FISIO. Relação entre a presença de joelhos valgos e o aumento do ângulo Q. Eloiza Satico Tabuti Jensen Pesquisadora

Transcrição

1 FISIO ISIOTERAPIA Relação entre a presença de joelhos valgos e o Eloiza Satico Tabuti Jensen Pesquisadora Cristina Maria Nunes Cabral Orientadora Resumo Uma das lesões mais freqüentes na articulação do joelho é a disfunção fêmoro-patelar (DFP), que afeta um entre quatro indivíduos, com idade entre 10 e 35 anos, ocorrendo mais comumente em pessoas do gênero feminino. Ao exame físico, um dos principais achados em pacientes com DFP é o aumento da medida do ângulo Q, formado pela intersecção entre a linha que liga a espinha ilíaca ântero-superior até o centro da patela e outra que liga o centro da patela até a tuberosidade da tíbia. O objetivo deste estudo foi estabelecer a relação entre o e a presença de DFP e também verificar qual a melhor posição para medir esse ângulo. Para isso, foram avaliados 30 indivíduos, do gênero feminino, sedentários, com idade entre 18 e 35 anos, que apresentavam joelhos valgos, e que não tinham lesão musculoesquelética no joelho. A medida do ângulo Q foi realizada bilateralmente, com o paciente em posição supina e em pé e foi observado que não houve diferença entre os valores nessas duas posições. Observou-se também que o é apenas um dos fatores que podem levar à DFP, já que nem todos os indivíduos relataram sentir dor. Além disso, verificamos que nem todos os indivíduos que apresentam joelhos valgos possuem ângulo Q aumentado. Palavras-chave: Ângulo Q. Joelho valgo. Disfunção fêmoro-patelar. 83 Abstract One of the most frequent injuries at knee joint is the patellofemoral dysfunction (PFD), that affects one among four persons, between the age from 10 to 35 year, occurring more commonly in female gender. At physical examination, one of the mainly founds in patients with PFD is the increase of Q-angle, delineated by drawing an imaginary line from the anterior superior iliac spine to the center of the patella and from the center of the patella to the middle of the anterior tibial tuberose. The purpose of this study was to establish the relationship between Q-angle increase and PFD and also verify the best position to measure this angle. It was evaluated thirty female genders, sedentary, between 18 to 35 years old that had valgus knee and didn t have muscle-skeletal injury at the knee. Q-angle measurement was taken bilaterally with the subject in supine and standing position and it was observed that there was no difference between values in this two positions. It was observed that the increase of Q angle is only one of the factors that can take to DFP, once not all the individuals reported feeling pain. Besides that, it was verified that not all the individuals who have valgus knees had the Q angle increased. Key words: Q-angle. Valgus knee. Patellofemoral dysfunction.

2 Eloiza Satico Tabuti Jensen 84 1 Introdução A disfunção fêmoro-patelar (DFP) consiste numa das patologias mais comuns do joelho, encontradas em clínicas de ortopedia e medicina desportiva, e considerada uma das principais lesões musculoesqueléticas que acometem a articulação do joelho (CABRAL et al., 1998). Os pacientes com essa patologia apresentam como característica comum, a dor na região anterior do joelho e isso se deve ao desalinhamento do mecanismo extensor, resultando em hipotrofia e diminuição da força do músculo vasto medial, provocando assim, desequilíbrio entre os componentes laterais e mediais do músculo quadríceps femoral (SOUZA; GROSS, 1991; COWAN et al., 2002; CABRAL; MONTEIRO- PEDRO, 2003). Essa patologia afeta um entre quatro indivíduos e pode acometer atletas e sedentários, porém a maior incidência é entre atletas. Além disso, a DFP normalmente afeta pessoas com idade entre 10 e 35 anos e ocorre com mais freqüência em pessoas do gênero feminino. Isso se deve a fatores anatômicos, principalmente à largura da pelve, que permite a articulação do quadril mover-se mais lateralmente do que a linha média, favorecendo aumento no ângulo valgo do quadril com relação ao joelho (McINTYRE; ROBERTSON, 1992; BLAZER, 2003). Clinicamente a DFP é caracterizada por dor difusa, que pode estar localizada na região retropatelar, peripatelar, medial