LEUCEMIAS AGUDAS. Hye 2014

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1 LEUCEMIAS AGUDAS Hye 2014

2 LEUCEMIAS AGUDAS APRESENTAÇÃO LEUCEMIA AGUDA LEUCEMIA CRÔNICA Início Abrupto Insidioso Morte Meses Anos Idade Todas Adultos Leucometria, N ou Elevada Morfologia Blastos Maturas Neutropenia Presente Ausente Anemia Presente Presente Plaquetas Trombocitopenia Trombocitose Organomegalia Leve Grave

3 FREQUENCIA Wintrobe's Atlas of Clinical Hematology 20 Edition

4 CARACTERÍSTICAS DAS LEUCEMIAS MIELÓIDES AGUDAS Definição Freqüência: 80% das leucemias agudas de adultos Subclassificação: M0 M7 Fatores de risco: Síndrome de Down, Síndrome de Bloom, Anemia de Fanconi, exposição ao benzeno, radiação, agentes alquilantes. Sintomas: fadiga, febre e infecções oportunistas, sangramentos cutâneos e por mucosa, infiltração tecidual: M4/M5, hiperplasia gengival, sintomas neurológicos, massas tumorais (sarcoma granulocítico, cloroma). Fatores prognósticos favoráveis: idade, resposta á quimioterapia Fatores prognósticos desfavoráveis: < 2 anos, >60 anos, marcada leucocitose ao diagnóstico, história de síndrome mielodisplásicas. Sobrevida: 5 anos (20%)

5 Sangue Periférico: Anisopoiquilocitose Presença de eritroblastos Neutropenia, Neutrófilos hipogranulares e hipossegmentados Trombocitopenia com plaquetas grandes e atípicas Leucometria 50% > /mm3, 20% > /mm3 Leucemia aleucêmica Medula óssea Hipercelular, 20% ou mais de células blásticas Citogenética 90% apresentam anormalidades cromossômicas Pós-SMD deleções ou monossomia do cromossomo 5 ou 7 Citoquímica Mieloblastos MPO, SBB, Cloroacetato esterase M4 e M5 são positivas para esterases inespecíficas M5, M6 e M7 são positivas para PAS

6 DIAGNÓSTICO S angue Periférico: Anisopoiquilocitose Presença de eritroblastos Neutropenia, Neutrófilos hipogranulares e hipossegmentados Trombocitopenia com plaquetas grandes e atípicas Leucometria 50% > /mm 3, 20% > /mm 3 Leucemia aleucêmica Medula óssea Hipercelular, 20% ou mais de células blásticas Citogenética 90% apresentam anormalidades cromossômicas Pós-SMD deleções ou monossomia do cromossomo 5 ou 7 Citoquímica Mieloblastos são positivos para MPO, SBB, Cloroacetato esterase M4 e M5 são positivas para esterases inespecíficas M5, M6 e M7 são positivas para PAS

7 Critérios para o diagnóstico de LMA M0 Leucemia Mieloblástica Aguda Minimamente Diferenciada SANGUE PERIFÉRICO Características gerais das LMAs MEDULA ÓSSEA Blastos 20% das células nucleadas da medula óssea (excluir linfócitos, plasmócitos, macrófagos e mastócitos da contagem). Blastos 20% das células não eritróides da medula óssea CITOQUÍMICA < 3% blastos positivos para SBB e Mieloperoxidase IMUNOFENOTIPAGEM CD13, CD33, HLA-DR, mieloperoxidase, expressão variável de TdT, CD2, CD4, CD7 e CD71 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL LLA-L2, LMA-M1, M5a, M7 e Leucemia Basofílica

8 LMA M0 Wintrobe's Atlas of Clinical Hematology 20 Edition

9 Critérios para o diagnóstico de LMA M1 Leucemia Mielóide Aguda sem maturação SANGUE PERIFÉRICO Características gerais das LMAs. MEDULA ÓSSEA Blastos 20% das células nucleadas Blastos 90% das células não eritróides da medula óssea (excluir linfócitos, plasmócitos, macrófagos e mastócitos). Componente monocítico da medula óssea (promonócitos e monócitos) <10% de células não eritróides. Componente granulocítico da medula óssea (promielócitos a polimorfonucleares ) < 10% de células não eritróides. CITOQUÍMICA > 3% de blastos positivos para Sudan Black B ou para mieloperoxidase por microscopia ótica. IMUNOFENOTIPAGEM CD13, CD33, CD34, HLA-DR DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL LLA-L2, LMA-M0, M5a, M7, Leucemia basofílica

