A INCIDÊNCIA DA DISFUNÇÃO FÊMORO-PATELAR NAS ALUNAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA DA UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO

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1 UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO CURSO DE FISIOTERAPIA A INCIDÊNCIA DA DISFUNÇÃO FÊMORO-PATELAR NAS ALUNAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA DA UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO Bragança Paulista 2006

2 Camila Katsuragawa de Oliveira Maria Aurélia de Souza Santos A INCIDÊNCIA DA DISFUNÇÃO FÊMORO-PATELAR NAS ALUNAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA DA UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO Monografia apresentada à disciplina Trabalho de Conclusão de Curso, do Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, sob a orientação da profª Ms. Carolina Vianna Nunes, como exigência parcial para conclusão do curso de graduação. Bragança Paulista 2006

3 DEDICATÓRIA À todos os que torceram por nós e ajudaram de alguma forma para a realização deste trabalho.

4 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus por ter me dado força para superar as dificuldades, à meus pais Rubens e Rita que sonharam junto comigo e tornaram o meu sonho realidade, à minha irmã Mara Rúbia, por seus conselhos e amizade sincera, ao meu amado Paulo por seu amor e compreensão, à minha companheira de trabalho Camila, por sua paciência, aos meus amigos inesquecíveis que compartilharam comigo as angústias e as alegrias da nossa trajetória, às orientadoras Carol e Rose, assim como as voluntárias que tornaram possível este trabalho, aos professores que enriqueceram a minha formação como profissional e pessoa, e à todos os meus pacientes que confiaram em mim e me ensinaram muito, aos funcionários gentis da universidade. Maria Aurélia Agradeço à Deus pela vida, saúde, família, amigos e por me fornecer todas as condições para que eu atingisse essa conquista; à minha família que sempre me incentivou para a realização dos meus ideais, encorajando-me a enfrentar todos os momentos difíceis da vida; ao meu namorado André pelo carinho, compreensão, apoio e incentivo; à minha companheira de trabalho Maria Aurélia, pela dedicação e empenho; à todos os amigos que me incentivaram e auxiliaram, direta ou indiretamente nesta conquista; à todos os professores, que em cada etapa da minha trajetória ensinaram-me através da palavra e do exemplo que a busca do conhecimento deve ser contínua, em especial minhas orientadoras Carolina e Rosimeire e à Universidade São Francisco, pela oportunidade de conclusão deste. Camila

5 EPÍGRAFE Você ganha força, coragem e confiança através de cada experiência em que você realmente pára e encara o medo de frente. (Eleanor Roosevelt)

6 OLIVEIRA, C. K.; SANTOS, M. A. S., A incidência da disfunção fêmoro-patelar nas alunas do curso de fisioterapia da Universidade São Francisco f. Monografia (Graduação em Fisioterapia)-Curso de Fisioterapia da Unidade Acadêmica da Área de Ciências Biológicas e Saúde da Universidade São Francisco, Bragança Paulista. RESUMO O objetivo deste trabalho foi avaliar a incidência da DFP nas alunas do curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco. Foram convidadas a participar deste estudo 193 alunas do curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, entretanto 70 alunas se propuseram a participar da avaliação com média de idade de 18 à 26 anos (21,66 ±1,59). As voluntárias foram submetidas a uma única avaliação fisioterapêutica para a identificação dos sinais clínicos e sintoma que caracterizam a DFP, sendo que as mesmas deveriam apresentar mais que três sinais e/ou sintoma. A avaliação fisioterapêutica foi realizada por dois avaliadores que realizaram previamente uma avaliação conjunta para a padronização das marcações e medidas. Dentre as 70 voluntárias avaliadas foi constatado que 91% (64) apresentaram a DFP e 9% (6) não apresentaram a quantidade de sinais e/ou sintoma preestabelecidos, porém foi encontrado pelo menos um sinal predisponente. Dentre as voluntárias com a DFP foi verificado que 57% (26) apresentaram o joelho direito como o mais acometido e que 43% (20) apresentaram o joelho esquerdo mais acometido. E quanto à presença de dor foi verificado que 52% (33) eram sintomáticos e que 48% (30) eram assintomáticos. Dentre as voluntárias que apresentaram a DFP foi encontrado como sinal mais evidente o ângulo Q maior que 16º com 79,68% (51), seguido pelo joelho valgo com 78,12% (50), crepitação com 70,31% (45), pronação subtalar com 64,06% (41), patela hipermóvel com 45,31% (29), torção tibial externa e teste de compressão patelar positivo com 42,18% (27), patela alta com 37,50% (24), patela lateralizada com 32,81% (21), teste de apreensão ao deslocamento positivo com 26,56% (17), dor à palpação das facetas com 17,18% (11). Quanto às provas de encurtamentos musculares foi verificado que o músculo Gastrocnêmio foi o que mais se mostrou encurtado em 98,57% (69) do total de voluntárias da amostra (70). Os músculos Isquiostibiais também se encontraram encurtados em 92,86% (65) do total da amostra (70). O Teste de Thomas foi positivo em 57,14% (40) do total da amostra (70). Este estudo verificou uma alta incidência da DFP na população estudada e os sinais encontrados nos indivíduos condizem com a literatura em ambos os grupos. Diante desse estudo, consideramos a importância da identificação precoce dos sinais que predispõe a DFP antes da presença de dor, e evolução para outras patologias mostradas em outros estudos. Palavras-chave: DISFUNÇÃO FÊMORO-PATELAR, INCIDÊNCIA, ETIOLOGIA.

