PREDIÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA PELO MUNDO: FAZEMOS IGUAL?

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1 PREDIÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA PELO MUNDO: FAZEMOS IGUAL? VASCONCELLOS, Marcus Jose do Amaral. Docente do Curso de Graduação em Medicina UNIFESO. SANTOS, Érica Magalhães. Discente do Curso de Graduação em Medicina UNIFESO. Palavras-chave: Pré-eclâmpsia; eclâmpsia; predição de pré-eclâmpsia. INTRODUÇÃO A prevalência de PE na população obstétrica geral é relativamente baixa (5 8%), pois como se trata de gene recessivo o responsável pela alteração imunogenética, seria necessário um teste preditivo com elevada sensibilidade e especificidade, pois senão seria confundido com a própria prevalência. ( 2 ) Nos últimos anos estão sendo realizados alguns testes preditivos que visam predizer o diagnóstico de PE o mais precocemente possível. São eles: Avaliar a PA no 2º trimestre de gestação; MAPA; Dosagem de β HGC; Albuminúria; Teste de Gant; Ácido úrico; Calciúria; Calicreína; Dopplerfluxometria de artérias uterinas; Fibronectina; Plaquetometria. Neste momento cabe a discussão antiga, mas que não perdeu sua modernidade que são os fatores de risco. Lembrar que a maioria destes fatores pode ser reconhecida, inclusive, antes da gestação. O mais precoce possível: ( 2 ) PE em gestação anterior; PE em familiares próximos; Hipertensão prévia; Hipertensão em familiares próximos; Diabetes mellitus; Primiparidade; Troca de parceiro. METODOLOGIA Este trabalho constou de uma revisão de literatura, procurando os últimos 10 anos sobre predição de pré-eclampsia. Os termos utilizados foram: pré-eclâmpsia, eclâmpsia, predição da pré-eclampsia.

2 Para a pesquisa utilizamos os principais sistemas de busca disponíveis em nossa Faculdade que foram o Scielo, Medline, Biblioteca Cochrane, Pubmed. Optamos pelas línguas inglesa e francesa, além, é claro, do português. A idéia foi trazer, de preferência, revisões que trouxessem tabelas e gráficos que pudessem nos permitir uma comparação com os dados nacionais existentes. DISCUSSÃO E CONCLUSÕES A forma mais precoce de predição da PE é reconhecer esta candidata antes da gestação se iniciar. Isso é possível pela história obstétrica e familiar. Seed et al ( 3 ) criaram escores para o reconhecimento de pacientes não só candidatas a PE, mas também para o crescimento restrito. Alguns até consideram que esta seria uma forma de PE sem hipertensão, que segue de acordo com a teoria imunogenética para a complicação. Estes autores lançando mão de regressão logística aplicaram em mais de 1600 mulheres com obesidade, hipertensão crônica e PE prévia. A análise de risco mostrou que a obesidade condiciona a PE em 7% das vezes, enquanto as complicações hipertensivas aumentaram este para 30%. As pesquisas evoluíram para uma associação entre o Doppler precoce e os marcadores séricos como a melhor forma de se predizer a PE. Costa et al ( 5 ) utilizando 49 gestantes prospectivamente, com 18 semanas dosaram a gonadotrofina coriônica, a alfafetoproteína e óxido nítrico, além de um Doppler das artérias uterinas. Com cálculos de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo, concluíram que o Doppler tinha maior capacidade de predição que os marcadores séricos. Mais a frente, a dopplerfluxometria das artérias uterinas começou a ganhar espaço na literatura. Seu grande problema foi que começou a ser utilizada tardiamente. Os resultados de testes realizados a dopplerfluxometria de artérias uterinas, mostraram que a ultima aferição (com as incisuras protodiastólicas) apresentou sensibilidade de 75% e especificidade de 82% para PE. Mas o interessante é que a média do índice de pulsatilidade nas aferições mais precoces, também apresentou resultados semelhantes. Os autores concluíram que medidas profiláticas poderão ser instituídas desde 16 semanas.

