Leucemias Linfóides Agudas (LLA)

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1 Leucemias Linfóides Agudas (LLA)

2 LEUCEMIAS LINFÓIDES AGUDAS Aspectos Clínicos doença predominantemente infantil segunda maior causa de morte em crianças (só perde para traumas) corresponde a 30% de todos os tipos de câncer em crianças incidência: pico entre 2-4 anos probabilidade de cura aumenta cfe surgem novas Ds

3 LEUCEMIAS LINFÓIDES AGUDAS Aspectos Clínicos doença predominantemente infantil segunda maior causa de morte em crianças (só perde para traumas) corresponde a 30% de todos os tipos de câncer em crianças incidência: pico entre 2-4 anos probabilidade de cura aumenta cfe surgem novas Ds

4 LEUCEMIAS LINFÓIDES AGUDAS Aspectos Clínicos palidez, equimoses, petéquias, sangramento gengival apetite e das atividades dor nas extremidades inferiores, artralgias febre, se presente, está ligada à infecção ou à produção de citocinas pelas células leucêmicas 5-10% - infiltração do SN (poucos sintomas referentes à cefaléia, náusea, vômitos)

5 Casos/100,000/ano Incidência de Leucemia Aguda Linfóide 15 AML 10 5 idade (anos) ALL

6 LEUCEMIAS LINFÓIDES AGUDAS Fatores de risco Síndromes genéticas deficiências na reparação do DNA imunidade alterada síndromes de Down, Klinefelter, Li-Fraumeni, An. de Fanconi etc Viroses Radiação Gêmeo homozigótico afetado (25% de chance)

7 LEUCEMIAS LINFÓIDES AGUDAS Sangue Periférico 90% têm alteração no HMG 80% têm ANN + reticulócitos baixo Leucócitos elevados em >50%; 25% > /ul (mal prognóstico) Neutropenia severa (infecções) Plaquetas < /ul em ¾ pacientes Extensão: linfoblastos, às vezes, não estão presentes

8 LEUCEMIAS LINFÓIDES AGUDAS Medula Óssea hipercelular BLASTOS 25% faz diagnóstico LLA x Linfoma se blastos < 25% ¾ dos pacientes têm > 50% de blastos ANÁLISE IMUNOFENOTÍPICA ANÁLISE CITOGENÉTICA

9 LEUCEMIAS LINFÓIDES AGUDAS BLASTOS - DIFERENÇAS NOS SUBTIPOS CARACTERÍSTICAS L1 L2 L3 Tamanho da célula Cromatina Formato do núcleo Nucléolo Citoplasma Basofilia do citoplasma Vacuolização do citoplasma Predomínio de pequena Predomína homogênea Predomina regular Não visível ou pequeno e inconspícuo Escasso Pouca a moderada Variável Grande, heterogênea Irregular, comumente clivado Irregular, comumente clivado Geralmente visível e grande Variável, geralmente abundante Variável Variável Grande, homogênea Homogênea, finamente pontilhada Regular, oval a redondo Geralmente proeminente Moderadamente abundante Intensa Geralmente proeminente

10 LEUCEMIAS LINFÓIDES AGUDAS CITOQUÍMICA Pouca relação com a classificação FAB MPO e Esterase específica NEGATIVAS SBB pode dar positiva com finos grânulos PAS não é específico, pois cora LMA PAS (+): finamente, em grânulos ou em blocos em L1 e L2; (-) em L3 PAS+vacuolização: dá (+) em 98% das LLA Pré-CALLA (CD10 + ) Fosfatase Ácida: (+), intensa e focal = LLA-T difusa = LLA L2/Pré-CALLA (+) ENE fortemente (+) e focal = LLA-T ENE fracamente (+) ou (-) = LLA-B

11 LLA - Imunofenotipagem 80% - linhagem B CD19, CD20, CD22, Ig citoplasmática, CD10 (CALLA) 20% linhagem T Leucemia linfoblástica aguda tipo T / linfoma Risco aumentado de sítios extramedulares Marcadores: CD3 citoplasmático, CD1, CD2, CD4, CD5, CD7, CD8 LLA Pré-T: (+) para TdT, CD3, CD7; CD1 e CD2 são (-) LLA-T madura: (+) para TdT, CD3, CD7; CD1, CD2 (+) ou (-) marcadores de imaturidade: CD34, TdT

