RELAÇÃO ENTRE OS MARCADORES LABORATORIAIS, O CONSUMO ALIMENTAR E ANTROPOMETRIA DE PACIENTES SUBMETIDOS À HEMODIÁLISE

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1 RELAÇÃO ENTRE OS MARCADORES LABORATORIAIS, O CONSUMO ALIMENTAR E ANTROPOMETRIA DE PACIENTES SUBMETIDOS À HEMODIÁLISE Cristiane dos Santos Lima 1, Profa. Dr. a Margareth Lopes Galvão Saron 2 1,2 Universidade do Vale do Paraíba Faculdade de Ciências da Saúde Av. Shishima Hifumi, Urbanova São José dos Campos SP Brasil 1 Univap/FCS, crisdomingues@cacapava.com.br 2 Univap/FCS, mlgsaron@yahoo.com.br Resumo- A doença renal crônica é um problema de saúde pública mundial com aumento progressivo de incidência, prevalência e evolução desfavorável. A desnutrição e o sobrepeso estão inversamente ligados com a mortalidade desses pacientes. O objetivo deste estudo visou relacionar marcadores bioquímicos, consumo alimentar e dados antropométricos de pacientes em hemodiálise. Foram avaliados 46 pacientes em hemodiálise, atendidos em uma clinica, na cidade de Taubaté. Foram coletadas medidas antropométricas, valores séricos de albumina, uréia pré e pós, fósforo e potássio. A adequação de diálise e ingestão protéica, medidas por meio do Kt/V e PNA. Consumo alimentar através de inquérito de 6 dias. O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo comitê de ética da UNIVAP. Os resultados mostraram que a maioria dos pacientes apresentou valores de Kt/V acima de 1,2. Verificou-se concentrações séricas de albumina dentro da normalidade para o grupo masculino. Observou-se mudança para o risco de mortalidade de 4,35% (OMS) para 39,10% (epidemiologia reversa). Os achados mostram a importância da nutricionista para esta população. Palavras-chave: Nutrição em hemodiálise, hemodiálise, Doença Renal Crônica Área do Conhecimento: Ciências da Saúde Introdução A doença renal crônica (DRC) é um problema de saúde pública mundial que dobra a cada 10 anos somente nos Estados Unidos, podendo apresentar cerca de novos pacientes que necessitarão de alguma forma de terapia renal substitutiva (TRS) até o ano de 2010 (XUE et al. 2001). No Brasil, de 2000 a 2008, o número de pacientes que fazem diálise cresceu 84%, segundo o censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SONESP, 2009). Grande parcela de pacientes com DRC só é diagnosticada quando torna-se imperativo o início imediato da diálise para manutenção da vida (GODINHO et al., 2006). A nefropatia diabética, glomerulonefrite primária e hipertensão são as maiores causas da insuficiência renal crônica (IRC) no mundo (RIBEIRO et al., 2008). A IRC é definida como uma síndrome causada pela perda progressiva e irreversível das funções renais, associada as alterações fisiológicas que resultam em inúmeras complicações e comorbidades (MARQUES et al., 2005). A maioria dos pacientes é submetida à hemodiálise como TRS (CALADO et al., 2007). A desnutrição apresenta etiologia multifatorial, sendo para pacientes em diálise um importante fator para a mortalidade (RIELLA; MARTINS, 2001). A ingestão alimentar insuficiente causa redução de 50% na síntese hepática de albumina logo nas primeiras 24 horas (SANTOS et al, 2004), sendo esta considerada um marcador preditor forte e independente de mortalidade para esta população (CABRAL et al., 2005). A ingestão alimentar e o estado nutricional desses pacientes necessita de avaliação rotineira, uma vez que a ingestão de alimentos ricos em proteínas também são ricos em outros minerais (MAFRA, 2003). Um importante mineral na história natural da DRC é o fósforo, onde cerca de 60% dos pacientes em diálise apresentam níveis de fósforo elevados (CARVALHO; CUPPARI, 2008). Alguns estudos sugerem que o excesso de peso, apresenta uma influência positiva na sobrevida desses pacientes. A manutenção de uma reserva adequada de gordura corporal é vantajosa para o paciente em situações de maior necessidade energética poupando a utilização das reservas protéicas e utilizando a gordura armazenada para suprir o déficit energético (KAMIMURA et al., 2004). Há mais de uma década, estudos mostram que particularmente para hemodiálise,os resultados de IMC acima daqueles considerados ideais para a população em geral, estão relacionados com a menor mortalidade dos pacientes com DRC, sendo, por isso chamado de epidemiologia reversa (MARTINS, 2008). 1

2 O presente estudo visou relacionar os marcadores bioquímicos, consumo alimentar e dados antropométricos de pacientes em hemodiálise, buscando contribuir com estudo sobre a importância da nutricionista e da equipe multidisciplinar homogenia para total compreensão do paciente e melhora da sobrevida. Metodologia O estudo foi transversal e controlado realizado no centro de tratamento INEFRO, localizada na cidade de Taubaté, Estado de São Paulo. Foram selecionados somente os pacientes em hemodiálise que apresentaram um fluxo de dialisato de 500mL/min, com apresentação de concentração de 2,0mEq/L, 137mEq/L, 3,0mEq/L, 1,0 meq/l e 100mEq/L para K, Na, Ca, Mg e Glicose, respectivamente, com tampão de bicarbonato de sódio na concentração de 8,4%, utilizando filtro de diálise Fresenius Polissulfona série Hemoflow F80 ou F10 (Fresenius Medical Care-Germany) e fluxo de sangue durante as diálises de 300 a 350mL/min, visando estabelacer uma população submetida a mesmas condições de procedimento hemodialitico, favorecendo desta forma os resultados finais da avaliação laboratorial e Kt/V, podendo estes serem corrobados com os valores encontrados nos inqueritos alimentares, sem a interferencia de parâmetros do procedimento de hemodialise. Os critérios de inclusão dos pacientes selecionados foram estar em tratamento de TRS por 6 meses, ser alfabetizado ou cuidador alfabetizado, estar realizando 3 sessões de hemodiálise por semana, estar entre a faixa de idade entre 19 e 80 anos, não apresentar diurese significativa (valor acima de 150mL/dia) e assinar o termo de consentimento livre e esclarecido. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIVAP certificado pelo nº de protocolo H235/CEP/2008. Os indicadores utilizados para este estudo foram índice de massa corpórea (IMC), albumina, ganho de peso interdialítico (GPID), fósforo, potássio, estimativa de ingestão protéica (PNA), índice de eficiência em hemodiálise (Kt/V), gasto energético total (GET), inquérito alimentar de 6 dias (2 dialíticos, 2 interdialíticos e 2 domingos), colhidos durante o período de duas semanas, sendo uma dessas, a semana que antecedeu a rotina de exames mensais e a outra a escolha do próprio paciente. Os dados do peso e a altura foram coletados por meio do sistema operacional utilizado na pela própria clínica, NEFRODATA- ACD, marca LifeSys. O índice de massa corporal (IMC) foi calculado pela equação (peso/altura 2 ) indicada pela organização mundial de saúde (OMS, 1995), e tendo como ponto de corte para eutrofia entre 18,5 e 24,9Kg/m 2. Este valor foi comparado com NHANESII ( ) onde o ponto de corte para mulher foi de 19,1 a 25,8Kg/m 2 e para homem de 20,7 a 26,4Kg/m 2 e com e a proposta de epidemiologia reversa pelo guia norte-americano de condutas em nefrologia National Kidney Foundation/Clinical Practices Guidelines for Chronic Kidney Disease (NKF-DOQI, 2006), que utiliza o ponto de corte de 23,6Kg/m 