Ultra-sonografia na avaliação das afecções agudas do sistema músculo-esquelético. Parte I: afecções não-traumáticas

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1 US na avaliação das afecções não-traumáticas do sistema músculo-esquelético / Lourenço RB et al. Artigo de Revisão Ultra-sonografia na avaliação das afecções agudas do sistema músculo-esquelético. Parte I: afecções não-traumáticas Rafael Burgomeister Lourenço 1, Gustavo Alcoforado Franco Lima 1, Ricardo Tadao Yonezaki 2, Rubens Mitsuo Tanaka 2, Marcelo Rocha Correia da Silva 2, Miguel José Francisco Neto 3, Marcelo Buarque de Gusmão Funari 4 Descritores: Ultra-som; Sistema músculo-esquelético; Artrite infecciosa; Celulite; Tendinopatia; Bursite. Resumo A ultra-sonografia é um método eficaz na avaliação de afecções agudas acometendo o sistema músculo-esquelético, constituindo importante arma propedêutica nos serviços de atendimento de urgência. O ultra-som permite a avaliação de ampla variedade de lesões de origem não-traumática, tais como lesões infecciosas articulares ou extra-articulares, e a avaliação de lesões não-infecciosas, tais como doenças bursais e tendíneas agudas ou agudizadas. Será apresentada breve revisão das principais indicações do exame ultra-sonográfico, ilustrada com casos típicos provenientes de arquivo digital, sendo discutidos os achados fundamentais para a caracterização e o diagnóstico das afecções não-traumáticas mais freqüentes. Todos os casos apresentados procuraram o serviço de pronto-atendimento do nosso hospital devido a queixas agudas relacionadas ao sistema músculo-esquelético. Recebido para publicação em 6/7/2007. Aceito, após revisão, em 14/10/2008. Trabalho realizado no Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP. 1 Médicos Radiologistas, Plantonistas do Serviço de Imagem do Hospital Israelita Albert Einstein. 2 Médicos Radiologistas do Serviço de Imagem do Hospital Israelita Albert Einstein. 3 Doutor em Radiologia, Médico Assistente do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InRad/HC-FMUSP), Chefe do Serviço de Ultra-Sonografia do Serviço de Imagem do Hospital Israelita Albert Einstein. 4 Doutor em Radiologia, Médico Assistente do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InRad/HC-FMUSP), Coordenador do Departamento de Imagem do Hospital Israelita Albert Einstein. Correspondência: Dr. Rafael Burgomeister Lourenço. Serviço de Medicina Diagnóstica e Preventiva (Departamento de Imagem). Rua Albert Einstein, 627/701, 4º andar, Morumbi. São Paulo, SP, rafaburgo@einstein.br Afecções agudas do sistema músculo-esquelético constituem queixas freqüentes nos serviços de urgência. Apesar de comumente não se associarem a risco de morte, atrasos terapêuticos podem acarretar danos permanentes, incapacidade e dependência. A avaliação radiológica é o método de escolha na avaliação inicial de lesões ósseas, porém tem baixa acurácia na avaliação das partes moles [1]. A ressonância magnética possui valor indiscutível na avaliação do sistema músculo-esquelético, entretanto, o alto custo operacional e a disponibilidade restrita limitam sua utilização no ambiente de urgências. Este cenário permitiu a incorporação da ultra-sonografia (US) no arsenal diagnóstico das afecções músculo-esqueléticas no ambiente de urgências [2]. A US é um método de baixo custo, amplamente disponível e dotado de excelente resolução, permitindo avaliações dinâmicas em tempo real [1,3 7]. Apesar de geralmente limitada à avaliação de partes moles superficiais, a US pode permitir o diagnóstico de diversas afecções do sistema músculo-esquelético, com acurácia suficiente para garantir resolutividade diagnóstica e terapêutica [2]. DISCUSSÃO A US possui variadas aplicações, podendo ser utilizada no estudo de lesões traumáticas ou não-traumáticas acometendo o sistema músculo-esquelético [1 6]. Adicionalmente, representa um método prático e eficaz na orientação de procedimentos invasivos diagnósticos ou terapêuticos [4 6,8]. O conhecimento das principais aplicações do estudo ultra-sonográfico é importante na prática do radiologista envolvido 37

