Instabilidade postural

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1 Centro de Medicina do Idoso Hospital Universitário de Brasília Universidade de Brasília Instabilidade Postural e Quedas. Por que os Idosos Caem? Agosto de 2008 Conceitos Instabilidade postural Tendência a queda Quedas Mudança súbita, não intencional, do corpo em direção ao solo 1

2 Grandes Síndromes Geriátricas FUNCIONALIDADE AUTONOMIA INDEPENDÊNCIA DECISÃO Capacidade individual de decisão e comando sobre as ações, estabelecendo e seguindo as próprias regras EXECUÇÃO Refere-se à capacidade de realizar algo com os próprios meios COGNIÇÃO HUMOR MOBILIDADE COMUNICAÇÃO INCAPACIDADE COGNITIVA INSTABILIDADE POSTURAL IMOBILIDADE INCONTINÊNCIA INCAPACIDADE COMUNICATIVA (Isolamento Social) IATROGENIA FONTE: Moraes EN & Megale RZ. Avaliação Clínico-Funcional do Idoso. In: Princípios Básicos de Geriatria e Gerontologia 2008 Quedas Evento sentinela Marcador de início de declínio funcional Sintoma de uma enfermidade nova Aumenta com a idade FONTE: Pereira SRM et al. Projeto Diretrizes AMB

3 Principais Causas de Óbitos entre Pessoas Idosas. Brasil, 2004 Ordem Capítulo CID-10* IX. Doenças do aparelho circulatório II. Neoplasias (tumores) X. Doenças do aparelho respiratório IV. Doenças endócrinas nutric. e metabólicas XI. Doenças do aparelho digestivo I. Algumas doenças infecciosas e parasitárias XX. Causas externas XIV. Doenças do aparelho geniturinário VI. Doenças do sistema nervoso V. Transtornos mentais e comportamentais *Excluídas as causas indeterminadas Cap XVIII CID-10 (86.098) Óbitos % 36,0% 15,0% 13,1% 6,5% 4,3% 3,0% 2,8% 2,1% 1,4% 0,5% FONTE: Sistema de Informação sobre Mortalidade SIM Distribuição dos Óbitos por Causas Externas Determinadas. Brasil, 2004 População Total População Idosa 8% 6% 5% 5% N = N = % 2% 39% 10% 28% ATT 9% 16% 28% ATT 17% 20% Quedas Homicídios ATT Intenção Indeterminada Demais Causas Suicídios Quedas Afogamentos FONTE: Sistema de Informação sobre Mortalidade SIM 3

4 Distribuição das Internações Hospitalares- SUS por Causas Externas. Brasil, 2004 População Total População Idosa 6% 4% 1% N = % 3%1% N = % ATT 16% ATT 42% Quedas 28% 55% Quedas 31% Quedas Demais causas ATT Agressões Intenção indeterminada Lesões autoprovocadas FONTE: Sistema de Informação sobre Mortalidade SIM Coeficiente de Mortalidade de Idosos por Quedas (/ hab.), estratificado por sexo. Brasil, ,7 88,4 88,9 13,4 3,8 8,3 27,3 17,4 21,8 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 anos e mais Masc Fem Todos FONTE: Sistema de Informação sobre Mortalidade SIM 4

5 Epidemiologia das quedas em idosos Incidência anual de quedas Indivíduos de 65 a 74 anos: 32% Indivíduos de 75 a 84 anos: 35% Idosos com 85+ anos: 51% Idosos brasileiros (60+anos): 30% Idosos institucionalizados 50% Mais freqüente entre mulheres até 75 anos de idade FONTE: Pereira SRM et al. Projeto Diretrizes AMB 2001; Pereira & Mendonça. Tratado de Geriatria e Gerontologia 2ª ed

6 Do que depende a estabilidade do corpo? Idade Coordenação central Doenças Meio-ambiente inadequado Estímulos periféricos EQUILÍBRIO Resposta neuro-muscular FONTE: Pereira SRM et al. Projeto Diretrizes AMB 2001 Efeitos do envelhecimento no equilíbrio Envelhecimento do sistema nervoso central Envelhecimento dos sistemas sensoriais Visão Função vestibular Propriocepção Envelhecimento do sistema músculo-esquelético 6