2, correlacionados com o risco de morbidade e mortalidade de maneira inversa aos riscos tradicionais. O ganho de peso interdialítico foi calculado pela média dos valores de meta de ultra filtração (UF) de 1 mês. A estimativa de ingestão protéica e o índice de eficiência em hemodiálise foram calculadas por meio do PNA e Kt/V, pela fórmula proposta por NKF-DOQI (2006) e sugerido pela Sociedade Brasileira de Nefrologia, sendo utilizado como ponto de corte 0,9g/Kg/dia e 1,2, respectivamente. Os exames bioquímicos foram realizados conforme protocolo utilizado na INEFRO e os resultados coletados do sistema operacional utilizado o programa NEFRODATA-ACD. Os valores de referencias adotados foram para albumina de 3,5 a 5g/dL, uréia pré e pós de 10 a 40mg/dL, creatinina de 0,6 a 1,3mg/dL para homens e 0.4 a 1,1mg/dL para mulheres, fósforo de 2,5 a 5,0mg/dL e potássio de 3,5 a 5,5mEq/L. O gasto energético total dos pacientes foi calculado segundo as recomendações do NKF- DOQI (2006) onde a indicação para proteína é de 1,2g proteína/kg/dia e 30 a 35kcal/kg/dia, visto que todos os pacientes encontravam-se estáveis nos últimos 90 dias, não tendo apresentado nenhum quadro de hospitalização, procedimentos cirúrgicos ou confusão mental por uremia. Para os cálculos da ingestão de energia e dos macro e micronutrientes, as informações do registro alimentar foram analisadas no programa computacional Dietpro (2008), 5ª versão. A análise dos dados foi avaliada com o auxílio do programa de computador Statiscal Package for the Social Sciences (SPSS), versão Para as variáveis com distribuição normal, foram utilizados testes paramétricos como t-student. Para os testes não paramétricos foi empregado Mann-Whitney e o coeficiente de correlação de Spearman para verificar a existência de correlação. O nível de significância adotado foi 5%, ou seja, p< 0,05. Resultados Foram selecionados e avaliados 46 pacientes em hemodiálise, sendo 60,9% do sexo masculino, com média de idade de 53,36 (±12,79) anos e 39,1% do sexo feminino, com média de idade de 50,54 (±8,99) anos (Tabela 1). A média de idade não apresentou diferença estatística entre os sexos. 2

3 Tabela 1. Distribuição dos pacientes renais de acordo o sexo e idade. Idade N Média Desvio máximo Mínimo padrão Masculino 28 53,36* 12,79 77,83 33,58 Feminino 18 50,54* 8,99 70,08 37,00 Total 46 52,26 11,43 77,83 33,58 *Teste T, p= 0,420* Com relação aos indicadores bioquímicos e início TRS, os resultados mostraram que a média de uréia pós, allbumina e o Kt/V apresentaram diferença significativa entre o grupo feminino e o masculino, sendo que a uréia pós e a albumina foram maiores no grupo masculino. Enquanto, os valores de Kt/V foram maiores no grupo feminino. Os demais indicadores não tiveram diferença significativa entre os grupos (Tabela 2). Tabela 2. Descrição dos valores médios dos indicadores bioquímicos de acordo com o sexo. Média (Desvio Padrão) Valor de Masculino Feminino p N=28 N=18 Inicio TRS 4,79 (1,97) 5,56 (1,61) 0,174* (anos) Uréia pré 103,98 (27,31) 101,92 (30,08) 0,812* Uréia pós 37,61 (13,67) 27,34 (12,38) 0,033* Creatinina 10,54 (3,13) 9,14 (2,05) 0,099* Fósforo 5,57 (1,45) 5,24 (1,54) 0,334* Albumina 4,0 (0,31) 3,81 (0,34) 0,047** (g/dl) KT/V 1,36 (0,19) 1,68 (0,30) 0,001* PNA 1,68 (0,42) 1,86 (0,55) 0,229* Com relação a adequação dos exames bioquímicos, a maioria do grupo masculino apresentou adequação para os seguintes indicadores: albumina (67,86%), uréia pós (57,14%), fósforo (57,14%) e potássio (60,71%), enquanto que o grupo feminino os indicadores adequados foram a uréia pós (88,89%), fósforo (66,66%) e potássio (77,78%). Em