2 Lourenço RB et al. / US na avaliação das afecções não-traumáticas do sistema músculo-esquelético no atendimento de urgências. O objetivo deste trabalho será explorar as principais indicações da US na avaliação das afecções músculo-esqueléticas agudas, ilustradas com casos típicos do cotidiano. Devido à ampla variedade de aplicações, a discussão será dividida em duas seções. Neste número serão contempladas as lesões nãotraumáticas agudas. No próximo número serão discutidas as afecções de origem traumática e a realização de procedimentos orientados por ultra-som. LESÕES NÃO-TRAUMÁTICAS Compõem as indicações mais consagradas da US. Destacam-se a avaliação de afecções infecciosas articulares ou extra-articulares e a avaliação de lesões inflamatórias não-infecciosas, tais como as bursopatias e tendinopatias. a) Lesões infecciosas Infecção de partes moles superficiais A celulite é muito comum na prática hospitalar [5]. Acomete indiscriminadamente qualquer grupo etário, sendo facilitada por fatores como estase, má higiene, lesões da pele e imunocomprometimento. O quadro ultra-sonográfico é caracterizado por espessamento e hiperecogenicidade de partes moles superficiais, com borramento e padrão em mosaico do subcutâneo (Fig. 1A). Este aspecto é inespecífico, indistinguível do edema não-infeccioso, a não ser que achados associados como aumento da vascularização ou complicações infecciosas estejam presentes [4,5,9] (Fig. 1B). Atenção especial deve ser dedicada a pesquisa de condições predisponentes, extensão do acometimento e presença de complicações associadas, especialmente abscessos, fístulas viscerais e extensão a compartimentos específicos (osteomielite, pioartrite, piomiosite, bursite ou tenossinovite supurativas) [4,5]. Abscessos São caracterizados por áreas de liquefação com conteúdo de aspecto variável [4]. Habitualmente se observam paredes irregulares e septações, apresentando hiperemia ao Doppler [5,9] (Figs. 1C a 1E). Devido ao conteúdo de ecogenicidade variável, não é incomum haver dúvida na caracterização do componente liquefeito. Nestes casos, a presença de reforço acústico posterior e a caracterização de material fluido durante a compressão (quando tolerada) podem trazer auxílio diagnóstico [4,5]. Osteomielite Pode ser identificada de modo fortuito [4], sendo caracterizada por irregularidades da superfície óssea cortical, espessamento periosteal e coleções (subperiosteais ou em partes moles), eventualmente apresentando comunicação com a cavidade medular através de roturas corticais [5,9] (fístulas). Piomiosite Acomete comumente grandes grupamentos musculares dos membros inferiores. É caracterizada por aumento volumétrico do ventre muscular, hiperecogenicidade difusa (edema) e hiperemia [5] (Fig. 2). Nos casos avançados se identificam focos hipoecogênicos irregulares, caracterizando edema acentuado ou áreas de necrose [4]. O coalescimento destes focos pode resultar na formação de abscessos. Pioartrite A artrite séptica é uma condição grave, resultando em seqüelas limitantes quando não diagnosticada e tratada precocemente [4 6]. Acomete indivíduos de todos os grupos etários, porém é mais freqüente e deletéria na faixa pediátrica. As articulações mais comumente acometidas são o quadril, joelho, ombro, cotovelo e tornozelo [4,5]. Qualquer paciente com sintomas infecciosos, dor periarticular e derrame articular deve ser encarado com portador de pioartrite. A US é um método altamente sensível na detecção de derrame articular [4,6,7,10], cujo valor preditivo negativo confere ao clínico Fig. 1 (A) Celulite: espessamento e hiperecogenicidade da pele e do subcutâneo, com borramento e aspecto em mosaico da gordura, indistinguível do edema por estase ou traumático. (B) Aumento da vascularização sugerindo acometimento inflamatório, associado a pequena área de liquefação central. 38

