endopélvico e musculatura (Bo, Frawley, 2007). Seus limites anatômicos são: a sínfise púbica superiormente, as tuberosidades isquiáticas lateralmente e o osso cóccix posteriormente (Amaro et al, 2005; Ghetti et al, 2005; Moreno, 2009).Fazem parte da sustentação dos órgãos da pelve os ligamentos, músculos e fáscias. A fáscia endopélvica, é constituída por fibras de colágeno, interligadas com elastina e guarda íntima relação com os ligamentos, que seriam espessamentos dessa fáscia. Destacam-se os pubovesicouterinos, transversos e úterossacros (Oliveira, Carvalho, 2007). Constitui função dos ligamentos abrigarem em seu interior células musculares lisas e estruturas vasculares. Portanto, simultaneamente

15 INTRODUÇÃO 3 são condutores neurovasculares e estruturas de suporte (DeLancey,1993). No que tange o sistema muscular, seu componente principal é o músculo levantador do ânus com seus três feixes puboretal, pubococcígeo e ileococcígeo (Oliveira, Cavalho, 2007; Moreno, 2009). Como descrito anteriormente, a sustentação dos órgãos pélvicos ocorre pela contração intencional dos MAP, que elevam e comprimem a uretra, vagina e ânus e oferecem suporte estrutural aos órgãos pélvicos (DeLancey, 1993; Norton et al, 1993; Strohbehn, 1998). Localizado na parte inferior da pelve e inervado por raízes nervosas de S2-S4, o assoalho pélvico possui espessura de aproximadamente um centímetro (Morkved et al 2004; Bo, 2006). No que diz respeito ao tipo de fibra muscular, esses músculos compõem-se de cerca de 70% de fibras do tipo I e 30% do tipo II. As primeiras são responsáveis por manter o tônus muscular, possuem capacidade de contração lenta e de suportar longos períodos de solicitação sem sofrer fadiga. As últimas são fatigáveis, responsáveis pelas contrações rápidas em resposta a aumentos súbitos de pressão intra-abdominal, que acontecem nas situações de tosse ou esforço repentino (Bourcier et al, 1999; Menta et al, 2006). O nervo pudendo, condutor do sistema nervoso periférico, é responsável por inervar o assoalho pélvico (Petrus, Ulmsten, 1999). Ramifica-se ao longo de seu trajeto em quatro partes: nervo dorsal do clitóris, nervos labiais posteriores, nervos perineais e nervos retais inferiores (Chiarapa, 2007). Esses ramos estão presentes nos dois lados do períneo e, embora sejam oriundos de raízes de S2-S4 de ambos os lados, não atuam separadamente em condições fisiológicas, ao contrário, promovem contração simultânea nos lados direito e esquerdo do assoalho pélvico. Entretanto, em caso de lesão unilateral do

16 INTRODUÇÃO 4 assoalho pélvico, como por exemplo, nas lacerações perineais e episiotomias, pode haver contração ineficiente de um lado e, à palpação, observa-se contração desproporcional (Grigorescu et al, 2008). O assoalho pélvico feminino apresenta duas camadas musculares, que podem ser classificadas, segundo sua localização topográfica, em músculos superficiais e profundos. A parte mais cranial, antigamente denominada diafragma pélvico, é composta por fáscia endopélvica, três feixes do músculo levantador do ânus e o músculo isquiococcígeo. Já a camada mais superficial, antigamente denominada diafragma urogenital, contém seis pequenos músculos do períneo, a saber: transversos profundo e superficial do períneo, buboesponjoso, isquiocavernoso, esfíncter uretral externo e esfíncter anal externo. Superficialmente a esses músculos localiza-se a membrana perineal (Amaro, 2005; Chiarapa, 2007; Moreno, 2009). Destacam-se, ainda, as propriedades dos tecidos que compõem o assoalho pélvico feminino. As fáscias e aponeuroses são formadas por tecido conjuntivo e possuem propriedades específicas de sustentação, preenchimento, agrupamento de feixes musculares, formação de tendões e ligamentos e propagação da contração (Guyton, 1996; Kraemer, Fleck, 2009). Referida propagação pode se tornar ineficiente quando há lesão da fáscia e o estímulo elétrico pode não ser distribuído de maneira uniforme durante a contração (Ashton-Miller, DeLancey, 2007). Não obstante, na mulher adulta o assoalho pélvico contém proporção maior de fáscia em relação a músculo e, por essa razão, quando há rompimento, a fáscia pode não mais apresentar a força que é requerida para manter os órgãos genitais na cavidade intra-abdominal (Palma,

