Terapia nutricional em paciente renal crônico com quadro agudo de insuficiência respiratória: relato de caso

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1 ARelato de Caso Simões MP et al. Terapia nutricional em paciente renal crônico com quadro agudo de insuficiência respiratória: relato de caso Nutritional therapy in a chronic renal failure patient with acute respiratory insufficiency: a case report Maíra Pereira Simões 1 Eduila Maria Couto Santos 2 Christiane D Emery de Macedo Moura 3 Poliana Coelho Cabral 4 Unitermos: Desnutrição proteico-energética. Diálise. Cuidados críticos. Insuficiência respiratória. Nutrição enteral. Key words: Protein-energy malnutrition. Dialysis. Critical care. Respiratory insufficiency. Enteral nutrition. Endereço para correspondência Poliana Coelho Cabral Rua Conselheiro Ribas 131 Casa Amarela Recife, PE, Brasil CEP: cabralpc@yahoo.com.br Submissão 14 de maio de 2010 Aceito para publicação 15 de dezembro de 2010 RESUMO Introdução: A desnutrição protéico-energética (DPE) é um importante fator que contribui para a elevada morbi-mortalidade dos pacientes em diálise. Por outro lado, o déficit nutricional também afeta o bom funcionamento do aparelho respiratório. Objetivo: O objetivo desse trabalho foi relatar a conduta nutricional aplicada a uma paciente renal crônica, de 20 anos, em diálise peritoneal, apresentando importante déficit de crescimento e admitida na UTI com quadro de insuficiência respiratória. Relato do Caso: Os dados, obtidos a partir do prontuário da paciente, foram: peso seco (22 kg), altura (1,25 m), ou seja, valores antropométricos de uma criança de 7 anos. A via de acesso para a alimentação foi a enteral, com sonda em posição gástrica, administração intermitente gravitacional de 3/3h. Por não dispor do aparelho de calorimetria indireta, foram utilizados em nível de comparação três métodos para cálculo das necessidades calóricas: Harris-Benedict (1740 kcal); Ireton Jones (1835 kcal) e Método prático (990 kcal). A opção de escolha foi pelo método prático, pelo receio de se hiperalimentar a paciente. A cota protéica oferecida foi de 1,86 g/kg. O óbito veio no 27º dia de UTI, por sepse. Os dados apresentados ilustram a dificuldade de se avaliar as necessidades calóricas em pacientes críticos com déficit extremo de peso e que, nesse caso, o método prático (25 a 35 kcal/kg) mostrou-se mais próximo da realidade. 1. Especializanda em nutrição clínica pelo Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira-IMIP. 2. Professor assistente de nutrição clínica Centro Acadêmico de Vitória - Universidade Federal de Pernambuco (UFPE); Mestre em Nutrição pela UFPE; Especialista em Nutrição Clínica pela UFPE. 3. Nutricionista clínica do Hospital Oswaldo Cruz- PE; Mestre em Nutrição pela UFPE; Especialista em Nutrição Clínica pela UFPE. 4. Professor adjunto Depto de Nutrição UFPE; Doutora em Nutrição pela UFPE; Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela SBNPE. ABSTRACT Introduction: Protein-energetic malnutrition (PEM) is an important factor that contributes to high morbidity and mortality rates among dialysis patients. On the other hand, nutritional deficit also affects the proper functioning of the respiratory apparatus. Objective: This study aimed to report on the nutritional behavior of a twenty-year old chronic renal failure patient under peritoneal dialysis, who presented a severe growth deficit and was admitted to an ICU because of an episode of respiratory insufficiency. Case Report: The following data were obtained from the patient s records: dry weight (22 kg), height (1.25 m), that is, the anthropometric values of a seven-year old child. Enteral feeding was used with a gastric tube and intermittent gravitational administration every 3hs. Due to the lack of an indirect calorimeter unit, for the sake of comparison, three methods were used for calculating calorie needs: Harris-Benedict (1740 kcal); Ireton Jones (1835 kcal) and the Practical Method (990 kcal). The practical method was chosen out of fear to overfeed the patient g/kg was offered as a protein quota. Death came on the 27 th day of ICU as a result of sepsis. Conclusion: These data illustrate the difficulty to evaluate the calorie needs of critical patients with extreme weight deficit, as well as the fact that, in this case, the practical method (25 to 35 kcal/kg) revealed to be closer to reality. 222