12 LLA-B - Imunofenotipagem CATEGORIA Marcadores celulares TdT DR CD19 CD10 CIg SIg LLA-PRÉ- PRÉ-B LLA comum LLA-Pré-B LLA-B-madura /- +/- +

13 LLA-T - Imunofenotipagem CATEGORIA Marcadores celulares Morfologia FAB TdT CD3 CD7 CD2 CD1 LLA-PRÉ-T L1 ou L2 LLA-T madura /+ L1 ou L2

14 LLA - Citogenética Importante para o prognóstico Leucemia / Linfoma de Burkitt Associado com alterações específicas LLA pré-t: t ou del 9p LLA-T madura: 6q-; t(8;14) LLA pré-pré-b: t(8;14); t(9;22) LLA comum: hiperplóide; t ou del(12p); t(9;22); t(9;12); 6q-; 9q- LLA pré-b: hiperplóide; t(1;19); t(9;22); 6q-; translocação assoc. c/ linf Burkitt LLA-B madura: translocação assoc. c/ linf Burkitt t(8;14), t(8;22), t(2;8)

15 LLA ANORMALIDADES CITOGENÉTICAS MAIS COMUNS t (1;19) E2A-PBX1 Pre-B t (4;11) AF4-MLL CD10 neg. B cell t (8;14) MYC-Ig genes B-cell, L3 (100%) t (9;22) BCR-ABL mixed lineage t (12;21) TEL-AML1 pre-b +4, +10 desconhecido pre-pre-b, hiperploidia t (1;14) TAL1-T cell receptor T-cell

16 LLA PROGNÓSTICO Fatores favoráveis: WBC < 50,000 /ul idade: 1-10 anos sem envolvimento do SNC clone leucêmico envolvendo hiperploidia [trissomia do 4 e do 10, CD10, t(12;21)] Fatores desfavoráveis: WBC > 50,000 /ul idade: <1 or >10 envolvimento do SNC clone leucêmico envolvendo: diploidia ou hiperploidia, ausência de CD10, t(1;19), 11q23 (gene MLL), t(8;14), t(9;22)

17 LLA Tratamento Critério de cura: > 5 anos de sobrevida livre da dç 98% das crianças alcançam remissão 2/3 dessas detém remissão longa 1/3 recai, mas pode alcançar uma segunda remissão; entretanto, a maioria poderá sucumbir da doença

18 Leucemia Mielóide Aguda (LMA)

19 Leucemia Mielóide Aguda (LMA) grupo heterogêneo de neoplasias hematopoiéticas, de origem clonal, resultantes da transformação de uma célula primitiva, podemdo se manifestar com fenótipo de progenitores mielóides, eritróides ou plaquetários, de forma individual ou mista; há proliferação anormal de céls progenitoras mielóides, com produção insuficiente de céls sanguíneas maduras normais; a infiltração da MO é acompanhada de neutropenia, anemia e plaquetopenia

20 Casos/100,000/ano Incidência de Leucemia Aguda Mielóide % das leucemias na infância 80% das leucemias dos adultos AML 10 5 ALL idade (anos)

21 LEUCEMIAS MIELÓIDES AGUDAS CLASSIFICAÇÃO DA OMS (2001) LMA com anormalidades citogenéticas repetitivas LMA com displasia de múltiplas linhagens LMA e síndromes mielodisplásicos relacionados a tratamento prévio (QT e RT) LMA não incluídas nas categorias anteriores (usa critério FAB-MIC, só com 20% de blastos na MO ou no SP)

22 LEUCEMIAS MIELÓIDES AGUDAS Aspectos Laboratoriais 1. Sangue periférico Leucócitos < a > /ul (maioria de 5 a /ul) Anemia + trombocitopenia + blastos circulantes 10% com anemia e trombocitopenia discretas, leucócitos normais e sem blastos Diferenciar de Reação leucemóide ou leuco-eritroblástica Bastonetes de Auer 2. Medula Óssea morfologia e citoquímica Hipercelular Megacariócitos diminuídos ou ausentes Série vermelha variável Alterações de maturação; displasias Bastonetes de Auer