17 INTRODUÇÃO 5 Portugal, 2009). Há, ainda, as propriedades musculares: excitabilidade, contratilidade, extensibilidade e elasticidade (Astrand, Rodahl, 1977). A elasticidade relacionase à capacidade de retorno dos músculos ao comprimento de repouso, inerente a todos os músculos esqueléticos, particularmente observada no assoalho pélvico durante o parto vaginal. A contratilidade é a capacidade de aproximação das moléculas de actina e miosina desencadeada pelo estímulo elétrico, que leva o músculo a aproximar sua origem de sua inserção (Astrand, Rodahl, 1977), e tonicidade é o estado constante do músculo de ativação basal (Guyton, 1996, Kraemer, Fleck, 2009). Assim, o assoalho pélvico nunca está completamente inativo, mas mantém tônus basal que se ajusta automaticamente às mudanças de postura e aos aumentos de pressão abdominal (Ashton-Miller, DeLancey, 2007). Essas propriedades merecem destaque porque podem ser avaliadas mediante palpação bidigital ou eletromiografia de superfície (EMGs) e fornecem informações a respeito da situação muscular, além de sugerir presença de lesão (Dietz, Shek, 2008; Madill, McLean, 2008; Dietz et al, 2009). Salienta-se, ainda, a importância do corpo perineal. Estrutura fibromuscular medial, é a única estrutura pélvica superficial que não se posiciona num eixo sagital ou oblíquo (Ashton-Miller, DeLancey, 2007; Chiarapa et al, 2007; Palma, Portugal, 2009). Por isso, forma uma espécie de viga estrutural posicionada na parte medial do períneo, capaz de suportar sobre si estruturas posicionadas sagitalmente. Assim, pode ser considerado como o centro de gravidade do períneo (Fozzatti et al, 2010). O corpo perineal está envolvido na criação do ângulo vaginal e é a chave estrutural que define a primeira parte da

18 INTRODUÇÃO 6 vagina (Palma, Portugal, 2009). No que se refere aos músculos adjacentes ao assoalho pélvico, citam-se os músculos abdominais e os internos do quadril (pelvitrocanterianos), por possuírem comunicação por fásicas a aponeuroses com os MAP (Netter, 1995; Santos, 2002, Fozzatti et al, 2010). Os músculos abdominais se estendem das laterais da pelve, e o transverso abdominal, músculo mais profundo, está fixado nas costelas inferiores, processos transversos das vértebras lombares e crista ilíaca (Sobotta, 1993, Netter, 1995). Suas fibras musculares são horizontais, portanto, sua contração provoca diminuição do diâmetro abdominal. É possível sentir essa contração nas laterais da cintura, por exemplo, durante a expiração completa (Calais-Germain, 2005). Observou-se, por meio de ultrassonografia que, durante a contração correta e vigorosa do músculo levantador do ânus, há contração da parte inferior do abdome (Bo et al, 2009a). Foi demonstrado, ainda, que os MAP e os músculos abdominais são co-ativados durante manobras voluntárias e involuntárias (Sapsford et al, 2001; Neumann, Gill, 2002; Hodges et al, 2007). Recentemente, Junginger et al (2010) demonstraram, por meio de ultrassom perineal e EMGs, que além de ativação dos MAP há elevação do colo vesical durante a contração do músculo transverso abdominal, e sugeriram o treinamento desse músculo como parte do programa de reabilitação das disfunções do assoalho pélvico. Outros músculos que se correlacionam anatomicamente com o assoalho pélvico são os pelvitrocanterianos, que se originam no sacro e na tuberosidade

19 INTRODUÇÃO 7 isquiática e se inserem no trocânter maior do fêmur (Sobotta, 1993; Santos, 2002, Fozzatti, 2006). Esse grupo é formado pelos músculos piriforme, obturador externo e interno que, em conjunto, realizam rotação externa do quadril, além de auxiliarem na distribuição do peso do tronco para os membros inferiores (Sobotta, 1993; Netter, 1995, Fozzatti, 2006). A fáscia que cobre a superfície pélvica do músculo obturador interno se condensa em espessamento fibroso, denominado arco tendíneo da fáscia endopélvica, importante estrutura anatômica para os cirurgiões, que é local de inserção lateral do músculo levantador do ânus (Netter, 1995, Fozzatti, 2006). Como descrito anteriormente, a função assoalho pélvico pode ser avaliada por meio de palpação ou de equipamentos específicos. A avaliação bidigital é método comum e seguro para mensurar a função muscular do assoalho pélvico, com validade e reprodutibilidade comprovadas (Bo, Sherburn, 2005). Foram desenvolvidas escalas específicas para mensuração da força muscular. A principal e mais utilizada na literatura científica atual é a escala de Oxford (Bo, Fickenhagen, 2001). Consiste na introdução dos dedos indicador e médio do examinador no terço proximal da vagina, cerca de 3,5 cm do intróito vaginal. Solicita-se, então, a contração dos MAP e mensura-se, de acordo com o movimento sentido pelos dedos do examinador, a força muscular de grau 0 a grau 5. Quanto maior o grau de mensuração, maior a força muscular (Bo, Fickenhagen, 2001; Laycock, Jerwood, 2001). No que diz respeito aos equipamentos, Arnold Kegel, em 1948, foi pioneiro na avaliação desses músculos por meio de instrumento denominado

