Abordagem ao Paciente em Relação às Desordens Temporomandibulares (DTM)

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1 Breno de Castro Santos Abordagem ao Paciente em Relação às Desordens Temporomandibulares (DTM) 2007 Breno de Castro Santos

2 Abordagem ao Paciente em Relação às Desordens Temporomandibulares (DTM) Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Ortodontia da Associação Brasileira de Especialistas em Odontologia e orientada pelo professor André de Castro. Belo Horizonte ABEPO

3 RESUMO A disfunção temporomandibular acomete grande parte da população e pode ser associado a fatores sistêmicos, psicológicos, estruturais e/ou funcionais. A DTM abrange uma variedade de problemas clínicos que envolvem a musculatura mastigatória e/ou articulação mandibular, apresentando uma série de características, sendo a principal delas a dor. Os sinais e sintomas da DTM são muito comuns cabendo então ao ortodontista através da anamnese, exames clínicos e exames complementares avaliar a necessidade de tratamento, já que esta patologia poderá influenciar a condição oclusal do paciente. O objetivo do ortodontista no final do tratamento é obter, além da estética, obter guias funcionais adequadas. E para que isso ocorra a condição oclusal deve ser finalizada em harmonia com a posição musculoesqueleticamente estável das ATM. 3

4 ABSTRACT The TMJ attacks a big part of population and can be associated to systemics, psychologicals, functionals and structurals factors. The TMJ includes many clinicals injuries that involves the mastigatory muscles and TMJ, exhibiting the pain like the main characteristic. The signs and symptoms of TMD are very commons, and the orthodontist throught the anamnese, clinicals exams and complementaries exams will can avaluate the necessity of treatment. The ortodontist s objective in the end of the treatment is, beyond the aesthetics, get adequate functionals guides. And the occlusal condiction have to be finalizated in harmony with a stable position of ATM. 4

5 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ANATOMIA a) Articulação temporomandibular b) Músculos MOVIMENTOS MANDIBULARES PATOLOGIAS QUE ENVOLVEM A ATM AVALIAÇÃO DO PACIENTE EM RELAÇÃO ÀS DTM ANAMNESE EXAMES CLÍNICOS NECESSÁRIOS PARA INVESTIGAÇÃO DAS DTM a) Exame de palpação dos músculos e das ATM b) Exame funcional c) Avaliação oclusal DESENVOLVIMENTO DO PLANO DE TRATAMENTO AVALIAÇÃO DOS SINTOMAS DE DTM QUE APARECEM DURANTE A TERAPIA ORTODÔNTICA CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

6 1 INTRODUÇÃO A ATM é uma articulação de características singulares, diferenciando- se das outras articulações por não ser revestida por cartilagem hialina. Esta estrutura tem sido alvo de várias patologias que estão sendo estudadas objetivando descobrir as causas e conseqüências destas injúrias. As chamadas desordens temporomandibulares (DTM) envolvem tanto a musculatura mastigatória como a ATM, tendo como principal característica a dor. A origem das DTM podem ser sistêmicas, psicológicas, estruturais ou funcionais. Estas causas poderão ser detectadas através de vários exames que servirão como auxiliares na comprovação do diagnóstico. Através da anamnese tem- se o principal contato com o paciente, pois através dele estabelece-se uma relação de confiança e o paciente passa a acreditar e colaborar com o tratamento. A partir daí, exames clínicos, palpação dos músculos da ATM, exames funcionais e avaliação oclusal contribuem para detectar com mais segurança a patologia instalada. O objetivo deste trabalho consiste na explanação do problema, enfatizando conceitos, causas e conseqüências, e, a partir daí, ajudar o 6

7 profissional na escolha do melhor caminho para a sua solução dessas desordens, através da elaboração de um plano de tratamento adequado. 2 ANATOMIA a) Articulação temporomandibular A articulação temporomandibular (ATM) é uma articulação sinovial que consiste de côndilo mandibular, fossa glenóide, tuberosidade articular, disco articular e a cápsula com ligamento de reforço (MONGINI, 1998). Distingue-se da maioria das outras articulações pelo fato de suas superfícies articulares ósseas não serem revestidas por cartilagem hialina, mas por um tipo fibroso muscular. A sua articulação bilateral com o crânio exerce uma ação restritiva sobre os movimentos da mandíbula, de modo que as ATM direita e esquerda são necessariamente conjugadas (SICHER, 1955). A ATM pode também ser denominada como um articulação gínglimodiartroidal-sinovial-composta, isto é, realiza movimentos de rotação da cabeça da mandíbula em um só plano ( articulação ginglemoidal) e também movimentos de deslize do disco na eminência (articulação diartroidal) (BAPTISTA, 1996). O disco articular permanece entre a superfície articular do côndilo e osso temporal. É um complexo de estrutura fibrocartilaginosa com fibras colágenas firmemente compactadas (MONGINI, 1998). O disco articular é uma lâmina oval fibrosa, bastante compacta. Sua parte central é sempre mais fina do que sua 7