ambos os grupos, a uréia pré e a creatinina foram inadequada e enquanto que Kt/V e PNA foram adequados (Tabela 3). Tabela 3. Adequação dos indicadores bioquímicos de acordo com o sexo. Indicadores Adequação bioquímicos masculino feminino Albumina 67,86% 33,33% Uréia Pré 0% 0% Uréia Pós 57,14% 88,89% Creatinina 0% 0% Fósforo 57,14% 66,66% Potássio 60,71% 77,78 % KT/V 78,57% 94,44% PNA 100% 94,44% Ao correlacionar a uréia pós e o Kt/V, os valores encontrados apresentaram uma correlação negativa, com significância, para o sexo masculino e para o agrupamento do sexo masculino com o feminino. Enquanto para ambos os sexos, a uréia pré correlacionou-se positivamente com a ingestão de proteína, apresentando significância (Figura 1). Valor de r 0,6 0,4 0,2 0-0,2-0,4-0,6 Figura 1. Correlações entre uréia pós com o índice de Kt/V e a uréia pré com o índice de Kt/V. *p<0,05. Quando utilizado a albumina como marcador do estado nutricional, a maioria (67,86%) dos pacientes do sexo masculino apresentou adequação. Enquanto que grupo feminino, a maioria (66,67%) apresentou depleção protéica leve (Figura 2). 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% total feminimo masculino adequado depleção proteica leve Figura 2. Classificação do estado nutricional de acordo com o marcador albumina. Ao comparar o estado nutricional entre os diferentes métodos de avaliação propostos pela OMS, NHANES II e epidemiologia reversa, podese observar uma mudança percentual no grupo estudado, apresentando um aumento para o risco de mortalidade de 4,35% (OMS) para 39,10% (epidemiologia reversa) dos pacientes (Figura 3). 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% * * OMS NHANES II Epidemiologia Reversa risco fora de risco Figura 3. Comparação entre os diferentes métodos de avaliação nutricional (OMS, NHANESII e epidemiologia reversa) de acordo com o risco de mortalidade. 1 m asc. (uréia pós-kt/v) fem. (uréia pós-kt/v) total (uréia pós-kt/v) m asc. (uréia pré-ptn) fem. (uréia pré-ptn) total (uréia pré-ptn) * * * 3

4 Os resultados relativos a média de ganho de peso interdialítico e média ponderal dos últimos 6 meses observou-se que não houve diferença significativa entre os grupos masculino e feminino (Tabela 4). Porém, observa-se perda ponderal nos últimos 6 meses no sexo feminino. Tabela 4. Avaliação antropométrica relativos ao sexo. Média (Desvio Padrão) Teste Masculino Feminino T N=28 N=18 p Peso (kg) 72,05 (15,04) 65,16 (15,48) 0,141 Altura (m) 1,69 (0,09) 1,58 (0,05) 0,222 Média de Ganho de Peso inter dialítico Média Ponderal dos Últimos 6 meses 2,60 (0,91) 2,18 (1,01) 0,152 0,52 (3,36) -0,42 (3,49) 0,370 O inquérito alimentar não mostrou diferença significativa entre os sexos masculino e feminino, no entanto, observaram-se inadequações na distribuição dos macronutrientes quando comparados com os valores percentuais de distribuição para essa população (Tabela 5). Referente aos micronutrientes, a ingestão de fósforo apresentou-se inadequado, em ambos os sexos, com valores superiores ao recomendado. No entanto, a ingestão de potássio permaneceu dentro dos valores de recomendação, para ambos os sexos. Tabela 5. Resultado do inquérito alimentar dos pacientes renais. Média (Desvio Padrão) Teste T Masculino Feminino p N= 28 N= 18 Energia (Kcal) 2844,63 (756,79) 2527,29 (670,09) 0,154 Carboidrato (g) 341,27 (92,62) 328,99 (74,28) 0,639 Proteína (g) 112,97 (50,20) 92,05 (32,63) 0,125 Lipídio (g) 110,62 (55,36) 95,74 (44,83) 0,323 Fósforo (mg) 2003,35 (964,36) 1674,80 (867,90) 0,248 Potássio (mg) 2745,48 (1310,37) 2836,24 (1033,12) 0,805 Distribuição Carboidrato (%) 44,34 (11,16) 53,11 (7,42) 0,213 Proteína (%) 15,24 (4,89) 14,50 (3,81) 0,580 Lipídio (%) 34,81 (7,68) 32,40 (6,68) 0,282 Com relação às recomendações, os resultados médios mostraram que a energia, lipídio e proteína ingeridos por nossos pacientes estão acima dos valores recomendados para ambos os sexos (Tabela 6). Apenas, o carboidrato apresentou uma média de ingestão abaixo do recomendado, ambos os sexos. Tabela 6. Recomendação de ingestão de energia e macronutrientes para os pacientes renais. Média (Desvio Padrão) Teste T Masculino Feminino p N=28 N=18 Energia (Kcal) 2521,86 (526,24) 2282,78 (542,66) 0,144 Carboidrato (g) 455,92 (311,59) 451,79 (355,10) 0,967 Proteína (g) 86,55 (18,01) 79,47 (25,69) 0,277 Lipídio (g) 71,98 (17,77) 64,84 (16,80) 0,182 A maioria dos pacientes (80,43%) fazia uso de quelantes de fósforo. Destes pacientes 78,26% não apresentaram compreensão e utilização correta dos mesmos, apenas 21,74% fazem uso correto desses quelantes (Figura 4). 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% uso utilização correta e compreensão Figura 4. Uso, utilização correta e compreensão de quelantes pelos pacientes renais. Discussão Neste estudo a faixa etária dos pacientes renais ficou em torno de 52 anos, que se assemelha com o estudo feito por Castro et al. (2007) e Cabral et al. (2005), que verificaram a faixa etária próxima aos 52 anos e 50 anos, respectivamente, retratando um grupo relativamente jovem, se comparado aos pacientes europeus, cuja média de idade oscila entre 58 e 62 anos. Analisado o tempo de início de TRS com média de 5,09 anos este se mostrou crescente quando comparado com os resultados obtidos por Castro et al. (2007) realizados no mesmo centro de diálise, onde foram analisados 171 pacientes e a média de tempo de diálise foi 35 meses, quando transformados em anos equivale a 2,91 anos. Os resultados deste estudo mostraram que os pacientes foram submetidos a sessões de hemodiálise de boa eficiência (Kt/V), tanto o grupo feminino e masculino, apresentaram valores acima das recomendações. Os estudos realizados nos EUA os valores de Kt/V situaram ao redor de 1,26 e no Japão 1,37 apresentando valores semelhantes ao encontrado neste estudo quando analisado os dois grupos (CABRAL et al., 2005). sim não 4

5 Neste estudo a uréia pós e o Kt/V apresentaram uma correlação negativa, ou seja, a medida que aumenta os valores de uréia pós ocorre a diminuição dos valores de Kt/V. Os resultados encontrados nesta pesquisa apresentaram significância somente para o sexo masculino e para o agrupamento dos pacientes (sexo masculino e o feminino). Estes resultados podem estar relacionados com a inadequação da uréia pós que foi maior para os homens quando comparados com as mulheres. Um outro dado interessante é a correlação positiva da uréia pré com a ingestão de proteína, mostrando que a ingestão elevada de proteína pelos pacientes acarretou elevação dos níveis de uréia pré. No caso da albumina sérica, observou-se que o grupo masculino apresentou os valores maiores quando comparados com o grupo feminino, que está correlacionado positivamente com a ingestão protéica, mesmo não apresentando diferença significativa entre os dois grupos. Porém, é notada a diferença da adequação de albumina entre os sexos, mostrando que os homens tiveram a adequação acima de 67% enquanto das mulheres foi em torno de 33%. Outro forte preditor para aumento do risco de mortalidade observado neste estudo foi a albumina, onde 54,35% dos pacientes renais apresentam valores superiores a 4g/dL, diferentes de Cabral et al. (2005) que mostraram para este mesmo parâmetro somente uma adequação de 