DOR OROFACIAL: E SUA RELAÇÃO COM AS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES

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1 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL DOR OROFACIAL: E SUA RELAÇÃO COM AS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES MARIA STELLA PERAZZI DE CASTRO BOTUCATU 1999

2 RESUMO A dor é um sintoma presente na vida do ser humano e cada um tem uma capacidade de lidar com a mesma de formas diferentes. Nas desordens temporomandibulares (DTM) o sintoma principal e mais freqüente, de acordo com vários autores é a dor, que pode estar presente na região da articulação temporomandibular (ATM) e músculos associados à mastigação ou outras funções dos maxilares. Sendo esta uma articulação complexa, outros tipos de dor poderão emanar de outras áreas como ossos, dentes, ligamentos, fáscia, músculos inseridos, membrana sinovial, vasos sangüíneos, nervos, entre outros. É importante que saibamos qual o tipo de dor a sua frequência, onde ela ocorre, como e quando ocorre, auxiliando no diagnóstico. Existem outros sinais e sintomas associados à DTM que são os ruídos ou sons articulares, que ocorrem no momento da função mandibular, como estalos, estouros, rangidos ou crepitações na região da ATM. A causa dessa desordem pode estar associada à maloclusão dentária, fatores psicológicos, alterações posturais, traumas e outros. Motivo de muitas controvérsias entre vários autores e pesquisadores da DTM. II

3 ABSTRACT The pain is a symptom present in the human s life and each one has his form to handle it in many forms. In the temporomandibular disorders (TMD) the main symptom and more frequent, according many authors is a pain, that can be present in the area of the temporomandibular joint (TMJ) and muscles associates to the mastication or others maxillary functions. How this is a complex articulation, many others kind of pain will can emanate from others areas as the bones, teeth, ligament, fascia, inserted muscles, synovial mambrane, blood vassels, nerves, among others. It s important that we know what kind of the pain, it s frequency, where occur, how and where it occur, helping in the diagnostic. There are many others signs and symptoms associates to the TMD that are the noises or sounds from the articulation, that occur in the moment of the mandibular function, as the snaps, bursts, creaks or creptations in the TMJ area. The cause of this disorders can be associate to the dental malocclusion, psychological factors, postural alterations, traumas and others. Motive of much controversy between many authors and researches of the TMD. III

4 AGRADECIMENTOS Ao meu marido e digitador, por toda sua paciência e dedicação. À minha irmã Silvia por sua presteza em auxiliar-me na correção ortográfica deste trabalho. À ortodontista Vera Spadotto pelas palavras de incentivo. E a todas as fonodiólogas do CEFC-Botucatu, turma 1997 a 1999 pelas simples palavras de ajuda e pelo companheirismo. IV

5 SUMÁRIO 1.- Introdução 2.- Discussão Teórica 3.- Considerações Finais 4.- Referências Bibliográficas V

6 INTRODUÇÃO O objetivo deste trabalho é comentar sobre um sintoma que está presente na vida de todo ser humano: a dor, e principalmente quando este sintoma está relacionado com alterações no funcionamento da articulação temporomandibular (ATM). Sabemos que o sistema mastigatório é formado por dentes, periodonto, músculos e ATM, e que qualquer alteração em uma dessas estruturas, por fazerem parte de um mesmo sistema, podem trazer prejuízos ao seu equilíbrio dinâmico. Em uma desordem temporomandibular (DTM), há um desequilíbrio dessas estruturas, pois segundo Okeson(1998), a DTM abrange vários problemas clínicos que envolve a musculatura da mastigação, a ATM, estruturas associadas ou ambas. No decorrer desse estudo, serão citados vários autores que comentarão sobre o sintoma mais comumente encontrado na maioria dos casos de DTM, que é a dor. Como esta ocorre e porque alguns indivíduos a sentem mais intensamente que outros, e quais fatores podem interferir na qualidade da mesma. 1

