Fraqueza Muscular. Sarah Pontes de Barros Leal
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- Jessica Gentil Cabral
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1 Fraqueza Muscular Sarah Pontes de Barros Leal
2 Definições Fraqueza muscular Fraqueza funcional Dor muscular Fraqueza muscular: perda de potência muscular
3 Perguntas importantes O senhor acha difícil realizar todas as atividades, ou apenas algumas específicas vem sendo prejudicadas? (fraqueza funcional) O senhor tem alguma dor que parece afetar ou contribuir para a sua fraqueza? (pesquisar doenças que causem dores musculares ou articulares, como a artrite)
4 Conceitos Paralisia ascendente Sintomas bulbares Paralisia descendente Hemiparesia Monoparesia Paraparesia Tetraparesia Paralisia de Todd (fraqueza hemiplégica reversível após convulsão motora parcial)
5 Abordagem Diagnóstica Miopatias Radiculopatias Neuropatias periféricas Doenças do SNC Doenças do neurônio motor Doenças da junção neuromuscular
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10 Anamnese História da Doença Atual História Clínica História do Desenvolvimento História Familiar
11 História da Doença Atual Modo de início - Abrupto - Subagudo (dias a semanas) - Crônico (meses ou anos)
12 História da Doença Atual Curso - Aumento progressivo - Progressão episódica - Flutuação rápida dos sintomas em curtos períodos de tempo
13 Perguntas.. Sua fraqueza piora com o exercício? ( Miastenia Gravias) Sua fraqueza melhora com o exercício? (Síndrome de Eaton-Lambert)
14 Sua fraqueza é episódica? (Miastenia Gravis, escverose múltipla, S. Eaton- Lambert) Sua fraqueza é progressiva? (ELA, polimiosite/dermatomiosite, polineuropatias crônicas, S. Pós-Polio)
15 Sua fraqueza apareceu de repente e se manteve constante? (derrame, radiculopatia/ neuropatia compressiva) Sua fraqueza se resolveu espontaneamente após algumas semanas? (esclerose múltipla, neuropatia compressiva, mononeurtite)
16 História da Doença Atual Sintomas Associados - Distribuição da fraqueza - Outros sintomas (ex.: afasia, déficit visual, dor nas costas)
17 Perguntas.. O senhor tem entorpecimento ou dormêcia associada à fraqueza? (esclerose múltipla, AVC, polineuropatias) (Fala contra miopatias, doenças do neurônio motor ou da junção neuromuscular) O senhor tem fasciculações? (ELA)
18 História da Doença Atual Gravidade dos sintomas - Restrição às atividades diárias - Dificuldade de realizar tarefas que antes eram fáceis - Redução na tolerância ao exercício - Envolvimento dos nervos cranianos - Fraqueza dos músculos respiratórios
19 História Clínica É importante registrar todas as medicações tomadas! Doenças sistêmicas Neoplasias
20 Perguntas.. O senhor tem diabetes? (mononeurites, polineurites, AVC) O senhor tem HAS, hipercolesterolamia, doença vascular? Fuma? Usa estrógenos? ( Derrame isquêmico)
21 O senhor tem hipertireoidismo? (miopatia, miastenia gravis) O senhor é alcoolista ou tem doença renal? (miopatia alcoólica ou polineuropatia alcoólica ou urêmica) O senhor já teve neurite óptica? (esclerose múltipla)
22 Você é vegetariano? (polineuropatia por deficiência de B12) Você teve rash ou perda de peso? (dermatomiosite, mononeurite vasculítica) Você tem HIV ou fatores de risco para HIV? (miopatia tóxica, polineuropatia, mononeurite múltipla)
23 O senhor costuma permanecer muito tempo numa mesma posição? (compressão nervosa) O senhor tem artrite reumatóide ou história de trauma no pescoço? (radiculopatia cervical ou mielopatia)
24 História do Desenvolvimento Sintomas que se desenvolvem na infância ou início da idade adulta devem ser investigados através da história completa de desenvolvimento, condições do parto e do período perinatal, marcos de crescimento.