10 LMA M1 Wintrobe's Atlas of Clinical Hematology 20 Edition

11 Critérios para o diagnóstico de LMA M % das LMAs SANGUE PERIFÉRICO Não há critérios definidos. MEDULA ÓSSEA Blastos: > 20 % das células medulares Mieloblastos: % das células não eritróides Auer Precursores monocíticos < 20% Granulócitos: > 10% CITOQUÍMICA Blastos mieloperoxidase e sudan black positivos (>3%) CITOGENÉTICA t(8;21) 18% dos pacientes Associada com a fusão dos genes ETO/AML1 IMUNOFENOTIPAGEM CD13, CD33, CD34, HLA-DR, CD99 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Reação leucemóide, Síndrome mielodisplásica, LMA-M1, M3, M4 e M6

12 LMA M2

13 LMA M2

14 Critérios para o diagnóstico de LMA M3 Leucemia promielocítica hipergranular, promielócitos dismórficos. Leucemia promielocítica com t(15;17) na classificação WHO 10 15% das LMAs SANGUE PERIFÉRICO Leucopenia na apresentação com promielócitos anormais Complicações hemorrágicas - CID MEDULA ÓSSEA >50% promielócitos hipergranulares Auer Blastos: podem ser encontrados em percentual inferior a 20% Assincronismo de maturação nuclear-citoplasmática CITOGENÉTICA t(15;17) gene PML no 15q22 e gene do receptor alfa do ácido retinóico no 17q21 mrna híbrido produz receptor anormal do ácido retinóico que bloqueia a diferenciação mielóide IMUNOFENOTIPAGEM CD13, CD33, CD99 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Agranulocitose, LMA-M2 VARIANTE MICROGRANULAR Diagnóstico diferencial: LMA M4 e M5b Citoquímica: MPO, SBB e CAE

15 LMA M3 Wintrobe's Atlas of Clinical Hematology 20 Edition

16 LMA M3

17 Translocação 15;17 Wintrobe's Atlas of Clinical Hematology 20 Edition

18 M3 VARIANTE

19 Critérios para classificação de LMA-M4 Leucemia Mielomonocítica Aguda % das LMAs Características: marcada leucocitose, organomegalia, linfadenopatia e outras infiltrações teciduais. SANGUE PERIFÉRICO Monocitose: > 5.000/mm 3 Alguns casos: eosinofilia... M4Eo MEDULA ÓSSEA Blastos 20% das células medulares (Auer) Blastos 20% das células medulares não eritróides Componente granulocítico > 20% de células não eritróides Componente monocítico medular > 20% das células não eritróides Componente monocítico < 20% com monocitose > 5.000/mm 3. CITOQUÍMICA Cloroacetato esterase granulócitos Alfa naftil acetato esterase - monócitos CITOGENÉTICA Deleção ou inversão do braço longo do cromossomo 16 M4Eo, correlaciona com o gene híbrido CBFβ/MYH11. IMUNOFENOTIPAGEM CD13, CD14, CD33, CD36, CD64, CD68, HLA-DR, lisozima, mieloperoxidase DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Reação leucemnóide, Síndrome mielodisplásica, M2, M5, M3 microgranular

20 LMA M4

21 M4 - CLOROACETATO ESTERASE

22 M4 - MIELOPEROXIDASE M4- ESTERASE

23 Critérios para classificação de LMA-M5 10 a 12% das LMAs Alta freqüência de infiltração tecidual, organomegalia e linfadenopatia Muramidase sérica e urinária freqüentemente extremamente alta SANGUE PERIFÉRICO Leucocitose, mediana de /mm 3 > células monocíticas no sangue periférico MEDULA ÓSSEA M5 Blastos 20 % células medulares Blastos 20% de células não eritróides da medula Componente monocítico > 80% de células não eritróides M5a: > 80% monoblastos M5b: <80% monoblastos CITOQUÍMICA Esterase inespecífica, alfa-naftil butirato esterase ou alfa-naftil acetato esterase positivas Mieloperoxidase e sudan black B ausente ou atividade fraca e difusa CITOGENÉTICA Anormalidades no braço longo do cromossomo 11, com translocações ou deleções. t(8;16) associada com significativa fagocitose Expressão do proto-oncogene FOS no cromossomo 14 tem sido ligado a proliferação e diferenciação nas células leucêmicas das leucemias M4 e M5. IMUNOFENOTIPAGEM: CD13, CD14, CD33, CD36, CD64, HLA-DR DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: M5a: LLA-L2, LMA-M0, M1 e M7 M5b: M4, síndrome mielodisplásica