ou lateral e pode ser agravada quando os indivíduos flexionam a perna em atividades funcionais como subir e descer escadas, ficar sentado por muito tempo, agachar, ajoelhar, e também na realização de exercícios físicos. Além disso, pode haver também sensação de crepitação e de estalo (NISSEN, 1998; COWAN et al., 2002; LOUDON et al., 2002; BLAZER, 2003). Apesar da grande prevalência da DFP, sua etiologia ainda não está totalmente esclarecida, porém muitos fatores têm sido propostos como causa dessa lesão, tais como joelho valgo ou hiperestendido, patela alta ou hipermóvel, anteversão da cabeça do fêmur, torção tibial lateral, pés pronados, fraqueza do músculo vasto medial e hipertrofia do músculo vasto lateral (McINTYRE; ROBERTSON, 1992; CABRAL et al., 1998). Entretanto, apesar de todos os fatores mencionados, o desalinhamento da patela tem sido apontado como um dos principais sintomas, pois aumenta a força de compressão na articulação fêmoro-patelar, precipitando assim a DFP. Esse mau alinhamento pode ocorrer diretamente no local do joelho devido a um trauma ou pode ser devido a um desequilíbrio biomecânico do eixo corporal longe da articulação fêmoro-patelar, cuja causa pode ser ascendente ou descendente (SILVA, 2002). A dor é fator significante, pois poderá inibir a atividade muscular e alterar a função do membro inferior. Todos os pacientes que apresentam dor na região anterior do joelho podem ser diagnosticados como portadores da DFP, com exceção daqueles que se referem à dor devido a bursites, plica sinovial, patologias intraarticulares, lesão de cartilagem, joelho de saltador, tendinites peripatelares, síndrome de Osgood Schlater e neuromas (ALFONSO et al., 1999; BLAZER, 2003). Ao exame físico, o principal achado em pacientes com DFP é um aumento da medida do ângulo quadricipital, ou mais comumente chamado ângulo Q, o qual é formado pela intersecção de duas linhas: uma que liga a espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) até o centro da patela e outra que liga o centro da patela até a tuberosidade da tíbia (HORTON; HALL,1989; WOODLAND; FRANCIS, 1992; CAYLOR et al., 1993; GUERRA et al., 1994;

3 Relação entre a presença de joelhos valgos e o BLAZER, 2003). Segundo Tang et al. (2001), o ângulo Q tem grande importância em pacientes com DFP, já que normalmente é considerado fator predisponente. A angulação normal diverge entre os autores, podendo variar entre menor que 15 o até 18 o (HAMIL; KNUTZEN, 1999; BLAZER, 2003). Além disso, a maioria dos estudos relata que existe diferença no valor do ângulo Q entre homens e mulheres (GRELSAMER; KLEIN, 1998). Isso de fato ocorre, pois nas mulheres, a pelve geralmente é mais larga e para que a extremidade distal dos côndilos fique paralela ao solo, o fêmur deve rodar medialmente, aumentando assim, o ângulo Q (MAGEE, 2005). Apesar da grande importância do ângulo Q, ainda não existem estudos que comprovem qual a melhor forma de realizar a medição e qual a melhor posição, não havendo, portanto, uma padronização, o que facilitaria muito a avaliação clínica (GUERRA et al., 1994). Segundo Livingston e Mandigo (1999), a postura do indivíduo, a contração do músculo quadríceps femoral, a posição do joelho e a posição do pé durante a medida do ângulo Q podem alterar significativamente o resultado. 2 Objetivos As propostas do presente estudo foram: 1) investigar qual a melhor forma e posição para medir o ângulo Q, a fim de obter dados mais confiáveis, uma vez que a literatura não apresenta padronização; 2) verificar se todos os indivíduos com joelhos valgos possuem o ângulo Q aumentado; 3) verificar se o leva à dor no joelho. 