23 LEUCEMIAS MIELÓIDES AGUDAS Classificação Morfológica blastos grandes grânulos citoplasmáticos bastonetes de Auer FAB: 8 subtipos (M0-M7) não reprodutíveis (cada uma é uma) diagnóstico sempre está associado a outros exames

24 LEUCEMIAS MIELÓIDES AGUDAS Bastonetes de Auer aglomerados de material granular azurófilos com aspecto de agulhas alongadas, vistos no citoplasma de blastos leucêmicos mielóides de M1, M2, M3, M4

25 LEUCEMIAS MIELÓIDES AGUDAS Imunofenotipagem Utilidade: estabelecimento da linhagem detecção de doença residual mínima (fingerprint) identificação mais específica de subtipos Marcadores de linhagem: CD13, CD33 Marcadores imaturos: CD34

26 LEUCEMIAS MIELÓIDES AGUDAS Prognóstico bom pobre Citogenética Diagnóstico alguns subtipos possuem ~100% de concordância com alterações genéticas específicas Identificação de genes envolvidos com o processo leucemogênico

27 LMA ANORMALIDADES CITOGENÉTICAS MAIS COMUNS t (15;17) PML-Retinoic acid receptor M3 (100%) Inv (16) or t(16;16) CBFB-MYH11 M4E (100%) t (8;21) AML1-ETO M2 +8 AML (<10%) LMA t (9;22) BCR-ABL LMC del 5 or 7 desconhecido LMA secundária Complex AML (15%) LMA secundária

28 LMA - Tratamento Indução (remissão) Consolidação Manutenção 60% alcança remissão completa 20% desses pacientes têm longa remissão 80% tem relapso entre 1 e 2 anos No relapso, é difícil alcançar resposta satisfatória e quando acontece, são de duração curta

29 LMA - TRATAMENTO QUIMIOTERAPIA COMBINADA: 1. INDUÇÃO: o objetivo é obter remissão completa, ou seja, reduzir o número de células leucêmicas até níveis indetectáveis (sem sintomas clínicos e ausência de dados laboratoriais) ocorre em 50-75% dos pacientes 2. PÓS-REMISSÃO (CONSOLIDAÇÃO): eliminação de qualquer doença residual (cura) 3. MANUTENÇÃO 20 30% dos pacientes alcançam long-term disease-free survival

30 Leucemia Mielóide Crônica Definição Doença maligna da CTH associada à presença do cromossomo Philadelphia (Ph ), um cromossomo encurtado resultante da translocação t(9,22), a qual representa, em nível molecular, o rearranjo gênico BCR-ABL, originando uma ou mais proteínas quiméricas (p210 e p190) com atividade tirosina quinase, cujas células têm crescimento vantajoso em relação aos clones normais. Proliferação extramedular: baço e fígado

31 Leucemia Mielóide Crônica Cromossoma Ph

32 Leucemia Mielóide Crônica Citogenética cromossomo Philadelfia (Ph ) translocação t(9,22)

33 Leucemia Mielóide Crônica Fases: Fase crônica: em geral, responde bem à QT Fase acelerada (crise blástica) ¾ dos casos evoluem a uma fase de transformação gradual Transformação blástica difícil controle, prognóstico de sobrevivência precário; se comporta como LMA; difícil tratamento

34 Leucemia Mielóide Crônica Clínica: freqüência de 1-1,5/ ; anos, raramente ocorre em indivíduos < 20 anos; predominância em homens 90% apresenta-se na fase crônica; 10% têm diagnóstico acidental ; ~20% não têm sintomas esplenomegalia, perda de peso, cansaço são comuns raramente apresenta-se na fase acelerada ou de transformação (perda de peso repentina, suores, sangramentos, dor esplênica e óssea, febre)

35 Sintomas: Leucemia Mielóide Crônica aumento progressivo de fraqueza febres sem explicação, suores perda de peso sensação de abdome farto sangramento do TGI hemorragias de retina (um dos primeiros sinais da dça) petéquias e equimoses