8 periferia. O disco varia em espessura e suas variações parecem estar relacionadas com a proeminência da eminência articular. Posteriormente, o disco se continua numa camada espessa de tecido conjuntivo frouxo e vascularizado que vai até a parede posterior da cápsula articular, fusionando-se com ela (SICHER, 1955). A cápsula fibrosa da ATM é um tanto fina. Apenas sua superfície lateral é reforçado num ligamento razoavelmente distinto, o ligamento temporomandibular. A cápsula fibrosa está ligada ao bordo da superfície temporal e ao colo da mandíbula e diretamente fusionado à circunferência mesial, anterior e lateral do disco articular (SICHER, 1955). A cápsula sinovial da ligação temporomandibular forra a cápsula fibrosa, e cobre o tecido conjuntivo frouxo entre ela e o bordo posterior do disco (SICHER,1955). Dois ligamentos são descritos como acessórios da ATM, a saber: o ligamento esfeno- mandibular e o estilo- mandibular. Nenhum deles tem qualquer influência decisiva sobre os movimentos da mandíbula(sicher, 1955). b) Músculos As funções mastigatórias, bem como, a fala e a deglutição, envolvem contrações reflexas e relaxamento dos músculos da mastigação, cuja atividade é iniciada voluntariamente (ASH, 1987). Os músculos mastigadores, que tratam dos movimentos da mandíbula, incluem os músculos pterigóideo lateral, pterigóideo medial, masseter, temporal e 8

9 digástrico, bem como os músculos milo- hióideo e gênio- hióideo, que também são envolvidos em funções mastigatórias (ASH, 1987). A porção superior do músculo pterigóideo lateral é ativa durante vários movimentos de fechamento da boca, como a mastigação, o cerrar dos dentes e durante a deglutição. Ela também posiciona ou estabiliza o côndilo mandibular e o disco contra a eminência articular, durante o fechamento da boca. Já a cabeça inferior está ativa na protrusão mandibular e ajuda a translação do côndilo para baixo, anterior e contralateralmente durante a abertura da boca (ASH, 1987). O músculo pterigóideo medial possui como suas principais funções a elevação e os desvios laterais da mandíbula, sendo ativo também durante a protrusão (ASH, 1987). O músculo masséter é ativo durante o fechamento forçado da boca e pode auxiliar também na protrusão da mandíbula (ASH, 1987). O músculo temporal é o principal posicionador da mandíbula durante a elevação A sua parte posterior é ativa durante a retrusão desse osso e a parte anterior é ativa durante o cerramento dos dentes. Já os músculos digástrico e milo- hióideo são ativos durante várias fases do movimento de abertura da boca (ASH, 1987). 3 MOVIMENTOS MANDIBULARES Ao nascimento, os componentes temporais da ATM (fossa glenóide e eminência articular) são praticamente rasos e planos, facilitando as excursões 9

10 mandibulares horizontais durante o período de aleitamento materno (DIBBETS, 1993). Após a irrupção dos dentes decíduos, aos três anos de idade, a eminência articular já adquiriu 50 por cento da sua maturidade morfológica, com seu desenvolvimento prosseguindo de forma mais lenta até a adolescência (NICKEL et al., 1988). A estabilidade da posição da articulação temporomandibular, como em qualquer outra articulação, é determinada pelos músculos que a sustentam transversalmente e previnem o deslocamento das superfícies articulares. As forças direcionais desses músculos determinam a posição ótima e ortopedicamente estável da articulação (OKESON, 2002). Os músculos mais importantes na estabilização das ATM são os elevadores. A força sobre os côndilos pelos masséteres e pterigóides mediais é ântero- superior. Os músculos temporais elevam os côndilos na direção reta superior, apesar de possuírem algumas fibras orientadas horizontalmente. Estes são, primariamente, os três grupos musculares responsáveis pela posição e estabilidade da articulação. No entanto, os pterigóides laterais também contribuem para esta estabilidade (OKESON, 2002). Na posição postural, sem qualquer influência da condição oclusal, os côndilos são estabilizados pelo tônus muscular dos elevadores e pterigóides laterais inferiores, com os músculos temporais posicionando os côndilos nas fossas superiormente, os masséteres e os pterigóides mediais ânterosuperiormente e os pterigóides laterais inferiores anteriormente, contra a inclinação posterior das eminências articulares (OKESON, 2002). Esta é a posição articular mais ortopedicamente estável, ou seja, quando os côndilos estão em sua 10

11 posição mais súpero- anterior nas fossas articulares, repousando contra as inclinações posteriores das eminências articulares com os discos articulares interpostos. Esta é a posição mais musculoesqueleticamente estável da mandíbula (OKESON, 2002), denominada relação cêntrica (OKESON, 1992). A condição ideal de oclusão deveria ser fornecida pelo contato simultâneo e homogêneo de todos os dentes possíveis quando os côndilos mandibulares estão em sua posição mais ântero- superior, apoiados nas vertentes posteriores das eminências articulares, com os discos apropriadamente interpostos. Ou seja, quando a relação cêntrica coincide com a máxima intercuspidação dos dentes (OKESSON, 1992). Nessa posição súpero- anterior, o complexo disco- côndilo fica na posição adequada para aceitar a força. Quando esta relação existe, guiar a mandíbula para esta posição não deve gerar dor. Caso isso ocorra, algum tipo de desordem intracapsular deverá existir, fazendo com que não se encontre uma posição mandibular precisa. Por isso, anteriormente ao tratamento ortodôntico, as razões para a dor precisam ser investigadas e gerenciadas (OKESON, 2002). Uma oclusão estável deve permitir o funcionamento mandibular efetivo, minimizando o dano a qualquer uma das partes componentes do sistema estomatognático. À medida que o número de dentes em oclusão aumenta, a força em cada dente diminui (OKESON, 1992). Tecidos ósseos não toleram forças de pressão, já que estas podem levar à reabsorção óssea. O ligamento periodontal controla estas forças transformando uma força destrutiva (pressão) em uma força aceitável (tensão). O tipo de força melhor aceito pelo ligamento periodontal é o no sentido axial, através do longo eixo do dente. Já as forças direcionadas no sentido horizontal tendem a causar 11