20 INTRODUÇÃO 8 perineômetro (Kegel, 1948). Trata-se de dispositivo pneumático, que capta a pressão exercida pela contração dos MAP (Kegel, 1948). Nos dias atuais, esse equipamento é amplamente utilizado na prática clínica, entretanto, sua eficácia é questionada. Acredita-se que o aumento de pressão abdominal possa ser captado durante as contrações dos MAP e, portanto, a real pressão promovida pelos músculos perineais pode não ser refletida (Bo et al, 1990; Bo, Sherburn, 2005). Em busca de novas formas de avaliação da função muscular do assoalho pélvico, criaram-se novos métodos e dentre eles destaca-se a EMGs (Bo, Sherburn, 2005; Madill, McLean, 2008; Moreno, 2009). A eletromiografia é eficaz na avaliação dos MAP, porém, não avalia diretamente a força muscular, e sim, a atividade elétrica promovida pelo recrutamento das unidades motoras (Vodusek, 2002; Madill, McLean, 2008). Trata-se de técnica que permite o registro dos sinais elétricos gerados pela despolarização das membranas das células musculares e possibilita o registro da atividade muscular durante a contração (Ocarino et al, 2005; Vodusek, 2007; Ghoniem et al, 2008; Auchincloss, McLean, 2009). Em recente diretriz, a Associação Internacional de Uroginecologia (IUGA), preconizou a eletromiografia como o padrão ouro para o estudo da doença neuromuscular periférica, e recomendou o seu uso na avaliação do assoalho pélvico (Ghoniem et al, 2008). A eletromiografia pode ser realizada por meio de agulha, que capta a atividade elétrica de poucas unidades motoras ou por meio de eletrodo de superfície, que objetiva captar a atividade elétrica de várias unidades motoras ao mesmo tempo (Vodusek, 2007; Ghoniem et al, 2008). Portanto, existem

21 INTRODUÇÃO 9 eletrodos de superfície e eletrodos intramusculares, igualmente adequados para a coleta de sinais (Coletti et al, 2005). Contudo, a escolha do eletrodo é determinada pela profundidade do músculo a ser avaliado. Em músculos superficiais, os eletrodos de superfície são de primeira escolha, já que não causam desconforto durante a coleta de dados. No entanto, para os músculos profundos, os eletrodos intramusculares devem ser utilizados, com o intuito de evitar interferências (também chamadas de crosstalk) dos sinais dos músculos que se encontram mais superficialmente (Ocarino et al, 2005; Botelho et al, 2010). Citam-se, ainda, diversas vantagens da EMGs: não é método invasivo, é seguro e de fácil manuseio. Porém, implica diretamente em cuidados de aplicação, posicionamento e conhecimento da técnica (Resende et al, 2010a). Bo e Sherburn (2005) indicam que a EMGs pode ser utilizada para mensurar a atividade elétrica dos músculos esqueléticos e respostas motoras voluntárias às contrações reflexas dos MAP. Na prática clínica, os eletrodos de superfície ou probes vaginais são comumente utilizados com alta sensibilidade para a região perineal. Entretanto, a interpretação dos sinais pode sofrer influência de outros músculos se o probe não for posicionado de forma padronizada (Resende et al, 2010a). Apesar de captar a atividade elétrica promovida pelo recrutamento das unidades motoras, há boa correlação entre o número de unidades motoras ativadas e a força muscular (Vodusek, 2002). No que diz respeito à análise dos dados, os sinais eletromiográficos podem ser quantificados, ou seja, é possível obter informações objetivas

22 INTRODUÇÃO 10 relacionadas à amplitude desses sinais (Coletti et al, 2005). A atividade elétrica muscular é mensurada em microvolts (µv). Portanto, para serem registrados, os sinais devem ser amplificados. Durante a amplificação, o tamanho do sinal biológico torna-se maior, permitindo sua interpretação (Ocarino et al, 2005). Além da ativação de músculos vizinhos, a eletromiografia sofre influência de diversos fatores que determinarão a quantidade de sinal registrado. Destacam-se a espessura do tecido adiposo subcutâneo, velocidade de contração, área de secção transversal do músculo, idade, sexo, distância entre os eletrodos, diferenças antropométricas entre os locais de coleta e impedância da pele (Ocarino et al, 2005; Resende et al, 2010). Por isso, o método de coleta deve ser minucioso. A resposta eletromiográfica da contração do assoalho pélvico é um método alternativo de monitorização do tônus de base ou repouso, força, resistência, com o objetivo de obter dados das funções físicas normais e anormais dos MAP (Vodusek, 2007). Na prática uroginecológica, esse método tem sido indicado como meio de avaliação muscular fidedigno, objetivo, sem danos à paciente, com baixo risco, desde que os probes encontrem-se devidamente esterilizadas e o pesquisador mantenha o correto posicionamento durante o processo (Botelho et al, 2010, Resende et al, 2010a). No que tange o tratamento das disfunções do assoalho pélvico, em recente padronização, a Sociedade Internacional de Continência (ICS) preconiza o treinamento dos MAP para o tratamento da bexiga hiperativa e do prolapso genital, por auxiliar na redução dos sintomas e por prevenir ou retardar a progressão do prolapso de parede vaginal anterior (Abrams