3 Material e métodos Foram avaliadas 30 mulheres sedentárias, com idade entre 18 e 35 anos (21,97 ± 3,70 anos), peso de 66,00 ± 14,09 kg, altura de 1,64 ± 0,08 m que apresentavam joelhos valgos. Os indivíduos que apresentaram histórico de lesão traumática, ligamentar, cartilagínea ou meniscal de joelho e fratura, ou que realizaram alguma cirurgia no joelho, foram excluídos deste estudo. Os participantes assinaram termo de consentimento, ficando cientes de todos os procedimentos. O estudo foi conduzido de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. O estudo foi realizado no Laboratório I do Departamento de Fisioterapia do UNIFIEO Centro Universitário FIEO e dividido em várias etapas. A primeira delas referia-se a um questionário preenchido pelo próprio participante da qual constavam dados pessoais como idade, gênero, peso, altura, e também era questionado se sentia dor ao realizar atividades como subir e descer escadas, andar, correr, dirigir, e em caso positivo, se a dor era unilateral ou bilateral. Caso fosse bilateral, perguntava-se se havia predomínio da dor em algum dos lados. Para garantir a homogeneidade da amostra e excluir qualquer lesão no joelho, exceto a dor fêmoro-patelar, foram realizados testes do joelho como estresse valgo e varo, gaveta anterior e posterior, McMurray, teste de apreensão para deslocamento e subluxação da patela, teste de compressão da patela, teste da raspagem e teste de Waldron. Foram verificadas a mobilidade da patela e a presença de crepitação. Realizou-se prova de retração muscular do músculo gastrocnêmio, prova de Thomas, prova 85

4 Eloiza Satico Tabuti Jensen 86 de Ober, encurtamento do músculo reto femoral; e ainda prova de função muscular manual para os músculos quadríceps femoral, bíceps femoral, semitendíneo, semimembranáceo e gastrocnêmio, de acordo com Kendall et al. (1995), Hoppenfeld (2003) e Cipriano (2005). Além disso, foi realizada a medida de comprimento dos membros inferiores, tanto real quanto aparente, conforme descrito por Hoppenfeld (2003). Fez-se também a medida de perimetria da musculatura da coxa em quatro pontos (5 cm, 10 cm, 15 cm e 20 cm acima da linha interarticular do joelho), para a qual foi utilizada a fita métrica. As medidas de goniometria da flexão e extensão da perna, flexão dorsal e flexão plantar do pé foram realizadas de acordo com o padrão proposto por Marques (2003). Após esses procedimentos foi feita avaliação postural, de acordo com o padrão proposto por Kendall et al. (1995). Realizou-se também a medição alternativa de joelho valgo com a fita métrica, em que o participante ficava em pé e encostava um joelho no outro e a fita métrica era colocada entre os maléolos mediais da tíbia (MARQUES, 2003). As medidas do ângulo Q foram realizadas com o indivíduo em pé e em posição supina. Ao realizar a medida do ângulo Q, com o paciente em posição supina, o indivíduo era orientado a ficar com o segundo dedo do pé, perpendicular à maca, e quando a medida era realizada com o indivíduo em pé, este era instruído a manter o segundo dedo do pé em marca vertical que havia no chão do laboratório, apenas como referência, com o intuito de manter esse dedo apontado para frente e evitar que a rotação de tíbia ou de coxa influenciasse na medida. Antes de medir o ângulo eram feitas marcas com o lápis dermatográfico nas bordas superior, inferior, lateral e medial da patela. A partir daí, verificava-se o centro da patela utilizando-se a fita métrica e um ponto era marcado. A tuberosidade da tíbia também era marcada. A fita métrica era posicionada na EIAS e esticada até o centro da patela, onde se traçava uma linha. Outra linha também era traçada a partir da tuberosidade da tíbia até o centro da patela, também se utilizando a fita métrica. A partir disso, o ângulo Q era medido através de um goniômetro (MAGEE, 2005). Por último, solicitou-se aos participantes que marcassem na escala visual analógica (EVA) o ponto que representasse a dor que sentiam nos joelhos, e também que preenchessem a Escala de Contagem de Lysholm e a Escala de Avaliação para Articulação Fêmoro Patelar. Os dados foram analisados através da média, desviopadrão e porcentagens utilizando-se a planilha Excel para os cálculos. Os valores da intensidade da dor preenchidos pelos voluntários na EVA foram medidos com uma régua, resultando em valores de 0 a 10 cm. À Escala de Contagem de Lysholm e à Escala de Avaliação para Articulação Fêmoro Patelar, cuja pontuação máxima era 100, somou-se a quantidade de pontos obtidos das respostas do questionário, obtendo-se valores de 0 a Resultados Neste estudo, 100% dos indivíduos avaliados eram do gênero feminino, possuíam joelhos valgos, eram sedentários, já que essas eram as condições para a avaliação. Os dados demográficos podem ser verificados na tabela 1.