12 compressão ou alongamento de certas áreas do ligamento periodontal. Uma carga axial pode ser conseguida por ponta de cúspide contatando superfície plana ou por contatos recíprocos das vertentes (chamado de tripodização). As forças danosas horizontais dos movimentos excêntricos devem ser dirigidas aos dentes anteriores, que estão posicionados mais longe do eixo de rotação e das forças vetoriais. Como o total da força que pode ser colocada nos dentes anteriores é menor que aquela que pode ser colocada nos dentes posteriores, a probabilidade de um problema é diminuída (OKESON, 1992). Quando a mandíbula é movimentada em uma excursão lateral direita ou esquerda, os caninos inferiores e superiores são os dentes apropriados para contatar e dissipar as forças horizontais enquanto há a desoclusão dos dentes posteriores. Eles são os que melhor se adaptam para receber esse tipo de força devido à sua condição anatômica, possuindo raízes mais compridas e estando envolvidos por osso denso e compacto, que toleram melhor as forças do que os ossos medulares dos dentes posteriores. Além disso, parece que menos músculos estão ativos quando os caninos se contatam durante os movimentos excêntricos (OKESON, 1992). Quando a mandíbula se move para uma posição protrusiva, os contatos e a orientação adequada dos dentes anteriores promovem a desoclusão dos dentes posteriores (OKESON, 2002). Por outro lado, dentes anteriores não estão colocados apropriadamente para aceitar as forças mandibulares de fechamento. Estes contatos levam ao deslocamento vestibular dos dentes ântero- superiores (OKESSON, 1992). 12

13 4 PATOLOGIAS QUE ENVOLVEM A ATM Condições patológicas da ATM podem ser conseqüência de fatores genéticos, congênitos ou adquiridos. Distúrbios genéticos ou congênitos geralmente levam a deformidades severas da ATM e de setores extensivos das estruturas craniofaciais com alterações funcionais pronunciadas como conseqüência. A ATM pode ser, durante a fase de crescimento e na idade adulta, a localização primária ou secundária de eventos traumáticos, infecções e tumores. Serão abordadas algumas alterações da ATM conseqüentes a eventos nãomacrotraumáticos, não-infecciosos e não- tumorais (MONGINI, 1998).. Deslocamento do disco É o distúrbio da ATM mais freqüente observado; é conseqüência de alterações anatômicas e funcionais entre o côndilo mandibular e o disco (MONGINI, 1998). Em geral é aceito que o deslocamento do disco pode ser determinado por situações, crônicas e repetitivas, levando a relações morfofuncionais anormais do complexo disco-côndilo. O deslocamento do disco produz distensão ou ruptura da inserção posterior e das inserções do disco-côndilo. O deslocamento pode ser parcial, se a parte posterior do disco está a frente do pólo condilar superior; ou pode ser total se essa parte está deslocada à frente da bordo anterior do côndilo (MONGINI, 1998). 13

14 Uma distinção é feita entre o deslocamento do disco com e sem redução. No deslocamento com redução, a relação entre o côndilo e o disco está alterada com a boca fechada, mas torna-se normal quando a boca está completamente aberta; ouvem- se cliques na abertura e fechamento da boca. Já no deslocamento sem redução o disco não recupera a posição normal com a boca aberta, mas permanece deslocada durante todo o movimento, consequentemente restrito e desviado em direção ao lado da lesão; nenhum clique é escutado. Com o tempo, as deformidades do disco e perfurações podem ocorrer juntamente com adesões entre a superfície discal e a fossa glenóide (a artrose também pode ocorrer) (MONGINI, 1998)..Compressão do disco A alteração das relações entre o disco e o côndilo é principalmente vertical, com o deslocamento do côndilo para cima e aumento conseqüente das forças compressivas no disco, que não está deslocado pelo menos no início. Essa situação envolve diminuição da resiliência vertical da articulação. A compressão do disco pode ser uni ou bilateral e pode ser conseqüente a perda da dimensão vertical nas regiões posteriores de um, ou de ambos os lados dentários (MONGINI, 1998)..Artrose A artrose não é um processo inflamatório, primariamente, degenerativo, que leva a alterações típicas dos tecidos mole e duro. Entretanto, a inflamação pode ser superposta no sinóvio, na cápsula ou na inserção posterior (MONGINI, 1998). 14

15 As lesões ósseas são caracterizadas por destruição progressiva e fibrose da medula óssea. As alterações são então radiograficamente visíveis (MONGINI, 1998). 5 AVALIAÇÃO DO PACIENTE EM RELAÇÃO ÀS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES (DTM) O termo desordens temporomandibulares (DTM) abrange uma variedade de problemas clínicos que envolvem a musculatura mastigatória e/ ou a articulação temporomandibular, apresentando uma série de características comuns, sendo a principal delas a dor. Essa dor geralmente localiza-se nos músculos mastigatórios, na área pré- auricular e/ ou na ATM, sendo agravada pela mastigação e outras funções mandibulares. Além da dor, os pacientes com esses problemas, freqüentemente apresentam movimentos mandibulares limitados ou assimétricos e ruídos articulares. Podem ocorrer também a hipertrofia assintomática da musculatura mastigatória e o desgaste oclusal anormal, associado aos movimentos mandibulares parafuncionais, como o bruxismo (apertamento ou rangido de dentes) (MARTINS et al., 2000). Em termos gerais, as DTM classificam- se em intracapsulares, quando envolvem diretamente a ATM, especialmente as interferências do disco articular, e em extracapsulares, quando afetam outros componentes do sistema mastigatório, principalmente a musculatura mastigatória. Não obstante, encontram- se pacientes que apresentam características associadas a ambas categorias, sendo difícil 15