25 História Familiar Pode ser necessário examinar outro membro da família. Intoxicação por organofosforados.
26 Resumindo... Duração dos sintomas e sua evolução temporal; Distribuição dos sintomas; Sintomas e sinais associados; Fatores de risco, antecedentes pessoais, familiares e sociais.
27 Exame do Sistema Motor 1) Aspecto muscular 2) Tônus Muscular 3) Força Muscular 4) Coordenação 5) Reflexos tendíneos e reflexos superficiais 6) Marcha
28 Exame do Sistema Motor ASPECTO MUSCULAR - Atrofia - Pseudo-hipertrofia - Fasciculações
29 Exame do Sistema Motor TÔNUS MUSCULAR 1) Hipertonia - Espasticidade - Rigidez 2) Hipotonia (flacidez) 3) Paratonia
30 Exame do Sistema Motor FORÇA MUSCULAR - Distribuição proximal da fraqueza: distúrbio miopático - Predomínio distal: neurônio motor inferior - Variabilidade: junção neuromuscular
31 Exame do Sistema Motor Neurônio motor superior: extensores e abdutores braços/ flexores pernas Grau Força muscular 5 Força normal 4 Movimento ativo contra resistência e contra gravidade 3 Movimento ativo contra gravidade, mas não contra resistência 2 Movimento ativo apenas sem a gravidade 1 Tremor ou indícios de contração 0 Ausência de contração
32 Exame do Sistema Motor COORDENAÇÃO - Perda da sensibilidade - Fraqueza - Distúrbios cerebelares
33 Exame do Sistema Motor REFLEXOS TENDÍNEOS - Arreflexia - Hiper-reflexia - Reflexos assimétricos
34 Exame do Sistema Motor REFLEXOS SUPERFICIAIS - Abdominais polissinápticos (T8-12) - Cremastérico (L1-L2) - Cutâneo plantar (S1)
35 Localização clínica da lesão Lesões do neurônio motor superior Lesões do neurônio motor inferior Disfunção cerebelar Distúrbios da transmissão neuromuscular Distúrbios miopáticos
36 Lesões do neurônio motor superior Sinais: - Fraqueza ou paralisia - Espasticidade - Aumento dos reflexos tendíneos - Resposta plantar extensora (Babinski) - Perda dos reflexos abdominais superficiais - Pouca ou nenhuma atrofia muscular
37 Lesões do neurônio motor superior LOCALIZAÇÃO DA LESÃO SUBJACENTE 1) Lesão medular unilateral acima de C5 hemiparesia que poupa face e nervos cranianos 2) Entre C5 e T1 afetam o braço e a perna ipsilateral 3) Abaixo de T1 apenas a perna ipsilateral
38 Lesões do neurônio motor superior 4) S. de Brown-Sequard: lesão medular extensa, déficit motor mais comprometimento ipsilateral da sensação vibratória e de posição; mais perda contralateral de sensibilidade térmica e dolorosa. 5) Lesão discreta do córtex cerebral ou suas projeções déficit focal contralateral
39 Lesões do neurônio motor superior 6) Lesão cortical ou subcortical mais extensa: fraqueza da face ou membros contraletrais, mais afasia ou distúrbio visual, por exemplo. 7) Lesão da cápsula interna hemiparesia grave de membros e face contralaterais 8) Lesão do tronco cerebral déficit bilateral
40 Lesões do neurônio motor inferior Sinais: - Fraqueza ou paralisia - Atrofia e fasciculações dos músculos envolvidos - Hipotonia (flacidez) - Perda dos reflexos tendíneos específicos - Reflexos abdominal e plantar normais *
41 Lesões do neurônio motor inferior Localização da lesão subjacente
42 Disfunção cerebelar Sinais: - Hipotonia - Reflexos tendíneos deprimidos ou pendulares - Ataxia - Distúrbio da marcha - Desequilíbrio posicional - Distúrbios do movimento ocular - Disartria
43 Disfunção cerebelar Dismetria Disdiadococinesia Tremor de intenção