7 Grande parte dessas dores, estão localizadas na região da ATM e manifesta-se geralmente durante uma função, como mastigação, bocejos, fala e espontaneamente. Este sintoma não aparece sozinho, outros sinais e sintomas também podem estar presentes, para caracterizar uma DTM, como por exemplo os sons articulares, zumbidos, limitação de abertura da boca entre outros. Para tratarmos qualquer alteração ou patologia, é necessário que saibamos a causa desta alteração, para melhor tratá-la e compreendê-la, tentando assim, eliminar o sintoma e devolver ao paciente uma melhor qualidade de vida. Muitos fatores podem levar o indivíduo a desenvolver uma DTM, fatores esses que podem aparecer sozinhos ou mesmo associados à outros. É muito importante salientar que quando esses fatores interferem no equilíbrio dinâmico do sistema mastigador as alterações podem ocorrer. 2

8 DISCUSSÃO TEÓRICA Dor, fenômeno extremamente importante para a sobrevivência do homem. Ela funciona como um sinal de que algo está incomodando o organismo e deve ser eliminado, e juntamente com a causa, a dor também deve ser eliminada, para manter a qualidade de vida do ser humano. Mesmo que em diferentes níveis todo ser humano já experimentou esta sensação, que serve como proteção ao corpo, a um dano tissular. A sensação de dor se origina segundo Caillet (1997) da ativação de nociceptores aferentes primários, por estímulo térmico, mecânico ou químico intenso. Estes receptores são pequenas terminações nervosas livres e os estímulos nociceptivos são numerosos. Estes estímulos podem surgir da pele, dos vasos sanguíneos, das cápsulas articulares, dos ligamentos e dos músculos. O músculo envolvido como recipiente da reação nociceptiva se torna um iniciador da nocicepção, iniciando um ciclo vicioso de espasmo muscular doloroso que, por sua vez, se torna o local de estímulo nociceptivo. Segundo o mesmo autor, antigamente considerava-se que as dores no crânio e face surgiam no sistema sensitivo somático, conceituações mais modernas evidenciam que o sistema nervoso simpático seja a via de maior importância. Na enxaqueca, por exemplo, a fisiopatologia é 3

9 considerada como vascular, há controvérsias atualmente que consideram-na como síndrome, com mediação nervosa, ao invés de somente vascular. O sistema vascular é controlado pelo sistema nervoso simpático, então obviamente há relação direta entre os dois, com diferenças semânticas e conceituais. Sabe-se então, que a dor é transmitida pelos nervos sensoriais somáticos, fibras nevosas e por nervos simpáticos. De acordo com a colocação de Okeson (1998), as fibras nervosas sensitivas, motoras e autonômicas são conduzidas pelos principais nervos que suprem as estruturas orofaciais. O autor coloca e especifica cada nervo, mas nesta pesquisa, serão apenas citados aqueles que tem grande papel nos mecanismos da dor orofacial, que são eles: trigêmio, facial, acústico, glossofaríngeo, vago e cervical superior, bem como os principais impulsos autonômicos da região orofacial. Coloca ainda que, quando as informações dos tecidos estão fora do sistema nervoso central (SNC), precisam ser transferidas para os centros mais elevados do tronco encefálico e córtex, para sua interpretação e avaliação. Se a informação for resultado de uma lesão tecidual, os impulsos são denominados nociceptivos. Quando estes impulsos alcançam centros mais elevados para interrupção, é percebido como dor. Estes centros mais elevados avaliam o impulso e é então realizada uma ação apropriada. Todos os impulsos que entram no SNC, estão sujeitos à modulações, isto ocorre de acordo com que ascendem para centros mais 4