24 LMA M5a M5 - ERITROFAGOCITOSE

25 LMA M5b

26 LMA M5a Monoblastos esterase inespecifica

27 LMA M5b

28 LMA M5b Promonócitos

29 Esterase LMA M5b

30 Critérios para classificação de LMA-M6 3-5% das LMAs, 20% das LMA relacionadas à terapia Mais freqüente em adultos com mais de 50 anos SANGUE PERIFÉRICO Anemia com poiquilocitose e anisocitose Fosfatase alcalina leucocitária normal ou aumentada Presença de eritroblastos com configurações nucleares anormais Leucopenia e trombocitopenia MEDULA ÓSSEA 50% de todas as células nucleadas na medula são eritróides Diseritropoese: Morfologia anormal dos eritroblastos com células megaloblastóides, padrão anormal de cromatina, fragmentação nuclear, vacúolos citoplasmáticos, corpúsculos de Howell-Jolly e sideroblastos em anel. Eritroblastos com reação PAS positiva. 30% ou mais de todas as células não eritróides são mieloblastos (Auer) Dismegacariopoese- formas mononucleares e micromegacariócitos Disgranulopoese com hipogranularidade e formas pseudo-pelger CITOGENÉTICA Aneuploidia (número anormal de cromossomos) e anormalidades dos cromossomos 5 e 7 Pode evoluir para M1 ou M2 IMUNOFENOTIPAGEM Positivos para: CD13, CD33, CD36, CD71, HLA-DR, Glicoforina A DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Anemia megaloblástica, diseritropoese secundária, síndrome mielodisplásica, LMA-M2. SOBREVIDA: M6a (30 meses), M6b (30 meses)

31 LMA M6

32 Critérios para classificação de LMA-M7 Leucemia megacarioblástica aguda Mielosclerose maligna aguda Mielodisplasia aguda com mielofibrose Mielofibrose aguda 3 a 12% das LMA Pode ocorrer de novo ou como uma transformação leucêmica de LMC, síndromes mielodisplásicas e é comum em crianças com Síndrome de Down. SANGUE PERIFÉRICO Micromegacariócitos Plaquetas atípicas Pancitopenia no diagnóstico inicial Blastos pleomórficos, tamanho variável, com projeções citoplasmáticas, cromatina densa, citoplasma vacuolizado, grânulos finos, citoplasma irregular. Fragmentos de megacariócitos podem estar presentes MEDULA ÓSSEA Aspirado seco Acima de 20% de megacarioblastos (CD41 e CD61) Aumento de reticulina Fibrose medular: secreção pelo megacarioblasto de citocinas fibrogênicas Diagnóstico diferencial: LLA, LMA-M0, M1, M5a e doença mieloproliferativa transitória (M7)

33 LMA M7

34 LMA M7 Promegacariócitos

35 LMA M7

36 LMA M7 PAS LMA M7 CD 61

37 CLASSIFICAÇÃO WHO LEUCEMIAS MIELÓIDES AGUDAS Leucemias agudas com anormalidades citogenéticas A LMA com t (8;21) B LMA com INV (16) C LMA com t (14;17) D LMA com anormalidades 11q23 Leucemia Mielóide Aguda com Displasia Multilinhagem A B Pós síndrome mielodisplásica Sem síndrome mielodisplásica anterior LMA e síndrome mielodisplásica relacionada à terapia A B Relacionada a agentes alquilantes Relacionada à inibidores de topoisomerase II

38 CLASSIFICAÇÃO WHO LEUCEMIAS MIELÓIDES AGUDAS 4. Leucemia Mielóide Aguda de outra categoria A LMA minimamente diferenciada B LMA sem maturação C LMA com maturação D Leucemia mielomonocítica aguda E Leucemia Eritróide Aguda F Leucemia Megacarioblástica Aguda G Leucemia Basofílica Aguda H Panmielose Aguda com Mielofibrose I Sarcoma Mielóide 5 Leucemia aguda de linhagem ambígua

39 LEUCEMIAS LINFOBLÁSTICAS AGUDAS (LLAs) Wintrobe's Atlas of Clinical Hematology 20 Edition

40 LEUCEMIAS LINFOBLÁSTICAS AGUDAS CLASSIFICAÇÃO FAB L1 = linfoblastos pequenos, citoplasma escasso, nucéolo de difícil visualização, em geral, CD 10 positivo; L2=linfoblastos grandes, nucléolos evidentes, citoplasma basófilo, difíceis de distinguir das LMAs; L3= também chamada de Burkitt- like, apresenta linfoblastos grandes, com citoplasma abundante, geralmente hiperbasófilo, núcleo grande, mucléolos evidentes e intensamente vacuolizado.

41 LLA L1 Wintrobe's Atlas of Clinical Hematology 20 Edition

42 LLA L1

43 LLA L2 Wintrobe's Atlas of Clinical Hematology 20 Edition

44 LLA L2

45 LLA L3 Wintrobe's Atlas of Clinical Hematology 20 Edition

46 LLA L3