7 Fatores de risco intrínsecos 1. Alterações fisiológicas (envelhecimento) Diminuição Sensorial Visão, Audição, Sensibilidade dos baro-receptores Distúrbios Vestibulares, Proprioceptivos, Músculo-esqueléticos Aumento do tempo de reação Deformidades dos pés Descondicionamento físico FONTE: Pereira SRM et al. Projeto Diretrizes AMB 2001 Fatores de risco intrínsecos 2. Enfermidades específicas Cardiovasculares Neurológicas Endócrino-metabólicas Pulmonares Miscelânea Distúrbios psiquiátricos (ex. depressão), anemia, hipotermia e infecções graves 7

8 Fatores de risco intrínsecos 3. Medicamentos Ansiolíticos, hipnóticos e antipsicóticos Antidepressivos Anti-hipertensivos Anticolinérgicos Diuréticos Anti-arritmicos Hipoglicemiantes Antiinflamatórios não-hormonais Polifarmácia (5+ drogas associadas) 8

9 Alterações de marcha e equilíbrio 15% dos indivíduos com mais de 60 anos apresentam alguma anormalidade de marcha 5% das mulheres com 65 a 69 anos necessitam de auxílio para andar comparado com 40% daquelas maiores que 85 anos. Entre idosos institucionalizados, 60% apresentam limitação na mobilidade Fatores de Risco extrínsecos > 70% quedas ocorrem em casa Maior risco para quem vive só Fatores ambientais (~50%) Iluminação inadequada Superfícies escorregadias Tapetes soltos ou com dobras Degraus altos ou estreitos Obstáculos no caminho Ausência de corrimãos 9

10 Por que os idosos caem! Alteração da postura e da marcha Fatores extrínsecos Risco de Queda Fatores intrínsecos FONTE: Moraes EN & Megale RZ. Avaliação da Mobilidade. In: Princípios Básicos de Geriatria e Gerontologia 2008 Rubenstein e Josephson reuniram dados de 12 estudos sobre quedas em idosos (3.548 quedas) Causa provável da queda Média % Variação Acidente/ relacionada ao ambiente 31 (1-53) Alteração de marcha/ equilíbrio ou fraqueza 17 (4-39) Tonteira/ vertigem 13 (0-30) Drop attacks 9 (0-52) Confusão 5 (0-14) Hipotensão postural 3 (0-24) Alteração visual 2 (0-5) Síncope 0,3 (0-3) Outras causas 15 (2-39) Desconhecidas 5 (0-21) FONTE: Rubenstein LZ, Joseph KR.. Med Clin North Am

11 Importância relativa de cada um dos fatores de risco nos 12 estudos analisados Fator de risco Significante / Total Fraqueza 11 em 11 Transtorno de equilíbrio 9 em 9 Limitação de mobilidade 9 em 9 Transtorno de marcha 8 em 9 Déficit visual 5 em 9 Transtorno cognitivo 4 em 8 Comprometimento de AVD 5 em 9 Hipotensão postural 2 em 7 FONTE: Rubenstein LZ, Joseph KR.. Med Clin North Am 2006 Anamnese específica Onde caiu? O que fazia no momento da queda? Alguém presenciou a queda? Faz uso de BDZ, outros, polifarmácia? Houve introdução de alguma droga nova ou alteração de dosagem? Faz uso de bebida alcoólica? Houve convulsão ou perda de consciência? 11

12 Anamnese específica Houve outras quedas nos últimos 3 meses? Em caso positivo, permaneceu caído por mais de 5 min? Houve mudança recente no estado mental? Fez avaliação oftalmológica no ano anterior? Há fatores de risco ambientais? Há problemas sociais complexos ou evidências de maus-tratos? Há problemas nos pés ou calçados inadequados? Abordagem dos distúrbios de marcha e equilíbrio em idosos Triagem: Número de quedas no último ano (Caderneta de Saúde) Timed Up and Go Test (TUG): 3 metros 0 ou 1 queda no último ano 2 ou mais quedas no último ano TUG < 20 TUG > 20 TUG > 20 TUG < 20 NORMAL Padrão típico Avaliação qualitativa da marcha Padrão indefinido Baixo risco Avaliar risco ambiental Alto risco Abordagem orientada pela doença POMA Cad. Atenção Básica - Idoso Avaliar problemas clínicos 12