10 elevados. Esta modulação pode aumentar ou diminuir o impulso nociceptivo, havendo aumento ou diminuição da experiência da dor. Toda dor é na realidade influenciada por fatores psicológicos como relata Okeson (1998). Cada vez que os impulsos nociceptivos alcançam centros mais elevados, a atividade entre as áreas do cérebro, como tálamo, córtex e estruturas límbicas, influenciam a interpretação destes impulsos. Esta interação provavelmente representa a influência psicológica na experiência da dor. Podemos sentir dor devido a um fator causal, com certa quantidade de nocicepção, mas cada indivíduo, dependendo de seu comportamento diante da dor, reagirá à mesma de formas diferentes. Diante deste breve relato sobre como ocorre a dor e qual seu caminho, falaremos um pouco sobre a articulação temporomandibular (ATM) íntegra e o que é necessário para que esta integridade ocorra e o que são desordens crânio ou temporomandibulares (DTM) com seus sinais e sintomas associados e, principalmente, deteremo-nos no sintoma mais comumente encontrado em indivíduos com estas desordens, a dor. Sabemos que a ATM é a articulação mais complexa do corpo humano, pois realiza movimentos amplos sincronizados entre as duas articulações. De acordo com Douglas (1984), a mandíbula é o único osso móvel do crânio, ligando-se à base craniana através de uma articulação dupla bilateral, que se movimenta sinergicamente. 5

11 Os movimentos da mandíbula são determinados pela movimentação, por deslizamento do côndilo dentro da cavidade condilar. Esses movimentos do côndilo variam segundo as características da ATM. Sabemos que os movimentos realizados pelas articulações são os de translação e rotação, sendo que no primeiro o deslocamento do côndilo é acompanhado pelo menisco ao longo da cavidade glenóide, movimento este, que ocorre pela contração do músculo pterigóideo lateral durante a abertura da boca. E no movimento de rotação o côndilo gira na parte inferior da articulação, abaixo do disco, em torno de um eixo de rotação no centro do côndilo e colo. Quando abrimos a boca os músculos supra-hióideos provocam a rotação do côndilo e no fechamento são os músculos elevadores, principalmente o temporal (Douglas, 1984). De acordo com vários autores a ATM é uma articulação ginglimoartrodial por estabelecer movimentos de dobradiça em um plano e também movimentos de deslizamento. É importante sabermos também que, ao contrário de outras articulações sinoviais, as ATM são forradas por tecidos conjuntivos fibrosos que tem maior capacidade de auto reparação. Ainda com relação aos movimentos da ATM, Caillet (1998) coloca que a mandíbula se abre, protui, retrai, roda lateralmente e passa por um grau de circondução como na mastigação. Afirma ainda que a ATM sendo uma articulação sinovial diartróide, permite esses movimentos que são dirigidos e limitados pelas superfícies articulares, pelas texturas dos meniscos, ligamentos, cápsulas teciduais e numerosos músculos que trabalham na articulação. Como podemos observar em Mongini (1998), quando o indivíduo está com a boca fechada e em intercuspidação máxima (posição 6

12 intercuspídea-pic) o côndilo permanece próximo da porção posterior do disco. Durante a transição da PIC para a posição de postura, na qual os dentes superiores não estão em contato, mas bem próximos, há pouca variação da posição recíproca do côndilo e do disco. Felício (1994) coloca a importância de que para haver harmonia no sistema estomatognático, é necessário que ambos os côndilos estejam alinhados corretamente com seu disco e o conjunto côndilo-disco esteja posicionado na fossa glenóide em relação cêntrica. Relação cêntrica é a relação da mandíbula com a maxila, quando o conjunto côndilo-disco propriamente alinhado está na posição mais superior contra a eminência, independente da posição dos dentes ou da dimensão vertical (Dawson,1993, p. 34). De acordo com Felício (1994), quando os dentes estão em máximo contato, independente da posição côndilo-disco, chamamos de máxima intercuspidação (MHI). Uma diferença entre a posição de relação cêntrica (RC) e a de MHI, é o que geralmente encontramos em pacientes com DTM. Coloca ainda que, para haver sincronia entre essas estruturas é necessário uma harmonia ou equilíbrio entre as estruturas ósseas, musculares e dentárias. Se o indivíduo não desenvolve esse padrão de equilíbrio, pode vir a apresentar deformações dento faciais ou uma DTM. De acordo com Caillet (1998), o funcionamento normal da ATM depende de: abertura normal por oclusão dentária adequada, em conjunto com: forma e tamanho normais dos dentes e; 7