36 Leucemia Mielóide Crônica Laboratório 1. Sangue Periférico: leucocitose (>25.000/ul) A.N.N. trombocitemia (variações na forma e tamanho das plaquetas) presença de desvio nuclear à esquerda, com todas as fases de maturação da linhagem mielóide, desde blastos até segmentados, com predominância de mielócitos e segmentados blastos e pró-mielócitos < 20% das células eosinofilia R e A basofilia R e A progressiva monocitose discreta

37 Leucemia Mielóide Crônica leucocitose

38 LMC fase crônica: SP

39 Leucemia Mielóide Crônica Laboratório 2. Medula Óssea: hiperplásica relação M:E aumentada (>25:1) granulócitos imaturos, com < 20% de blastos diferencial dentro dos parâmetros normais eritropoiese normoblástica, com diminuição de normoblastos megacariócitos aumentados, com formas atípicas fibrose progressiva citoquímica: MPO e Sudan Black B (4+); LAP fracamente (+) ou (-) citogenética: >95% tem Ph (+) em todas as linhagens

40 LMC fase crônica: M.O.

41 LMC fase aguda - SP: hiato leucêmico semelhante a LMA

42 LMC fase acelerada emergência de uma população discreta de blastos desvio nuclear à esquerda mais intenso do que na FC definição de fase acelerada: incluir, pelo menos, um dos seguintes itens: aumento do no. de leucócitos durante o tratamento plaquetas <100 ou >1000 x 10 9 /l hemoglobina < 8,0 g/dl >10% blastos no SP >20% basófilos e eosinófilos no SP LMC crise blástica definida como >30% de blastos e pró-mielócitos no SP ou na MO, eritropoiese e megacariopoiese normais reduzidas

43 Leucemia Mielóide Crônica Exames Complementares: FISH pode ser usada para confirmar a presença da fusão BCR-ABL no cromossomo 22, principalmente nos casos Ph (-) Southern e Western blot: presença de DNA e da proteína quimérica p210 (BCR-ABL) RT-PCR: detecção do RNAm da proteína p210 Doença Residual Mínima

44 Leucemia Mielóide Crônica Tratamento e prognóstico: FC: duração de 3-5 anos, podendo chegar a anos FC: hidroxiurea e interferon alfa (IFN-a); busulphan; mesilato de imatinibe leucoaferese: diminui morbidade TMO: na FC, com doador HLA compatível; sobrevivência >50% em 5 anos; pouco sucesso nas outras fases FB: tratamento paliativo com altas doses de hidroxiurea CB: drogas anti-lma; raramente ultrapassa 6 m; envolvimento do SNC

45 Leucemia Linfocítica Crônica acúmulo de células B-CD5 monoclonais acúmulo de células se deve a defeitos na apoptose ao invés de aumento da proliferação (maioria das células primitivas estão na fase G 0 /G 1 do ciclo celular) sobrevida: 2 a 10 anos comprometimento usual da linhagem B (CD5 + ) CD5: molécula de superfície que se expressa em céls. B que secretam IgM, denominadas células B-1, e também em células T. CD5 serve para atenuar sinais de ativação do receptor de células B (BC-R, fazendo com que as células B-1 só sejam ativadas por estímulos bastante potentes, como as proteínas bacterianas, por exemplo. expansão clonal de linfócitos com função comprometida principal causa de morte: infecção (supressão de Ig; hipoglobulinemia) desenvolvimento de dç auto-imune (anemia hemolítica auto-imune) MO hiperplásica com aumento da linhagem linfóide (anemia, trombocitopenia e neutropenia no SP) SP: leucocitose ( /ul) linfocitose absoluta (> 80% de linfócitos) padrão de cromatina hipercondensada

46 Leucemia Linfocítica Crônica SP e MO com população homogênea de pequenos linfócitos, com pouco citoplasma e cromatina bastante condensada SP com SOMBRAS sombras de Gumprecht (blastos rompidos) M.O. com monotonia celular linfonodos têm arquitetura normal, mas infiltrados com pequenos linfócitos centros proliferativos dos linfonodos contém prólinfócitos e imunoblastos

47 LLC SP Leucemia Linfocítica Crônica Manchas de Gumprecht LLC MO

48 Leucemia Linfocítica Crônica SP: - linfócitos pequenos com cromatina hipercondensada - Sombras de GUMPRECHT MO: monotonia