16 determinar se uma é conseqüência da outra ou se ocorreram concomitantemente (MCNEILL, 1990). Em relação à etiologia das DTM, uma série de fatores contribuintes podem predispor, iniciar e/ou perpetuar as DTM. A adaptabilidade do paciente é que vai determinar o desenvolvimento ou não de uma DTM, de forma que a presença de fatores contribuintes não pressagia, necessariamente, a existência ou o futuro estabelecimento de uma DTM (AMERICAN ACADEMY OF CRANIOMANDIBULAR DISORDERS, 1990). Os fatores predisponentes podem ser sistêmicos, psicológicos, estruturais e/ou funcionais. Dentre os fatores sistêmicos foi encontrado uma maior prevalência de enfermidades e traumas durante e após a adolescência (MARBACH et al., 1988). Entre os psicológicos incluem- se as características emocionais e de personalidade, assim como as atitudes que dificultam a adaptação do paciente frente às circunstâncias que os afetam. A depressão, ansiedade e outras alterações relacionadas ao estresse, não só predispõem às DTM, como alteram a percepção e tolerância aos sintomas (MARBACH et al., 1988). VANDERAS (1992) concluiu que há uma diferença significativa na prevalência da sensibilidade muscular e da ATM entre dois grupos de crianças com diferentes estados emocionais (classificados pelos pais como calmas e não calmas), pois o estado emocional alterado provoca um aumento da atividade parafuncional e da tensão muscular, causando sensibilidade e dor nos músculos da mastigação e nas estruturas articulares. Dentre os fatores predisponentes estruturais, a oclusão é tida como o maior fator etiológico causador de DTM (AMERICAN ACADEMY OF OROFACIAL PAIN, 1993). Algumas características 16

17 oclusais aparecem associadas às DTM, dentre elas: trespasse horizontal acentuado, mordida aberta anterior esquelética, mordida cruzada posterior unilateral, diferença entre relação cêntrica e máxima intercuspidação habitual maior que dois milímetros, ausência de contatos oclusais posteriores (McNAMARA et al., 1995; OKESON, 1996), além de maloclusões de classes II e III (MORAES et al., 2001). Já em relação aos fatores funcionais destacam-se: contatos oclusais de balanço e de trabalho, padrão de guia oclusal (podendo levar a alterações no nível de atividades musculares), a já citada discrepância entre a relação cêntrica e a máxima intercuspidação habitual e também as parafunções (principalmente o bruxismo) (McNAMARA et al., 1995; MORAES et al., 2001). O bruxismo é uma parafunção caracterizada pelo contato não- funcional dos dentes, que pode ocorrer de forma consciente ou inconsciente, manifestandose pelo rangido (denominado de excêntrico) ou apertamento dos mesmos (por sua vez denominado de cêntrico), ou combinação de ambos. A sua etiologia é decididamente multifatorial, estando fortemente correlacionada a fatores emocionais e a eventos de estresse experimentados pelos indivíduos. Alguns dos sinais e sintomas que podem ser apresentados pelos pacientes seriam caracterizados pela hipertrofia muscular, presença de desgaste nas bordas incisais dos dentes anteriores, facetas dentais polidas, incremento da linha alba na mucosa jugal, edentações no bordo lateral da língua, musculatura facial dolorida, entre outros. O tratamento para este fenômeno é ainda discutível, sendo, porém, de responsabilidade do cirurgião- dentista proceder a identificação destes sinais e sintomas, proteger o sistema estomatognático por meio de placas interoclusais e conduzir os eventuais encaminhamentos do paciente, para comprovação das 17

18 diversas etiologias, bem como para tratamento do fator causal (SERAIDARIAN et al., 2001). Tendo tudo isso em vista, o diagnóstico e tratamento das DTM podem envolver, ainda, outras especialidades da Odontologia, bem como outros profissionais, dentre eles Médicos, Fonoaudiólogos, Fisioterapeutas e Psicólogos, sendo um dos objetivos das equipes que atuam nessa área definir com precisão a necessidade e a efetividade de cada modalidade terapêutica (FELÍCIO et al, 2003). Embora não suficiente para tratar das disfunções da ATM a Fonoaudiologia, apesar de recente, tem assumido um papel importante no tratamento de pacientes com DTM buscando estabelecer um equilíbrio miofuncional ajudando assim o controle dos sinais e sintomas da doença levando em conta fatores musculares e funções do sistema estomatognático (BIANCHINI,2000). Em razão dos sinais e sintomas de DTM serem comuns, o ortodontista deve examinar todo paciente para a verificação desses problemas, havendo ou não a necessidade do tratamento. É importante identificar qualquer disfunção no sistema mastigatório antes do início da terapia ortodôntica, já que ela provavelmente irá influenciar a condição oclusal do paciente (OKESON, 2002). A partir desse momento, antes de iniciar qualquer terapia ortodôntica, torna-se importante que o ortodontista consiga localizar e esteja seguro de que a relação cêntrica foi corretamente identificada. Isso é necessário para se evitar que o paciente desenvolva uma mordida dupla no caso se começar o tratamento com a mandíbula habitualmente posicionada, com o côndilo estando mal- assentado 18