2 Terapia nutricional em paciente renal crônico com quadro agudo de insuficiência respiratória: relato de caso Introdução A Doença Renal Crônica (DRC) é uma síndrome clínica decorrente da perda lenta, progressiva e irreversível das funções renais 1. Numerosas funções metabólicas e endócrinas, normalmente executadas pelos rins, estão comprometidas, e a evolução inexorável para a falência renal quase sempre é acompanhada de anemia, desnutrição, alteração do metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas e utilização deficiente de energia 2,3. A desnutrição tem sido relatada com bastante frequência na DRC, tanto em tratamento conservador, quanto durante toda a fase dialítica 2,4. Diversos aspectos do metabolismo calórico protéico são afetados com a progressão da doença renal, levando à redução da massa protéica corporal e contribuindo para o retardo do crescimento, no caso de crianças 5. Alguns estudos têm evidenciado que o déficit nutricional correlaciona-se de forma significativa com a elevada morbimortalidade dos pacientes em diálise 6,7. No caso específico de diálise peritoneal (DP), a desnutrição tem se mostrado um fator de risco independente para peritonite, necessidade de internação hospitalar e mortalidade 7,8. A desnutrição, em sua forma mais grave, também afeta o bom funcionamento do aparelho respiratório. Segundo Weisman & Hyman 9, na vigência de escassos depósitos nutricionais e/ ou estado hipercatabólico prolongado, pode ocorrer perda de musculatura torácica e diafragmática, acarretando a diminuição dos movimentos respiratórios e, como consequência, o acúmulo de secreções pulmonares que, ao se infectarem, configuram estados infecciosos graves de alta mortalidade. Desse modo, o objetivo principal desse trabalho foi relatar a conduta nutricional, aplicada a uma paciente com DRC em diálise peritoneal, apresentando importante déficit de crescimento e admitida na UTI com quadro de insuficiência respiratória. RELATO do Caso Este estudo é um relato de caso de uma paciente de 20 anos, apresentando DRC, em diálise peritoneal intermitente (DPI) há mais de um ano. Admitida na UTI do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), com quadro de insuficiência respiratória secundária a uma broncopneumonia. Além da DRC, a paciente era portadora de retardo do desenvolvimento neuropsicomotor, com idade mental estimada de 8 meses. Na avaliação nutricional, realizada na admissão, foram observadas características bastante atípicas. Os dados relatados pelo pai foram: idade 20 anos; peso seco 22 kg e altura 1,25 m, ou seja, paciente com altura e peso de uma criança de 7 anos. Os dados antropométricos acima dificultaram a elaboração da conduta nutricional. Que parâmetros seguir? Paciente adulta com perfil antropométrico de criança. Inicialmente, por não dispor de aparelho de calorimetria indireta, foram utilizados em nível de comparação, três métodos para cálculo das necessidades calóricas, cujos resultados encontram-se abaixo: Método Prático (repleção de peso) = 990 kcal Harris-Benedict = 1740 kcal Ireton Jones = 1835 kcal No que se refere ao cálculo das necessidades protéicas, fez-se a opção pelo valor de 1,5 a 2,0 g/kg de peso/dia em virtude de se tratar de uma paciente nefropata em diálise peritoneal, com insuficiência respiratória aguda 1. A via de acesso para a alimentação foi enteral, com sonda em posição gástrica, administração intermitente