49 Leucemia Pró-Linfocítica evolução rápida; resistente à QT grande no. de pequenos linfócitos com pouquíssimo citoplasma leucocitose: >100.00/ul comprometimento usual da linhagem B imunofenotipagem: CD19, CD20, CD22, CD24

50 Tricoleucemia evolução: sobrevida > 10 anos; infecção é o > problema linfócitos com projeções citoplasmáticas (cabelo) comprometimento usual da linhagem B pancitopenia é comum reação de fosfatase ácida fortemente (+), não inibida pelo tartarato imunofenotipagem: CD19+, CD20+, CD22+, CD5-

51 Paciente do sexo masculino, idoso, sem sintomas, teve fratura patológica (aquela que ocorre com trauma mínimo, quase expontânea ) do úmero direito enquanto tomava banho. Paciente do sexo feminino, com quadro depressivo, apresenta creatinina de 15 mg/dl. Paciente do sexo masculino, 52 anos, desenvolveu intensa dor lombar durante jogo de futebol, cujo raio-x mostrou destruição de uma vértebra. Paciente do sexo feminino, 45 anos, queixa-se de fraqueza intensa associada à dificuldade de falar por aumento da língua. Paciente do sexo masculino, 65 anos, apresenta-se com fadiga, episódios de sangramentos oronasais repetidos e borramento da visão.

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55 MIELOMA MÚLTIPLO Proliferação neoplásica de um clone único de plasmócitos, com proliferação anormal na MO; na maioria das vezes, produzindo uma imunoglobulina monoclonal, sem atividade biológica; destruição extensa do esqueleto, com lesões osteolíticas, osteoporose e fraturas anos de idade é chamado de mieloma múltiplo porque múltiplas áreas da medula são normalmente afetadas SP: ANN em 2/3 dos pacientes; rouleaux (em 50% dos pacientes devido a Ig monoclonal em excesso); plasmócitos 90% têm proteínúria; 80% tem Bence Jones creatinina M.O.: >10% de plasmócitos CD10(+): dç mais agressiva, pior prognóstico

56 MIELOMA MÚLTIPLO

57 Sintomas: MIELOMA MÚLTIPLO - cansaço - mal estar geral - aumento da pressão arterial - hemorragias - susceptibilidade aumentada para infecções - dor nas costas (plasmócitos neoplásicos liberam o FAO, fator ativador de osteoclastos, aumentando a atividade dos osteoclastos, os quais, por sua vez, promovem reabsorção óssea) - raio-x mostra lesões ósseas

58 MIELOMA MÚLTIPLO Lesões ósseas (fraturas são comuns) se encontram em áreas da medula vermelha e os ossos mais acometidos são: - coluna vertebral (66%) - costelas (44%) - crânio (41%) - pelve (28%) - fêmur (24%) - clavícula (10%) - escápula (10%)

59 MIELOMA MÚLTIPLO - HMG (rouleaux e plasmócitos) Diagnóstico laboratorial: - VHS super elevado - Proteinúria de Bence Jones (ác. sulfossalicílico) - Eletroforese de proteínas com perfil característico - MO com >10% de plasmócitos - Cálcio sérico elevado (1/3 dos pacientes) - b-2-microglobulina > 4ug/mL tem melhor prognóstico

60 MIELOMA MÚLTIPLO M.O.

61 MIELOMA MÚLTIPLO A imunoglobulina monoclonal tem uma cadeia leve, que, por ter baixo peso molecular, é excretada na urina, onde é denominada de proteína de Bence Jones. A proteinúria de Bence Jones tem características especiais: aquecida a 56 C, dissolve-se, tornando a precipitar ao resfriamento

62 MIELOMA MÚLTIPLO Eletroforese de Proteínas: soro e urina

63 MIELOMA MÚLTIPLO Eletroforese de Proteínas: soro e urina Eletroforese de proteínas séricas em gel de agarose (1) hipergamaglubulinemia em processo inflamatório (2) e (3): fracionamento normal (4) gama monoclonal - mieloma múltiplo