19 (OKESON, 2002). O ortodontista deve observar o paciente enquanto a boca está sendo fechada para verificar se há desvios ou deflexões quando os dentes alcançam a intercuspidação. Em casos em que a mudança é grande, pode ser útil fazer uma tomografia para a identificação da posição musculoesqueleticamente estável na fossa. No entanto, a tomografia tem um uso limitado na identificação da posição condilar, a não ser que existam anormalidades grosseiras de posicionamento. As radiografias transcranianas e panorâmicas são ainda menos confiáveis na identificação da posição do côndilo na fossa (OKESON, 2002). A suspeita de que o côndilo não está corretamente assentado é o começo de um plano de tratamento de sucesso. Caso haja alguma dúvida quanto a localização da relação cêntrica, deve- se fabricar um aparelho de estabilização para ser usado até que seja encontrada uma posição condilar estável e reproduzível (OKESON, 2002). Em pacientes adultos, é mais importante que se desenvolva uma precisa posição ortopedicamente estável, porque o crescimento é menos provável e as estruturas têm menor adaptabilidade. O articulador pode ser de maior ajuda nesses casos, mas nem sempre é necessário. O clínico deve avaliar a relação entre os dentes e, então, determinar se um articulador poderá auxiliá-lo a atingir as metas do tratamento. O articulador é meramente um auxiliar no diagnóstico e apenas tão exato quanto o operador que faz os registros e monta o molde (OKESON, 2002). 19

20 6 ANAMNESE O propósito da anamnese e exames é identificar quaisquer sinais e sintomas da DTM dos quais o paciente possa ou não estar ciente. A anamnese consiste em uma série de perguntas que ajudam a alertar o ortodontista a quaisquer sintomas de DTM (OKESON, 2002). A anamnese é, na verdade, uma conversa entre o paciente e o profissional, em que o profissional procura relacionar os fatos descritos pelo paciente, que possibilitem a formulação de hipóteses diagnósticas. Assim, o cirurgião-dentista tem um maior contato com o paciente desfuncionado, observando sua ansiedade, tensão e expectativas frente ao tratamento. Esse primeiro contato é valioso para que se estabeleça uma relação de confiança e o paciente acredite no tratamento e se torne um paciente colaborador (NETO et al., 2001). Na anamnese, devemos obter as seguintes informações:. Identificar o problema e investigar claramente os sintomas regionais e/ou associados;. Avaliar hábitos, trauma e outros fatores que indiquem a etiologia das queixas;. Revelar o contexto psicossocial que acompanha a DTM;. Identificar ou determinar os resultados de tratamento anterior, se realizados (NETO et al.,2001). Seguindo estes objetivos, foi feito um modelo de questionário para avaliação inicial de DTM (MARTINS et al., 2000): 20

21 01. Tem dificuldades ou dor, ou ambas, quando abre a boca, por exemplo, ao bocejar? 02. Sua mandíbula trava, tranca, ou sai de seu lugar? 03. Tem dificuldade ou dor, ou ambas, quando mastiga, fala, ou usa a boca? 04. Tem observado ruídos nas articulações da sua mandíbula? 05. Tem dor em/ou perto dos seus ouvidos, fronte ou bochechas? 06. Tem consciência de alguma mudança recente de sua mordida? 07. Tem freqüentemente dor de cabeça? 08. Sofreu recentemente algum golpe ou ferimento na cabeça, colo ou mandíbula? 09. Já foi tratado(a) anteriormente por problemas da articulação da mandíbula? Se foi quando? Após esta avaliação, na suspeita de DTM, o diagnóstico definitivo baseiase na história médica e estomatológica do paciente, na rigorosa avaliação clínica do sistema mastigatório, incluindo o sistema oclusal, e em outros métodos de diagnóstico, como radiografias, artrografia e ressonância magnética, etc (MARTINS, 2000). Cuidados que os ortodontistas devem ter durante o exame inicial de seus pacientes Sinais e sintomas dessa disfunção aumentam em freqüência e severidade proporcionalmente com a idade, particularmente durante a adolescência (McNAMARA et al., 1995; FELÍCIO et al., 2003; MORAES et al., 2001). Assim 21

22 esse tipo de alteração originada durante o tratamento ortodôntico pode não estar relacionada com a intervenção ortodôntica (McNAMARA et al., 1995). Ocorrendo uma falha na avaliação das DTM, cuja condição é evidente ou sub- clínica, antes do início do tratamento, o ortodontista pode ser indicado como o responsável (GRUMMONS, 1997). Dessa forma, o potencial para a ocorrência de problemas obriga a um exame pré- tratamento, na tentativa de identificar alterações articulares em todos os pacientes ortodônticos (OKESON, 1998). DTM 7 EXAMES CLÍNICOS NECESSÁRIOS PARA INVESTIGAÇÃO DAS No exame clínico, faz- se a inspeção geral dos tecidos moles e duros da cavidade bucal, observando a presença de lesões, doença periodontal, cáries, problemas endodônticos que podem estar irradiando dores na face, postura, hipermobilidade dos ligamentos (exame das mãos), hábitos, que podem ser confundidos com sintomas da DTM, além de restaurações, próteses, facetas de desgaste, abfrações, fraturas, reabsorções, ressecções gengivais, presença ou ausência de traumas, exostoses, análise da língua, bochechas, presença de edentações, mucosa, palato, com a observação de tórus, da forma do arcabouço da cavidade bucal, que pode auxiliar no padrão respiratório do paciente (NETO et al., 2001). Um exame investigatório deve acompanhar a anamnese para identificar qualquer desvio da anatomia e funções normais. A simetria facial deve ser 22

