Durval Alex Gomes e Costa GUIA INTERPRETAÇÃO. de Exames. Um guia completo para atualizar seus estudos sobre a Interpretação de Exames.

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1 Durval Alex Gomes e Costa GUIA DE INTERPRETAÇÃO de Exames Um guia completo para atualizar seus estudos sobre a Interpretação de Exames. 4ª Edição

2 AUTORIA Durval Alex Gomes e Costa Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutor em Doenças Infecciosas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico infectologista do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Estadual Mário Covas, Santo André. Médico infectologista do Serviço de Moléstias Infecciosas do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.

3 APRESENTAÇÃO Este guia, em que cada capítulo aborda um exame diferente, constitui uma alternativa à literatura especializada na melhor interpretação possível dos exames laboratoriais. Trata-se de uma estrutura que oferece ao profissional médico toda a confiança de que ele necessita no tocante às particularidades e aos procedimentos essenciais antes da abordagem terapêutica.

4 ÍNDICE 1. Hemograma Introdução Avaliação da série vermelha Características específicas das hemácias Leucograma Análise de exames de urina Aquisição do material (coleta de urina tipo I) Características físicas e dos componentes do exame de urina tipo I Infecção do trato urinário Diagnóstico laboratorial Gasometria arterial e venosa Informações do exame Análise dos principais distúrbios do equilíbrio acidobásico Líquido cerebrospinal liquor Introdução Punção liquórica Locais de coleta Análise diferencial em doenças infecciosas Exames adicionais na coleta Líquido pleural Introdução Local de punção da toracocentese Análise do líquido pleural Exsudato versus transudato Cultura no líquido pleural Líquido ascítico Introdução Locais de punção Diferenciação entre exsudato e transudato Outros exames do líquido ascítico Cultura do líquido ascítico Espermograma Introdução Características físicas Características laboratoriais Condições que podem tornar inadequado o espermograma Marcadores tumorais Introdução Descrição dos principais marcadores Bioquímica sanguínea Introdução Avaliação da glicemia e alterações glicídicas Avaliação da função renal Avaliação dos distúrbios hidroeletrolíticos Alterações na concentração de sódio Alterações na concentração de potássio...74

5 7. Alterações na concentração de cálcio Distúrbios na concentração de magnésio Avaliação de distúrbios relacionados ao ferro Avaliação das proteínas totais e frações Avaliação de lipídios séricos Avaliação das funções hepática e canalicular Alterações pancreáticas Avaliação da função cardíaca Diagnóstico laboratorial nas principais doenças infecciosas Introdução HIV Hepatite A Hepatite B Hepatite C Outras hepatites virais Sífilis Tuberculose Exames diagnósticos em fezes Protoparasitológico de fezes Diagnóstico das parasitoses pelos exames de fezes Coprocultura Outros exames nas fezes Exames em Endocrinologia Tireoide Paratireoides Hormônios em exames ginecológicos Hormônios masculinos Hormônios da adrenal Hormônios em Endocrinologia e os tumores associados Exames de identificação direta Introdução Bacterioscopia teste de Gram Micológico direto Gota espessa Coagulograma Introdução Análise inicial Análise de alterações na hemostasia Exames complementares Antibiograma Antibiograma: quando indicar? Analisando um antibiograma: compreendendo as informações apresentadas Bactéria no antibiograma: infectante ou colonizante? Exames em Reumatologia Introdução Ácido úrico VHS, PCR, ASLO, anti-dnase B e anti-hialuronidase Fator reumatoide Fator antinúcleo (FAN) Referências bibliográficas