13 ação articular muscular normal. Esta última depende de: coordenação neuromuscular correta e apropriada, que por sua vez é considerada por: estímulos proprioceptivos de mecanorreceptores nos ligamentos e sistema fusal muscular. Alteração em qualquer dessas áreas resulta em patologia. limitação mecânica e ligamentar adequada para prevenir a hipermotilidade. Os distúrbios temporomandibulares ou crâniomandibulares, são classificados em problemas orgânicos (problemas físicos reais) e não orgânicos (psicológicos) como foi relatado pela Academia Americana de Distúrbios Crâniomandibulares. Quando o problema não é orgânico e esse persiste por muito tempo, pode causar alterações orgânicas secundárias. O que na realidade poderia causar esses problemas, é muito discutido entre vários autores, e será visto no decorrer desse estudo. Falar sobre a etiologia da DTM não é tão simples, pois não existem fatores causais que sejam comprovados, mas em contrapartida são fatores que estão associados com a DTM. Na realidade são muitos os fatores que podem afetar o equilíbrio dinâmico entre todo o sistema mastigatório, pois são muitas estruturas envolvidas e o desequilíbrio de uma delas pode desestruturar todo o resto. Okeson (1998), relata que os fatores que aumentam o risco da DTM são os fatores predisponentes. Os que causam a instalação da DTM são os de iniciação, e os fatores que interferem na cura ou aumentam a progressão da DTM são denominados de fatores perpetuadores. 8

14 Os fatores individuais, sob diferentes circunstâncias, podem desempenhar um ou todos os papéis. O autor coloca ainda que a perda da integridade estrutural, a função alterada, os esforços ou estresses biomecânicos no sistema, podem comprometer a adaptabilidade aumentando a probabilidade de disfunção ou patologia. O trauma extrínsico direto à qualquer componente do sistema mastigador pode iniciar espontaneamente a perda da integridade estrutural e ocorrer juntamente uma alteração da função, reduzindo a capacidade do sistema de adaptar-se. Além disso, outros fatores podem contribuir, os anatômicos, sistêmicos, fisiopatológicos e psicossociais, causando DTM. Caillet (1997), coloca que anormalidades dentárias podem resultar e/ou coexistir, pois para ele se estas alterações dentárias são primárias ou secundárias é objeto de dúvidas. O autor coloca ainda que disfunção muscular e assimetria podem resultar em última análise, em desalinhamento dentário orgânico enquanto que o conceito original de ATM considera que os problemas de oclusão precederiam e iniciariam a desordem definitiva de ATM, inclusive desordem muscular. Em Okeson (1992), podemos encontrar que a condição oclusal pode aumentar a hiperatividade muscular diurna a um grau maior do que por exemplo a noturna (bruxismo) e dessa forma, em condições oclusas desfavoráveis podem aumentar a atividade e tonus do músculo levando-o à um colapso. 9

15 Mas, por quê certas pessoas com maloclusões não apresentam distúrbios funcionais? O autor responde, que é pelo fato de que cada pessoa tem uma capacidade única de adaptar-se à imperfeição, e coloca ainda de forma clara, através de um esquema o que poderia ser esta adaptação frente a um fator casual. ESTRESSE TOLERÂNCIA MALOCLUSÃO EMOCIONAL FISIOLÓGICA COLAPSO AUMENTO NA HIPERATIVIDADE TOLERÂNCIA MUSCULAR ESTRUTURAL Na realidade quando a maloclusão combinada ao estresse emocional é maior que a tolerância fisiológica do indivíduo, a hiperatividade muscular aumenta. Quando essa força é maior que a tolerância estrutural, o colapso ocorre. Ramfjord e Ash (1984), relatam que os danos à ATM, com exceção daquele devidos a trauma externo, são o resultado de uma ação muscular anormal e de um desequilíbrio relacionados ao alinhamento de várias partes do sistema mastigador. Colocam que frustrações, tensões psiquicas, tensões emocionais, interferências oclusais ou dor podem dar origem à perturbações funcionais e a dor em ATM e músculos adjacentes. 10