5 Relação entre a presença de joelhos valgos e o Tabela 1 Médias e desvio-padrão (DP) da idade, peso e altura (n=30), Osasco-SP, Entre eles, 46,67% sentiam dor no joelho direito ao realizar atividades como subir e descer escadas, correr, agachar ou ficar sentado durante muito tempo; 20% sentiam dor no joelho esquerdo ao realizar essas atividades e 33,33% dos indivíduos não sentiam dor. Apesar de alguns indivíduos sentirem dor bilateral no joelho, foi questionado qual era o lado predominante (tabela 2). Tabela 2 Ocorrência, em porcentagem, de indivíduos que sentem ou não dor no joelho ao realizar as atividades (n=30), Osasco-SP, Alguns dos testes realizados para verificar a homogeneidade da amostra tiveram resultados positivos e, também, na realização da avaliação postural, foram verificadas alterações importantes no membro inferior, como podemos observar na tabela 3. Tabela 3 Ocorrência, em porcentagem, dos testes, cujo resultado foi positivo com alteração postural de membros inferiores (n=30), Osasco-SP, Além disso, a medida alternativa de joelho valgo apresentou valor médio de 9,6 ± 3,7 cm. A média do ângulo Q medido, com o indivíduo em posição supina, foi de 16,30 ± 3,36 graus no joelho direito e 16,87 ± 4,12 graus no joelho esquerdo. Já com o indivíduo em pé, a média foi de 15,60 ± 3,62 graus no joelho direito e 17,67 ± 3,77 graus no joelho esquerdo. Apesar de 100% dos indivíduos avaliados possuírem joelhos valgos, 30% apresentaram o joelho direito com ângulo Q menor que 15 graus e 30% também apresentaram o joelho esquerdo com ângulo Q menor que 15 graus, quando a medida foi realizada com os indivíduos em posição supina. Na medição com os indivíduos em pé, 33,33% apresentaram o joelho direito com ângulo Q menor que 15 graus e 23,33% apresentaram o joelho esquerdo com ângulo Q menor que 15 graus, como demonstra a tabela 4. 87

6 Eloiza Satico Tabuti Jensen Tabela 4 Médias e desvio-padrão (DP) do ângulo Q e ocorrência, em porcentagem, de ângulo Q menor do que 15 graus (n=30), Osasco-SP, Legenda: JD: Joelho direito; JE: Joelho esquerdo. 88 A média da dor avaliada através da EVA foi de 3,26 ± 2,92 cm. Já na Escala de Lysholm, a média foi de 84,73 ± 14,26 e na Escala de Avaliação para Articulação Fêmoro-Patelar a média foi de 85,10 ± 13,26 (tabela 5). Tabela 5 - Média e desvio padrão (DP) das escalas de dor e funcionais (n=30), Osasco-SP, Discussão Tendo em vista que esse trabalho tem por objetivo investigar qual a melhor forma e melhor posição para medir o ângulo Q; verificar se o indivíduo que apresenta joelho valgo possui o ângulo Q aumentado e também verificar se esses indivíduos apresentam dor no joelho, pudemos observar que apesar de a DFP ser causada por mau alinhamento da patela, e entre as causas, o joelho valgo ser fator contribuinte, parte dos indivíduos deste estudo relatou não sentir dor no joelho. Além disso, não houve correlação da dor com o joelho de maior ângulo Q, pois o joelho em cujo lado a dor era predominante nem sempre era o de maior ângulo. Sendo assim, nossos resultados estão de acordo com Horton e Hall (1989) que concluíram em seu estudo que o ângulo Q sozinho não é indicativo de que o indivíduo possui ou possuirá alguma patologia no joelho, pois 22% das mulheres estudadas apresentaram ângulo Q maior que 20º e possuíam joelho saudável. Outro estudo que também verificou não ser o fator predisponente para a DFP foi o de Caylor et al. (1993), pois após estudos perceberam que o ângulo Q em indivíduos com DFP não diferenciava muito quando comparado com o valor dos indivíduos assintomáticos. Da mesma forma, Woodland e Francis (1992) também concluíram que o ângulo Q é apenas um dos elementos utilizados para a avaliação do joelho e não deve ser enfatizado ao extremo, pois esse ângulo pode ser afetado por uma série de fatores já descritos anteriormente, como por exemplo, mecanismo anormal do músculo quadríceps, desequilíbrio muscular, torção de tíbia, anteversão femoral, patela alta ou baixa, entre outros, e isso deve ser considerado no momento da avaliação e de se propor um tratamento. Nesse estudo, não houve diferença entre a média dos valores do ângulo Q com o indivíduo em pé ou em posição supina, porém para o joelho direito a média do ângulo Q foi um pouco maior quando medido em posição supina e, para o joelho esquerdo, a média desse ângulo foi maior quando medido em pé.