7 SUMÁRIO LISTA DE GRÁFICOS INTRODUÇÃO MATERIAIS E MÉTODOS Sujeitos Materiais Procedimentos Análise de dados RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS... 31

8 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1: Distribuição percentual dos indivíduos com DFP e normal Gráfico 2: Porcentagem dos sinais mais evidentes nos indivíduos normais Gráfico 3: Porcentagem do joelho mais acometido pela DFP Gráfico 4: Porcentagem da presença de dor Gráfico 5: Porcentagem dos sinais mais evidentes nos indivíduos com DFP Gráfico 6: Porcentagem dos encurtamentos musculares na população estudada... 20

9 INTRODUÇÃO A disfunção fêmoro-patelar (DFP) é relatada como uma das mais importantes lesões músculo-esqueléticas que acometem a articulação do joelho com alta incidência na população em geral (CABRAL & MONTEIRO-PEDRO, 2003), um em cada quatro indivíduos apresentam a DFP, sendo uma queixa comum em 20 % da população (HILYARD, 1990) com idade entre anos, acometendo mais mulheres do que homens (POWERS et al., 1996). A DFP pode ser definida como um conjunto de sinais e sintomas que ocorrem juntos (THOMEÉ et al., 1999). O sintoma mais evidente é a dor difusa na região anterior do joelho (HUNG & GROSS, 1999) com início insidioso durante ou após atividades como: andar, subir e descer escadas, agachar, ou permanecer sentado por tempo prolongado, podendo estar associada à crepitação. Na DFP a dor aumenta com atividades que aumentam as forças compressivas na articulação fêmoro-patelar. Os sintomas geralmente afastam os indivíduos de atividades recreativas e esportes competitivos (ARROL et al., 1997; THOMEÉ et al., 1999; BAKER et al., 2002). A etiologia ainda é desconhecida, porém vários fatores foram identificados, tais como desequilíbrio muscular, aumento do ângulo do quadríceps (Q), pronação subtalar excessiva, patela alta, geno valgo, retração retinacular lateral, anormalidades ósseas, frouxidão ou espessamento dos ligamentos ou da cápsula articular. Dentre esses fatores destaca-se o mau alinhamento da patela (MCCONNELL, 1986; THOMEÉ et al., 1999). A patela é um osso sesamóide, de formato triangular, situado na incisura intercondilar e encravado no tendão e no músculo quadríceps femoral acima e no tendão patelar abaixo. Sua superfície posterior pode incluir até sete facetas, sendo coberta por uma camada de cartilagem hialina que minimiza a fricção que ocorre nas áreas de contato funcionais das superfícies articulares (DUTTON, 2006). A patela tem como principal função aumentar a vantagem mecânica do músculo quadríceps femoral, distribuindo a força deste músculo para a tíbia, beneficiando a extensão ou resistindo a flexão de joelho (HUNGERFORD & BARRY, 1979; WISE et al., 1984). Isto acontece porque a forma geométrica da patela permite uma articulação precisa com a tróclea durante toda a amplitude de movimento do joelho, levando a uma ação apropriada das forças do músculo quadríceps (GREENWALD et al., 1996).

10 O deslizamento da patela no sulco femoral afeta a magnitude e distribuição das forças que agem na articulação fêmoro-patelar e conseqüentemente nas pressões da articulação (BAKER et al., 2002). A quantidade de contato entre a patela e o fêmur parece variar de acordo com uma série de fatores, incluindo o ângulo da flexão do joelho, a localização do contato, superfície da área de contato e a força de reação da articulação fêmoro-patelar (DUTTON, 2006). Quando se realiza a flexão do joelho, o vetor do quadríceps torna-se mais perpendicular conforme a flexão prossegue, e a força sobre a patela aumenta de forma gradual. Como a força aumenta mais rápido do que a área de superfície, o estresse na patela aumenta de forma significativa com a flexão. Qualquer desequilíbrio muscular entre os músculos quadríceps lateral e medial pode afetar o alinhamento patelar e a distribuição da pressão nos ângulos de flexão inferior de menos de 60º (DUTTON, 2006). Em condições normais, quando o joelho flexiona de 10 a 90º, a área de contato desloca-se gradualmente do pólo distal para o proximal da patela. Na extensão total, a patela não está em contato com o fêmur. Da extensão total para 10º de flexão, a tíbia gira internamente, permitindo que a patela mova-se dentro da tróclea; isso coloca o terço distal patelar em contato com o fêmur. Com 10 a 20º de flexão, a patela faz contato com a superfície lateral do fêmur na superfície patelar inferior. As superfícies médias da região inferior da patela entram em contato com o fêmur por volta de 30 a 60º de flexão, ponto no qual a patela está bem sustentada no sulco. A 90º de flexão, toda superfície articular da patela está em contato com o fêmur. Além de 90º, a patela desloca-se para a incisura intercondilar; nesse ponto, as superfícies medial e lateral da mesma estão em contato com o fêmur, e o tendão do quadríceps articula-se com o sulco patelar do fêmur. Acerca de 120º de flexão do joelho, não há contato entre a patela e o côndilo femoral medial (DUTTON, 2006). De 0 a 60º de flexão, a magnitude da área de contato fêmoro-patelar aumenta à medida que a flexão prossegue. Alguns autores propuseram que a área de contato quadruplica à medida que o joelho flexiona de 10 a 60º. De 0 a 30º de flexão, a borda medial da patela situa-se lateral ao centro do sulco patelar. Entre 30 e 60º, ela se move medialmente para tornar-se centrada no sulco. O contato entre o tendão quadríceps e o fêmur começa a mais de 70º de flexão. Quando o joelho está flexionado além de 90º, a patela inclina-se de modo que a sua faceta medial articulase com o côndilo femoral medial. Quando a flexão aproxima-se de 120º, a área de contato move-

