DIRETRIZES PARA MANEJO DE PRIMEIRO SURTO PSICÓTICO

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1 DIRETRIZES PARA MANEJO DE PRIMEIRO SURTO PSICÓTICO 1) Colher dados da história da moléstia atual, usando todas as fontes de informação possíveis, com ênfase na caracterização detalhada de sinais e sintomas, início, gravidade e evolução. 2) Buscar ativamente informações sobre uso de substâncias psicoativas e medicamentos. 3) Buscar ativamente informações sobre queixas clínicas e neurológicas. Realizar Interrogatório dos Diversos Aparelhos (IDA). 4) Buscar informações relevantes sobre antecedentes pessoais e familiares. 5) Buscar informações sobre ocorrência de eventos vitais ou estressores e estabelecer possível relação temporal com o início dos sintomas. 6) Realizar exame do estado mental. 7) Realizar exame físico, incluindo exame neurológico sumário. 8) Solicitar exames complementares. 9) Aplicar escalas de avaliação de gravidade de sintomas (BPRS/EAM/Hamilton). 10) Discutir o caso com o supervisor, levantar a(s) hipótese(s) diagnóstica(s) inicial(is) e instituir terapêutica inicial, se for o caso. 11) Registrar as informações obtidas no protocolo clínico de avaliação de primeiro surto psicótico. 12) Checar resultados de exames complementares. Verificar a necessidade de rever a impressão diagnóstica inicial, solicitar avaliação de outras especialidades, solicitar novos exames, reformular a terapêutica instituída. Registrar as informações obtidas no protocolo de clínico de avaliação de primeiro surto psicótico. 13) Manter o paciente em observação no serviço, por pelo menos 24 horas, com pelo menos 2 avaliações diárias. 14) Decidir, em conjunto com o supervisor, pelo encaminhamento adequado, tendo em vista a resposta clínica à terapêutica inicial, presença de comorbidades, suporte social e características dos serviços disponíveis na rede. Informar ao paciente e seus familiares sobre a proposta terapêutica e seguimento. 15) Aplicar escalas de avaliação de gravidade de sintomas (BPRS/EAM/Hamilton) no momento da alta do serviço. 16) Registrar no protocolo clínico de avaliação de primeiro surto psicótico as informações relativas ao momento de alta (diagnóstico definitivo, conduta terapêutica, encaminhamento e gravidade de sintomas).

2 DIRETRIZES PARA O MANEJO DE AGITAÇÃO PSICOMOTORA 1) Avaliar clinicamente a gravidade da agitação psicomotora e quantificá-la por meio da pontuação da escala ACES. 2) Iniciar o manejo da situação de agitação psicomotora por meio de intervenções verbais, atitudinais, comportamentais e ambientais sempre que possível. Envolver as equipes de enfermagem e de segurança no manejo da situação. Tomar medidas para garantir a segurança do próprio paciente, dos demais pacientes e acompanhantes presentes no setor e da equipe de atendimento. 3) No caso de tentativas de manejo verbal fracassadas, recusa de medicação por via oral ou necessidade de ação farmacológica rápida, usar medicação por via intramuscular. As opções preconizadas pela equipe médica da Psiquiatria da Unidade de Emergência do HCFMRP-USP seriam: a) Haloperidol (2,5mg) associado com Midazolam (7,5mg) b) Haloperidol (2,5 mg) associado com Prometazina (25mg) c) Olanzapina (10mg) 1) Ziprasidona (10mg) 4) Na escolha da medicação a ser utilizada, considerar, quando disponíveis, as seguintes informações: idade, sexo, índice de massa corporal, medicações prescritas anteriormente e possível uso de substância psicoativas. Registrar em prontuário as justificativas clínicas para a escolha da(s) droga(s). 5) Se necessário, realizar contenção física, a ser prescrita pelo médico responsável pelo atendimento, que deverá estar presente durante todo o procedimento. Ao prescrever a contenção física, o médico deverá também prescrever a verificação imediata de sinais vitais (pressão arterial, pulso, temperatura), e registrar os dados obtidos pela enfermagem no prontuário do paciente. 6) O paciente deve ser reavaliado após 30 minutos da abordagem inicial. Novamente, a quantificação das condições de agitação/tranquilização deverá ser feito por meio da pontuação da escala ACES. Em caso de necessidade de medicação adicional para manejo da agitação psicomotora, a droga (ou combinação de drogas) usada inicialmente e a sua posologia devem ser repetidas. 7) Os procedimentos de reavaliação da agitação psicomotora descritos no item anterior devem ser repetidos 60 e 90 minutos após a medicação inicial. Havendo necessidade de medicação adicional, deve ser mantida a mesma droga (ou combinação de drogas), na mesma dose usada inicialmente. 8) Em todas as reavaliações, devem ser avaliados e registrados em prontuário os sinais vitais e as condições e/ou necessidade de manutenção da contenção física. 9) É recomendável a realização de ECG, em caso de administração de ziprasidona, ou sempre que houver achados clínicos indicativos de alteração cardiovascular. 10) Nas 24 horas subseqüentes ao uso de medicação injetável para o manejo de agitação psciomotora deve ser observada e registrada em prontuário a ocorrência de efeitos colaterais e medidas terapêuticas adotadas no manejo destes. Os efeitos colaterais devem ser avaliados por meio da Escala UKU. 11) As informações relativas à avaliação e condutas tomadas durante o manejo de agitação pscicomotora devem ser registradas no protocolo de manejo de agitação psicomotora.