gravitacional. O volume inicial foi de 20 ml de 3/3h, 7 horários, totalizando 140 ml, sendo que no 4 dia de internamento a paciente atingiu 100 ml de 3/3h, totalizando 700 ml, com 1134 kcal e 41 g de proteína/dia. Houve um consenso por parte da equipe multidisciplinar em se manter a dieta nos valores do 4º dia de UTI, o que se aproximava do valor calórico estimado pelo método prático (990 kcal/dia) e garantia um aporte protéico de 1,82 g/kg/dia. Quanto ao tipo de produto, foi utilizada uma formulação polimérica, adequada à condição clínica e nutricional da paciente. A opção foi por um produto específico para pacientes renais crônicos em tratamento dialítico (densidade calórica 2 kcal/ml e teor 7 g/100 ml), utilizada em 5 horários (Dieta 1), associada a uma dieta artesanal administrada nos dois horários restantes (Dieta 2). O motivo para adoção de tal conduta dietoterápica encontra-se sumarizado abaixo: O uso exclusivo da dieta específica, em volume de 700 ml, forneceria 1400 kcal e 51g de proteína/dia, o que seria excessivo para a paciente em questão; O volume necessário, da dieta específica, para atingir as recomendações de micronutrientes, ficaria em torno de 1000 ml; Com a dieta artesanal foi possível ajustar a cota protéica, de vitaminas e minerais, sem grandes acréscimos de líquidos e calorias. Será descrito a seguir o esquema alimentar utilizado: Dieta 1 fórmula enteral específica para pacientes com DRC em tratamento dialítico; Dieta 2 dieta artesanal composta por uma fórmula láctea sem lactose. No que se refere à nutrição enteral, apesar do estado geral grave e da má adaptação ao respirador, a paciente aceitou bem a dieta oferecida, não sendo registrado nenhum episódio de vômito ou refluxo gastroesofágico. Quanto à função intestinal, ocorreu diarreia no 11º dia de UTI, com vários episódios de fezes líquidas, esverdeadas e com muco, obrigando a substituição da dieta por uma fórmula com proteína láctea hidrolisada, a qual foi mantida de forma exclusiva por 2 dias e, no 3º dia, o desmame foi iniciado, com retorno à dieta anterior. Com o agravamento da condição clínica, associada à suspeita de sepse, a paciente começou a apresentar débito elevado por sonda nasogástrica, acarretando a suspensão da dieta. O óbito veio logo após, no 27º dia de UTI. Alguns dados bioquímicos apresentados pela paciente, durante sua permanência na UTI, encontram-se sumarizados a seguir nas Tabelas 1 e

3 Simões MP et al. Tabela 1 Dieta oferecida. Itens Dieta 1 (500 ml) Dieta 2 (200 ml) Total Recomendações* Caloria (kcal) (51,5 kcal/kg) kcal/kg Proteína (g) (1,86 g/kg) 1,5 a 2,0 g/kg Sódio (mg) < Potássio (mg) < Vitamina A (µg) Vitamina C (mg) Cálcio (mg) Ferro (mg) > Fósforo (mg) mg/kg = Zinco (mg) * Recomendações segundo Cuppari et al. 1 Tabela 2 Dados bioquímicos. Itens 1º dia 5º dia 10º dia 15º dia 20º dia 25º dia Glicose (mg/dl) Ureia (mg/dl)* Creatinina 4,0 4,5 3,4 4,5 4,5 4,5 (mg/dl)* Sódio (meq/l) Potássio (meq/l) 5,2 4,3 4,0 3,9 2,5 5,5 * valores pós-diálise Os dados demonstram valores de creatinina e ureia bem abaixo dos valores esperados para indivíduos em tratamento dialítico, que são: 10 a 15 mg/dl e aproximadamente 100mg/ dl, respectivamente, são indicativos de um estado nutricional bastante deficitário, o que com certeza se refletiu na capacidade da paciente em responder de forma satisfatória ao tratamento empregado. Discussão O sistema pulmonar é afetado pela doença renal e pela diálise. Alterações na função muscular respiratória, mecânica pulmonar e nas trocas gasosas são frequentes na DRC. A disfunção pulmonar pode ser resultado direto da circulação das toxinas urêmicas, ou indireto, a partir da sobrecarga do volume, anemia, supressão imunológica, desnutrição, calcificação extraóssea, desordens eletrolíticas e desequilíbrio ácido-base 10, 11. Atualmente, a terapia nutricional tem tido papel de destaque no manuseio desses indivíduos, tendo como