23 INTRODUÇÃO 11 et al, 2010). De acordo com a mais recente padronização da ICS e da IUGA, em 2010, o prolapso de órgãos pélvicos pode ser definido como a descida da parede vaginal ocasionada pela queda dos órgãos pélvicos. Pode se apresentar como prolapso de parede vaginal anterior, prolapso de parede vaginal posterior e prolapso uterino ou de cúpula vaginal em caso de mulheres histerectomizadas (Haylen et al, 2010). A presença de sintomas está amplamente relacionada a prolapsos pélvicos significativos, que se encontram mais comumente na altura do hímen ou abaixo dele (Haylen et al, 2010). O prolapso pode ocorrer por anormalidades na inervação do assoalho pélvico, distúrbios do tecido conjuntivo, disfunções neuromusculares e defeitos fasciais, que levam a diminuição do tônus muscular e a maior solicitação dos ligamentos que, pela tensão crônica tornam-se, progressivamente, menos resistentes. Deste modo, são incapazes em manter os órgãos pélvicos em suas posições habituais (DeLancey, 1993; Norton et al, 1993; Girão et al, 2002; Thornton et al, 2005; Krause et al, 2006). Acredita-se que a integridade do assoalho pélvico possa diminuir as chances de desenvolvimento do prolapso genital que, uma vez instalado, pode levar a sintomas como sensação de peso na vagina, dor abdominal, inguinal e lombar (Ghetti et al, 2005). Estes sintomas tendem a se manifestar em maior intensidade quanto mais avançado for o estádio do prolapso (Haylen et al, 2010). Recentemente, alguns estudos têm sido publicados com o objetivo de

24 INTRODUÇÃO 12 avaliar os efeitos do tratamento conservador do prolapso genital. Hagen et al (2007), em revisão sistemática, concluiu que não há evidências suficientes de que o tratamento conservador possa melhorar o assoalho pélvico. Dois mecanismos foram descritos para justificar a eficácia do treinamento muscular no tratamento e prevenção do prolapso genital (Bo, Frawley, 2007): as mulheres aprendem a contrair o assoalho pélvico de forma consciente antes e durante os aumentos de pressão abdominal e continuam a realizar essas contrações de forma comportamental, para prevenir a descida do assoalho pélvico; as mulheres são ensinadas a realizar exercícios regulares para os MAP, a fim de melhorar, ao longo do tempo, o tônus muscular e o suporte estrutural oferecido pelo assoalho pélvico aos órgãos. Após estas revisões, um ensaio clínico randomizado e controlado foi publicados. Hagen et al (2009) avaliaram 47 mulheres com prolapso genital estádio I ou II, sintomáticas, em que o prolapso de parede anterior foi o mais comum (85%). Vinte e três mulheres foram incluídas no grupo de intervenção e 24 em grupo controle. No grupo de intervenção, avaliou-se a força dos músculos do assoalho pélvico por meio de palpação digital pela escala de Oxford, aplicou-se questionário sobre qualidade de vida e foram colhidas informações a respeito de sintomas. Essas pacientes foram orientadas sobre a forma correta de contração dos músculos perineais e receberam um programa domiciliar individualizado de exercícios, sendo recomendadas seis séries

25 INTRODUÇÃO 13 diárias, no total de 16 semanas de tratamento. Ambos os grupos receberam orientações no que diz respeito ao aumento da ingesta hídrica, maior consumo de fibras e evitar aumentos de pressão abdominal. Ao final, houve diminuição significativa dos sintomas relacionados ao prolapso no grupo de intervenção e melhora no estádio do prolapso em 45% das mulheres deste grupo. Houve ainda aumento da força muscular do assoalho pélvico no grupo de intervenção. Assim, o treinamento dos músculos do assoalho pélvico parece ser eficaz no tratamento do prolapso genital feminino. Há, porém, outras formas de reabilitação, eficazes no tratamento da incontinência urinária, mas ainda sem evidências no tratamento do prolapso genital. É o caso dos exercícios hipopressivos. Os exercícios hipopressivos foram propostos por Marcel Caufriez (1997), como alternativa para o tratamento das disfunções do assoalho pélvico, inclusive, o prolapso genital (Caufriez, 1997). Esses exercícios supostamente, por meio do estímulo da musculatura acessória, relaxam o diafragma, diminuem a pressão abdominal e, reflexamente, tonificam a musculatura abdominal e os MAP. Trata-se de técnica que considera o complexo muscular lombo-pélvico, a respiração e a musculatura abdominal como coadjuvantes no tratamento das disfunções do assoalho pélvico (Caufriez, 1997; Seleme et al, 2009). São praticados em três fases: (1) inspiração diafragmática lenta e profunda, (2) expiração completa e, (3) aspiração diafragmática, em que, de acordo com Caufriez, ocorre progressiva contração dos músculos abdominais profundos, intercostais e elevação das cúpulas diafragmáticas.