3 Escala de Avaliação Agitação-Tranqüilização (ACES) Os nove pontos de referência da ACES são definidos como sendo: 1. Agitação acentuada: nível elevado de atividade motora; pode demonstrar níveis acentuados de expressão verbal, pode estar fisicamente violento, não consegue controlar os sinais de agitação se solicitado, pode requerer cuidado de enfermagem contínuo/supervisão e/ou contenção física. 2. Agitação moderada: aumento moderado dos níveis de atividade motora; demonstra aumento nos níveis de expressão verbal e pode estar verbalmente ameaçador, não é violento fisicamente, pode controlar parcialmente os sinais de agitação se solicitado, necessita de cuidado de enfermagem/supervisão de rotina. 3. Agitação branda: discreto aumento dos níveis de atividade física; pode demonstrar discreto aumento dos níveis de expressão verbal (por ex.: pode aumentar o tom da voz), não é ameaçador ou violento, pode controlar os sinais de agitação se solicitado, necessita de cuidado de enfermagem/supervisão de rotina. 4. Normal: níveis normais de atividade física; níveis normais de expressão verbal, acordado com os olhos continuamente abertos. 5. Tranqüilização branda: moderada redução dos níveis de atividade verbal e física, olhos continuamente abertos, permanece alerta e responsivo ao ambiente. 6. Tranqüilização moderada: níveis moderadamente reduzidos de atividade verbal e física, olhos podem estar abertos intermitentemente, facilmente despertado ou responsivo a estímulos leves verbais (p.ex.: chamando o seu nome) ou físicos (p.ex.: um toque suave), permanece acordado quando o estímulo cessa. 7. Tranqüilização acentuada: redução importante da atividade verbal ou física, dormindo superficialmente, acordado por estímulos leves a moderados verbais (p.ex.: chamando o seu nome) ou físicos (p.ex.: um toque). 8. Sono profundo: sem atividade verbal ou física, dormindo profundamente, acordado somente com grande dificuldade por estímulos vigorosos verbais (p.ex.: o chamado alto e repetido do seu nome) e/ou físicos (p.ex.: sacudir repetidamente e vigorosamente os ombros do paciente), volta a dormir imediatamente quando o estímulo cessa. 9. Torpor: dormindo profundamente, não pode ser acordado por meio de estímulo verbal ou físico (p.ex.: sacudir repetidamente e vigorosamente os ombros do paciente).