objetivos: oferecer condições favoráveis para o estabelecimento do plano terapêutico, oferecer energia, fluidos e nutrientes em quantidades adequadas para manter as funções vitais e a homeostase; recuperar a atividade do sistema imune; reduzir os riscos da hiperalimentação; garantir oferta protéico-energética adequada para minimizar o catabolismo protéico e a perda nitrogenada 9,12. No que se refere ao aporte calórico, a administração inadequada de nutrientes, nessa situação, tem justificado alguns cuidados específicos, principalmente para evitar o excesso de energia pela via enteral ou parenteral. Os efeitos prejudiciais da hiperalimentação resultam, principalmente, em complicações metabólicas, aumento do gasto energético, comprometimento respiratório, disfunção hepática, supressão imunológica e aumento da morbimortalidade 13,14. A determinação do gasto energético pela calorimetria indireta é um método não-invasivo que mede o calor liberado durante o processo oxidativo através dos valores do consumo de oxigênio (VO 2 ) e produção de gás carbônico (VCO 2 ) 15. Embora seja considerado atualmente o padrão ouro de avaliação do gasto energético, apresentam limitações técnicas de aplicação, como custo elevado do equipamento, exigência de pessoal treinado para aferição com disponibilidade de tempo e necessidade de fração de oxigênio inspirado (FIO 2 ) maior que 0,6, dentre outros 16. Fórmulas têm sido propostas para estimar o gasto energético basal de doentes graves. O método mais conhecido utiliza a fórmula clássica de Harris-Benedict, onde o gasto energético basal (GEB), em kcal/24h, e calculado e acrescentam-se os fatores injúria e atividade; enquanto a fórmula de Ireton Jones considera idade, peso, sexo e a presença ou não de trauma e queimadura. No entanto, existem evidências na literatura demonstrando que o emprego dessas duas fórmulas pode superestimar as necessidades dos pacientes críticos com o risco da hiperalimentação O método prático seria, portanto, mais adequado por não superestimar a taxa metabólica, diminuindo, assim, o risco de hiperalimentação. Este foi o método de escolha para o cálculo das necessidades calóricas desta paciente. Utilizou-se a recomendação de 45 kcal/kg/dia devido à desnutrição e ao elevado catabolismo em função do estresse 17. A recomendação de proteína para pacientes graves varia conforme os autores, podendo ser de 1 g a 2,5 g por kg de peso por dia Para a paciente, a quota protéica sempre esteve dentro do recomendado. Quanto ao posicionamento da sonda, o uso de alimentação pós-pilórica quando comparado à infusão gástrica reduz a prevalência de regurgitação, pneumonia, associada à aspiração 224

4 Terapia nutricional em paciente renal crônico com quadro agudo de insuficiência respiratória: relato de caso e aumento da quantidade ingerida de nutrição enteral, mas não há diferença entre os dois métodos com relação à redução da mortalidade e ao tempo de internação 21. Sabe-se que pacientes críticos podem apresentar gastroparesia e aumento do resíduo gástrico, sendo a estase gástrica uma das principais causas mensuráveis que impedem a administração da nutrição enteral. Um ponto a ser considerado é que, na literatura, estudos comparando posicionamento da sonda pré e pós-pilórica mostram-se um tanto inconclusivos 22,23. Tendo em vista a impossibilidade da paciente se alimentar por via oral, utilizou-se a via enteral, sendo a sonda posicionada na posição gástrica, e gotejamento intermitente, com infusão gravitacional lenta, em intervalos regulares, apresentando a vantagem potencial de se aproximar do padrão normal de alimentação, e pelo fato também do paciente não apresentar sinais de gastroparesia e por não apresentar vômitos, regurgitação, possibilitando a utilização na posição gástrica. Foi utilizada uma dieta artesanal, composta de leite em pó isento de lactose e sacarose, diluído em água. O que constituiu um risco, tendo