16 Para os autores, tonus muscular aumentado, associado ao bruxismo tem se tornado cada vez mais evidente como fator subjacente mais comum. Miranda (1988), coloca que dos fatores etiológicos predominantes as desarmonias oclusais e fatores emocionais aparecem com maior freqüência. Mongini (1998), atribui as causas das disfunções de ATM aos fatores etiológicos locais que estão quase sempre presentes em pacientes com disfunção de ATM e/ou dos músculos craniocervicofaciais. Considera também que fatores sistêmicos podem agravar a situação. O que considera como fatores locais, seriam alterações da estrutura mandibular; as alterações neuromusculares; as alterações posturais da cabeça, do pescoço e dos ombros; e as alterações da condução nervosa local ou segmentar. E os fatores sistêmicos seriam: as alterações hormonais; as alterações vasculares; as alterações do sistema nervoso (central e/ou periférico); e os distúrbios psicológicos. No que diz respeito a sintomatologia, Solberg (1989), relata que os sintomas da DTM são bem conhecidos como dor funcional da mandíbula, a não coordenação da ATM e a restrição do movimento da mandíbula, caracterizando uma tríade contra um back ground de sintomas variados. O autor coloca ainda que dores de cabeças recorrentes também devem ser consideradas, pois há dificuldades em se separar dores de cabeças decorrente da DTM das dores de cabeça provenientes da contração muscular e a melhora pelo tratamento da ATM justifica esta posição. 11

17 Okeson (1998), coloca que apesar da DTM ser considerada uma síndrome, estudos recentes apoiam a visão de que as DTM são coletâneas de desordens do sistema mastigatório que tem muitos sintomas comuns. Ele diz ainda que os sintomas mais comuns são a dor localizada em geral na área pré-auricular e/ou ATM e que esta dor geralmente é agregada pela mastigação ou por outra função dos maxilares. Santos (1987); Steenks e Wijer (1996); Okeson (1998); colocam que o paciente com DTM apresenta geralmente queixa de ruídos ou sons como estalos, estouros, rangidos ou crepitação, dor na região da ATM e/ou músculos mastigatórios. Santos (1997), relata esses sons, e diz que resultam de desarmonias nas movimentações entre menisco e côndilo, que, ao invés, de funcionar na cavidade central do menisco, o côndilo escorrega para fora dela, indo alojar-se nas bordas do menisco. Podem ser ouvidos também, por uma incoordenação do controle muscular do complexo menisco-condilar, sendo que uma harmonização da oclusão quase sempre resulta na correção de grande parte desse problemas. Os ressaltos poderão estar relacionados com o apinhamento do menisco na porção anterior da cavidade articular anterior ao côndilo. A subluxação é representada por sensação de travamento das articulações e sua etiologia poderá estar ligada ao deslocamento meniscal, alterações morfológicas das articulações e supra-extensão dos ligamentos, ou até mesmo resultado de trauma, por abertura muito ampla da boca. 12