4 Escala UKU de Efeitos Colaterais adaptada UKU/UE 1.3. Sonolência/Sedação: Capacidade diminuída de permanecer acordado durante o dia. Deve ser baseada em sinais clínicos durante a entrevista. 0. Sonolência ausente ou duvidosa. 1. Levemente sonolento, notado pela expressão facial. 2. Marcadamente sonolento. Boceja e tende a cair no sono quando há uma pausa na conversação. 3. Dificuldade em acordar o paciente e em mantê-lo acordado Dificuldades de Memória: Prejuízo de memória. A avaliação deve ser independente de qualquer dificuldade de concentração. 0. Alteração de memória ausente ou duvidosa. 1. Sensação subjetiva de redução leve da memória comparando com sua condição habitual, mas não interfere em seu funcionamento. 2. Falhas de memória que prejudicam o paciente ou sinais leves que são observados durante a entrevista. 3. O paciente mostra claros sinais de falta de memória durante a entrevista Tensão/Inquietação: Incapacidade de relaxar e inquietação nervosa. Este item deve ser baseado na experiência do paciente e deve ser diferenciado de acatisia. (Item 2.6) 0. Tensão/ inquietação ausente ou duvidosa. 1. O paciente relata que está ligeiramente tenso ou inquieto, no entanto não atrapalha seu funcionamento. 2. Tensão ou inquietação considerável, mas não é intensa ou constante o suficiente para atrapalhar a vida diária do paciente. 3. O paciente sente tensão ou inquietação intensa o suficiente para atrapalhar sua vida diária Distonia: Formas agudas de distonia que se manifestam como contrações tônicas localizadas em um ou vários grupos musculares, principalmente na boca, na língua e/ou no pescoço. A avaliação deve ser baseada nos últimos três dias. 0. Distonia ausente ou duvidosa. 1. Espasmos leves e curtos na musculatura mandibular ou no pescoço. 2. Contrações mais acentuadas, de duração mais longa ou localização mais ampla. 3. Contrações importantes como crise oculógira ou opistóstono Rigidez: Aumento do tônus muscular de maneira uniforme e generalizada. Observada como resistência passiva a movimentação dos membros. Os músculos em torno do joelho e cotovelo têm importância especial. 0. Rigidez ausente ou duvidosa. 1. Rigidez suave no pescoço, ombro e nas extremidades. Observando devido à resistência passiva a movimentação do cotovelo. 2. Rigidez média, observada devido à resistência passiva a movimentação do cotovelo. 3. Rigidez muito importante Hipocinesia/ Acinesia: Movimentos lentificados (bradicinesia), diminuição da expressão facial, diminuição do balanço dos braços, diminuição dos passos, podendo levar à parada de movimentação (acinesia). 0. Hipocinesia ausente ou duvidosa. 1. Movimentação ligeiramente reduzida, por exemplo, diminuição do balanço dos braços quando caminha ou diminuição da expressão facial. 2. Redução da mobilidade mais clara, como por exemplo caminhar lentamente. 3. Redução da mobilidade muito importante, incluindo acinesia. Por exemplo, face parkinsoniana ou passos muito pequenos Hipercinesia: Movimentos involuntários afetando, mais freqüentemente, a região oro-facial sob a forma de síndrome buco-línguomastigatória. Mas, também são vistos em extremidades, principalmente nos dedos e, mais raramente na musculatura do corpo ou respiratória. Estão incluídas discinesias tardia e inicial. 0. Hipercinesia ausente ou duvidosa. 1. Hipercinesia discreta, apenas intermitente. 2. Hipercinesia moderada, durante a maior parte do tempo. 3. Hipercinesia grave, durante a maior parte do tempo,como por exemplo protusão do língua, abertura da boca, hipercinesia facial com ou sem movimentação de extremidades Tremor: Esse item inclui todo tipo de tremor.