64 Aspirado de M.O. (%) Mielócitos 5,4 Metamielócitos 6,2 Bastonetes 15,4 Segmentados 9,0 Eosinófilos 2,8 Linfócitos 12,8 Monócitos 0,2 Plasmoblastos 0,2 Plasmócitos 24,6 Megacariócitos 0,2 Eritrobl. Basóf. 2,6 Eritrobl. Polic. 19,0 Eritrobl. Ortoc. 0,8 Células reticulares 0,8 MIELOMA MÚLTIPLO

65 MIELOMA MÚLTIPLO Imunofenotipagem: CD45 +/- /CD19 - /CD56 +, sem plasmócitos normais

66 O único tratamento para Mieloma Múltiplo, hoje, é o transplante de medula óssea alogênico Pode-se fazer tratamento com QT e RT para controlar a proliferação dos plasmócitos e aliviar os sintomas Manifestações de melhora incluem: - alívio da dor óssea - queda do nível sérico da proteína monoclonal - queda da excreção de cadeias leves na urina - aumento do nível de hemoglobina - interrupção do progresso das lesões ósseas ao exame radiológico

67 CASO CLÍNICO 1 Paciente do sexo feminino, 32 anos, apresentou febre, fraqueza generalizada, dispnéia de esforço e cansaço fácil ao longo de um período de 3 meses. No exame clínico, apresentou palidez moderada. Não havia aumento de linfonodos ou organomegalias. Hemograma revelou hemoglobina de 5,3 g/dl, contagem de leucócitos total de 9.100/mm3, e as plaquetas de /mm3. Nenhuma célula atípica foi observada na lâmina do sangue periférico. A possibilidade clínica de anemia aplástica foi considerada e aspiração e biópsia de medula óssea foram realizadas. O aspirado de medula óssea estava sem espículas e diluído com sangue periférico. ASPIRADO: enumeração correta não foi possível devido à diluição do aspirado pelo sangue periférico. No entanto, houve um aumento no número de blastos, os quais eram as células predominantes. Estes blastos eram grandes e tinham escassa a moderada quantidade de citoplasma, cromatina frouxa e nucléolos conspícuos. Elementos hematopoiéticos normais estavam significativamente diminuídos. Citoquimicamente esses blastos eram mieloperoxidase (MPO) positivo. Baseado em todas estas características, um diagnóstico provisório da LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA Franco- Americano-Britânico (FAB) subtipo M1 (LMA-M1) foi feita. Posteriormente, a biópsia mostrou espaços na medula, caracterizando-a como hipocelular, com grupamento de blastos em algumas regiões. A série eritróide estava relativamente preservada em contraste com as linhagens mielóide e megacariocítica, marcadamente suprimidas. Além disso, um foco de necrose envolvendo menos de 20% da área da biópsia, juntamente com blastos espalhados também foi visto em uma borda da biópsia. Testes para bacilos e organismos fúngicos foram negativos. Os focos de blastos foram positivos para anticorpos anti- MPO. Em vista dos resultados acima referidos, um diagnóstico de LMA hipocelular foi sugerido e a paciente foi encaminhada para o HC/UFPR para diagnóstico confirmatório.

68 POR QUE SE CONSIDEROU UM CASO DE ANEMIA APLÁSTICA? Paciente do sexo feminino, 32 anos, indiana apresentou febre, fraqueza generalizada, dispnéia de esforço e cansaço fácil ao longo de um período de 3 meses. No exame clínico, apresentou palidez moderada. Não havia aumento de linfonodos ou organomegalias. Hemograma revelou hemoglobina de 5,3 g/dl, contagem de leucócitos total de 9.100/mm3, e as plaquetas de /mm3. Nenhuma célula atípica foi observadas na lâmina do sangue periférico. QUAL FOI A PRIMEIRA CONDUTA MÉDICA? Aspiração e biópsia de medula óssea. ASPIRADO: O aspirado de medula óssea estava sem espículas e diluído com sangue periférico. A enumeração correta de BLASTOS não foi possível devido à diluição do aspirado pelo sangue periférico. No entanto, houve um aumento no número de blastos, os quais eram as células predominantes. Estes blastos eram grandes e tinham escassa a moderada quantidade de citoplasma, cromatina frouxa e nucléolos conspícuos. Elementos hematopoiéticos normais estavam significativamente diminuídos. Citoquimicamente esses blastos eram mieloperoxidase (MPO) positivo. O QUE SIGNIFICA MPO (+)? Baseado em todas estas características, um diagnóstico provisório da LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA Franco-Americano- Britânico (FAB) subtipo M1 (LMA-M1) foi feita. Posteriormente, a biópsia mostrou espaços na medula, caracterizando-a como hipocelular, com grupamento de blastos em algumas regiões. A série eritróide estava relativamente preservada em contraste com as linhagens mielóide e megacariocítica, marcadamente suprimidas. Além disso, um foco de necrose envolvendo menos de 20% da área da biópsia, juntamente com blastos espalhados também foi visto em uma borda da biópsia. Testes para bacilos organismos fúngicos foram negativos. Os focos de blastos foram positivos para anticorpos anti-mpo. Em vista dos resultados acima referidos, um diagnóstico de LMA hipocelular foi sugerido e a paciente foi encaminhada para o HC/UFPR para diagnóstico confirmatório. QUAIS SERIAM OS PRÓXIMOS TESTES A SEREM FEITOS?