44 Sinais: Distúrbios da transmissão neuromuscular - Tônus muscular normal ou reduzido - Reflexos tendíneos e superficiais normais ou reduzidos - Nenhuma alteração sensorial - Fraqueza de distribuição irregular
45 Distúrbios da transmissão neuromuscular Localização da lesão subjacente: - Porção pré ou pós-sináptica - Receptores de acetilcolina - Canais de cálcio
46 Distúrbios miopáticos Fraqueza, mais acentuadamente proximal do que distal Ausência de atrofia muscular ou depressão dos reflexos tendíneos Reflexos abdominais e plantares normais Nenhuma perda sensorial ou distúrbio esfincteriano
47 Etiologias
48 1. Distúrbios da Transmissão Neuromuscular Miastenia Gravis Síndrome Miastênica (Lambert-Eaton) Botulismo
49 Miastenia Gravis Fraqueza proximal que piora com o exercício Ptose, diplopia Dificuldade de mastigar ou deglutir Fala anasalada Dificuldades respiratórias
50 Pode associar-se a tumores do timo, tireotoxicose, AR, LES Mais comum em mulheres Anticorpos anti-receptor da acetilcolina Teste do edrofônio
51 Sintomas de apresentação na miastenia grave % de pacientes Diplopia 41 Ptose 25 Disartria 16 Fraqueza das extremidades inferiores 13 Fraqueza generalizada 11 Disfagia 10 Fraqueza das extremidades superiores 7 Fraqueza mastigatória 7
52 S. Lambert-Eaton 50-75% associada a câncer Paraneoplásica: pode anteceder em meses a anos o diagnóstico do câncer. Anticorpos anti-ccvd (canais de cálcio voltagem dependentes) Fraqueza proximal Distúrbios autonômicos (boca seca, disfunçãoerétil)
53 Fraqueza oculobulbar discreta Fraqueza descrita desproporciona l à observada. (depressão, histeria ou fingimento)
54 Botulismo Fraqueza fulminante após 12 a 72h depois da ingestão das toxinas do Clostridium botulinum Diplopia, ptose, fraqueza facial, disfagia, fala nasal Dificuldades respiratórias Fraqueza nos membros (por último)
55 2. Distúrbios da Medula Espinhal Mielopatia traumática Mielopatias desmielinizantes Outras mielopatias infecciosas ou inflamatórias Mielopatias vasculares Distúrbios por carências nutricionais Anomalias congênitas Tumores e compressão medular
56 Mielopatias desmielinizantes Esclerose múltipla Encefalomielite disseminada aguda
57 Esclerose múltipla Adultos jovens, anos, principalmente mulheres Envolvimento de diferentes partes do SNC em diferentes momentos Desmielinização seguida por gliose reativa e possível dano axonal Substância branca do cérebro, medula e nervo óptico
58 Esclerose múltipla Parestesia Distúrbios da marcha Fraqueza ou incoordenação de membros Perda visual e diplopia Neuropatia óptica, nistagmo Disartria, paraparesia Espasticidade, tremos de intenção
59 Esclerose múltipla Os sintomas são transitórios e desaparecem após alguns dias ou semanas Para o diagnóstico: pelo menos duas regiões diferentes da substância branca afetadas em diferentes momentos
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61 Outras mielopatias infecciosas ou inflamatórias Abscesso epidural Sífilis Tuberculose AIDS Tétano Outras
62 Abscesso epidural Seqüela de infecção cutânea, septicemia, osteomielite vertebral, uso de drogas IV, traumatismos, punção lombar ou cirurgia dorsal
63 Staphylococcus aureus, estreptococos, anaeróbios, bacilos gram-negativos. Febre, dor nas costas, dor na distribuição de uma raiz nervosa, cefaléia, mal-estar Paraparesia de rápida progressão, distúrbios sensoriais nas pernas e retenção urinária e fecal