em vista que alguns autores já observaram contaminação microbiana em quase 100% de amostras de dietas artesanais avaliadas A escolha, apesar do risco, foi motivada pela necessidade da adequação dietética, impossível de ser conseguida com a fórmula específica para renais crônicos em diálise. Recomenda-se iniciar a terapia nutricional com fórmulas com proteína intacta (polimérica). Fórmulas à base de peptídeos podem beneficiar pacientes com complicações gastrointestinais, sendo, contudo, necessário um maior número de estudos para definir a sua recomendação 27,28. A hiperglicemia é uma reação natural do organismo ao estresse metabólico, devido às alterações hormonais. Além disso, os cuidados ao paciente crítico aumentam a resposta hiperglicêmica, devido ao uso de corticoides, agentes adrenérgicos e suporte nutricional hipercalórico. Apesar de ser uma resposta normal do organismo, a redução dos níveis de glicemia melhora a evolução e diminuem o risco de complicações, especialmente infecciosas 29. A síntese de glicose hepática está aumentada pela gliconeogênese e não é suprimida por infusão de glicose. O aumento na produção da glicose se faz necessário para as células que se utilizam dela como fonte de energia, como os neurônios, as células reparadoras das feridas, as dos processos inflamatórios e as do sistema imune. Assim sendo, a necessidade da terapia nutricional nesses pacientes é de fato relevante no fornecimento dos substratos energéticos essenciais para a produção de proteínas na fase aguda e na manutenção do sistema imune 30,31. A terapia insulínica tem demonstrado ser promissora para uso de rotina em UTI. Mais estudos são necessários para definir faixas ideais de glicemia em diferentes situações clínicas 15,29. Está presente também, no paciente grave, o intenso catabolismo protéico, pois o esqueleto carbônico é utilizado para a obtenção de energia, com liberação da parte nitrogenada levando à maior perda de nitrogênio e à síntese de ureia. Os aminoácidos são mobilizados por proteólise e há formação de enzimas e de proteínas de fase aguda 32. A ureia tem relação direta com a ingestão e/ou quebra endógena de proteína. Nos pacientes em hemodiálise, os níveis baixos de ureia sérica são dependentes da função renal residual e da intensidade da diálise 1. A excreção da ureia no paciente crítico é um índice de intensidade da resposta metabólica ao estresse 33. A creatinina sérica também é considerada um marcador nutricional importante, embora dependa da função renal residual e da massa muscular. Níveis baixos de creatinina refletem diminuição da massa muscular e estão associados com maior taxa de mortalidade nos pacientes em hemodiálise 34. As alterações do estado nutricional podem surgir como consequência do inadequado aporte de nutrientes ou como resultado de uma alteração no metabolismo (por exemplo, a sepse). Em qualquer um dos casos segue-se a redução da massa corporal magra e a subsequente perda de estrutura e função dos órgãos e tecidos que a compõem. Em ambos os casos, a meta é evitar que a desnutrição chegue a se converter em um cofator importante na disfunção orgânica e na morbi-mortalidade. Isso é possível quando se ofertam nutrientes, ajustando-os em quantidade e qualidade às exigências do hipermetabolismo, especialmente o catabolismo protéico, observado nessas circunstâncias 30. Considerações Finais O relato de caso serve para levantar a discussão sobre a conduta nutricional de uma paciente de extremo baixo peso com DRC e quadro de insuficiência respiratória, bem como servir de subsídio teórico para os demais profissionais que atuam em casos semelhantes ao estudado. Sugere-se que mais estudos sejam realizados nesta área, uma vez que, a cada dia, a Medicina está avançando e, consequentemente, as terapêuticas adotadas estão sendo reformuladas e, pesquisas desse tipo podem proporcionar aos estudantes e profissionais em saúde um melhor entendimento sobre o assunto no que tange à aplicabilidade e à eficácia de tais terapêuticas. Referências 1. Cuppari L, Avesani CM, Mendonça COG, Martini LA, Monte JCM. Doenças renais. In: Cuppari L, ed. 