69 CASO CLÍNICO 2 Garoto de 13 anos apresentando há10 dias inchaço submandibular foi levado ao médico. No exame, apresentava palidez intensa e região quente próxima a glândula submandibular direita; tinha hepatomegalia. No exame ultra-sonográfico, linfonodos mesentéricos foram identificados. Hemograma revelou hemoglobina de 6,9 g/dl, total de leucócitos de 2.600/mm3, e contagem de plaquetas de /mm3. Na lâmina havia 40% de blastos e confirmou-se as plaquetas baixas. Os blastos tinham tamanho intermediário, citoplasma moderado, núcleo com cromatina aberta com 1-4 nucléolos proeminentes. Aspirado de medula óssea e biópsia se mostraram hipocelulares para a idade do paciente (menos de 50% de celularidade). Houve um aumento da quantidade de gordura, e 88% das células da medula eram blastos.

70 CASO CLÍNICO 2 Garoto de 13 anos apresentando 10 dias de inchaço submandibular foi levado ao médico. No exame, apresentava palidez intensa e região quente próxima a glândula submandibular direita; tinha hepatomegalia. No exame ultra-sonográfico, linfonodos mesentéricos foram identificados. Hemograma revelou hemoglobina de 6,9 g/dl, total de leucócitos de 2.600/mm3, e contagem de plaquetas de /mm3. Na lâmina havia 40% DE BLASTOS e confirmou-se as plaquetas baixas. Os BLASTOS tinham tamanho intermediário, citoplasma moderado, núcleo com cromatina aberta com 1-4 NUCLÉOLOS PROEMINENTES. Aspirado de medula óssea e biópsia se mostraram hipocelulares para a idade do paciente (menos de 50% de celularidade). Houve um aumento da quantidade de gordura, e 88% DAS CÉLULAS DA MEDULA ERAM BLASTOS. Elementos hematopoiéticos normais estavam significativamente diminuídos. Os blastos foram MPO positivos e, na biópsia, também foram positivos para anti-mpo. Além disso, focos de transformação gelatinosa da medula foram também identificados. Um diagnóstico preliminar de LMA subtipo FAB M1 foi feito. Quimioterapia foi iniciada, porém, o paciente sucumbiu três dias após o diagnóstico.

71 CASO CLÍNICO 3 Um paciente do sexo masculino, 66 anos de idade, com historia médica de bronquite crônica, abuso de álcool e anemia macrocítica desenvolveu fraqueza, tontura, febre, fadiga, sem calafrios ou suores noturnos e agravamento dos seus sintomas de bronquite crônica. O seu médico observou anemia significativa ao solicitar um hemograma (hemoglobina: 5,0 g / dl, hematócrito: 15,1%). O paciente foi posteriormente admitido para terapia de transfusão para superar a anemia. Após a transfusão com concentrado de hemácias, um novo hemograma completo revelou uma ANEMIA MACROCÍTICA NORMOCRÔMICA. Os glóbulos brancos e as plaquetas estavam na faixa normal. Mas, a diferencial revelou a presença de células imaturas.