11 se para trás, em direção ao centro da patela. Esse é o ponto de área de contato máxima entre a patela e o fêmur (DUTTON, 2006). A força de reação da articulação fêmoro-patelar causa compressão da articulação. Essas forças resultam do aumento na tensão do tendão patelar e do quadríceps e do aumento da acuidade do ângulo Q que ocorre durante a flexão do joelho. A força máxima no músculo quadríceps e no tendão patelar é gerada a 60º de flexão. As forças do tendão patelar são aproximadamente 30% maiores do que no quadríceps a 30º de flexão, enquanto o inverso é verdadeiro a 90 e 120º de flexão (DUTTON, 2006). A estabilização da patela ocorre através de mecanismos estáticos e dinâmicos. Participam da estabilização estática a configuração óssea da articulação fêmoro-patelar, o retináculo patelar medial e lateral, e o próprio formato da patela (WODALL & WELSH, 1990). A articulação fêmoro-patelar é intrinsecamente instável, pois o tubérculo tibial situa-se lateral ao eixo longo do fêmur e do músculo quadríceps e a patela está, portanto, sujeita à força lateralmente direcionada. Se ela falha ao engatar-se com segurança no sulco patelar no início da flexão, desliza lateralmente e, à medida que a flexão prossegue, pode deslocar-se por completo ou deslizar de volta medialmente para sua posição correta. As causas do comprometimento insuficiente incluem: patela anormalmente alta, displasia patelar e sulco patelar raso (DUTTON, 2006). O retináculo lateral contribui com 10% da restrição à translação da patela. Embora não tão significativo quanto sua parte contralateral, o retináculo medial é a restrição estática primária ao deslocamento patelar lateral a 20º de flexão do joelho, contribuindo com 60% da força de restrição total (DUTTON, 2006). A estabilidade dinâmica é proporcionada pelo músculo quadríceps femoral que é formado pelos músculos Reto Femoral (RF), Vasto Intermédio (VI), Vasto Lateral (VL) e Vasto Medial (VM). O músculo VM possui duas porções: o músculo Vasto Medial Longo (VML) e o músculo Vasto Medial Oblíquo (VMO), este último se origina no tendão dos músculos adutor longo e magno (BOSE, 1980) e se insere a 4 cm acima da borda súpero-medial da patela em um ângulo de 50 55º (LIEB & PERRY, 1968; HANTEN & SCHULTIES, 1990; MORRISH & WOLEDGE, 1997), é considerado o estabilizador medial mais importante (BOSE, 1980). Foi constatado que o músculo VL também apresenta duas porções: os músculos Vasto Lateral Oblíquo (VLO) e Vasto Lateral Longo (VLL) (SCHARF et al., 1986; HALLISEY et al., 1987;

12 BEVILAQUA-GROSSO, 1996). O VLO se origina no trato iliotibial e se insere na base e na borda lateral da patela com um ângulo de inclinação de 50,4º (SCHARF et al., 1986; BEVILAQUA-GROSSO, 1996). Considerando as origens e inserções dos músculos VMO e VLO, verifica-se que o músculo VMO age em antagonismo ao músculo VLO e, vice-versa, resultando na estabilidade patelar (TRAVNIK et al., 1995). O desequilíbrio entre os músculos VMO e VLO, por atrofia do músculo VMO ou por outra causa, levará a um grande desvio lateral da patela, contribuindo para um estresse anormal sobre a articulação fêmoro-patelar (ZAPALLA et al., 1992). Esse desequilíbrio é sentido de forma mais acentuada durante uma carga excêntrica. Por exemplo, em atividades como caminhar, a superfície patelar está sujeita a forças que são uma vez e meia o peso normal do corpo, três vezes o peso normal do corpo para subir escadas, e de sete a oito vezes o peso corporal ao agachar-se (DUTTON, 2006). A trajetória inadequada da patela no sulco femoral pode desencadear a dor fêmoro-patelar e ainda ocasionar a lesão da cartilagem articular (GOODFELLOW et al., 1976), podendo ser considerada uma das conseqüências mais importantes na maioria dos casos de DFP (TOMISCH, et al., 1996). Os fatores descritos acima podem resultar em três principais anomalias no alinhamento da patela: deslizamento (na centralização da patela); inclinação (no plano sagital) e rotação (em relação a linha central longitudinal do fêmur) (HILYARD, 1990). Pacientes com um mau alinhamento fêmoro-patelar tem um risco aumentado de danos na cartilagem articular e de desenvolver condromalácia patelar em indivíduos jovens (WANG et al., 2005), e osteoartrose fêmoro-patelar em indivíduos idosos (UTTING, et al., 2005) Considerando a alta incidência da DFP na população em geral e a possibilidade de desenvolvimento de patologias associadas que trarão maiores prejuízos à função, o objetivo deste trabalho foi avaliar a incidência da DFP nas alunas do curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco.

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14 2. MATERIAIS E MÉTODOS 2.1 Sujeitos Foram convidadas a participar deste estudo todas as alunas (193) do curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, entretanto 70 alunas se propuseram a participar da avaliação com faixa etária de 18 à 26 anos (21,66 ±1,59), e com as seguintes características antropométricas: média de peso de 59,07 quilogramas (±8,70) e média de altura de 1,65 metro (±0,06). 2.2 Materiais Goniômetro Universal de plástico (CARCI): Foi utilizado para mensurar o ângulo Q na avaliação fisioterapêutica. Fita métrica convencional: Foi utilizada para verificar o comprimento das medidas reais e aparentes dos membros inferiores e a perimetria da coxa na avaliação fisioterapêutica. Simetrógrafo: Utilizado para a avaliação postural, que constava na ficha de avaliação. 2.3 Procedimentos Todas as voluntárias assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1), concordando em participar da pesquisa. Este termo está de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São Francisco. Em seguida, as voluntárias foram submetidas a uma única avaliação fisioterapêutica (Anexo 2) para a identificação dos sinais clínicos e sintoma (dor) que caracterizam a DFP, sendo que as mesmas deveriam apresentar mais que três sinais e/ou sintoma para que fosse feito o diagnóstico. A avaliação fisioterapêutica foi realizada por dois avaliadores que realizaram previamente uma avaliação conjunta para a padronização das marcações e medidas. Inicialmente as voluntárias foram questionadas quanto à dor na região anterior do joelho em situações características da DFP.