3 US na avaliação das afecções não-traumáticas do sistema músculo-esquelético / Lourenço RB et al. Fig. 1 (C) Celulite e abscesso: área de liquefação geográfica, com paredes irregulares e conteúdo hipoecogênico (+...+). (D) A extensa coleção isoecogênica no dorso do pé (setas) foi identificada mais facilmente durante a compressão dinâmica. (E) Abscesso no mento (seta), com extensão profunda, em contato com a superfície óssea mandibular (***), sem sinais francos de osteomielite associada. Fig. 2 Piomiosite pós-injeção intramuscular: aumento volumétrico e hiperecogenicidade da musculatura glútea (****), assimétrica em relação ao lado sadio (seta curva), sem coleções; alterações inflamatórias em partes moles superficiais (seta reta), compatíveis com celulite. O uso de transdutor de baixa freqüência (2 5 MHz) permitiu melhor análise das estruturas profundas. segurança suficiente para o rastreamento de outras afecções [5]. O principal achado ultra-sonográfico envolve a detecção de derrame articular, freqüentemente associado a material particulado (débris) [4 6]. Comumente há espessamento sinovial e hiperemia periarticular conco- mitantes (Fig. 3). Dentre os diagnósticos diferenciais se destacam as sinovites inflamatórias assépticas, especialmente a sinovite transitória do quadril (Fig. 4). b) Lesões não-infecciosas Tendinopatias Podem ter causas diversas, relacionadas a acometimento inflamatório, infeccioso, traumático ou por hipersolicitação/sobrecarga, resultando em lesões agudas ou crônicas (com eventuais episódios de agudização). As tendinoses acometem tendões sem bainha sinovial, sendo particularmente comum o comprometimento dos tendões calcâneo, patelar e quadricipital, além do Fig. 3 (A) Pioartrite do ombro (pós-operatório): derrame articular gleno-umeral com material particulado (**) e espessamento sinovial (seta). (B) Pioartrite do quadril: derrame articular (**) com aumento da vascularização capsular e periarticular. (C) Derrame inflamatório no recesso articular anterior do cotovelo (**). 39

4 Lourenço RB et al. / US na avaliação das afecções não-traumáticas do sistema músculo-esquelético Fig. 4 Sinovite transitória do quadril: derrame articular hipoecogênico (**) e espessamento sinovial (seta), aspecto indistinguível da pioartrite pelos métodos de imagem. manguito rotador (especialmente o supra-espinhal). Os achados ultra-sonográficos envolvem espessamento ou afilamento tendíneo, desorganização arquitetural, heterogeneidade textural e hipoecogenicidade focal ou difusa [7,8,11 13]. Tais achados estão relacionados a degeneração intratendínea e focos de microrroturas de fibras com acúmulo de material necrótico, tecido de granulação, edema e hemorragia [7]. Maiores graus de degeneração podem predispor a roturas, caracterizadas por áreas de descontinuidade de fibras, preenchidas por líquido [8,12,13] (Fig. 5A). As tenossinovites acometem tendões envolvidos por bainha sinovial, sendo particularmente comum o comprometimento dos tendões da cabeça longa do bíceps braquial e dos tendões flexores e extensores das extremidades. Os achados ultra-sonográficos envolvem distensão líquida da bainha peritendínea, espessamento sinovial e hiperemia [7,14], eventualmente associados a sinais de degeneração, como