72 Ainda, a revisão microscópica da lâmina manual mostrou a presença de células com cromatina imatura contendo nucléolos aberrantes e citoplasma azul escasso, semelhante a BLASTOS. Alguns dos blastos tinha quantidade moderada de citoplasma com projeções. As plaquetas estavam adequadas em número, mas com formas gigantes presentes. Um núcleo de megacariócito também foi identificado. A morfologia das células vermelhas mostrou anisocitose e poiquilocitose intensas com macrócitos presentes. Esses achados levaram o médico a solicitar um aspirado de MO, o qual revelou-se levemente hipercelular (60% celularidade). A maioria das células eram BLASTOS de tamanho intermediário, muitos com citoplasma azul escasso e núcleos ligeiramente dobrados.

73 A presença de blastos no SP levou o médico a fazer uma biópsia e um aspirado de MO. A medula foi levemente hipercelular (60% celularidade).

74 O aspirado tinha espículas e estava adequado para a interpretação, assim como a biópsia. A maioria das células do aspirado corado com Wright foi identificada como blastos de tamanho intermediário, muitos com citoplasma azul escasso e núcleos ligeiramente dobrados.

75 Numerosos megacariócitos displásicos estavam presentes em número aumentado com aglomerados e agregados presentes na biópsia e incluiu monolobados, binucleados e outras formas pequenas:

76 Reações citoquímicas foram realizadas no aspirado de medula óssea e os blastos foram NEGATIVOS para: NEGRO DE SUDÃO B MIELOPEROXIDASE ESTERASE CLOROACETATO ESTERASE NÃO-ESPECÍFICA (acetato de alfa-naftil)

77 IMUNOFENOTIPAGEM por citometria de fluxo foi realizada em células da medula óssea. A maioria das células analisadas eram blastos e marcaram-se POSITIVAS para CD34, CD33 e CD13/CD33; FRACAS para CD7 e NEGATIVAS para MPOcit e TDT Somente 10% das células apresentaram-se positivas para CD61 (marcador megacariocítico). Por causa de células positivas para CD61 na citometria de fluxo, imunocitoquímica com anti- CD61 também foi realizada no aspirado de medula óssea. Somente os megacariócitos foram positivos, enquanto os blastos não.

78 CITOGENÉTICA Células de medula óssea colocadas em cultura 24 e 48 horas deram origem a metáfases que, ao serem bandeadas com tripsina e coradas com Giemsa, apresentaram os seguintes cariótipos: 2 células tinham um complemento cromossômico de aparência normal, do sexo masculino 1 célula tinha um cariótipo 45, XY, -3, provavelmente como resultado da perda cromossômica aleatória 7 células hipodiplóides, cada uma com a inv(3)(q21q26); em 3 dessas células estava faltando um cromossoma 7 (-7) 10 células tinham cariótipo 46, XY, inv (3)(q21q26):

79 DIAGNÓSTICO FINAL SANGUE PERIFÉRICO: ANEMIA MACROCÍTICA COM NUMEROSOS BLASTOS MEDULA ÓSSEA: LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA, SUBTIPO FAB M0, com marcada displasia megacariocítica e cariótipo anormal: 46,XY,inv(3)(q21q26)[17],-7[3][cp17]/46,XY[2]

80 CASO CLÍNICO 4 Paciente com 24 anos, sexo masculino, sem antecedentes relevantes foi consultar um dentista para dor em seu terceiro molar. Após duas extrações dentárias, o paciente apresentou aumento da dor, má cicatrização, alargamento da mandíbula e sangramento. Um exame físico revelou mais tarde que o paciente tinha palidez, aumento da mandíbula, equimoses e hemorragia gengival. Os achados laboratoriais mostraram pancitopenia, tempo de coagulação retardada, hipoalbuminemia e desidrogenase lática elevados. Esplenomegalia foi detectada na ultra-sonografia. Sangue periférico e análise de medula óssea hipercelular revelou um infiltrado de células atípicas promielocíticas, com inúmeros BASTONETES DE AUER.

81 A análise citogenética mostrando translocação genética t(15, 17) confirmou o caso de LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA AGUDA, ou LMA FAB subtipo M3. Apesar da quimioterapia inicial com ATRA (all trans retinoic acid), o paciente morreu dentro de uma semana devido a hemorragia intracraniana secundária a coagulação intravascular disseminada.