18 As condições artríticas estão geralmente ligadas às alterações morfológicas das articulações como resultado de uma degeneração articular. Steenks e Wijer (1996), colocam ainda que, o paciente pode apresentar queixas de zumbido, vertigens, e sensações de rigidez e/ou de fadiga nos músculos mastigatórios (bochechas ou têmporas). A queixa mais comum entre os pacientes que apresentam algum tipo de desordem dos músculos mastigatórios, é a dor muscular. Falaremos dela, pois é o sintoma principal desta pesquisa. De acordo com Okeson (1992), quando a dor se origina nos tecidos musculares é chamada de mialgia, que freqüentemente surge do aumento nos níveis de atividade muscular. Os sintomas são associados com fadiga muscular e espasmo. Dentro da área esquêmica do músculo, certas substâncias alógenas (p. ex.: bradiquinina, prostaglandia) são liberadas, causando dor muscular. Segundo o autor a severidade da mialgia está diretamente relacionada com a função do músculo envolvido, sendo comum o paciente relatar que a dor está afetando suas atividades funcionais. O paciente pode apresentar dores musculares durante a fala ou mastigação, mas estas atividades podem não ser a causa das desordens, pois provavelmente a condição oclusal como também o estresse emocional, desempenham um papel importante nas desordens funcionais. Além da dor muscular, segundo o mesmo autor, as dores de cabeça também são muito relatadas e 80% dos casos, são associadas com fontes musculares, podendo-se ver assim que a atividade muscular de 13

19 cabeça e pescoço pode muitas vezes ser responsável pelas dores de cabeça. A hiperatividade geralmente leva à fadiga e ao espasmo, o qual pode criar incoordenação ou disfunções em toda a musculatura da cabeça e pescoço podendo aparecer com uma dor pequena que se irradia por vários grupos de músculos e o paciente a percebe como uma dor de cabeça. É importante salientar que o sistema mastigador é constituído por dentes, periodonto, músculos e ATM. Alterações em qualquer um dos componentes desse sistema provoca reações e adaptações nos outros componentes. A oclusão dental é responsável pela estabilidade da ATM, sendo assim, qualquer alteração da mesma pode levar a um alteração desse sistema, ou mesmo, uma DTM. As dores articulares, relata Santos (1987), podem constituir na queixa principal do paciente, e que a condição pode ser subaguda e não descoberta até que uma palpação seja feita, pois a dor numa articulação é tipicamente difusa e muito mal localizada pelo paciente e usualmente acompanhada por efeitos autonômicos, como mudança na pressão arterial, pulsação, náusea e vômitos. Coloca ainda que, a dor é provocada na articulação temporomandibular, deixando as características das terminações nervosas das porções sensíveis à dor (cápsula, zona bilaminar e menisco), na maioria das vezes, mecanoreceptoras, a qualidade da dor é de queimação. Tal aspecto empresta ao diagnóstico da dor uma qualidade diferencial facilmente distinguível. O autor evidencia que a ATM é uma estrutura complexa, então vários tipos de dor podem emanar de outras áreas, como ossos, 14

20 dentes, ligamentos, fáscia, músculos inseridos, membrana sinovial, vasos sangüíneos, nervos, e outros. Ramfjord e Ash (1984), acreditam que a dor nos músculos e/ou articulações temporomandibulares pode ter desencadeamento gradual ou brusco, durando segundos ou anos, ser contínua, intermitente, e seu desencadeamento ligado em um tempo particular, a posições ou movimentos da mandíbula. Esta dor pode ser difusa e precariamente localizada ou sem pontos específicos, distribuindo-se sobre áreas menores à medida que aumenta a intensidade da dor. Geralmente envolve resposta do sistema autônomo e sua intensidade e severidade serem expressas de várias formas, tanto em linguagem como em comportamento. Colocam ainda que, a dor de cabeça, bem como a dor facial, pode ser associada com a síndrome de disfunção muscular da ATM; porém, suas prevalências tem sido assunto de opiniões divergentes. Existe em suporte acentuado para uma associação entre dor de cabeça reincidente e a síndrome de disfunção muscular-atm. Entretanto, a freqüência, severidade e flutuações de sintomas mostram variações consideráveis. De acordo com Steenks e Wijer (1996), a evolução da dor é um aspecto muito importante,assim como, a duração da dor persistente e a presença de intervalos livres da dor. Para eles, boa parte da população (entre 20 e 29%) queixa-se de algum tipo de cefaléia crônica. Não levando em conta os múltiplos tipo de cefaléia, Afirmam que em muitos casos existe correlação entre cefaléia, dores faciais e distúrbios funcionais da boca. Grande parte dessas dores estão localizadas na região da ATM. A dor pode se manifestar durante alguma 15