26 INTRODUÇÃO 14 A aspiração diafragmática promove pressão negativa na cavidade abdominal e reflexamente ativa os MAP por meio de tração da fáscia abdominal, a qual guarda íntima relação com a fáscia endopélvica (Caufriez, 1997; Sobotta, 1993; Seleme et al, 2009). Em concordância com essas afirmações, Guyton (1996) descreveu que a fáscia de tecido conjuntivo que recobre os músculos esqueléticos possui função de propagação da contração muscular (Guyton, 1996). Baseado nessa íntima comunicação foi proposto que os exercícios com enfoque hipopressivo tonificam os músculos abdominais profundos e o assoalho pélvico e normalizam as tensões nas estruturas músculoaponeuróticas (Caufriez, 1997; Seleme et al, 2009). Entretanto, apesar da teoria proposta e das correlações anatômicas, ainda não existem evidências científicas consistentes de que esses exercícios realmente atuem no assoalho pélvico ou possam auxiliar na reabilitação de suas disfunções (Resende et al, 2010b). Observa-se, contudo, que nos dias atuais, a correlação entre assoalho pélvico e os músculos abdominais tem sido amplamente pesquisada, e já existem evidências dessa interligação (Hodges et al, 2007; Madill, McLean, 2008; Sapsford et al, 2008; Madill et al, 2009; Junginger et al, 2010). Dignos de nota são os estudos que mostraram, por meio de EMGs, que os MAP aumentam sua atividade elétrica quando há contração dos músculos abdominais profundos e vice-versa. Foi verificada ainda a alteração da atividade desses músculos em diversos posicionamentos da coluna lombar, em diferentes graus de lordose; durante os movimentos dos membros superiores (flexão, extensão e abdução de ombro); a respiração profunda, superficial e

27 INTRODUÇÃO 15 expiração forçada, dentre outros (Peschers et al, 2001; Devreese et al, 2007; Hodges et al, 2007; Sapsford et al, 2008; Madill, McLean, 2008; Smith et al, 2008; Junginger et al, 2010). Esses resultados evidenciam que o assoalho pélvico responde aos demais estímulos do corpo e auxilia na estabilização do tronco e pelve (Fozzatti et al, 2010). A partir desses achados, foram propostas técnicas de treinamento que inserissem os MAP no contexto postural, com a utilização concomitante de outros músculos, especialmente os abdominais, para tratamento das disfunções urogenitais (Sapsford, 2004; Fozzatti et al, 2010; Hung et al, 2010; Resende et al, 2010b). Assim, pesquisas com reeducação postural global, pilates, exercícios hipopressivos e movimentos coordenados entre respiração, postura e assoalho pélvico foram propostos recentemente (Fozzatti et al, 2008; Seleme et al, 2009; Culligan et al, 2010; Fozzatti et al, 2010; Hung et al, 2010, Resende et al, 2010b). Trata-se de linha de tratamento em ascensão, porém ainda demanda maior número de pesquisas para firmar-se como opção de tratamento para as disfunções do assoalho pélvico. Apesar das inúmeras pesquisas que avaliam o assoalho pélvico por meio de palpação bidigital e EMGs, na base de dados Medline não foi encontrado nenhum estudo que avaliasse o assoalho pélvico antes e após tratamento com exercícios hipopressivos. Tal fato motivou-nos a realizar este estudo.

28 2. PROPOSIÇÃO

29 PROPOSIÇÃO 17 Propusemo-nos, neste estudo, a avaliar os efeitos dos exercícios hipopressivos associados à contração voluntária dos MAP na função do assoalho pélvico de mulheres com prolapso genital. Propusemo-nos, ainda, a correlacionar a função dos MAP, avaliada por meio de palpação bidigital com a atividade elétrica, avaliada por meio de EMGs e por fim, avaliar o prolapso genital após três meses de exercícios hipopressivos associados a contração voluntária dos MAP e comparar com grupo controle.

30 3. CASUÍSTICA E MÉTODOS

31 CASUÍSTICA E MÉTODOS Casuística Realizou-se estudo clínico randomizado, controlado e encoberto, no período entre janeiro de 2008 e setembro de 2009, sob registro n NCT no site Foram incluídas mulheres, com diagnóstico de prolapso genital estádio II, de acordo com a Sociedade Internacional de Continência (ICS) (Bump et al, 1996), não tratado, oriundas do Ambulatório de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal, do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP. As participantes do estudo foram recrutadas por médico, pesquisador associado, por contato pessoal. Em seguida, foram encaminhadas ao Setor de Fisioterapia do Ambulatório de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da UNIFESP. Todas as participantes do estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1). Este estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFESP sob o parecer no 1978/07 (Anexo 2), em atendimento a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Para inclusão das pacientes, adotaram-se como critérios a presença de prolapso genital estádio II, mulheres alfabetizadas, com pelo menos um parto vaginal anterior e que concordassem em assinar o termo de consentimento livre e esclarecido. Não foram incluídas mulheres que apresentaram doenças de origem neuromuscular, que estavam em uso de terapia hormonal, diabéticas, e as que apresentaram prolapso genital estádios III e IV.