os observados nas tendinoses (Figs. 5B e 5C). A tendinopatia calcária (causada pelo depósito de cristais de hidroxiapatita) afeta especialmente adultos jovens, sendo caracterizada por dor incapacitante recorrente, geralmente resultante da reabsorção ou migração dos depósitos. É comumente monoarticular, acometendo mais freqüentemente o ombro. Locais menos comuns envolvem cotovelo, punho e mão, quadril, joelho, tornozelo e pé [15]. Nos quadros precipitados por reabsorção, a US demonstra calcificações amorfas [8] e hiperemia ao Doppler (Fig. 6). Quadros precipitados por migração ou extrusão são caracterizados pela penetração das calcificações no interior de bursas, na cavidade articular ou no osso subjacente, com intensa inflamação reacional. Bursopatias Afecções bursais também podem evoluir com dor intensa, devido a episódio agudo ou agudização de bursopatia crônica. A localização periarticular, próxima a proeminências ósseas, determina sintomas que podem ser equivocadamente imputados a alterações articulares ou tendíneas. Muitas vezes estas condições estão associadas e a US pode caracterizar o componente predominante, orientando a terapêutica. O padrão ultra-sonográfico típico envolve distensão líquida da bursa, espessamento parietal e do revestimento sinovial, eventualmente associados a hiperemia [7,14] (Figs. 7A e 7B). O acometimento de bursas profundas, como das bursas subacromial-subdeltóidea e trocantérica, comumente se associa a alterações tendíneas, como lesões dos tendões do manguito rotador ou glúteos. Bursas superficiais, como a pré-patelar, infrapatelar superficial e olecraniana, estão predispostas a acometimento traumático ou inflamatório/infeccioso [13], devendo ser diferenciadas de coleções ou tumores [10] (Figs. 7C e 7D). Bursites químicas resultam da irritação pela deposição de substâncias como sangue ou depósitos cristali- Fig. 5 (A) Tendinopatia do supra-espinhal: tendão heterogêneo, espessado e hipoecogênico, apresentando foco de descontinuidade de fibras preenchido por líquido, caracterizando rotura parcial (seta). (B) Lesão aguda por hipersolicitação dos tendões do II compartimento sinovial extensor do punho: distensão da bainha por líquido anecogênico, sem espessamento sinovial significativo. (C) Tenossinovite infecciosa acometendo o tendão tibial anterior: distensão da bainha sinovial por líquido espesso (seta) associada a hipertrofia sinovial. 40

5 US na avaliação das afecções não-traumáticas do sistema músculo-esquelético / Lourenço RB et al. Fig. 6 Paciente jovem, referindo dor aguda no ombro. Calcificação compacta no tendão subescapular (A) e calcificação amorfa protruindo junto à superfície bursal do tendão supra-espinhal (B), com discreto espessamento das paredes da bursa subacromial-subdeltóidea associado. Estes achados são compatíveis com tendinopatia calcária, provavelmente relacionada a migração ou reabsorção dos depósitos cristalinos localizados no tendão supra-espinhal. Radiografia simples (C) demonstrando facilmente a densa calcificação no subescapular (seta). A calcificação do supra-espinhal é tênue, sendo de difícil detecção radiográfica (cabeça de seta). Fig. 7 (A) Bursite subacromial-subdeltóidea aguda: distensão líquida (**) com acentuado espessamento parietal e sinovial (seta). (B) Sinovite caracterizada por hiperemia ao Doppler. O acometimento de bursas profundas, como as bursas subacromial-subdeltóidea e trocantérica, freqüentemente se associa a alterações tendíneas locais (lesão do manguito rotador ou tendões glúteos). (C) Bursite prépatelar: imagem sagital com o joelho em flexão demonstrando a bursa localizada superficialmente à patela (**), distendida por líquido hipoecogênico (seta). (D) Bursite olecraniana: material