23 avaliada. Qualquer desvio da simetria bilateral geral deve levantar suspeitas e indicar a necessidade de exames complementares. Logo após devem constar no exame a palpação dos músculos faciais e ATM, observações dos movimentos mandibulares e da condição oclusal com respeito à posição musculoesqueleticamente estável da articulação (OKESON, 2002; MARTINS et al., 2000). a) Exame de palpação dos músculos e das ATM O exame da palpação é fundamental. Um músculo ou articulação saudável não sente dor na função e quando palpados. No entanto, músculos com hiperatividade, músculos acometidos ou articulações alteradas sentem dor à palpação e quando submetidos à função. Assim, se o paciente sente dor ao toque, pode ser sinal de que o músculo ou a ATM não estão equilibrados. Neste momento, o conhecimento da anatomia é importantíssimo, pois deve- se relacionar o músculo à sua função e estruturas que funcionam em conjunto neste desequilíbrio para podermos qualificar as disfunções (LOBO & NUNES, 2000). No exame da palpação, o paciente é informado, devendo- se informar a intensidade da força que será utilizada para a palpação, a fim de que se possa demonstrar como será executado tal exame (NETO et al., 2001). O grau de desconforto da estrutura pode ser importante para o reconhecimento do problema de dor do paciente, podendo também ser um excelente método de avaliação dos efeitos do tratamento. Faz- se portanto, não só a tentativa de identificar os 23

24 músculos afetados, mas também de classificar o grau de dor em cada um deles (OKESON, 2002). Deve- se, na palpação, examinar os músculos mastigatórios, os músculos supra e infra- hióides, os músculos posteriores do pescoço e os músculos cervicais. Esses músculos devem ser palpados para, além da dor, obtermos informações sobre o inchaço, hipertrofia, simetria e contração (MONGINI, 1998). Após o exame muscular, as ATM também são examinadas para que sejam investigados sinais e/ou sintomas associados à dor ou à disfunção (OKESON, 2002; MARTINS et al., 2000). A dor ou a sensibilidade da ATM são determinadas pela palpação digital da articulação, nos seus pólos lateral e posterior, quando a mandíbula se encontra estacionária e durante o movimento dinâmico. As pontas dos dedos devem sentir os pólos laterais dos côndilos, passando para baixo e para frente ao longo das eminências articulares. Após o registro dos sintomas na posição estática, o paciente abre e fecha a boca, e quaisquer sintomas relacionados com tais movimentos são registrados. Na medida em que a boca atinge a abertura máxima, os dedos devem ser ligeiramente girados posteriormente, para aplicarem força na parte posterior do côndilo. Dessa maneira, são clinicamente avaliadas a capsulite e a retrodiscite posteriores (OKESON, 2002). Os sons articulares podem ser percebidos colocando a ponta dos dedos sobre as superfícies laterais da articulação e fazendo o paciente abrir e fechar. Eles podem ser registrados como cliques ou crepitação. Um clique é um único som de curta duração e a crepitação é um som como de cascalho, descrito como um rangido complicado, sendo mais comumente associada a mudanças 24

25 osteoartríticas nas superfícies articulares (OKESON, 2002). Pode-se auscutar as ATM com o auxílio de um estetoscópio em busca desses ruídos articulares, relacionando-os com seus movimentos: qual o tipo, momento em que ocorre e grau de abertura da boca relacionado ao som, se existe ou não alteração destes ruídos durante os movimentos mandibulares e qual o tipo de movimento que gera o som (OKESON, 2002; NETO et al., 2001). b) Exame funcional O exame funcional compreende testes funcionais e a análise da extensão dos movimentos mandibulares do paciente. Dentro dos movimentos mandibulares, a abertura tem um papel de destaque, pois é um importante indicativo de DTM, completado com o exame de palpação dos músculos da mastigação (NETO et al., 2001). A extensão normal de abertura da boca, quando medida intrinsecamente, tem entre 53 e 58mm. Considera- se restrita uma abertura de boca menor que 40mm, sendo este ponto razoável para designar restrição (OKESON, 2002). Limitação e desvios durante o movimento de abertura bucal, assim como dificuldade de execução de movimentos de lateralidade podem ser indicativos de uma possível DTM (NETO et al., 2001). Entretanto, o ortodontista deve sempre considerar a idade e o tamanho corporal do paciente (OKESON, 2002). Logo após, o paciente é instruído a mover a mandíbula lateralmente. Um movimento lateral menor do que 8mm é registrado como movimento restrito. O movimento protrusivo também é avaliado da mesma forma (OKESON, 2002). 25

26 Além dos testes de resistência, deve- se proceder o teste com espátulas de madeira interpostas entre as arcadas, no lado esquerdo e direito, em protrusão. Quando colocamos um anteparo entre os dentes do lado da ATM sensível e ocorre aumento da dor, significa que as estruturas articulares e periarticulares estão afetadas. Se o paciente acusa alívio, possivelmente pode haver um problema de disco. Quando colocamos o anteparo do outro lado da ATM envolvida, se aumenta a dor, o problema é de ordem muscular (BEHSNILIAN, 1971; SOLBERG, 1999). c) Avaliação oclusal Foi identificada uma possível relação causal entre fatores oclusais e dor na região da ATM (Costen,1934). O exame da oclusão deve começar com a observação dos contatos oclusais na posição de equilíbrio muscular. Depois de localizada a relação cêntrica, e de a mandíbula ter sido trazida para o contato entre os dentes, a relação oclusal entre os dentes nessa posição da articulação é avaliada. Após terse alcançado o contato entre os dentes, pede- se que o paciente mantenha a mandíbula no primeiro contato oclusal e nota- se, então, a relação entre os dentes superiores e inferiores. Logo após, leva-se o paciente a aplicar força sobre os dentes, enquanto o ortodontista observa quaisquer mudanças da posição mandibular. Caso não haja estabilidade na posição de relação cêntrica, uma mudança que levará os côndilos para fora dessa relação ocorrerá, levando os 26