32 CASUÍSTICA E MÉTODOS 20 Por meio de tábua de números randômicos geradas por computador (Jaddad et al, 1996), as pacientes foram randomizadas em dois grupos assim constituídos: Grupo Intervenção (GI): formado por 21 pacientes que se submeteram à avaliação médica e que utilizaram como tratamento os exercícios hipopressivos coordenados por fisioterapeuta conforme protocolo descrito posteriormente. Grupo Controle (GC): formado por 16 pacientes que se submeteram à avaliação médica e que não sofreram intervenção nessa pesquisa, com objetivo de controle.

33 CASUÍSTICA E MÉTODOS Métodos Procedimentos de avaliação a) Avaliação Médica Para o diagnóstico do prolapso genital, as pacientes se submeteram a avaliação ginecológica, realizada por profissional médico, especialista em Uroginecologia. Referida avaliação constou de anamnese, exame físico geral e exame ginecológico. Mensurou-se o prolapso de órgãos pélvicos por meio da classificação POP-Q, proposta em 1996 pela International Continence Society (ICS) (Bump et al, 1996), que classifica o prolapso em estádios de 0 a 4, de acordo com a gravidade (Anexo 3). b) Avaliação Fisioterapêutica Inicialmente, foi realizada avaliação física e funcional do assoalho pélvico com objetivo de avaliar a integridade muscular e a capacidade de contração da musculatura pélvica, o que permitiu o planejamento terapêutico de acordo com a funcionalidade avaliada (Bo, Sherburn, 2005). Assim, o protocolo foi seguido segundo a randomização, contudo o número de repetições em cada série variou de 8 a 12, de acordo com avaliação. Foi utilizada a postura de litotomia para todos os procedimentos, que foram

34 CASUÍSTICA E MÉTODOS 22 realizados pela fisioterapeuta responsável por essa pesquisa, especialista em uroginecologia. Para avaliação da função dos MAP, utilizou-se a palpação vaginal, por meio de toque bidigital. Os dedos do examinador foram posicionados a aproximadamente quatro centímetros do intróito vaginal, em forma de gancho para quantificação da função muscular por meio da escala de Oxford (Anexo 4) (Bo, Fickenhagen, 2001). Referida escala gradua a força muscular de 0 a 5, cuja pontuação mínima é 0, e a máxima, 5. Assim, 0 representa ausência de contração perineal e 5, contração que comprime fortemente os dedos do examinador e os eleva em direção a sínfise púbica. Posteriormente, classificou-se a avaliação dos MAP em duas categorias, sendo categoria 1, que incluiu todas as pacientes avaliadas que apresentaram graus 1 e 2 por meio de Oxford, e categoria 2, que incluiu todas as pacientes com graus 3, 4 e 5. Avaliou-se, ainda, o endurance muscular, por meio do esquema PERFECT, que é representado pelas seguintes letras: power (P) (força), endurance (E) (duração), número de repetições repetition (R), fast (F) número de contrações rápidas, e mais adiante every (E),contraction (C) time (T) (tempo de todas as contrações) (Laycock, Jerwood, 2001). Para este trabalho, utilizou-se somente o endurance, que é representado pelo tempo de manutenção da contração muscular, mensurado em segundos (Laycock, Jerwood, 2001; Laycock et al, 2008). Para essa avaliação, solicitouse a paciente que contraísse e mantivesse a contração ao redor dos dedos do examinador pelo máximo de tempo que conseguisse. Foi considerado o tempo de contração em que não houvesse diminuição da intensidade da pressão

35 CASUÍSTICA E MÉTODOS 23 exercida nos dedos do examinador. Por fim, avaliou-se a atividade elétrica dos músculos do assoalho pélvico por meio de EMGs. Para esse procedimento, utilizou-se o eletromiógrafo de superfície, do modelo Miotool Uro, da Miotec Equipamentos Biomédicos, Brasil. Este equipamento possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), sob protocolo de número / É composto por software para biofeedback eletromiográfico (Biotrainer) que foi instalado em computador portátil e forneceu as informações resultantes dos parâmetros avaliados. O probe endovaginal da marca Physio-Med Services foi utilizado para captação da atividade elétrica durante a contração muscular. Avaliou-se o tônus de base (TB), considerado como a atividade elétrica de repouso do músculo, em que houve ausência de contração muscular voluntária, captado durante um minuto. Em seguida, foi solicitado a paciente que realizasse três contrações voluntárias máximas, ou seja, com a maior potência possível. A melhor de três contrações foi considerada, conforme preconizado na literatura (Grape et al, 2009). Para todos os procedimentos de avaliação foi respeitado o tempo de repouso de 1:3. Por fim, realizou-se a randomização das pacientes em dois grupos Protocolo do Grupo de Intervenção As pacientes do grupo GI se submeteram a três sessões individuais para consciência perineal e aprendizado dos exercícios, uma vez por semana.