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5 Simões MP et al. 9. Weisman C, Hyman AI. Nutritional care of the critically ill patient with respiratory failure. Crit Care Clin. 1987;3(1): Prezant DJ. Effect of uremia and treatment on pulmonary function. Lung. 1990;168(1): Herrero JA, Alvarez-Sala JL, Coronel F, Moratilla C, Gámez C, Sánchez-Alarcos JM, et al. Pulmonary diffusing capacity in chronic dialysis patients. Respir Med. 2002;96(7): NKF/DOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: executive summary. New York:National Kidney Foundation; Klein CJ, Stanek GS, Wiles CE 3rd. Overfeeding macronutrients to critically ill adults: metabolic complications. J Am Diet Assoc. 1998;98(7): Nogueira LABNS, Fujino V. Terapia nutricional enteral em pacientes graves: revisão de literatura. Arq Ciênc Saúde. 2007;14(4): Ferreira IKC. Terapia nutricional em unidade de terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva. 2007;19(1): Basile-Filho A, Martins MA, Batiston MT, Vinha PP. Gasto energético em pacientes sépticos: correlação entre a calorimetria indireta e as equações preditivas derivadas a partir de dados hemodinâmicos. Rev Bras Ter Intensiva. 2003;15(3): Herrmann VM, Fuhrman P, Borum PR. Wasting diseases. In: The ASPEN nutrition support practice manual. Silver Spring:ASPEN; Garófolo A. Diretrizes para terapia nutricional em crianças com câncer em situação crítica. Rev Nutr. 2005;18(4): Heyland DK, Drover JW, Dhaliwal R, Greenwood J. Optimizing the benefits and minimizing the risks of enteral nutrition in the critically ill: role of small bowel feeding. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(6 Suppl):S Williams TA, Leslie GD. A review of the nursing care of enteral feeding tubes in critically ill adults: part I. Intensive Crit Care Nurs. 2004;20(6): Marik PE, Zaloga GP. Gastric versus post-pyloric feeding: a systematic review. Crit Care. 2003;7(3):R46-R Lima AR, Barros LM, Rosa MS, Cardonha AM, Dantas MA. Avaliação microbiológica de dietas enterais manipuladas em um hospital. Acta Cir Brás. 2005;20(Supl. 1): Kher JS, Castilho LD, Morales BV, Ridermann KS, Campano MB, Waldo ACH. Contaminación microbiana de formulas enterales de uso hospitalario. Rev Chil Pediatr. 2002;73(3): Freedland CP, Roller RD, Wolfe BM, Flynn NM. Microbial contamination of continuous drip feedings. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1989;13(1): Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, et al; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr. 2006;25(2): Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P; Canadian Critical Care Clinical Practice Guidelines Committee. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2003;27(5): Nasraway AS Jr. Hyperglycemia during critical illness. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006;30(3): Vasconcelos MIL, Tirapegui J. Aspectos atuais na terapia nutricional de pacientes na unidade de terapia intensiva. Rev Bras Ciênc Farm. 2002;38(1): Alves VGF, Chiesa CA, Silva MHN, Soares RLS, Rocha REM, Gomes MV et al. Complicações do suporte nutricional em pacientes cardiopatas numa unidade de terapia intensiva. Rev Bras Nutr Clín. 1999;14: Fugino V, Nogueira LABNS. Terapia nutricional enteral em pacientes graves: revisão de literatura. Arq Ciênc Saúde. 2007; 4(4): Ingrid AOM, Schweigert D. Avaliação nutricional em pacientes graves. Rev Bras Ter Inten. 2008;20(3): Calado IL, França AKTC, Santos AM, Salgado Filho N. Avaliação nutricional de pacientes renais em programa de hemodiálise em um hospital universitário de São Luís de Maranhão. J Bras Nefrol. 2007;29(4): Local de realização do trabalho: Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil. 226