15 Em seguida foram avaliadas alterações posturais na posição ortostática, nas vistas anterior e posterior, com auxílio do simetrógrafo. Na vista anterior foram procuradas as seguintes alterações: presença de geno valgo, torção tibial externa, pronação subtalar e patela alta, ou lateralizada. E na vista posterior: calcâneo valgo e pronação subtalar. Foi verificada através da palpação a presença de hipermobilidade patelar e crepitação. Para a mensuração do ângulo Q foi realizada a bissecção de duas linhas, uma desenhada da espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) para o centro da patela, e a outra desenhada do centro da patela para o tubérculo tibial (DUTTON, 2006). Foi considerado como aumento do ângulo Q valores acima de 16º. Foram realizados os seguintes testes específicos: palpação das facetas patelares, apreensão patelar e compressão patelar. Na palpação das facetas pressiona-se a patela para um lado e então para o outro, e após torcendo-se os dedos à volta e sob as bordas da patela (DUTTON, 2006). No teste de apreensão patelar desvia-se manualmente a patela no sentido lateral, um olhar de apreensão na face da voluntária e uma contração do músculo quadríceps indicam uma tendência crônica à luxação patelar lateral recorrente. Dor também pode estar presente. (CIPRIANO, 1999). No teste de compressão patelar move-se a patela medial e lateralmente enquanto exerce pressão para baixo. Dor retropatelar indica condromalácia da patela, atrite retropatelar ou uma fratura condral (CIPRIANO, 1999). Foram realizados ainda, provas de encurtamentos musculares para os músculos Gastrocnêmio, Isquiostibiais, Reto Femoral e Iliopsoas. Para verificar os encurtamentos de Gastrocnêmio e Isquiostibiais a voluntária foi posicionada em supino com as pernas juntas e estendidas. O examinador se posicionou ao lado da perna a ser testada e segurou o tornozelo da voluntária com uma das mãos, enquanto colocava a outra sobre a EIAS contralateral. Com o joelho da voluntária estendido, o examinador elevou a perna da voluntária, flexionando o quadril até que o movimento fosse sentido na EIAS oposta. O examinador retornou a perna para a mesa e repetiu a manobra com a outra perna. Os Isquiostibiais foram considerados encurtados caso a perna reta não pudesse ser erguida a um ângulo de 80º da horizontal, enquanto a outra perna permanecia reta; em seguida, foi realizada a dorsiflexão passiva de tornozelo para verificar encurtamento de Gastrocnêmio. As voluntárias

16 foram questionadas quanto a sensação de desconforto durante a realização dos testes (DUTTON, 2006). Para verificar os encurtamentos de Reto Femoral e Iliopsoas foi realizado o Teste de Thomas, onde a voluntária foi posicionada sentada na extremidade da maca. A partir dessa posição, ela foi orientada a se deitar, enquanto trazia ambos os joelhos contra o tórax. Enquanto o membro contralateral é mantido em flexão máxima com os braços, o membro testado é abaixado sobre a extremidade da maca para o chão. Nessa posição, a coxa deve estar em paralelo com a maca, em rotação neutra, e nem abduzida ou aduzida, com a perna mais baixa perpendicular à coxa e em rotação neutra. Deve haver de 100 a 110º de flexão do joelho presentes, com a coxa em total contato com a maca. Se a coxa é elevada, há suspeita de diminuição da flexibilidade do músculo Iliopsoas. Se o Reto Femoral está encurtado, a quantidade de extensão do joelho deve aumentar com a aplicação da pressão excessiva na extensão do quadril (DUTTON, 2006). Todos os procedimentos foram realizados na clínica escola de fisioterapia da Universidade São Francisco. 2.4 Análise de dados Foi realizada uma análise descritiva dos dados, com obtenção de porcentagens para a elaboração de tabelas e gráficos.

17 3. RESULTADOS Dentre as 70 voluntárias avaliadas foi constatado que 91% (64) apresentaram a DFP e 9% (6) não apresentaram a quantidade de sinais e/ou sintoma preestabelecidos para o diagnóstico (Gráfico 1). 9% Pessoas Normais Pessoas com DFP 91% Gráfico 1: Distribuição percentual dos indivíduos com DFP e normal (N=70). Dentre as voluntárias que não apresentaram a DFP foi encontrado pelo menos um sinal predisponente, sendo que 50% (3) apresentaram como sinal mais evidente a torção tibial externa, seguido por crepitação e patela alta com 33,33% (2) e ângulo Q maior que 16º, pronação subtalar e patela hipermóvel com 16,66% (1) (Gráfico 2) Porcentagem da Amostra (%) ,33 33,33 16,66 16,66 16,66 Torção T. Externa Crepitação Patela Alta Ângulo Q > 16º Patela Hipermóvel Pronação Subtalar 10 0 Sinais

18 Gráfico 2: Porcentagem dos sinais mais evidentes nos indivíduos normais (N=6). Dentre as voluntárias com DFP foi verificado que 57% (26) apresentaram o joelho direito como o mais acometido e que 43% (20) apresentaram o joelho esquerdo mais acometido (Gráfico 3). 43% 57% Direito Esquerdo Gráfico 3: Porcentagem do joelho mais acometido pela DFP (N=64). Quanto à presença de dor foi verificado que 52% (33) eram sintomáticos e que 48% (31) eram assintomáticos (Gráfico 4). 52% 48% Assintomático Sintomático 2