36 CASUÍSTICA E MÉTODOS 24 Essas sessões foram conduzidas por um segundo fisioterapeuta. O conteúdo, que foi padronizado, está descrito a seguir: 1 a sessão consistiu de esclarecimentos sobre a localização e função dos MAP e dos músculos abdominais. A seguir, as pacientes observaram e localizaram o próprio assoalho pélvico com o auxílio de espelho. Com a utilização de luva de procedimento, a paciente foi orientada a tocar seu centro tendíneo do períneo e realizar a contração dos músculos do assoalho pélvico, a fim de facilitar o entendimento da contração correta. Em seguida, foram instruídas a realizar a contração isolada desses músculos e, para a facilitação do aprendizado, foram utilizados comandos verbais como segurar a urina e fechar a vagina. Por fim, receberam instruções gerais quanto aos hábitos intestinais, como a melhora da ingesta hídrica e de fibras. 2ª sessão Esta sessão se destinou ao aprendizado dos exercícios hipopressivos em etapas. Inicialmente, as pacientes foram instruídas quanto à respiração diafragmática. A orientação era inspirar lenta e profundamente pelo nariz e expirar pela boca o máximo de ar que conseguisse. Ao perfazer esse movimento de expiração, os músculos transversos abdominais eram ativados. Em seguida, foram usados comandos verbais como abaixe as costelas e aproxime o abdômen das costas para intensificar a contração dessa musculatura. Por fim, foram instruídas com relação à terceira fase dos exercícios hipopressivos, compreendida por aspiração diafragmática. Trata-se da associação entre o fechamento da glote e o movimento de sucção

37 CASUÍSTICA E MÉTODOS 25 abdominal, em sentido posterior e superior, que resulta em pressão negativa dentro da cavidade abdominal e ativação reflexa dos músculos transversos abdominais e MAP (Figuras 1 a 3). Figura 1 Primeira etapa do exercício hipopressivo inspiração diafragmática. Figura 2 Segunda etapa do exercício hipopressivo expiração máxima.

38 CASUÍSTICA E MÉTODOS 26 Figura 3 Terceira etapa do exercício hipopressivo aspiração diafragmática. 3ª sessão Nessa ultima etapa, as pacientes foram ensinadas a contrair voluntariamente os MAP durante a fase de aspiração diafragmática. Embora supostamente houvesse ativação reflexa desses músculos, a contração voluntária foi incentivada. Por fim, os exercícios foram treinados nas posições deitada e em pé. O tempo de manutenção da aspiração diafragmática associada a contração perineal foi preconizado de acordo com a avaliação inicial dos músculos do assoalho pélvico, individual para cada paciente. Referido protocolo foi adaptado de Caufriez (1997) para o setor de Reabilitação do Ambulatório de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da UNIFESP. Após o término do período de aprendizado, as mulheres foram encaminhadas para a realização de exercícios domiciliares. Foram preconizadas de quatro a seis repetições do exercício na posição deitada e de quatro a seis repetições na posição de pé duas vezes ao dia, perfazendo, no total, 16 a 24 repetições

39 CASUÍSTICA E MÉTODOS 27 diárias. (Anexo 5). Para facilitar o entendimento, foi elaborada uma cartilha de exercícios Durante este período, as pacientes preencheram diário de exercícios (Anexo 6) e receberam contato telefônico quinzenal pelo fisioterapeuta, para esclarecimento de possíveis dúvidas e manutenção do incentivo. Ao final de um mês as pacientes retornaram para consulta, em que os exercícios hipopressivos eram refeitos e o período de manutenção da contração era intensificado, seguindo ritmo natural de progressão do treinamento, com o objetivo de maior recrutamento dos músculos envolvidos no fortalecimento e de não permitir a adaptação do músculo (Bo, Ascheoug, 2007). Esse protocolo foi seguido por três meses (12 semanas). Ao final desse período, as pacientes foram reavaliadas Protocolo do Grupo Controle As pacientes do grupo GC foram avaliadas, orientadas brevemente sobre a realização de exercícios para os MAP, sem nenhum treinamento ou explicação prévia. Receberam instruções gerais quanto aos hábitos intestinais, como a melhora da ingesta hídrica e de fibras e foram encaminhadas para casa sem a orientação para o preenchimento de diário de exercícios. Ao final de três meses, foram reavaliadas pelos mesmos procedimentos iniciais. Após esse período, as pacientes foram encaminhadas para atendimento no setor de Fisioterapia do Ambulatório de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal.

40 CASUÍSTICA E MÉTODOS Reavaliação A reavaliação de função e endurance muscular, bem como o TB e a contração voluntária máxima (CVM), mensurados por EMGs, foram realizadas pela fisioterapeuta responsável pelo estudo, de forma cega. Todas as etapas dessa pesquisa, desde a inclusão até a reavaliação das pacientes, estão descritas em fluxograma no Anexo Análise estatística Estatísticas descritivas foram aplicadas para caracterizar a casuística. As variáveis categóricas foram representadas por distribuição de frequências e as numéricas pelas medidas de tendência central e de variabilidade. Foi utilizado o software SPSS (Statistical Package for Social Sciences) em sua versão 17.0 para realização da análise estatística. Os dados foram testados com o Teste de Normalidade de Kolmogorov-Smirnov, e não possuem distribuição normal. Para as variáveis categóricas utilizamos o teste de frequências do quiquadrado. Para análise das variáveis numéricas, antes e após o tratamento, foi utilizado o Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon. O teste de Mann- Whitney ajustado pela correção de Bonferroni foi utilizado para verificar diferenças entre os grupos estudados. Para verificar a correlação entre os

41 CASUÍSTICA E MÉTODOS 29 métodos de avaliação utilizou-se a Teste de Correlação de Spearman. O nível de rejeição da hipótese de nulidade foi fixado em 0,05 ou 5% (α 0,05), assinalando-se com asterisco os valores significantes.