21 função como a mastigação de alimentos duros, bocejos, fala ou até mesmo espontaneamente. Quando a capacidade de adaptação biológica do sistema estomatognático é ultrapassado, de acordo com Dawson (1993), surge a dor. A dor pode se desenvolver a partir de focos hiperirritáveis dentro de uma banda densa do músculo esquelético ou de uma fáscia, consideradas zonas de gatilho. Também pode haver manifestação de dor referida à distância destas áreas de irradiação. Na verdade a dor ocorre devido a espasticidade do músculo, o fluxo sangüíneo fica reduzido devido a pressão exercida sobre os vasos sangüíneos, reduzindo assim o oxigênio que deveria estar presente. Isto desencadeia um mecanismo anaeróbico de contração destes músculos liberando assim ácido lático, que estimulam as terminação nervosas, provocando a dor. Para entender um pouco mais sobre a dor Okseon (1992), descreve que o clínico deve ser capaz de diferenciar sua origem de seu lugar, pois o lugar da dor, é o local onde o paciente nos diz que a sente e a origem da dor é o local onde ela realmente se origina. A dor cuja origem e localização estão juntas é chamada de dor primária, mas nem todas ocorrem dessa forma. Algumas dores tem origem e localização diversa as quais são chamadas de heterotópicas. Destas existem três tipos: a dor central, quando existe um problema no sistema nervoso central e a dor não é sentida no SNC, mas nas estruturas periféricas; a dor projetada, que os distúrbios neurológicos causam sensações de dor nas partes periféricas da mesma raiz nervosa que está 16

22 com problemas; e a dor reflexa, a qual as sensações não são sentidas no nervo envolvido, mas em outros ramos do nervo ou até mesmo num nervo diferente. O autor coloca ainda que, a dor heterotópica é freqüentemente encontrada nas desordens de cabeça e pescoço. Para ele quando ocorre estímulo no local da dor não aumentará esses sintomas. Diante dessas afirmações, acredito que os profissionais desta área devem sempre estar atentos quanto as queixas de seus pacientes no que diz respeito às dores nas estruturas mastigatórias, pois estas podem ocorrer e não serem acentuadas com o movimento mandibular, por exemplo, o que seria indicativo de que o problema não seria apenas no aparelho mastigatório, pois estamos diante de uma dor, como já foi explicado que pode ter seu lugar e origem distintos. Por esta razão, e como não deveria deixar de colocar, a necessidade de um tratamento multidisciplinar visando tratar o indivíduo como um todo e buscando sempre a sua integridade física e mental. 17

23 CONSIDERAÇÕES FINAIS Quando falamos sobre dor, temos a sensação de estarmos falando sobre algo que está presente em nossas vidas. Quem ainda não se deparou com a mesma? Seja qual for o grau de intensidade, todo ser humano já passou por isso. A dor é um sintoma físico que nos avisa que algo em nosso organismo não vai bem e precisa ser tratado. Mas, não é apenas isso, pois ela envolve outras sensações, havendo uma influência psicológica na experiência da dor. Como já foi colocado por Okeson (1998), toda vez que os impulsos nociceptores alcançam centros mais elevados a atividade entre as áreas do cérebro, como tálamo, córtex e estruturas límbicas, influenciam a interpretação desse impulso. Então podemos sentir dor devido a um fator causal, mas a reação frente a dor é diferente de pessoa para pessoa, pois diante da dor podem haver sentimentos como medo, angústia e outros e o despertar de uma reação frente a mesma depende de cada indivíduo. Como já vimos, nas desordens temporomandibulares (DTM), o sintoma mais comum encontrado é a dor orofacial, que pode ocorrer de várias maneiras. 18