64 O paciente, de 78 anos, apresentou febre, dor e edema escrotal. Ele foi internado em hospital e o ultrassom revelou a presença de abscesso no testículo esquerdo. Sob anestesia epidural, o abscesso foi drenado cirurgicamente. Na cultura do material purulento isolou-se Staphylococcus aureus. Iniciou-se, a seguir, antibióticos de amplo espectro com melhora rápida. Apesar disso, cinco dias mais tarde ele desenvolveu paralisia de membros inferiores e parestesia de membros superiores. A família do paciente decidiu interná-lo em o nosso hospital para investigação. A ressonância magnética da coluna revelou a presença de um abscesso epidural cervical (setas brancas apontam o abscesso; seta amarela a compressão da medula espinhal). Havia também outro abscesso na região lombar (...) Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.42 no.3 Uberaba May/Jun e 2009
65 Tuberculose Doença de Pott compressão secundária da medula Meningite com arterite secundária e infarto medular Compressão medular por tuberculoma
66 AIDS Mielopatia vacuolar (vacuolação da substância branca) lesão direta pelo HIV Associa-se com complexo demencial da AIDS Sintomas progridem por semanas a meses Fraqueza nas pernas, ataxia, incontinência, disfunção erétil parestesia
67 A mielopatia em pacientes com AIDS também pode ser causada por linfoma, infecção por criptococos ou herpervírus
68 Tumores e compressão medular Protrusão discal, traumas e tumores Tumores intramedulares - ependimomas (10%) e extramedulares - gliomas (90%) Tumores extramedulares extra ou intradurais Neurofibromas, meningiomas. Metástases carcinomatosas (brônquios, mama, próstata), linfoma, leucemia, mieloma (extradurais)
69 Compressão direta Isquemia secundária Obstrução arterial ou venosa Infiltração invasiva
70 Características clínicas da compressão medular por metástases extradurais Sinal ou sintoma Característica inicial (%) Presente no diagnóstico (%) Dor Fraqueza 2 76 Distúrbio sensorial 0 51 Disfunção esfincteriana 0 57
71 3. Distúrbios das células do corno anterior (neurônio motor) Doença do neurônio motor em crianças Doença do neurônio motor em adultos a) Paralisia bulbar progressiva b) Paralisia pseudobulbar c) Atrofia muscular espinal progressiva d) Esclerose lateral primária e) Esclerose lateral amiotrófica Outros (ex.: S. Pós-Polio)
72 Distúrbios das células do corno anterior (neurônio motor) Atrofia e fraqueza dos músculos associados Sem alterações sensoriais Desnervação parcial crônica
73 Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) Fraqueza dos músculos bulbares (deglutir, mastigar, tossir, respirar e falar) Fraqueza dos músculos do membro superior (40% dos casos abrem assim) Fraqueza, rigidez, fasciculações, atrofias, cãimbras
74 4. Lesões e Raízes Nervosas Prolapso de disco lombar Prolapso de disco cervical
75 5. Distúrbios dos nervos periféricos Polineuropatia Moneuropatia múltipla Mononeuropatia simples
76 Polineuropatia
77 Distúrbios Miopáticos Distrofias musculares Miopatias inflamatórias Miopatias metabólicas Miopatias endócrinas Miopatias alcoólicas Miopatias induzidas por fármacos
78 Bibliografia The Patient History: Evidence-Based Approach (Lange Medical Books) Neurologia de Netter (2006) Ed. Ed.1 ISBN NEUROLOGIA CLINICA-D. F. Greenber e M. J. Aminoff e R. R. Simon
79 Obrigada!
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