6 1 Hemograma 1. Introdução O hemograma é o exame mais solicitado nas práticas clínica e cirúrgica diárias. A avaliação de qualquer doença sistêmica se inicia pela solicitação de um hemograma. Normalmente, entende-se a avaliação do hemograma como de 3 séries diferentes: série vermelha, série branca e plaquetas. Entretanto, o exame das plaquetas não será discutido neste capítulo, mas no de avaliações da coagulação. Porém, a avaliação do hemograma envolve a aplicação de outros tipos de células, os reticulócitos, e pode ainda incluir índices hematológicos. Ao ser solicitado um hemograma completo, entende-se que será feito um exame de contagem de células vermelhas, contagem dos leucócitos (incluindo o diferencial) e de plaquetas. O hemograma pode ser coletado de veias periféricas ou centrais, venosas ou arteriais. Esse exame deve ser coletado em um tubo que contenha EDTA, um anticoagulante (tubo roxo) que não requer jejum para a coleta. A realização do hemograma pode ser automática ou manual. Atualmente, a avaliação é automática sempre, com o resultado de todas as séries em minutos. Após a avaliação automática, a maioria dos exames passa por uma triagem humana, que detecta os exames com variação. Estes normalmente são submetidos a uma nova avaliação por um patologista clínico, que faz a contagem microscópica dos desvios para a liberação final. Dessa forma, os exames normais saem em minutos, e apenas aqueles com grandes desvios têm mais demora no resultado. Figura 1 - Tubo com EDTA, utilizado para a coleta de hemograma. O jejum não é necessário, mas a ausência de jejum e exercícios prévios leves pode levar a pequenas alterações em dosagens de hemoglobina, pouco importantes na prática clínica. O excesso de agitação do tubo pós-coleta pode promover a hemólise do exame e indicar a necessidade de nova coleta 2. Avaliação da série vermelha A avaliação da série vermelha é condição inicial para o entendimento de anemias em diversas situações. No exame inicial da série vermelha, observam-se os aspectos dos glóbulos vermelhos: A - Hemácias É a quantidade de células vermelhas existentes na amostra de sangue, de acordo com a idade, o sexo e diversas outras variáveis. A quantidade de hemácias acompanha a hemoglobina, mas em algumas situações de anemias hereditárias pode haver células disformes ou inaptas, o que indica possível

7 HEMOGRAMA 11 Idade VCM (µ 3 ) HCM (pg) CHCM (%) Crianças (1 ano) Crianças (10 a 12 anos) 77 a a a a a a 33 Mulheres 81 a a 34 31,5 a 36 Homens 82 a a 34 31,5 a 36 - Hemácias crenadas: indica que existem pontas nas hemácias. Isso acontece em algumas situações, como na uremia e na deficiência de piruvatoquinase, e quando há tratamento com heparina; Por fim, existe a definição do grau de anisocitose da hemácia, que é o volume do eritrócito, chamado pelo termo em inglês RDW (red cell distribution width). Este indica a variação do volume dos eritrócitos. Quanto maior a variação do volume, maior o valor de RDW. 3. Características específicas das hemácias As características específicas das hemácias incluem a avaliação da morfologia e de algumas outras alterações específicas, vistas no microscópico no momento da análise pelo patologista clínico. Essas características são descritas no hemograma como uma informação a mais, o que ajuda a definir algumas doenças específicas no sangue. - Poiquilocitose: significa que existe diferença no formato das hemácias, qualquer que seja a alteração; - Hemácias em alvo : recebem este nome porque a membrana fica pálida e o centro em destaque, lembrando um alvo. Pacientes com talassemia apresentam este tipo de hemácia. Também aparecem nas hemoglobinopatias E, C e S. Pode ocorrer em pacientes com hepatopatia crônica; Figura 2 - As hemácias em alvo são típicas e aparecem em situações mais frequentes que apenas na talassemia (vide texto) Figura 3 - A seta mostra apenas uma das várias hemácias com pontas do corte, que são hemácias crenadas - Drepanócitos: significa forma de foice, aparecendo na anemia falciforme (não ocorre no traço falciforme); Figura 4 - A seta mostra uma hemácia em forma de foice, também chamada de drepanócito - Esquizócitos: significa hemácias fragmentadas por lesão mecânica. Ocorre quando há hemólise ou queimaduras; - Esferócitos: causam hemácias em forma de esfera, o que ocorre na esferocitose (em grande quantidade) e em algumas anemias hemolíticas; - Hemácias mordidas : pela formação dos corpúsculos de Heinz, ocorre precipitação da hemoglobina nas hemácias, levando ao trauma destas quando passa pelo baço;