7 Relação entre a presença de joelhos valgos e o Esse resultado vai ao encontro do observado por Guerra et al. (1994) que também verificaram não haver muita diferença nos valores do ângulo Q quando medido em pé ou em posição supina, porém baseado em seus estudos anteriores, concluíram que a distância entre as EIAS é maior quando o indivíduo está em pé, do que quando está em posição supina e por isso achavam que o ângulo Q poderia ser diferente quando medido nessas duas posições. Da mesma forma para Woodland e Francis (1992), a melhor forma de mensurar o ângulo Q ainda é questionável, porém acham que medir nas duas posições é a forma mais completa para avaliar esse parâmetro. Além disso, acham também que para medição mais confiável é necessário utilizar instrumentos mais precisos e não apenas o goniômetro tradicional. No estudo realizado por eles, o ângulo Q medido em pé foi maior do que o medido em posição supina, porém foi avaliado somente o joelho direito e os indivíduos praticavam esportes. Além disso, utilizaram um goniômetro especial que possuía um braço curto de 10 cm e um braço longo de 60 cm. Para eles, o valor do ângulo Q com o indivíduo em pé foi maior devido à sobrecarga do peso corporal. Todos os indivíduos do nosso estudo possuíam joelhos valgos, e isso foi observado durante a avaliação postural enquanto estavam em pé, pois quando os joelhos eram encostados um no outro, os maléolos mediais não se tocavam. Apesar disso, uma parte dos indivíduos apresentou ângulo Q menor do que 15º e isso pode ter ocorrido por possuírem rotação de tíbia ou de coxa, influenciando, assim, no resultado. Outro fator que também pode ter influenciado foi o posicionamento da patela, já que 23,33% dos indivíduos apresentaram patelas convergentes e 16,67%, patelas divergentes e, de acordo com Sanfridsson et al. (2001), o ângulo Q depende da relação entre a localização da patela e a inserção do tendão patelar. A pronação subtalar também foi fator bastante presente nos nossos indivíduos, já que 66,67% deles apresentaram essa característica, e segundo Levinger e Gilleard (2006), essa pronação também pode aumentar o ângulo Q, pois aumenta a rotação da tíbia. Da mesma maneira, Bento e Mannrich (2005) também constataram em seu estudo que, entre os indivíduos que possuíam a DFP, havia predominância de pés pronados no lado acometido. Apesar de 33,33% dos indivíduos relatarem não sentir dor, a EVA indicou média e desvio padrão de 3,26 ± 2,92 e as Escalas de Lysholm e Avaliação para Articulação Fêmoro-Patelar apresentaram média abaixo de 90, apontando, assim, que há perda da capacidade funcional, já que para estar em ótima capacidade é necessário apresentar pontuação acima de Conclusão Dentro das condições experimentais utilizadas, podemos sugerir que a presença de joelhos valgos na avaliação postural pode ser facilmente observada, porém nem sempre indica aumento no valor do ângulo Q, já que este sofre grande interferência da rotação tibial e da posição da patela. Podemos sugerir também que o ângulo Q é apenas um dos fatores que pode contribuir para a DFP, porém quando analisado de maneira isolada não indica se o indivíduo tem ou terá a DFP, já que nem todos os indivíduos relataram sentir dor. 89

8 Eloiza Satico Tabuti Jensen Além disso, não houve diferença nos valores do ângulo Q quando medido com o indivíduo em pé ou em posição supina e, dessa forma, não podemos afirmar com segurança qual a melhor forma para medir esse ângulo, necessitando, portanto, de mais estudos. Referências ALFONSO, V. C.; SASTRE, E. R.; SANJUAN, V. M. Pathogenesis of anterior knee pain syndrome and functional patellofemoral instability in the active young. Am. J. Knee Surg, Thorofare, v. 12, n. 1, p , BENTO, A. O.; MANNRICH, G. Relação entre alterações posturais e síndrome patelofemoral em remadores. FisioBrasil, a. 9, n. 71, p , maio/jun BLAZER, K. Diagnosis and treatment of patellofemoral pain syndrome in the female adolescent. Physician Assistant, p , CABRAL, C. M. N.; SERRÃO, F. V.; BÉRZIN, F.; GARDELIM, R. J. B.; GIL, I. A.; GROSSO, D. B.; VITTI, M.; MONTEIRO- PEDRO, V. Atividade elétrica dos músculos vasto medial oblíquo e vasto lateral longo durante exercícios isométricos e isotônicos. Revista Fisioterapia Univ. São Paulo, v. 5, n. 2, p , jul./dez CABRAL, C. M. N.; MONTEIRO-PEDRO, V. Recuperação funcional de indivíduos com disfunção fêmoro-patelar por meio de exercícios em cadeia cinética fechada: revisão da literatura. Revista Brasileira de Fisioterapia, v. 7, n. 8, p , CAYLOR, D.; FITES, R.; WORRELL, T. W. The relationship between quadriceps angle and anterior knee pain syndrome. J Orthop Sports Phys Ther, Washington DC, v. 17, n. 1, p , jan CIPRIANO, J. J. Manual fotográfico de testes ortopédicos e neurológicos. 4. ed. São Paulo: Manole, 2005, p COWAN, S. M.; BENNELL, K. L.; CROSSLEY, K. M.; HODGES, P. W.; McCONNELL, J. Physical therapy therapy alters recruitment of the vasti in patellofemoral pain syndrome. Med Sci Sports Exerc, v. 34, n. 12, p , dez GRELSAMER, R. P.; KLEIN, J. R. The biomechanics of the patellofemoral joint. J Orthop Sports Phys Ther, Washington DC, v. 28, n. 5, p , nov GUERRA, J. P.; ARNOLD, M. J.; GAJDOSIK, R. L. Q angle: effects of isometric quadriceps contraction and body position. J Orthop Sports Phys Ther, Washington DC, v. 19, n. 4, p , abr HAMIL, J.; KNUTZEN, K. M. Bases biomecânicas do movimento humano. São Paulo: Manole, p. HOPPENFELD, S. Propedêutica ortopédica: coluna e extremidades. São Paulo: Atheneu, p HORTON, M. G.; HALL, T. L. Quadriceps femoris muscle angle: normal values and relationship with gender and selected skeletal measures. Physical Therapy, New York, v. 69, n. 11, p , nov KENDALL, F. P.; KENDALL, E.; PROVANCE, P. G. Músculos: provas e funções com postura e dor. São Paulo: Manole, p

9 Relação entre a presença de joelhos valgos e o LEVINGER, P.; GILLEARD, W. Tibia and rearfoot motion and ground reaction forces in subjects with patellofemoral pain syndrome during walking. Gait Posture, v. 14, fev LIVINGSTON, L. A.; MANDIGO, J. L. Bilateral Q angle asymmetry and anterior knee pain syndrome. Clinical Biomechanics, Oxford, v. 14, n. 1, p. 7-13, jan LOUDON, J. K.; WIESNER, D.; GOIST-FOLEY, H. L.; ASJES, C.; LOUDON, K. L. Intrarater reliability of functional performance tests for subjects with patellofemoral pain syndrome. Journal of Athletic Training, v. 37, n. 3, p , jul./set MAGEE, D. J. Avaliação musculoesquelética. 4. ed. São Paulo: Manole, p MARQUES, A. P. Manual de goniometria. 2. ed. São Paulo: Manole, p McINTYRE, D. L.; ROBERTSON, D. G. E. Quadriceps muscle activity in women runners with and without patellofemoral pain syndrome. Arch Phys Med Rehabil, Chicago, v. 73, n. 1, p , jan NISSEN, C. W.; CULLEN, M. C.; TIMOTHY, E. H.; NOYES, F. R. Physical and arthroscopic examination techniques of the patellofemoral joint. J Orthop Sports Phys Ther, Washington DC, v. 28, n. 5, p , SANFRIDSSON, J.; ARNBJORNSSON, A.; FRIDÉN, T.; RYD, L.; SVAHN, G.; JONSSON, K. Femorotibial rotation and the Q-angle related to the dislocating patella. Acta Radiologica, Stockholm, v. 42, n. 2, p , mar SILVA, R. P. Estudo das alterações posturais em indivíduos portadores de síndrome da dor patelofemoral. São Paulo, Disponível em: < Acesso em: 20 mar SOUZA, D. R.; GROSS, M. T. Comparison of vastus medialis obliquus: vastus lateralis muscle integrated electromyographic ratios between healthy subjects and patients with patellofemoral pain. Physical Therapy, New York, v. 71, n. 4, p , abr TANG, S. F. T., CHEN, C., HSU, R., CHOU, S. HONG, W., LEW, H. L. Vastus medialis obliquus and vastus lateralis activity in open and closed kinetic chain exercises in patients with patellofemoral pain syndrome: an electromyographic study. Arch Phys Med Rehabil, Chicago, v. 82, n. 10, p , out WOODLAND, L. H.; FRANCIS, R. S. Parameters and comparisons of the quadriceps angle of college-aged men and women in the supine and standing positions. Am J Sports Med, Baltimore, v. 20, n. 2, p , 1992.