5 0. Tremor ausente ou duvidoso. 1. Tremor leve que não prejudica o paciente. 2. Tremor claro, que prejudica o paciente, com amplitude menor que 3 cm. 3. Tremor claro, com amplitude maior que 3 cm e que não pode ser controlado pelo paciente Acatisia: Sensação subjetiva e sinais objetivos de inquietação muscular, principalmente em extremidades inferiores, o que torna difícil para o paciente ficar sentado. A avaliação é baseada nos sinais clínicos observados durante a entrevista e no relato do paciente. 0. Acatisia ausente ou duvidosa. 1. Acatisia leve, o paciente permanece quieto sem esforço. 2. Acatisia moderada, o paciente pode permanecer sentado com algum esforço. 3. Quando o paciente levanta seu pé várias vezes durante a entrevista por causa da acatisia Convulsões: Apenas crises tônico-clônicas generalizadas devem ser registradas. 0. Sem convulsões nos últimos seis meses. 1. Uma convulsão nos últimos seis meses. 2. Duas ou três convulsões nos últimos seis meses. 3. Mais de três convulsões nos últimos seis meses Parestesias: Sensações na pele de queimação, formigamento ou outras sensações desagradáveis. 0. Parestesia ausente ou duvidosa. 1. Parestesias leves que raramente incomodam o paciente. 2. Parestesias moderadas que incomodam claramente o paciente. 3. Parestesias graves que incomodam muito o paciente Aumento da Salivação: Salivação aumentada sem estímulo. 0. Aumento de salivação ausente ou duvidoso. 1. Salivação aumentada, mas sem incômodo. 2. Salivação aumentada que perturba, havendo necessidade de cuspir ou engolir saliva, sem perda involuntária de saliva pela boca. 3. Perda de saliva involuntária pela boca freqüente, talvez com alterações da fala Palpitações/Taquicardia: Palpitação, sensação de batimentos cardíacos rápidos, fortes e/ou irregulares. 0. Ausente ou duvidosa. 1. Claramente presente, sem incomodar, crises curtas, ocasionais ou constantes. 2. Incômodo freqüente ou palpitação freqüente que perturba o paciente ou atrapalha o sono, mas sem sintomas concomitantes. 3. Suspeita de taquicardia real devido à presença de sensação de fraqueza, necessidade de deitar, dispnéia, tendência para desmaiar e dor precordial Eritema 0. Ausente ou duvidoso. 1. Localizado em menos de 5% da superfície cutânea. 2. Disseminado, mas ocupa menos de um terço da superfície cutânea. 3. Universal, isto é, ocupa mais de um terço da superfície cutânea Prurido 0. Ausente ou duvidoso. 1. Prurido leve. 2. Prurido acentuado, com marcas de arranhões, que incomoda o paciente. 3. Prurido grave que incomoda muito o paciente. Lesões cutâneas devido ao prurido Cefaléia 0. Ausente ou duvidosa. 1. Cefaléia leve. 2. Cefaléia moderada com incômodo, mas que não interfere na vida diária do paciente. 3. Cefaléia acentuada que interfere na vida diária do paciente.

6 DIRETRIZES PARA A AVALIAÇÃO DE RISCO SUICIDA 1) A avaliação de risco suicida deve ser feita em ambiente calmo e sem risco de interrupções, respeitando-se a privacidade do paciente. O examinador deve demonstrar empatia, tranqüilidade e seriedade durante a entrevista. Deve ser continente e acolhedor e evitar comentários críticos, reprovações ou julgamentos morais e religiosos. 2) A avaliação deve ser ampla, cobrindo diferentes aspectos do funcionamento biopsicossocial do indivíduo. Em geral, inicia-se a avaliação por questões mais gerais e com a progressão da entrevista, questões mais específicas são elaboradas. 3) Suicídio é uma causa freqüente de óbito em levantamentos populacionais, representando um sério problema de saúde pública. Vários fatores são associados a um aumento do risco de suicídio, como a presença de transtorno psiquiátrico, ser do sexo masculino, estar em faixas etárias extremas e não possuir (de) vínculos afetivos. Tentativa de suicídio parece ser o fator mais consistente para predizer a ocorrência de novas tentativas ou de morte por suicídio. No entanto, nenhum fator de risco ou combinação de fatores tem especificidade e sensibilidade suficientes para selecionar aqueles que vão ou não tentar o suicídio. Portanto, o julgamento clínico da gravidade do quadro é fundamental na avaliação de risco e prevenção do suicídio. 4) Os dados da literatura sugerem que uma parcela significativa das pessoas que cometem suicídio procura serviços de saúde no mês que antecede a sua morte e fazem algum tipo de comunicação a respeito da intenção suicida. Além disso, de maneira geral, o paciente se sente aliviado por poder falar com um profissional de saúde a respeito das suas eventuais intenções suicidas. Portanto, o médico não deve se constranger em abordar o assunto com o paciente; deve pelo contrário, falar com o paciente sobre suicídio de maneira clara, objetiva e acolhedora. 5) A avaliação de risco de suicídio, de todos os pacientes internados na Unidade de Emergência por tentativa de suicídio deve ser registrada no protocolo clínico de avaliação de risco suicida.