8 11 Exames diagnósticos em fezes 1. Protoparasitológico de fezes Quando se solicita um exame de fezes na investigação diagnóstica de um paciente, o termo geral utilizado é protoparasitológico de fezes ou, popularmente, PPF. Entretanto, ao pedir um PPF, não é explicado que serão requeridos os exames mais comuns para a procura de helmintos e protozoários, o que não garante que serão encontrados todos os vermes possíveis causadores de parasitoses intestinais. Didaticamente, podem-se separar os parasitas em classes para facilitar o entendimento. Tabela 1 - Parasitoses divididas academicamente em classes Helmintos - Ancilostomíase; - Ascaridíase*; - Enterobíase; - Estrongiloidíase; - Teníase; - Cisticercose; - Himenolepíase; - Tricuríase; - Toxocaríase. Protozoários - Amebíase*; - Giardíase. Parasitas oportunistas** - Isospora belli (isosporíase); - Cryptosporidium spp.; - Microsporum spp. Outros Cólera * Mais prevalentes dentro de suas classes. ** Estes parasitas são causadores de infecções em imunodeprimidos, principalmente entre pacientes com infecção pelo HIV. Outra classificação importante no momento de solicitar um exame diagnóstico são os parasitas que devem passar pelos pulmões para a maturação pulmonar, causando uma síndrome conhecida como síndrome de Loeffler, por meio de um ciclo conhecido como ciclo de Loss. Tais parasitoses estão identificadas na Tabela 2. Tabela 2 - Parasitas intestinais com ciclo de Loss (síndrome de Loeffler) - Necator americanus (necatoríase); - Ancylostoma duodenale (ancilostomíase); - Strongyloides stercoralis (estrongiloidíase); - Ascaris lumbricoides (ascaridíase); - Toxocara canis (não é comum, mas pode causar). Observação: as letras iniciais dos 4 parasitas que principalmente causam a síndrome formam o anagrama NASA. Eventualmente, são descritos acessos de tosse específicos, ao contrário de uma pneumonia, por exemplo, em que a tosse é contínua e não por acessos. Pode ainda haver saída do parasita no momento do acesso (o paciente o expele) e, eventualmente, sufocamento com óbito por bolo de parasitas no momento da migração (no caso do

9 106 INTERPRETAÇÃO DE EXAMES áscaris em crianças). Quando o raio x ou a tomografia são realizados, a imagem é de infiltrado intersticial, muito comum também em pneumonias de apresentação atípica ou ainda em pneumonias virais. A eosinofilia é normalmente vista no lavado broncoalveolar e na biópsia transbrônquica, por isso o diagnóstico diferencial é feito com pneumonia eosinofílica. Figura 1 - Raio x de tórax de paciente com síndrome de Loeffler por Ascaris lumbricoides. Atente-se ao fato de que esse raio x poderia representar uma pneumonia atípica, uma pneumonia eosinofílica ou ainda uma pneumonia viral, sendo estes os principais diferenciais Pode ser feita, ainda, a procura de parasitas diretamente nos tecidos em que se fixa. Também podem ser realizadas sorologias para a identificação de parasitas cujo achado é difícil. 2. Diagnóstico das parasitoses pelos exames de fezes A - Ascaridíase Como esta é a helmintíase mais prevalente no mundo, é natural que se comece por ela. Essa parasitose elimina cerca de ovos por dia em um paciente infectado, o que facilita a identificação pelas fezes. As larvas duram, em média, 12 meses no corpo, e fora dele os ovos podem permanecer embrionados por anos. O diagnóstico da ascaridíase ocorre de algumas formas: a) Obstrução do tubo digestivo Em criança com infestação maciça, não é incomum. A condição é conhecida como bolo de áscaris. Ocorre uma falha de enchimento nos exames de imagem. Ao raio x, a imagem é semelhante a miolo de pão, como na Figura 3. Figura 2 - A tomografia computadorizada de tórax mostra também um padrão intersticial. A eosinofilia pode estar presente no lavado e na biópsia transbrônquica, e não estar presente no hemograma Os métodos diagnósticos de parasitoses intestinais geralmente detectam os ovos e não o parasita. Em algumas situações, podem ser detectados os parasitas. Quando se detectam os ovos, podem ser de sedimentação (espontânea ou não), já que estes sedimentam por serem muito pesados (como na esquistossomose) ou muito leves. Figura 3 - Raio x de abdome com imagem de bolo de áscaris na região do intestino grosso. A localização mais prevalente do bolo de áscaris é a região cecal (transição ileocecal). A imagem no raio x é descrita caracteristicamente como miolo de pão