espesso (seta) distendendo a bursa, superficial ao olécrano (***). nos. O aspecto ultra-sonográfico é idêntico ao das demais bursites, associando-se à caracterização de coágulos ou depósitos cristalinos intrabursais. Rotura de cistos poplíteos O cisto de Baker representa um recesso da bursa do semimembranoso/ gastrocnêmio medial [7,13] e comumente sinaliza afecção da cavidade articular, devido à comunicação freqüente entre ambos [12,15]. Algumas artropatias inflamatórias determinam a produção de enzimas que podem causar erosão parietal, hemorragia, rotura e extravasamento do conteúdo do cisto [7,8,11,15]. O quadro clínico envolve edema e empastamento assimétricos agudos, simulando trombose venosa profunda. Os achados ultra-sonográficos envolvem acúmulo de líquido no subcutâneo ou compartimento intermuscular da perna, edema de partes moles, além de irregularidades e má delimitação parietal do cisto [7,8] (Fig. 8). 41

6 Lourenço RB et al. / US na avaliação das afecções não-traumáticas do sistema músculo-esquelético Fig. 8 Rotura aguda de cisto de Baker: acúmulo focal de líquido no subcutâneo da perna (***), com edema de partes moles (seta); irregularidades com má delimitação das paredes do cisto; o quadro clínico deste paciente era sugestivo de trombose venosa profunda. REFERÊNCIAS 1. Bohndorf K, Kilcoyne RF. Traumatic injuries: imaging of peripheral musculoskeletal injuries. Eur Radiol 2002;12: Legome E, Pancu D. Future applications for emergency ultrasound. Emerg Med Clin N Am 2004;22: Bücklein W, Vollert K, Wohlgemuth WA, Bohndorf K. Ultrasonography of acute musculoskeletal disease. Eur Radiol 2000; 10: Robben SG. Ultrasonography of musculoskeletal infections in children. Eur Radiol 2004;14 Suppl 4:L Chau CL, Griffith JF. Musculoskeletal infections: ultrasound appearances. Clin Radiol 2005;60: Valley VT, Stahmer SA. Targeted musculoarticular sonography in the detection of joint effusions. Acad Emerg Med 2001;8: Jacobson JA. Musculoskeletal ultrasound and MRI: which do I choose? Semin Musculoskelet Radiol 2005;9: Sofka CM. Ultrasound in sports medicine. Semin Musculoskelet Radiol 2004;8: Lin J, Jacobson JA, Fessell DP, Weadock WJ, Hayes CW. An illustrated tutorial of musculoskeletal sonography: Part 4, musculoskeletal masses, sonographically guided interventions, and miscellaneous topics. AJR Am J Roentgenol 2000;175: Weiss D, Jacobson JA, Karunakar MA. The use of ultrasound in evaluating orthopaedic trauma patients. J Am Acad Orthop Surg 2005;13: van Holsbeeck M, Introcaso JH. Musculoskeletal ultrasound. 2nd ed. St. Louis, MO: Mosby; Sernik RA, Cerri GG. Ultra-sonografia do sistema músculoesquelético. 1ª ed. São Paulo, SP: Sarvier; Jacobson JA. Ultrasound in sports medicine. Radiol Clin N Am 2002;40: Bianchi S, Martinoli C, Bianchi-Zamorani MP, Valle M. Ultrasound of the joints. Eur Radiol 2002;12: Resnick D, Kransdorf M. Bone and joint imaging. 3rd ed. Philadelphia, PA: Elsevier-Saunders; Abstract. Ultrasonographic assessment of acute musculoskeletal diseases. Part I: non-traumatic lesions. Ultrasonography is accurate in the evaluation of acute musculoskeletal injuries and became an important diagnostic method in the urgency department. Ultrasonography allows evaluation of diverse non-traumatic lesions, as infectious articular or extra-articular lesions, and non-infectious diseases, as acute tendon or bursal diseases. This article review the role of sonographic assessment in the acute musculoskeletal setting, illustrated with cases from soft copy archives, discussing the main aspects of the most common musculoskeletal complains in the urgency department. Keywords: Ultrasound; Musculoskeletal system; Infectious arthritis; Cellulites; Tendon disease; Bursitis. 42