19 Gráfico 4: Porcentagem da presença de dor (N=64). 3 Dentre as voluntárias que apresentaram a DFP foi encontrado como sinal mais evidente o ângulo Q maior que 16º com 79,68% (51), seguido pelo joelho valgo com 78,12% (50), crepitação com 70,31% (45), pronação subtalar com 64,06% (41), patela hipermóvel com 45,31% (29), torção tibial externa e teste de compressão patelar positivo com 42,18% (27), patela alta com 37,50% (24), patela lateralizada com 32,81% (21), teste de apreensão ao deslocamento positivo com 26,56% (17), dor à palpação das facetas com 17,18% (11) (Gráfico 5) Porcentagem da amostra (%) ,68 78,12 70,31 64,06 45,31 42,18 42,18 37,5 32,81 26,56 17,18 Ângulo Q. 16 º Joelho Valgo Crepitação Pronação Subtalar Patela Hipermóvel Torção T. Externa Compressão Patela Alta Patela Lateralizada Apreensão ao Deslocamento Dor à Palpação das Facetas 10 0 Sinais Gráfico 5: Porcentagem dos sinais mais evidentes nos indivíduos com DFP (N=64).

20 Quanto às provas de encurtamentos musculares foi verificado que o músculo Gastrocnêmio foi o que mais se mostrou encurtado em 98,57% (69) do total de indivíduos da amostra (70). Os músculos Isquiostibiais também se encontraram encurtados em 92,86% (65) do total da amostra (70). O Teste de Thomas foi positivo em 57,14% (40) do total da amostra (70) (Gráfico 6) ,57 92,86 Porcentagem (%) ,14 Gastrocnêmio Isquiostibiais Teste de Thomas Encurtamentos Gráfico 6: Porcentagem dos encurtamentos musculares na população estudada (N=70).

21 6 4. DISCUSSÃO No presente estudo foi constatada alta incidência da DFP dentre os indivíduos avaliados. Hörding (1983) realizou um estudo com 1990 estudantes com idade entre 10 e 19 anos e verificou que a incidência da DFP foi de apenas 3,3%, sendo que entre os estudantes de 15 anos a incidência foi de 10%. Porém, este autor considerou como portador da DFP os estudantes que apresentavam obrigatoriamente a dor na região anterior do joelho, além dos sinais característicos. O autor avaliou também estudantes de uma faixa etária diferente da faixa etária abordada em nosso estudo, diferente também do presente estudo foram avaliados estudantes de ambos os sexos. Essas diferenças, entre o estudo citado e o presente estudo podem justificar a distância encontrada nas incidências dos dois estudos. Uma razão comumente citada para o motivo pelo qual as mulheres apresentam incidência maior de DFP em relação aos homens é a diferença na orientação e no alinhamento da extremidade inferior. A pelve mais ampla das mulheres move as articulações do quadril mais adiante lateralmente em relação à linha média. Isso produz um ângulo valgo aumentado do quadril e do joelho e para o solo. Elas também apresentam prevalência maior de anteversão femoral aumentada, o que eleva também o ângulo valgo. O empuxe valgo aumentado sobre a patela aumenta a tendência de pressão lateral excessiva sobre a patela, o que pode, então, levar a estresse retinacular à volta da patela e, em algumas pessoas, concavidade da faceta lateral e dor anterior no joelho (FULKERSON & ARENDT, 2000). Um fator que poderia influenciar as alterações biomecânicas encontradas em nosso estudo seria o sobrepeso das voluntárias, no entanto, as alterações biomecânicas podem estar presentes independentemente do sobrepeso, sendo que o mesmo apenas acentuaria a sobrecarga na articulação. Porém, considerando a média de peso relacionado à altura das voluntárias, não mostrou valores que indicassem sobrepeso. Em nosso estudo, entre os indivíduos que não apresentavam a DFP, foi encontrado pelo menos um dos sinais, isto é, houve a presença de alteração da biomecânica normal da articulação, o que pode favorecer o desenvolvimento da DFP. Não foram encontrados estudos quanto à diferença de acometimento entre o MID e o MIE e este estudo não verificou a relação da incidência com o membro dominante, apesar de ser constatado que o MID foi o mais acometido.

22 Em 52% dos indivíduos com DFP foi relatada a dor na região anterior do joelho, além da presença de alterações biomecânicas da articulação. O estresse na cartilagem é influenciado pela força de contato da articulação, a área de contato, e a espessura e propriedades do material da cartilagem articular (FULKERSON et al., 1990). As alterações biomecânicas encontradas na DFP favorecem o estresse na cartilagem, o que aumenta o potencial de estresse no osso subcondral e é uma causa plausível da dor na articulação fêmoro-patelar (FULKERSON et al., 1990). A área de contato da articulação fêmoro-patelar geralmente aumenta com a flexão do joelho com o deslocamento distal da patela no sulco troclear (FULKERSON et al., 1990), o que explica a dor característica em atividades como subir e descer escadas e agachar-se, e a permanência por longos períodos na posição sentada. Fulkerson et al. (1990), também constatou que o retináculo patelar é um potencial de dor fêmoro-patelar; foram encontradas evidências histopatológicas de degeneração neuropática do retináculo lateral em pacientes com tensão do retináculo. O aumento da atividade física pode resultar em leve irritação do tecido peripatelar e dor gerada do nervo retinacular, potencializados pelos fatores de mau alinhamento patelar e excesso de atividade (FULKERSON et al., 1990). Segundo o estudo de Baker et al. (2002) a dor na DFP aumenta com atividades que aumentem as forças compressivas na articulação fêmoro-patelar; a dor e o estresse anormal nos tecidos vem do mau deslizamento da patela podendo levar a propriocepção anormal em pacientes com DFP. O mesmo autor ainda verificou que a propriopcepção da articulação foi menos acurada e menos consistente em indivíduos com DFP comparado a um grupo controle. Resultados anormais também foram produzidos no joelho contralateral assintomático de sujeitos com DFP clinicamente unilateral. Esses achados suportam a presença de déficit de propriocepção no joelho desses indivíduos com DFP. A DFP pode contribuir para propriocepção deficiente no joelho por dois mecanismos principais: um envolvendo o estresse anormal dos tecidos e o controle motor e o outro envolvendo dor e inflamação (BAKER et al., 2002). Neste estudo foi encontrado como principal alteração biomecânica dentro do grupo com a DFP o aumento do ângulo Q. O aumento do ângulo Q é resultado de rotação interna do sulco femoral decorrente de uma anteversão femoral (DUTTON, 2006).