10 16 Exames em Reumatologia 1. Introdução A Reumatologia é uma especialidade que transcendeu ao tratamento exclusivo das doenças relacionadas às articulações, isso há muitos anos. Acompanhando a obtenção do conhecimento dos mecanismos que levam às artropatias, a avaliação de doenças reumatológicas esteve ligada, intrinsecamente, à presença de imunocomplexos e de processos imunológicos diversos, o que obriga o reumatologista a ser um bom clínico para avaliar as alterações difusas pelo organismo, exigindo um arsenal laboratorial fundamentalmente direcionado ao encontro de alterações na corrente sanguínea que ajude nos critérios diagnósticos das doenças reumatológicas. 2. Ácido úrico O exame de ácido úrico, se alterado, está frequentemente associado a gota como doença. Entretanto, esse é o 1º grande erro. Alterações no resultado do ácido úrico não garantem que a doença ocorrerá, por isso merecem investigação e comprometimento antes da deposição de cristais responsáveis pela gota. O valor limite normal para a dosagem desse ácido é de 7mg/dL no sexo masculino e de 6,5mg/dL no sexo feminino. Tabela 1 - Causas frequentes de hiperuricemia - Gota; Doenças - Tumores, especialmente aqueles de linha hematológica; - Psoríase; - Síndrome de Down; - Insuficiência renal; - Hiperparatireoidismo; - Hipotireoidismo; - Sarcoidose; - Nefropatia por gota. - Pirazinamida; - Etambutol; Medicamentos - Tiazídicos ou diuréticos de alça; - Ciclofosfamida; - Tacrolimo; - Levodopa. Alimentação - Dieta rica em triglicérides e carboidratos; - Dieta rica em carnes com vísceras; - Leguminosas (lentilhas, feijão); - Cerveja; - Carne de porco. Em suma, o 1º passo, ao deparar com um exame alterado de ácido úrico, é descartar causas relacionadas. O passo seguinte, no entanto, é descobrir se existe excreção renal de ácido úrico ou não, passo importante para a definição do tratamento.

11 150 INTERPRETAÇÃO DE EXAMES Tabela 4 - Alguns dos fatores antinúcleo e suas principais utilizações Anticorpo antinúcleo Sensibilidade (%) LES Lúpus induzido por drogas Esclerose sistêmica difusa Esclerodermia sistêmica limitada Síndrome de Sjögren Miopatia inflamatória Doença mista do tecido conjuntivo >95 >95 70 a a a a Anti-dsDNA 40 a Anti-Sm 20 a Anti-histona 50 a a Anti-Scl a a Anticentrômero a Anti-nRNP 30 a SS-A (Ro) 30 a a SS-B (La) 10 a a Jo Fonte: adaptada de Agabegi et al. Step-Up to Medicine, Por último, muitas vezes a descrição do FAN é apenas do padrão do anticorpo, o que leva ao pensamento do perfil apresentado. Tabela 5 - Correlação com os tipos de anticorpos Tipo de FAN Homogêneo e periférico Homogêneo Pontilhado fino Pontilhado fino citoplasmal Pontilhado grosso Nucleolar Antígeno envolvido e anticorpo a ser pedido acessório - DNA nativo; - Anti-DNA de cadeia dupla. DNA nativo - SS-A; - SS-B. Anti-P ribossomal - Sm; - nrnp. Antígenos nucleolares Doenças associadas - Hepatite autoimune; - LES; - Lúpus associado a drogas; - Esclerose sistêmica; - Cirrose biliar primária. - Hepatite autoimune; - LES; - Lúpus associado a drogas; - Esclerose sistêmica; - Cirrose biliar primária. - Síndrome de Sjögren; - LES neonatal; - Lúpus cutâneo; - Miosite inflamatória; - Polimiosite; - Artrite reumática. LES específico (psicose, depressão lúpica e nefrite lúpica) - LES; - Doença do tecido conjuntivo misto; - Esclerose sistêmica. - Polimiosite; - Esclerose sistêmica; - Dermatomiosite.