13 Abordagem dos distúrbios de marcha e equilíbrio em pessoas idosas Avaliação qualitativa da marcha Padrão de marcha típico - Marcha hemiplégica - Paraparesia espástica - Marcha atáxica - Parkinsonismo Padrão de marcha indefinido - COMORBIDADES - Apraxias de marcha - Disfunção sensorial múltipla - Desadaptação psico-motora Abordagem orientada pela doença Diagnóstico precede terapia Abordagem orientada pela performance Terapia independe do diagnóstico Avaliação do Equilíbrio e da Marcha de Tinetti (1986) 13

14 6/8/2008 Avaliação do Equilíbrio e da Marcha de Tinetti (1986) Pontuação < 19, indica risco 5 vezes maior de quedas Repercussões Sentimento de decadência e fracasso Sensação de vulnerabilidade, ameaça, humilhação e culpa Aumento do risco de institucionalização Agravamento de alterações mentais Resposta depressiva 14

15 Medo de Queda Medo de queda Ansiedade Síndrome de desadaptação psico-motora Manifestação motora: postura rígida / perda da cadência / passos curtos / aumento da fase de apoio / virada em bloco Manifestação psicofisiologica: hiperatividade simpática associada a hiperventilação Manifestação cognitiva: restrição da mobilidade / descondicionamento físico / perda das reservas posturais Conseqüência das quedas em idosos 40 a 60% das quedas levam a algum tipo de lesão: Escoriações e contusões menores: 30 a 50% Contusões maiores: 5 a 6% Fraturas em geral: 5% Fratura de colo do fêmur: 1% Tx. Mortalidade por FFP em 3 meses: ~20% mulheres e ~40% homens; 50% dos sobreviventes ficam dependentes para AVD 15

16 Conseqüência das quedas em idosos Idosos (75-84 a.) dependentes p/ AVD têm probabilidade de cair 14X maior que idosos independentes do mesmo grupo etário 1/3 dos Idosos desenvolvem medo de cair após uma queda acidental >2/3 daqueles que têm uma queda, cairão novamente nos seis meses subseqüentes Dos que caem, 2,5% demandam hospitalização, e apenas a metade desses sobreviverá após 1 ano FONTE: Pereira SRM et al. Projeto Diretrizes AMB 2001; Pereira & Mendonça. Tratado de Geriatria e Gerontologia 2ª ed

17 Prevenção Orientar sobre os riscos de queda Avaliação multidimensional Cognição Humor Mobilidade Comunicação Racionalização da prescrição Redução de ingestão de bebidas alcoólicas Avaliação periódica: oftalmológica, auditiva, odontológica Avaliação rotineira dos pés Prevenção Correção de distúrbios de nutrição Fisioterapia e exercícios físicos Terapia ocupacional promovendo condições seguras no domicílio Correção de fatores de risco ambientais Denunciar suspeitas de maus-tratos Medidas gerais de promoção da saúde 17

18 Recomendações baseadas em evidências Recomendações Nível de evidência NNT¹ RRR (IC95%)² Abordagem e modificação de risco domiciliar A 5 0,66 (0,54 a 0,81) Exercícios e fisioterapia A 9 0,86 (0,75 a 0,99) Abordagem multifatorial de riscos A 11 0,82 (0,72 a 0,94) Redução ou retirada de medicamentos B 7 0,61 (0,32 a 1,15) ¹ NNT = número de pessoas que devem ser tratadas para evitar uma queda ao ano ² RRR (IC95%) = redução do risco relativo em um ano e intervalo de confiança à 95% FONTE: Rao SS. Am Fam Physician