27 dentes para uma posição de máxima intercuspidação habitual. Essa mudança representa uma falta de estabilidade ortopédica (OKESON, 2002). É importante que sejam observados os componentes horizontais e verticais do deslizamento. A distância do deslizamento é importante, já que um deslizamento maior que 3 ou 4mm é associado com a maior incidência de sintomas de DTM. Já os deslizamentos de 1 a 2mm, muito comuns, não parecem se relacionar com tais sintomas. Por outro lado, quando pedimos para que o paciente aplique força sobre os dentes e nenhuma mudança ocorre, diz- se então que a relação cêntrica coincide com a máxima intercuspidação habitual (OKESON, 2002). A análise dos modelos montados em articulador semi- ajustável em relação cêntrica, além de auxiliar na escolha da melhor alternativa de tratamento, permite a visualização integral da verdadeira má- oclusão, que se descortina quando eliminada a acomodação mandibular produzida pela ação do sistema neuromuscular frente a interferências e contatos prematuros (FANTINI, 1999-t2), nos movimentos mandibulares (NETO et al., 2001). Em geral, supõe-se que maloclusões estruturais e funcionais causam DTM e que a normalização da oclusão por meio de ajustes oclusais e ortodônticos deve corrigir a disfunção. Esse conceito tende a ser adotado por alguns ortodontistas. Entretanto um dilema e criado. Se o tratamento pode aliviar a DTM através da alteração oclusal influenciando assim a relação côndilo-disco; então devemos considerar que o tratamento ortodôntico pode causar DTM pelo mesmo processo. 27

28 8 DESENVOLVIMENTO DO PLANO DE TRATAMENTO Após uma criteriosa coleta de dados, um plano de tratamento que satisfaça as necessidades gerais do paciente deve ser desenvolvido. O paciente pode ter apenas necessidades ortodônticas, somente necessidades de DTM, ou ambas. Se o paciente possui apenas necessidades ortodônticas, o ortodontista precisa apenas considerar a melhor terapia para alcançar as metas ortodônticas e estabilidade ortopédica (OKESON, 2002). Quando o paciente tem apenas sintomas de DTM, o clínico não deve supor que a terapia ortopédica fará parte do plano de tratamento. A terapia ortodôntica é indicada para pacientes com DTM apenas quando a instabilidade ortopédica existe e está contribuindo para a DTM. A mera evidência de instabilidade ortopédica não é evidência suficiente de que contribui para a DTM. Muitos indivíduos têm instabilidade ortopédica sem qualquer complicação funcional. Por isso, quando os sintomas de DTM estão presentes, o ortodontista deve primeiro tentar determinar se a instabilidade ortopédica está contribuindo para a DTM. A melhor maneira de identificar essa relação é primeiro alcançando a estabilidade ortopédica fazendo a reversão com o aparelho oclusal (placa de oclusão) (OKESON, 2002), por um período de 60 a 90 dias (NETO et al., 2001). A prescrição da placa de oclusão visa, principalmente, a simular uma oclusão ideal, favorecer a relação côndilo/ disco articular, permitindo uma descompressão, um relaxamento de toda a região e estruturas envolvidas, muitas 28

29 vezes restabelecendo o espaço interarticular que estava diminuído, proteger os dentes em pacientes com bruxismo e aliviar a dor relacionada (FELÍCIO et al., 2003; RAMFJORD, 1994). No período em que a placa estiver instalada, ela vai sendo ajustada e a musculatura vai se acomodando de maneira mais harmoniosa dentro do sistema, uma vez que a hiperatividade muscular é freqüente nas DTM (NETO et al., 2001). FELÍCIO et al. (2003) desenvolveram uma pesquisa avaliando 42 pacientes triados pelo Departamento de Odontologia Restauradora da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FORP-USP) verificando a distribuição da amostra de acordo com a severidade da sintomatologia de DTM antes e após a terapia com placa oclusal. Após o tratamento, a severidade de todos os sinais e sintomas, de acordo com o grau, decresceu. A incidência, na amostra, de fadiga muscular, cefaléia, sintomas auditivos (otalgia, plenitude, zumbido), dificuldade para abrir a boca, mastigar e bocejar deixou de ser significante no pós-tratamento quando considerou-se ausência e presença, independente do grau. Os outros sinais/ sintomas, embora tenham apresentado uma diminuição de severidade, continuavam presentes de modo significante no período da investigação. Os resultados do tratamento com placa da oclusão foram satisfatórios, porém, a não -resolução de todos os casos de DTM ou a resolução parcial confirmam que certos pacientes necessitam de outros procedimentos terapêuticos. Se a placa de oclusão fornece adequadamente a estabilidade desejada, mas não reduz os sintomas da DTM, pode- se supor que a estabilidade ortopédica não está relacionada aos sintomas, e a terapia ortodôntica não deve ser 29

30 considerada para aquele paciente. A terapia ortodôntica só pode afetar os sintomas da DTM mudando o padrão de contato oclusal dos dentes e a função resultante do sistema mastigatório (OKESON, 2002). Depois que o paciente já está confortável por algumas semanas, talvez meses, deve-se pedir que ele reduza o tempo de uso da placa. Em muitas situações, o paciente pode descontinuar o uso da placa e não Ter o retorno dos sintomas. Se isso ocorrer, os fatores relacionados à etiologia dentária (como condição oclusal, posição condilar ou dimensão vertical) provavelmente não terão sido as causas da DTM. Nessa circunstância, o paciente deve ser estimulado a usar a placa ocasionalmente, o necessário para monitorar qualquer retorno de sintomas secundários do bruxismo ou estresse emocional. Esses pacientes não precisam de terapia ortodôntica (OKESON, 2002). Por outro lado, no caso da redução do uso da placa oclusal levar ao restabelecimento dos sintomas originais, fatores como a condição oclusal, a posição condilar ou a dimensão vertical devem ser considerados como fatores etiológicos em potencial. O fator exato deve ser conhecido antes do início da terapia ortodôntica. Se o ortodontista suspeita que a dimensão vertical é a causa dos sintomas de DTM, deve tentar verificar essa hipótese diminuindo gradualmente a espessura da placa, mantendo- se os mesmos contatos oclusais e a mesma posição condilar. Desta forma, caso os sintomas retornem com a diminuição da espessura da placa, a significação da dimensão vertical estará confirmada. Caso contrário, o ortodontista deverá então suspeitar que o fator responsável pela redução dos sintomas é ou a condição oclusal ou a posição condilar. Esses dois fatores remanescentes são avaliados conjuntamente, levando 30