3 Estes esforços começaram com a dopplerfluxometria indicada no primeiro trimestre. Os resultados foram promissores, e hoje aceitamos que o exame precoce é preditivo para PE, principalmente para seu aparecimento logo após a 20ª semana. ( 7 ) Recentemente nasceu a evidência que as gestações com possibilidade de PE, poderiam ser rastreadas pelo cálculo de risco entre 11 e 13 semanas, que se baseia: na pressão arterial média materna ( PAM ), no índice de pulsatilidade das artérias uterinas e nos níveis séricos de PAPP-A ( pregnancy-associated plasma protein-a ) e PLGF ( placental growth factor ). Quando PAM e índice de pulsatilidade elevados, associados à diminuição dos dois fatores séricos, teríamos sensibilidade de 90%. ( 8 ) Outras pesquisas mais modernas procuraram os fatores angiogênicos de interesse como o VEGF (vascular endothelial growth factor) e o PIGF (placental growth factor), e duas proteínas antiangiogênicas o sflt-1 (soluble fms-like tyrosine kinase 1) e a seng (soluble endoglin). Outra abordagem moderna na predição está apoiada na fisiopatologia da préeclampsia no seu capítulo que fala da deficiência na placentação, disfunção endotelial sistêmica e hiperfluxo no sistema nervoso central materno. Do ponto de vista clinico seria interessante determinar a ocorrência destes fenômenos antes do aparecimento das manifestações clínicas, possibilitando novos métodos de predição da PE. ( 10 ) Com força de pesquisa muito grande, estamos na época dos marcadores bioquímicos precoces. Youssef et al ( 14 ) analisaram com gestantes entre 11 e 13 semanas de gestação, e compararam a história médica com o doppler precoce e com os marcadores bioquímicos: proteína associada A, fator de crescimento placentário, tirosina quinase. A taxa de PE foi de 2,5% e a conclusão foi que estes marcadores têm mais sensibilidade e especificidade. Depois desta revisão, concluímos que estamos muito atrasados em nossa cidade. Só podemos fazer a predição da pré-eclampsia pela história obstétrica e familiar, e pela dopplerfluxometria tardia com 26 semanas. Mesmo assim acreditamos que, se assim PROCEDERMOS DE ROTINA, poderemos evitar mortes pela pré-eclampsia.

4 REFERÊNCIAS 1 DATASUS. Ministério da Saúde Oliveira CA, Vasconcellos MJA. Pré-eclampsia. IN: Sá RAM, Oliveira CA. Obstetrícia Básica: Atheneu; Seed PT, Chappell LC, Black MA et al. Prediction of preeclampsia and delivery of small for gestational age babies based on a combination of clinical risk factors in high risk women. Hypert. Pregnancy.2011;30(1): Wright D, Syngelaki A, Akolekar R et al. Competing risks model in screening for preeclampsia by maternal characteristics and medical history. Am J Obstet Gynecol.2015;213(1):62 e Costa FS, Rocha RS, Cunha SP et al. Doppler e marcadores séricos maternos na predição de complicações da gestação. Radiol Brás.2008;41(1): Pereira LMG, Brandão AHF, Antines AA et al. Utilização do Doppler de artérias uterinas para predição da pré-eclampsia em portadoras de fatores de risco. Ver Med Minas Gerais.2014;24(1). 7 Alves JAG, Costa FS. Doppler das artérias uterinas de primeiro trimestre na predição de pré-eclampsia. FEMINA.2009;37(10). 8 World Helath Organization ( WHO ). WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia Switerzland. 9 Karumanchi SA, Lim KH, August P. Pathogenesis of preeclampsia

5 10 Brandão AHF, Cabral MA, Leite HV et al. Função endothelial, perfusão uterina e fluxo central em gestações complicadas com pré-eclampsia. Arq Brás Cardiol.2012;99(4): Amorim MMR, Souza ASR, Katz L et al. Predição da pré-eclampsia baseada em evidencias. FEMINA.2008;36(10): Costa FS, Murthi P, Kaogh R et al. Early screening for pré-eclampsia. Rev Bras Ginecol Obstet.2011;33(11): Aquino LO, Leite HV, Cabral ACV et al. Dopplerfluxometria de artérias oftálmicas para predição de pré-eclampsia. Rev Assoc Med Brás.2014;60(6): Yuossef A, Righetti F, Morano D et al. Uterine artery Doppler and biochimical markers ( PAPP-A, PIGF, sflt-1, P-selectin at weeks in the predction of late. Preeclampsia.Prenat Diag.2011;31(12): Trajano AB, Monteiro DLM, Jesus NR. Rotinas Hospitalares Obstetrícia ª ed. Rio de Janeiro. 16 Brandão AHF, Lopes APBM, Cabral MA et al. Predição de pré-eclampsia: realidade atual e as direções futuras. FEMINA.2010;38(9).