24 Sabemos que o sistema mastigador é constituído por dentes, periodonto, músculos e articulação temporomandibular (ATM) e uma alteração em qualquer um desses componentes, pode provocar reações e adaptações nos outros componentes. De acordo com que pudemos constatar, para haver harmonia no sistema estomatognático é necessário que o conjunto côndilo-disco esteja posicionado na fossa glenóide em relação cêntrica. E que para haver harmonia é necessário o equilíbrio entre as estruturas ósseas, musculares e dentárias. No que diz respeito aos fatores etiológicos, esses são motivo ainda de muita controvérsia, mas sabemos que os fatores anatômicos, sistêmicos, fisiopatológicos e psicossociais podem causar uma DTM. Grande parte dos autores acreditam que a maloclusão associada à tensões e estresse emocional podem levar à uma DTM. Como já vimos devemos levar em consideração a capacidade de adaptação de cada um, pois podemos encontrar indivíduos com grandes alterações oclusais que não apresentam DTM. Outros sintomas associados à DTM além da dor, são os sons articulares na região da ATM, podendo estar associados à zumbidos, vertigens, rigidez, ou fadiga nos músculos mastigatórios, e outros. É extremamente importante sabermos quais sintomas o paciente que nos procura apresenta e se entre eles estiver a dor, é necessário explorar qual o tipo de dor, como e quando ocorre e principalmente onde ocorre, favorecendo assim à um diagnóstico mais preciso. 19

25 É de grande importância também que nós profissionais que lidamos com pacientes que possam apresentar este tipo de problema, estejamos cientes de que não podemos trabalhar com o problema sozinhos. Precisamos que outros profissionais de áreas afins auxiliem no diagnóstico, pois as vezes podemos estar diante de outras alterações, as quais não nos compete trabalhar antes da intervenção de outro profissional. Devemos ter em mente que nosso objetivo principal, como profissionais da área de saúde, é de manter sempre uma melhor qualidade de vida à nossos pacientes, proporcionando à eles condições para isso. Diante desse estudo, esperamos que a nós fonoaudiólogos, tenha sido acrescentado os conceitos sobre dor e como ela ocorre em uma DTM, compreendendo um pouco mais assim sobre aquilo que estamos lidando. 20

26 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.- CAILLIET, R. M. D. Síndromes Dolorosas da Cabeça e da Face. Revinter, 1997, p. 01 e DAWSON, P. E. - Problemas Oclusais. Artes Médicas, 1993, p DOUGLAS, C. R. - Tratado de Fisiologia Aplicada às Ciências da Saúde. Robe Editorial, 1994, p FELÍCIO, C. M. - Fonoaudiologia nas Desordens Temporomandibulares: Uma Ação Educativa e Terapêutica. Pancast, 1994, p MIRANDA, M.E. Disfunções Craniomandibulares. In: Review em ATM e Oclusão: Artigos Clássicos. Tradução e adaptação de Milton E. Miranda. Quintessence, 1988, p MONGINI, F. - ATM e Músculos Craniocervicofaciais: Fisiopatologia e Tratamento. Santos, 1998, p. 05 e p MOYERS, R. E. Ortodontia. Guanabara Koogan, 1991, p

27 8.- OKESON, J. P. - Dor Orofacial: Guia de Avaliação, Diagnóstico e Tratamento. Quintessence, 1998, p e p OKESON, J. P. - Fundamentos da Oclusão e Desordens Temporomandibulares. Artes Médicas, 1992, p e p RAMFJORD, S. e ASH, M. M. Oclusão. Interamericana, 1984, p e p RUBIANO, M. C. Placa Neuromiorrelaxante. Santos, 1991, p SANTOS, J., Oclusão Tratamento da Sintomatologia Craniomandibular. Pancast, 1987, p SOLBERG, W. K. - Disfunções e Desordens Temporomandibulares. Santos, 1989, p STEENKS, M. H. e WIJER, A. de - Disfunções da Articulação Temporomandibular: Do Ponto de Vista da Fisioterapia e da Odontologia. Santos, 1996, p