23 Mudanças de 10º no ângulo Q podem aumentar as pressões de contato fêmoro-patelares em cerca de 45% a 20º de flexão. Se o ângulo Q fica maior, a patela tende a localizar-se mais lateralmente. Uma diminuição de 50% na tensão do VMO pode deslocar a patela lateralmente em até 5 mm (DUTTON, 2006). A segunda alteração mais verificada foi a presença de geno valgo, também devido à mudança da angulação do fêmur por anteversão femoral e ainda da torção tibial externa e pronação subtalar excessiva. O joelho valgo ocasiona o aumento do ângulo Q deslocando a tuberosidade da tíbia lateralmente e pode estar associada a dor fêmoro-patelar (DUTTON, 2006). A pronação subtalar, observada em 64,06% dos indivíduos com DFP deste estudo, ocorre devido à retração dos flexores plantares do tornozelo segundo Grelsamer & Klein (1998), causando o deslocamento lateral funcional da tuberosidade tibial em relação à patela. No presente estudo, a patela lateralizada teve uma incidência de 32,81%. A tensão na faixa ilio-tibial tracionará a patela lateralmente durante a flexão do joelho. O VMO age como estabilizador dinâmico medial da patela e alguma insuficiência deste músculo também irá causar uma tração lateral da patela (HILYARD, 1990). De acordo com Fox (1975), o vasto medial é o mais fraco do grupo do quadríceps e parece ser o primeiro do grupo a atrofiar e o último a se reabilitar. A razão VMO / VL da atividade eletromiográfica na extensão do joelho de pé de 30 a 0º é de 1:1, mas em pacientes que têm dor femoropatelar, a atividade do VMO diminui de forma significativa; em vez de ser tonicamente ativo, ele se torna fásico na ação (REYNOLDS, 1983). Um estudo feito por Cowan et al. (2001) verificou que na média, o início da atividade eletromiográfica do VL ocorreu antes do VMO em indivíduos com DFP. Os testes especiais de compressão patelar, apreensão patelar e palpação das facetas patelares foram positivos em 42,18%, 26,96%, 17,18%, respectivamente, nos indivíduos com a DFP. Nijs et al. (2006) realizou um estudo com 45 indivíduos incluídos por uma triagem que verificava a presença de dor no joelho, consulta prévia com fisiatra ou fisioterapeuta, sem história de cirurgia. Os sujeitos foram divididos em 2 grupos: com DFP (através de diagnóstico médico, presença de dor anterior no joelho e exacerbação da dor em atividades características encontradas na DFP) e sem DFP (os que não preenchiam os requisitos para DFP). Depois disso, um segundo examinador cego realizou vários testes específicos utilizados na prática clínica como indicativo

24 de DFP, incluindo os testes de compressão patelar e apreensão patelar. O autor verificou que os testes não foram específicos para o diagnóstico da DFP isoladamente, sendo necessário a história clínica e o exame físico do paciente. Foi exatamente o que tentamos realizar, correlacionando a história, a dor e o exame físico. Neste estudo foi verificado uma alta incidência de encurtamentos musculares de Gastrocnêmio (98,57%), Isquiostibiais (92,86) e Reto Femoral e Iliopsoas (Teste de Thomas positivo em 57,14% do total da amostra). O encurtamento dos músculos Isquiostibiais produz um aumento na flexão do joelho, quando o joelho não pode endireitar-se, uma dorsiflexão aumentada é requerida para posicionar o corpo sobre o pé apoiado. Se a amplitude de dorsiflexão total já ocorreu na articulação talocrural, alguma amplitude adicional é obtida por meio da pronação subtalar. Isso tem o efeito de aumentar a força do vetor valgo e o ângulo Q (DUTTON, 2006). O encurtamento do músculo Reto Femoral aumenta a quantidade de compressão da patela sobre o fêmur (DUTTON, 2006). Os sinais encontrados em nosso estudo são sinais que a literatura defende como precursores da DFP, sendo que, a identificação precoce destes sinais é de grande importância para prevenção das complicações da DFP.

25 5. CONCLUSÃO Este estudo verificou: Uma alta incidência de DFP na população estudada; A importância do diagnóstico dos sinais antes do surgimento do sintoma, para intervenção precoce e prevenção de complicações; A importância do diagnóstico precoce para evitar possíveis complicações, tais como a luxação patelar e condromalácia patelar.

26 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS Fica evidenciada a necessidade de um estudo com outras populações, incluindo indivíduos do sexo masculino também, indivíduos de faixa etária diferente da abordada neste estudo, assim como populações de outras regiões e com outras características.