7 DIRETRIZES PARA INTERCONSULTA PSIQUIÁTRICA DE EMERGÊNCIA 1) A solicitação de avaliação psiquiátrica para pacientes internados em outras clínicas da Unidade de Emergência é feita por contato direto, pessoal ou telefônico, do médico responsável pelo paciente com o residente em estágio no Setor de Psiquiatria da Unidade de Emergência. 2) O médico residente da Psiquiatria deverá definir, no momento do contato feito pelo médico de outra clínica, em quanto tempo se dará a primeira avaliação, levando-se em consideração a urgência apresentada pelo paciente, conforme descrição no quadro abaixo: Categorização da situação Emergência Urgência Semi-urgente Não urgente Descrição Paciente agressivo, violento, apresentando risco iminente para si ou para outros. Paciente agudamente psicótico, desorganizado, com risco de se tornar agressivo ou de se colocar em situação de risco pessoal; vivenciando crise situacional (ex: crise emocional intensa, após notícia de falecimento de familiar ou da necessidade de se submeter a procedimento de risco ou mutilante). Paciente apresentou alteração de comportamento que foi controlada pela equipe e necessita avaliação especializada Paciente identificado como possível portador de transtorno psiquiátrico e necessita avaliação especializada para diagnóstico diferencial e adequação de manejo e encaminhamento Avaliação psiquiátrica Imediata. Em até 30 minutos após a solicitação inicial. Em até 60 minutos após a solicitação inicial. Avaliação diurna, por médicos residentes em estágio no Setor de Psiquiatria, preferencialmente no mesmo dia da solicitação. 3) As avaliações de interconsulta deverão ser feitas por médicos residentes da Psiquiatria. Apenas em situações excepcionais, e com autorização do supervisor, essas avaliações poderão ser realizadas por alunos de graduação ou médicos residentes do Programa de Saúde da Família. 4) No desenvolvimento da avaliação de interconsulta, o residente deverá definir, além do diagnóstico psiquiátrico, o diagnóstico situacional buscando compreender o motivo da solicitação e todos os fatores envolvidos, conforme especificado no protocolo de avaliação de interconsulta de emergência. a) Fatores relacionados ao próprio paciente (dor, desconforto físico, procedimentos invasivos, mau prognóstico, baixa tolerância ao adoecimento, traços de personalidade, etc) b) Fatores relacionados à equipe organização, comunicação, conhecimento, disponibilidade de recursos; c) Fatores relacionados ao suporte psicossocial do paciente ausência, interferência, conflitos, demandas; d) Fatores ambientais tumulto, privacidade, segurança, conforto. 5) O planejamento da interconsulta deverá seguir o mesmo padrão da intervenção em crise: diagnóstico biopsicossocial; estabelecimento de relação de ajuda; estratégias para solução dos problemas; implementação do plano de ação e encaminhamento. 6) A ficha de avaliação de Interconsulta em Emergências Psiquiátricas deverá ser preenchida e levada para orientar a supervisão do caso. No caso da identificação de situações de agitação psicomotora, síndrome de abstinência alcoólica ou risco de suicídio, os protocolos clínicos específicos deverão ser seguidos.

8 DIRETRIZES PARA MANEJO DE SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA 1) Colher dados de história clínica, visando confirmar o diagnóstico de dependência ao álcool de acordo com os critérios do DSM-IV (APA, 1994) e de síndrome de abstinência alcoólica (SAA) atual. 2) Caracterizar o padrão de ingesta de álcool: O que bebe? Quanto bebe? Qual é a freqüência de uso da bebida? Há quanto tempo bebe desta maneira? Quando foi a última vez que bebeu? Qual foi o motivo para parar de beber? 3) Buscar ativamente informações relativas a condições clínicas atuais, como: febre, tosse, dor torácica, dificuldade respiratória, náusea, vômito, sangramento digestivo alto, diarréia, melena, dor abdominal, dor e/ou desconforto ao urinar, urina com cor e cheiro alterados, quedas, perda de consciência, crises convulsivas, cefaléia, ataxia, nistagmo, oftalmoplegia, redução da clareza da consciência em relação ao ambiente, alteração na cognição, alucinações e delírios. 4) Estabelecer história médica pregressa, incluindo doenças psiquiátricas. Caracterizar de SAA anteriores (se houver) com relação a características dos sintomas, evolução e tratamento. 5) Realizar exame físico completo e detalhado, com ênfase na observação de circulação colateral, úlceras em membros inferiores, sinais dermatológicos de pelagra, sinais de desidratação, aranhas vasculares, palpação do segmento cefálico (importante para detectar contusões e/ou fraturas). Monitoração periódica de dados vitais. Realizar exame neurológico sumário: marcha, equilíbrio, força muscular, reflexo patelar, nistagmo, oftalmoplegia. 