31 o paciente à posição de relação cêntrica e avaliando o seu padrão de contato oclusal. Nesse momento, o ortodontista deve ser capaz de observar a instabilidade ortopédica e de ter uma razoável certeza de que essa condição está contribuindo para os sintomas de DTM. Então, se a evidência clínica sugerir que a condição oclusal irá provavelmente reduzir os sintomas de DTM, o ortodontista deverá montar, com exatidão, os modelos de estudo do paciente em um articulador semi-ajustável e determinar o método mais apropriado para alcançar as metas de estabilidade ortopédica através do tratamento ortodôntico (OKESON, 2002). A última situação a ser discutida é a do paciente com DTM e que também apresenta problemas ortodônticos. Neste caso, as primeiras tentativas do ortodontista devem ser direcionadas à solução dos sintomas da DTM. Uma placa oclusal pode ser utilizada, tanto para que sejam reduzidos os sintomas, quanto como auxiliar na localização da posição musculoesqueleticamente estável da articulação. Depois de reduzidos os sintomas, a terapia ortodôntica poderá ser iniciada, devendo-se respeitar esta posição musculoesqueleticamente estável (relação cêntrica) (OKESON, 2002). Porém, Macnamara e col concluíram em um estudo feito que não existem evidências que indiquem que o tratamento ortodôntico pode prevenir a DTM, embora quando há sintomas mais graves de DTM podem ser aliviados por tratamento simples na maioria dos casos. 31

32 9 AVALIAÇÃO DOS SINTOMAS DE DTM QUE APARECEM DURANTE A TERAPIA ORTODÔNTICA Inicialmente, Macnamara e col concluíram que não é razoável supor que as DTMs que surgem ou são relatadas pela primeira vez durante o tratamento ortodôntico estejam necessariamente relacionadas a ele. Um paciente que apresenta sintomas de DTM enquanto submetido a um tratamento ortodôntico pode significar um desafio ao dentista. Os sintomas podem demandar uma atenção imediata, embora a terapia da DTM seja difícil e vá provavelmente adiar o plano de tratamento ortodôntico. Os pacientes devem estar conscientes dos modos pelos quais o estresse e a atividade parafuncional podem contribuir para a condição de dor. Instruções sobre redução de estresse e procedimentos de relaxamento muscular podem ser úteis. Pedir ao paciente que se conscientize dos contatos desnecessários dos dentes e tente reduzir tais contatos pode, quase sempre, reduzir a dor muscular. Se o problema é dor podese oferecer ao paciente uma dosagem de drogas antiinflamatórias em espaço de tempos regulares. Outra terapia tradicional para dor muscular é compressa úmida quente (OKESON, 2002). Todas as terapias antes mencionadas podem ser aplicadas, sem que seja interrompida a terapia ortodôntica. Ocasionalmente, a dor do paciente é significativa e não responde a tais terapias. Se isso ocorrer, o ortodontista deverá interromper a terapia ativa e tratar os sintomas da DTM com maior vigor (OKESON, 2002). 32

33 Em circunstância nas quais os cliques aparecem mesmo na presença de uma boa terapia ortodôntica, o clínico precisa estar conscientes de que esses sintomas são relativamente comuns em adultos jovens e nem sempre levam a conseqüências significativas. Na realidade, um estudo que observou sujeitos com 15 anos de idade e novamente aos 20 anos concluiu que o clique é comum nesse grupo etário e pode ir e vir sem qualquer relação com qualquer sintoma clínico importante. Por isso, se o paciente relata o aparecimento de um som na articulação não relacionado à dor, e a condição oclusal está se desenvolvendo em harmonia com a posição estável da articulação, pode ser apenas preciso esclarecer o paciente sobre o problema (OKESON, 2002). Em algumas ocasiões, o clique na articulação está relacionado à dor significativa ou a uma disfunção da articulação, como limitar o movimento ou travar. Quando isso ocorre, a terapia ortodôntica deve ser interrompida e ser iniciada a terapia para a desordem específica diagnosticada. Pode, aí, incluir-se uma terapia com aparelho e/ou terapia física ativa na articulação em questão (OKESON, 2002). 33

34 10 CONCLUSÃO A Articulação temporomandibular tem sido ultimamente o principal alvo de vários estudos realizados na área da odontologia, devido ao grande número de patologias que vem aparecendo sem causas aparentes. Outro aspecto importante é a grande dificuldade em detectar reais causas e sintomas da DTM e associá-la ou não ao tratamento ortodôntico. Este trabalho buscou esclarecer o que venha a ser uma disfunção nesta articulação, mostrando como detectar e como proceder diante uma situação de dor por exemplo, na região da ATM. Destaca ainda a importância da multidisciplinariedade, contando com médicos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e psicólogos para ajudar no diagnóstico da patologia. Através de anamnese, exames clínicos e complementares o diagnóstico da DTM ainda sim é complexo, mas muito importante para que a partir daí planejar o plano de tratamento ideal, buscando uma estética satisfatória aliada a uma função estável. 34

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