27

28 26 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ARROL, B.; ELLIS-PEGLER, E.; EDWARDS, A.; SUTCLIFFE, G., Patellofemoral pain syndrome: A critical review of the clinical trials on nonoperative therapy. The American Journal of Sports Medicine, v. 25, n. 2, pp , BAKER, V.; BENNELL, K.; STILLMAN, B.; COWAN, S.; CROSSLEY, K., Abnormal knee joint position sense in individuals with patellofemoral pain syndrome. Journal of Orthopaedic Research, v. 20, pp , BEVILAQUA-GROSSO, D., Músculo vasto lateral longo. Correlações anátomo-clínicas. Campinas. 83 p. Dissertação (Mestrado na área de anatomia) Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas, BOSE, K.; KANAGASUNTHERUM, R.; OSMAN, M., Vastus medialis oblique: Anatomical and physiological study. Orthopedics, v. 3, pp , CABRAL, C. M. N. & MONTEIRO-PEDRO, V., Recuperação funcional de indivíduos com disfunção fêmoro-patelar por meio de exercícios em cadeia cinética fechada: revisão da literatura. Rev. Bras. Fisioter., v. 7, n. 1, pp. 1-8, CIPRIANO, J. J.; JAHN, W. T.; OLIVEIRA, N. G.; WHITE, M. E. Manual fotográfico de testes ortopedicos e neurológicos. 4. ed. São Paulo: Manole, 497 p., COWAN, S. M., et al. Delayed onset of electromyographic activity of vastus medialis obliquus relative to vastus lateralis in subjects with patellofemoral pain syndrome. Arch. Phys. Med. Rehab. 82: , DUTTON, M., Fisioterapia ortopédica: exame, avaliação e intervenção. 1.ed. Porto Alegre: Artmed p., FOX, T. A., Dysplasia of the quadriceps mechanism: hypoplasia os the vastus medialis muscle as related to the hypermobile patella syndrome. Surg. Clin. North Am. 55: , FULKERSON, J. P.; ARENDT, E. A., Anterior knee pain in females. Clin. Orthop. 372:69-73, 2000.

29 FULKERSON, J. P.; SHEA, K. P.; EWING, J. W. Mechanical basis for patellofemoral pain and cartilage breakdown, articular cartilage and knee joint function: basic science and arthroscopy. New York: Raven Press; p , GOODFELLOW, J.; HUNGERFORD, D.; ZINDEL, M., Patellofemoral joint mechanics and pathology, 1 e 2. J. Bone Joint Surg., v.58b, pp ,1976. GREENWALD, A. E. et al. A biomechanical and clinical evaluation of a patellofemoral knee brace. Clin. Orthop. Rel. Res., v. 324, pp , GRELSAMER, R.P. and KLEIN, J.R. The biomechanics of the patellofemoral joint. J. Orthop. Sports Phys Ther, v. 28, n. 5, pp , HALLISEY, M. J. et al., Anatomy of the junction oh the vastus lateralis tendon and patella. J. Bone Jt. Surg., v. 69, n. 4, pp , HANTEN, W. P.; SCHULTHIES, S. S., Exercises effect on eletromyografic activity of the vastus medialis oblique and vastus lateralis muscles. Phys. Ther., v. 70, n. 9, pp , HILYARD, A. Recent developments in the management of patellofemoral pain: the McConnell programme. Physiotherapy, v.76, n.9, p , HÖRDING, G. Chondromalacia patellae bland skolungdom. Nord Med., v. 98. pp , HUNG, Y., GROSS, M. T., Effect of foot position on electromyographic activity of the vastus medialis oblique and vastus lateralis during lower-extremity weight-bearing activities. J. Orthop. Sports Phys. Ther., v. 29, n. 2, pp , HUNGERFORD, D. S.; BARRY, M., Biomechanics of the patellofemoral joint. Clin. Orthop., v. 144, pp. 9-15, LIEB, J. F.; PERRY, J., Quadriceps function. Na anatomical and mechanical study using amputed limbs. J. Bone. Jt. Surg., v. 50, pp , 1968.

30 McCONNELL, J., The management of chondromalacia patellae: A long-term solution. Austr. J. Physiother., v. 32, n. 4, pp , MORRISH, G. M. & WOLEDGE, R. C., A comparison of the activation of muscles moving the patella in normal subjects and in patients with chronic patellofemoral problems. Scand. J. Reabil. Méd., v. 29, pp , NIJS, J.; GEEL, C. V.; VAN DER AUWERA, C.; VAN DE VELDE, B., Diagnostic value of five clinical tests in patellofemoral pain syndrome. Manual Therapy, v.11, pp 69 77, POWERS, C. M.; LANDELL, R.; PERRY, J., Timing and Intensity of Vastus Muscle Activity during Functional Activities in Subjects with and without Patellofemoral pain. Phys. Ther., v. 76, n. 9, pp , REYNOLDS, L. et al., EMG activity of the vastus medialis oblique and the vastus lateralis in their role in patellar alignment. Am. J. Sports Med. 62:62-70, SCHARF, W.; WEISTABL, R.; FIRBAS, W., Anatomische untrsuchungen am streckapparat des knicgelenks und lhre klinische relevanz. Unfallchirurg, v. 89, n. 10, pp , THOMEÉ, R.; AUGUSTSSON, J.; KARLSSON, J. Patellofemoral pain syndrome: a review of current issues. Sports Med., v. 28, n. 4, pp , TOMISCH, D. A. et al., Patellofemoral alignment: reliability. J. Orthop. Sports Phys. Ther., v.23, pp , TRAVNIK, L.; PERNUS, F.; ERZEN, I., Histochimical and morphometric characteristics of the normal human vastus medialis longus and vastus medialis oblique muscles. J. Anat., v. 187, pp , UTTING, M.R.; DAVIES, G.; NEWMAN, J.H., Is anterior knee pain a predisposing factor to patellofemoral osteoarthritis? The Knee, v. 12, pp , WANG, C.J.; CHAN, Y.S.; CHEN, H.H.; WU, S.T., Factors affecting the outcome of distal realignment for patellofemoral disorders of the knee. The Knee, v.12, pp , 2005.