6) Realizar exame do estado mental completo e detalhado, incluindo apresentação do paciente, situação da entrevista, consciência neurológica, atenção, memória, orientação, sensopercepção, pensamento, afeto, equivalentes orgânicos do afeto, psicomotricidade e juízo crítico da realidade. 7) Quantificar a gravidade da SAA por meio da aplicação da escala CIWA-Ar. Importante ressaltar que a CIWA- Ar é NÃO é uma escala diagnóstica e sim um instrumento para avaliação de gravidade de sintomas. Portanto, sua aplicação só se justifica quando o diagnóstico de SAA estiver estabelecido. 8) Solicitar exames complementares: TGO, TGP, INR, sódio, potássio, cálcio, creatinina, hemograma, glicemia. Solicitar amilase, urina rotina, exames de imagem, triagem para outras drogas na urina de acordo com a avaliação clínica. 9) Realizar diagnóstico diferencial e de comorbidades, particularmente com Encefalopatia Hepática, Síndrome de Wernicke, Hematoma Sub-dural, Hipoglicemia, Pancreatite, Pneumonia, entre outros. 10) O paciente deve ser observado continuamente pela equipe de enfermagem e ser reavaliado frequentemente pela equipe médica. 11) Manter o paciente em local calmo, pouco estimulado, em condições confortáveis de posicionamento corporal (se contido, verificar freqüentemente se as contenções não estão excessivamente apertadas, se estão produzindo lesões de pele, cuidar para não facilitar aspiração de vômito devido à posição corporal) e de limpeza (trocar roupa de cama e do paciente quantas vezes for necessário para isso, dar banho mais de uma vez ao dia). 12) Estimular ingestão de líquidos, se não houver contra-indicação. Reposição hídrica e de eletrólitos deve ser instituída de acordo com a necessidade clínica.

9 13) Prescrever tiamina (100mg) 1 ampola intra-muscular (IM) 12/12 h (a partir do sétimo dia de tratamento, passar para via oral) e acido fólico (5mg) 1 comprimido VO diariamente. 14) Instituir terapêutica com benzodiazepínicos. O objetivo é alcançar uma sedação leve, ou seja, o paciente pode ser acordado com leves estímulos verbais ou corporais. A escolha do benzodiazepínico depende das condições da função hepática do paciente, conforme descrito seguir: a) Se INR < 1.3 e TGO < 200 e não houver sinais sugestivos de insuficiência hepática, fazer diazepam 10 mg VO de hora em hora até atingir sedação leve; b) Se INR > 1.3 ou TGO >200 ou houver sinais sugestivos de insuficiência hepática, fazer lorazepam 2mg VO a cada duas horas até atingir uma sedação leve. 15) Se o paciente recusar medicação por via oral (após várias tentativas, realizadas com paciência) ou estiver extremamente agitado, fazer 10 mg de diazepam por via endovenosa LENTAMENTE e, caso necessário (paciente continua nas condições iniciais), repetir 5mg de diazepam a cada 30 minutos, até o paciente atingir uma sedação leve ou aceitar a medicação por via oral. 16) Ao fazer diazepam por via endoveosa, ter acesso imediato a material para ventilação, bico de oxigênio e o antagonista benzodiazepínico flumazenil (lanexat), devido ao risco de parada respiratória. O flumazenil: deve ser diluído (uma ampola de 0.5 mg) em 5ml de soro fisiológico e aplicado por via endovenosa (2ml em 2 minutos); se necessário, repetir após 2 a 5 minutos (1ml em 1 minuto); se necessário, repetir novamente após 2 minutos (1ml em 1 minuto).em pacientes com uso crônico de diazepam, o uso de flumazenil deve ser lento por desencadear síndrome de abstinência. 17) Haloperidol (2,5 a 5 mg IM ou VO) pode ser usado como coadjuvante ao tratamento com benzodiazepínico, caso o paciente apresente alucinações e/ou delírios muito proeminentes ou continue extremamente agitado, após já ter usado uma dose de diazepam maior que 50 a 60 mg. A prescrição de benzodiazepínico deve ser mantida, caso o paciente não sede com o antipsicótico. 18) No caso de Delirium Tremens, além de todos os procedimentos citados acima, também devem ser feitos: a) Controles gerais mais rigorosos com monitoração de sinais vitais pelo menos a cada 3 horas, ou mais freqüentemente, se considerar-se necessário após avaliação clínica, controle da diurese em 24 horas e cabeceira elevada a 30 ou 45 graus. b) Glicose hipertônica (40 ml) EV a cada 4 horas, se o paciente não aceitar dieta, não puder ingerir ou não houver certeza de absorção adequada gastrointestinal. c) Solução glicosilada (SG) 5% (1000 ml)a cada 8 horas, acrescida de NaCl 20% 20 ml e KCl 19,1% 10 ml e, EM DIAS ALTERNADOS, Sulfato de Magnésio 20% 10 ml (dias 1,3,5,7) ou Gluconato de cálcio 10% 10 ml (dias 2,4,6,8).