5,4% dos pacientes estudados, sendo importante frisar que o risco de morte aumenta, acentuadamente, quando os níveis séricos de albumina declinam a valores inferiores a 4g/dL. Embora este estudo tenha apresentado um baixo índice de desnutrição segundo OMS, muitos trabalhos relatam os benefícios do aumento da adiposidade diante de pacientes em hemodiálise. Seguindo as recomendações da NKF-DOQI (2006), onde o peso ideal deve ser mantido acima do percentil 50, o IMC não deve ser abaixo de 23,6 Kg/m 2 ; neste estudo, o fenômeno da epidemiologia reversa ocasionou um aumento percentual que atingiu 40% dos pacientes, valor este muito aproximado do estudo de Port et al. (2002) que mostrou um risco aumentado para 42% dos pacientes estudados e que apresentavam IMC < 23,1Kg/m 2. Diante destes dados a média de ganho ponderal dos últimos seis meses apresentou um fator desfavorável para o sexo feminino que manteve uma média negativa de 0,42Kg favorecendo a diminuição dos valores de IMC e o aumento do risco de morte, segundo as recomendações da NKF-DOQI (2006). Visando verificar o consumo dietético e de liquidos, verificou-se que o ganho de peso interdialitico encontra-se dentro dos parâmetros desejáveis. Diferentemente do estudo de Pimentel et al. (2004) que apresentou uma média de 3,3Kg, enquanto que, no nosso estudo foi de 2,36Kg, enfatizando que o ganho excessivo de liquidos torna o procedimento dialítico mais complicado. Em nosso estudo os valores encontrados no inquerito alimentar revelaram que 26,06% dos pacientes apresentaram ingestão energética com valores inferiores aos recomendados à essa população, diferenciando dos valores encontrados nos estudos de Velludo et al. (2007), onde 67% dos pacientes estudados consumiam menos de 30Kcal/Kg/dia e aproximando-se dos valores encontrados por Cabral et al. (2005) que apresentou percentuais de 35,1%, revelando um grupo que necessita ser melhor assistido. Neste estudo a maioria dos pacientes faz uso de quelantes para o controle da hiperfosfatemia, sendo que 78,26% destes, não apresentam total compreensão sobre o uso do mesmo, podendo este ser o motivo da diferença encontrada no estudo feito por Nisio et al. (2007) que encontrou 76,2% dos pacientes estudados utilizam quelante com conhecimento razoável sobre o assunto. Conclusão Evidências crescentes indicam ser possível retardar o desfecho desfavorável da doença renal crônica, ressaltando a necessidade do nutricionista para o alcance do sucesso da redução das manifestações comuns à população. De acordo com os nossos objetivos, podemos concluir que a maior parte do grupo avaliado apresentou valor adequado de Kt/V, superando os encontrados na literatura. Embora a ingestão protéica apresente adequação de uma pequena parte da população estudada e tenha apresentado uma correlação positiva com o aumento da uréia pré, esta também apresentou correlação positiva para os valores de albumina, onde somente o sexo masculino apresentou valores acima de 4mg/dl, demonstrando a necessidade de uma maior observação, uma vez que esses dois fatores estão intimamente ligados a comorbidades e mortalidade dessa população. A população estudada apresenta baixo índice para mortalidade segundo o IMC, quando classificado pela OMS, porém este valor apresenta um aumento percentual quando confrontado com os valores de epidemiologia reversa. Neste estudo um fator importante ficou caracterizado pela confirmação dos entrevistados sobre a necessidade de esquemas dietéticos plausíveis, pois lacunas associadas à ingestão dietética ainda precisam ser preenchidas. 5

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