31 WISE, H. H.; FIEBERT, I. M.; KATES, J. L., EMG biofeedback as treatment for patellofemoral pain syndrome. J. Orthop. Sports Phys. Ther., v. 6, n. 2, pp , WOODALL, W.; WELSH, J. A., A Biomechanical basis for rehabilitation programs involving the patellofemoral joint. J. Orthop. Sports Phys. Ther., v. 11, n. 11, pp , ZAPPALA, F. G.; TAFFEL, C. B.; SCUDERI, G. R., Rehabilitacion of patellofemoral joint disorders. Orthop. Clin. North Am., v. 23, n. 4, pp , 1992.

32 ANEXO ANEXO TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para participação no Projeto de Pesquisa: A INCIDÊNCIA DA DISFUNÇÃO FÊMORO-PATELAR NAS ALUNAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA DA UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO Orientadoras: Profª Ms. Carolina Vianna Nunes e Profª Ms.Rosimeire Simprini Padula Alunos (as): Camila Katsuragawa de Oliveira e Maria Aurélia de Souza Santos Local do desenvolvimento do projeto: Clínica Escola de Fisioterapia da universidade São Francisco, Bragança Paulista. Eu,...,... anos, RG n.º..., residente a Rua (Av.)..., voluntariamente concordo em participar do projeto de pesquisa acima mencionado, como será detalhado a seguir, sabendo que para a sua realização as despesas monetárias serão de responsabilidade da presente instituição. É de meu conhecimento que este projeto será desenvolvido em caráter de pesquisa científica tendo como objetivo avaliar a incidência da disfunção fêmoro-patelar (DFP) nos alunos matriculados no curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco. Tenho pleno conhecimento da justificativa, objetivos, benefícios esperados e dos procedimentos a serem executados, bem como da possibilidade de receber esclarecimentos sempre que considerar necessário. Será mantido sigilo quanto à identificação de minha pessoa e zelo à minha privacidade e a qualquer momento tenho total liberdade para não mais participar da investigação se assim desejar. Estou ciente de que serei submetido a uma avaliação detalhada da fisioterapia por um dos pesquisadores; constando avaliação postural, testes para encurtamentos musculares e testes específicos para os sinais de DFP e que a participação nesse estudo não acarretará nenhum benefício terapêutico. Concordo que os dados obtidos ou quaisquer outras informações permaneçam como propriedade exclusiva e em sigilo do pesquisador. Dou pleno direito da utilização desses dados e informações para uso em pesquisa e divulgação em periódicos científicos, desde que minha identidade não seja revelada.

33 É importante salientar que qualquer dúvida não esclarecida ou insatisfação o voluntário deve entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa para apresentar recursos ou reclamações em relação ao ensaio clínico (Fone: ). Além disso, o voluntário poderá contactar o responsável pelo estudo sempre que necessário. Este Termo de Consentimento Formal será expresso em 2 vias, onde uma ficará arquivada com o pesquisador e outra com o voluntário. Bragança Paulista, de Assinatura do voluntário Nome e assinatura do pesquisador responsável Nome e assinatura do acadêmico envolvido Nome e assinatura do acadêmico envolvido

34 ANEXO FICHA DE AVALIAÇÃO Voluntário número: Data de avaliação: / / Examinador: Idade: anos Peso: kg Altura: m Atividade física: ( ) não ( ) sim Modalidade: Freqüência: História de lesão ou trauma na articulação do joelho: ( ) não ( ) sim, qual? Presença de dor na articulação do joelho ou em alguma parte do corpo? ( ) não ( ) sim, local: AVALIAÇÃO POSTURAL Observações mais relevantes: - vista anterior: EIAS sem desnível Direita mais alta Esquerda mais alta Geno Varo Geno Valgo Normal Torção Tibial Interna Torção Tibial Externa Não apresenta Torção Tibial Pé Plano Pé Cavo Normal Pronação subtalar Supinação subtalar Normal

35 - vista lateral: Anteversão Retroversão Normal Geno Recurvatum Geno Flexo Normal - vista posterior : EIPS sem desnível Direita mais alta Esquerda mais alta Linha Poplítea Simétrica Direita mais alta Esquerda mais alta Calcâneo Varo Calcâneo Valgo Normal Pronação subtalar Supinação subtalar Normal 27 MEDIDA DE COMPRIMENTO DOS MEMBROS INFERIORES Membro inferior direito Membro inferior esquerdo Real (cm) Aparente (cm) PERIMETRIA DA COXA Membro inferior direito Membro inferior esquerdo 4 cm acima do bordo sup. da patela 8 cm acima do bordo sup. da patela 12 cm acima do bordo sup. da patela JOELHO - TESTES ESPECIAIS: Joelho direito Joelho esquerdo

36 2.2 Ângulo Q - graus - graus Stress valgo - 0º - 30º - 0º - 30º Stress varo - 0º - 30º - 0º - 30º Gaveta anterior Gaveta posterior - rotação neutra: - rotação interna: - rotação externa: - rotação neutra: - rotação interna: - rotação neutra: - rotação interna: - rotação externa: - rotação neutra: - rotação interna: PATELA Normal / Hipermóvel / Hipomóvel Presença de crepitação Alta Normal / Medializada / Lateralizada Patela direita Patela esquerda - TESTES ESPECIAIS: Palpação das facetas Apreensão/ Deslocamento Compressão Patela direita Patela esquerda PROVA DE RETRAÇÕES MUSCULARES Membro inferior direito Membro inferior esquerdo Gastrocnêmio

37 Isquiostibiais Prova de Thomas Prova de Ober