10 Escala para avaliação de Síndrome de Abstinência Alcoólica - CIWA-Ar ITEM OBSERVAÇÃO/PERGUNTA-GUIA 01.Náuseas e vômitos Você tem sentido seu estômago enjoado? Chegou a vomitar? 02.Sudorese Observar 03.Agitação Observar 04.Dor de cabeça Você está com dor de cabeça? A sua cabeça está pesada? 05.Ansiedade Você está se sentindo nervoso? 06.Tremores Braços estendidos e dedos afastados 07.Distúrbios táteis Você tem sentido coceiras, sensações de agulhadas, queimação, formigamento ou sente algum bicho andando na sua pele? 08.Distúrbios auditivos Você está mais atento aos barulhos ao seu redor? Esses barulhos te assustam? Você está ouvindo algo que está lhe perturbando? Você está ouvindo coisas que você sabe que não existem? 09.Distúrbios visuais Você acha que a luz está muito brilhante? Sua cor é diferente? Ela machuca os olhos? Você está vendo algo que está te perturbando? Você está vendo coisas que sabe que não existem? 10.Orientação e turvação da consciência Que dia é hoje? Onde você está? Quem sou eu? Somar (alguns números) PONTUAÇÃO 0 Sem náuseas ou vômitos 4 Náuseas intermitentes com ânsias de vômito 7Náuseas constantes, freqüentes ânsias e vômitos 0 Sem suor 1 Suor discretamente perceptível; mãos úmidas 4 Gotas de suor visíveis 7 Completamente suado 0 Atividade normal 1 Pouco mais ativo que o normal 4 Moderadamente inquieto ou agitado 7 Não consegue ficar parado durante a entrevista 0 Ausente 1 Muito discreta 2 Discreta 3 Moderada 4 Moderadamente severa 5 Severa 6 Muito severa 7 Extremamente grave 0 Sem ansiedade 1 Discretamente ansioso 4 Moderadamente ansioso 7 Equivalente a estados agudos de pânico, como visto em delirium grave e reações esquizofrênicas agudas 0 Sem tremores 1 Invisível, mas pode-se sentir nas pontas dos dedos 4 Moderado, com os braços estendidos 7 Severo, mesmo com os braços não estendidos 0 Nenhuma 4 alucinações moderadamente graves 1 Sensações muito discretas 5 alucinações graves 2 Sensações discretas 6 alucinações extremamente graves 3 Sensações moderadas 7 alucinações contínuas 0 Ausente 1 Ouve sons muito pouco desagradáveis ou assustadores 2 Ouve sons pouco desagradáveis ou assustadores 3 Ouve sons moderadamente desagradáveis ou assustadores 4 Alucinações moderadamente severas 5 Alucinações severas 6 Alucinações extremamente severas 7 Alucinações contínuas 0 Ausente 1 Sensibilidade muito discreta 2 Sensibilidade discreta 3 Sensibilidade moderada 4 Alucinações moderadamente severas 5 Alucinações severas 6 Alucinações extremamente severas 7 Alucinações contínuas 0 Orientado e pode fazer somas simples 1 Não consegue fazer somas ou está incerto sobre a data 2 Desorientado para o tempo, mas por não mais que dois dias no calendário 3 Desorientado para o tempo por mais que dois dias no calendário 4 Desorientado para lugar e pessoa

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