42 4. RESULTADOS

43 RESULTADOS Características do Grupo GI (intervenção) A idade variou entre 37 e 74 anos, com média de 56,5 anos. Antecedentes obstétricos: O número de gestações variou entre 1 e 8, com média de 3,8 gestações. Os partos vaginais variaram entre 1 e 7, com média de 2,5. Estado menstrual: 76% eram pós-menopausadas e 26% encontravam-se no menacme. O índice de massa corpórea (IMC) variou entre 22 e 37 kg/m², com média de 28,8 kg/m². 4.2 Características do Grupo GC (controle) A idade variou entre 43 e 79 anos, com média de 58,7 anos. Antecedentes obstétricos: O número de gestações variou entre 1 e 14, com média de 3,7 gestações. Os partos vaginais variaram entre 1 e 10, com média de 3 partos. Estado menstrual: 69% eram pós-menopausadas e 31% encontravam-se no menacme. O índice de massa corpórea (IMC) variou entre 25 e 35 kg/m², com média de 29,7 kg/m².

44 RESULTADOS 32 Observa-se, por meio da Tabela 1, que os grupos foram homogêneos no que se refere aos dados acima descritos. Tabela 1 Distribuição da casuística de acordo com suas características demográficas. Variável Grupo GI Grupo GC Sig p Idade (anos) 56,5(±10,3) 58,7 (±10,4) 0,126 a N de gestações 3,8(±1,8) 3,7 (±3,2) 0,353 a N de partos vaginais 2,4(±1,6) 3 (±2,4) 0,106 a Estado Menopausal 16 (76,2%) 11 (68,8%) 0,875 b IMC (KG/m²) 28,8 (±3,91) 29,7 (±2,7) a a Valor obtido pelo teste de Mann-Whitney b Valor obtido pelo teste frequências de Qui-quadrado No que diz respeito ao prolapso genital, avaliado por médico ginecologista, todas as pacientes apresentaram estádio II, segundo classificação proposta pela ICS (Bump et al, 1996) (Anexo 8). 4.3 Avaliação do assoalho pélvico No que concerne à função muscular, avaliada por meio da escala de Oxford, o endurance muscular (Anexo 9) e a atividade elétrica dos MAP, mensurada por meio de EMGs (Anexo 10), observa-se que aumentaram significativamente no grupo GI ao final do tratamento. Este comportamento não

45 RESULTADOS 33 foi observado no grupo GC, conforme demonstrado na Tabela 2 e Gráficos 1, 2, 3 e 4. Tabela 2 Função e endurance muscular, TB e CVM avaliados no início e ao final do tratamento, para os grupos intervenção (GI) e controle (GC). Grupo Variável Média DP Mediana Sig p * Grupo GI (n = 21) Oxford inicial 2,4 0,8 2 < 0,001 Oxford final 3,6 0,7 4 Endurance inicial (seg) 3,1 1,6 3 < 0,001 Endurance final (seg) 7,4 1,8 6 TB inicial (µv) 3 1,1 2,9 < 0,001 TB final (µv) 4,95 1,5 4,5 CVM inicial (µv) 10,4 3 10,4 0,001 CVM final (µv) 15,4 4,1 16,9 Grupo GC (n= 16) Oxford inicial 2 0,8 2 0,705 Oxford final 2,1 0,8 2 Endurance inicial (seg) 2,9 1,1 3 0,564 Endurance final (seg) 3 1,4 3 TB inicial 2,6 0,8 2,6 0,140 TB final 3,2 0,9 3,1 CVM inicial (µv) 10,7 4,8 9,7 0,352 CVM final (µv) 11 4,3 10,5 * Teste de Wilcoxon

46 RESULTADOS 34 Gráfico 1: Boxplot demonstrando a função muscular (Oxford) inicial e final, antes e após o tratamento, para os grupos GI e GC.

47 RESULTADOS 35 Gráfico 2: Boxplot demonstrando o endurance muscular inicial e final, antes e após o tratamento, para os grupos GI e GC.

48 RESULTADOS 36 Gráfico 3: Boxplot demonstrando o tônus de base inicial e final, antes e após o tratamento, para os grupos GI e GC.

49 RESULTADOS 37 Gráfico 4 - Boxplot demonstrando a contração voluntária máxima inicial e final, antes e após o tratamento, para os grupos GI e GC. Quando comparadas essas variáveis entre os grupos, nota-se que o grupo GI demonstrou resultados superiores no que se refere aos valores de Oxford, endurance, TB e CVM. Estes dados estão demonstrados na Tabela 3.