CLASSIFICAÇÃO DE RISCO METODOLOGIA MANCHESTER

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1 1 de 25 PROTOCOLO de Emissão: Histórico de Revisão / Versões Versão/Revisões Descrição Autor 1.00 IMPLANTAR CLASSIFICAÇAO DE RISCO DP, RJ 1 Objetivo O objetivo da classificação de risco é identificar a prioridade clínica e não o diagnóstico, facilitando a gestão da clínica de cada paciente e a gestão do serviço como um todo. Garantir a agilidade e eficácia de tratamento individualizado do paciente realizando estratificação de risco. Garantindo a segurança de identificação deste risco colocando pulseiras de identificação com a cor determinada dentro da sala de triagem. Reduzir a mortalidade e seqüelas dos pacientes e custos do serviço de saúde auxiliando no processo de tomada de decisão. Divulgar a classificação de risco nas unidades de atendimento com treinamentos e para que o paciente tenha a mesma prioridade durante todo o atendimento na instituição até a alta hospitalar. Orientar e educar a população de usuários do Pronto Atendimento divulgando informação sobre a classificação de risco com colocação de banner explicativo na recepção do Pronto Atendimento. Aprovação da Gerência de Enfermagem:

2 2 de 25 PROTOCOLO de Emissão: 2 Abrangência Pronto Atendimento, Unidades assistenciais,sadt, Laboratório, Unidade de Internação,UTI 3 Referências Normativas BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS n.º 2048, de 5 de novembro de Brasília, Disponível em: BRASIL. Ministério da Saúde. Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco. Brasília, Disponível em:. COREN PR. Conselho Regional de Enfermagem do Paraná. Protocolo de Manchester será utilizado por Enfermeiros em Curitiba. Disponível em: ABBÊS, C.; MASSARO, A. Acolhimento com classificação de risco. Brasília: Ministério da Saúde, Disponível em: com Classifica Risco.pdf NISHIO, E. A.; FRANCO, M. T. G. Modelo de Gestão em Enfermagem: qualidade assistencial e segurança do paciente. Rio de Janeiro: Elsevier, Jones, K M; Marsden, J; Windle, J. Sistema Manchester de Classificação de Risco: Classificação de Risco na Urgência e Emergência. 1ª edição brasileira, tradução do livro Emergency Triage, Manchester Triage Group. Aprovação da Gerência de Enfermagem:

3 3 de 25 PROTOCOLO de Emissão: 4 Descrição O sistema de classificação de risco foi criado com o intuito de se evitar intercorrências entre os pacientes graves. Trata-se de um processo dinâmico de identificação dos pacientes que necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, agravos à saúde ou grau de sofrimento (ABBÊS; MASSARO, 2004) De acordo com o Ministério da Saúde (2002), a triagem classificatória deverá ser realizada por meio de protocolos pré-estabelecidos, por profissionais de saúde de nível superior, com treinamento específico; sendo proibida a dispensa de pacientes antes que estes recebam atendimento médico. O Protocolo é um instrumento de apoio que visa à identificação rápida e científica do doente de acordo com critérios clínicos para determinar em que ordem o paciente será atendido. Trata-se de um modelo em que diferentes enfermeiros obtêm os mesmo resultados na análise do paciente, aumentando a agilidade e a segurança nos serviços de urgência (CORENPR, 2010). De acordo com a Lei do Exercício Profissional de Enfermagem, cabe ao enfermeiro realizar a Classificação de Risco, uma vez que a Lei n.º 7.498/86 incumbe, privativamente ao enfermeiro, a Consulta de Enfermagem e a realização de técnicas de maior complexidade, que exijam conhecimentos científicos adequados, e a capacidade de tomar decisões rápidas (NISHIO; FRANCO, 2011). Aprovação da Gerência de Enfermagem:

4 4 de 25 PROTOCOLO de Emissão: Com esse Protocolo Clínico de classificação de risco por cores, os serviços de urgência atendem em primeiro lugar os doentes mais graves e não necessariamente os que chegarem antes. A seleção acontece a partir de uma observação prévia, na qual um conjunto de sintomas ou de sinais é identificado para atribuir uma cor ao paciente. A cor corresponde ao grau de prioridade clínica no atendimento e a um tempo de espera recomendado (CORENPR, 2010). Segundo NISHIO; FRANCO (2011) o protocolo de Acolhimento com Classificação de Risco utilizado pela Associação Paulista para Desenvolvimento da Medicina (SPDM) elaborado com base no protocolo Canadense (CTAS) e recomendações do Ministério da Saúde o tempo ideal para intervenção medica e reavaliação do Enfermeiro Assitencial,conforme a classificação de prioridades esta descrito no quadro abaixo: Aprovação da Gerência de Enfermagem:

5 5 de 25 PROTOCOLO de Emissão: FONTE: NISHIO; FRANCO (2011) A Triagem de Enfermagem realizada pelo enfermeiro com a metodologia de Manchester garante a agilidade e eficácia de tratamento individualizado do paciente. A Triagem de Manchester teve origem na Inglaterra, na cidade de Manchester. No Brasil, foi utilizado pela primeira vez em 2008, no Estado de Minas Gerais, como estratégia para reduzir a superlotação nas portas dos pronto-socorros e hospitais. Aprovação da Gerência de Enfermagem:

6 6 de 25 PROTOCOLO de Emissão: O Método consiste em identificar a: queixa principal do paciente (motivo que o levou a procurar o serviço), Definir a condição apresentada (classificação de cores) Procurar sinais e sintomas (discriminados) em cada nível de prioridade clínica. Gestão clínica na urgência é fundamentalmente uma gestão dos tempos. Portanto, é importante assegurar que o tempo entre a chegada do paciente ao serviço até a classificação de risco não seja maior que dez minutos, e que os tempos alvos preconizados pelo Protocolo de Manchester para a primeira avaliação médica estejam sendo cumpridos de acordo com a gravidade clínica do doente. A Classificação de Risco é a estratificação de risco dos usuários que procuram atendimento nos serviços de saúde. Ao dar entrada em uma unidade de saúde o paciente é classificado; recebendo uma prioridade que determina o tempo alvo para o primeiro atendimento médico, essa prioridade é baseada na situação clínica apresentada e não na ordem de chegada. Essa forma de organização diminui em até 50% a mortalidade por causas como infarto, acidente vascular cerebral e trauma maior. Aprovação da Gerência de Enfermagem:

7 7 de 25 PROTOCOLO de Emissão: As cores utilizadas possuem as seguintes definições: Vermelho O atendimento deve ser imediato. Doentes com situações clínicas de maior risco, como por exemplo: Politraumatizado grave - Lesão grave de um ou mais órgãos e sistemas; Escala de Coma de Glasgow (ECG) < 12. Queimaduras com mais de 25% de área de superfície corporal queimada ou com problemas respiratórios. Trauma Cranioencefálico grave ECG <12. Estado mental alterado ou em coma - ECG <12; história de uso de drogas. Comprometimentos da coluna vertebral. Desconforto respiratório grave. Dor no peito associada à falta de ar e cianose. Perfurações no peito, abdome e cabeça. Crises convulsivas (inclusive pós-crise). Intoxicações exógenas ou tentativas de suicídio com ECG <12. Aprovação da Gerência de Enfermagem:

8 8 de 25 PROTOCOLO de Emissão: Anafilaxia ou reações alérgicas associadas à insuficiência respiratória. Tentativas de suicídio. Parada cardiorrespiratória. Hemorragias não controláveis. Alterações de sinais vitais em paciente sintomático. PA inaudível Pulso > 150 ou < 50 com sintomas FR > 34 ou < 10 Amarelo Tempo de espera recomendado até 15 minutos. Casos urgentes, como: Politraumatizado com ECG entre 13 e 15; sem alterações de sinais vitais. Cefaléia intensa (7-10) de início súbito ou rapidamente progressiva, acompanhada de sinais ou sintomas neurológicos, parestesias, alterações do campo visual, dislalia, afasia,náusea ou vômito. Trauma cranioencefálico leve (ECG entre 13 e 15). Aprovação da Gerência de Enfermagem:

9 9 de 25 PROTOCOLO de Emissão: Diminuição do nível de consciência. Alteração aguda de comportamento - agitação, letargia ou confusão mental. História de Convulsão / pós-ictal convulsão nas últimas 24 horas. Dor torácica moderada a intensa (8-10). Dispneia moderada Vômitos ou diarréia com desidratação Retenção urinária Reação alérgica disseminada Complicações de pós operatório > 30 dias Alterações de sinais vitais em paciente sintomático: FC < 50 ou > 140 bpm PA sistólica < 90 ou > 220 mmhg PA diastólica > 120 mmhg T < 35 ou > 38.5 º C Glicemia Capilar < 70 mg/dl ou > 150 mg/ dl na ausência de Diabetes Aprovação da Gerência de Enfermagem:

10 10 de 25 PROTOCOLO de Emissão: Verde Tempo de espera recomendado até uma hora (60 minutos). Casos de menor gravidade: Idade superior a 60 anos, Gestantes e Deficientes físicos. Retornos com período inferior a 24 horas devido a não melhora do quadro. Trauma craniano de baixo impacto sem alteração de consciência Dor abdominal moderada (4-7) Dor torácica moderada (4-7) sem alteração de sinais vitais Cefaléia não intensa (4-7) Vômitos e diarréia sem desidratação Prurido Intenso Asma fora de crise Aprovação da Gerência de Enfermagem:

11 11 de 25 PROTOCOLO de Emissão: Azul Tempo de espera recomendado até duas horas (90 minutos). Casos de menor gravidade, como: Trauma leve,contusão Ferida limpa,retirada de pontos ou curativos Sintomas Gripais Dor Abdominal leve (0-2) Tonturas mal estar com sinais normais Dermatites crônicas Conjutivite Avaliação de exames ou troca de receita Queixas crônicas sem alterações agudas. Aprovação da Gerência de Enfermagem:

12 12 de 25 PROTOCOLO de Emissão: Discriminadores de Gravidade Os discriminadores podem ser gerais pois se aplicam a todos os doentes, já os discriminadores específicos aplicam-se a casos individuais ou a pequenos grupos. Serão listados seis discriminadores grais a seguir: Risco de Vida: O risco de vida é qualquer ausência ou instabilidade de sinais vitais A-via aérea, B-respiração, C-circulação), coloca o paciente no primeiro grupo de prioridades. A- Incapacidade de manter sua via aérea pérvia, por qualquer período de tempo tem obstrução de vias aéreas. Estridor inspiratório e expiratório apresenta grave risco em sua via aérea. B- Respiração inadequada, sendo aquele paciente que não consegui respirar o suficiente para manter uma oxigenação adequada. Podem haver sinais de esforço respiratório, sinais de ventilação ineficaz ou exaustão. C- A ausência de pulso durante a palpação por 5 segundos do pulso central, que podem ser seguidos de sudorese, palidez, taquicardia, hipotensão e alteração do estado de consciência define o choque. Aprovação da Gerência de Enfermagem:

13 13 de 25 PROTOCOLO de Emissão: Dor: Dor intensa representa uma dor insuportável. Dor moderada refere-se uma dor intensa, significativa, mas suportável (amarelo). Qualquer paciente com dor de início há menos de sete dias e de intensidade inferior à dor moderada tem dor leve recente, devendo ser alocado na prioridade pouco urgente (verde) ao invés da não urgente (azul), observar outros determinantes que indique maior prioridade. Hemorragia: Hemorragia exanguinante, quando a morte ocorrerá rapidamente se ela não for estancada. Hemorragia maior ou incontrolável seria aquela cujo sangramento se mantém abundantemente apesar da compressão local direta e sustentada, ou aquela que rapidamente encharca grandes curativos. Hemorragia menor incontrolável ocorreria quando o sangramento dor discreto ou se mantiver escorrendo após compressão local. Qualquer hemorragia por menor que seja deve ser classificado como amarelo, exceto se existir outro discriminador que conduza a outra classificação. Aprovação da Gerência de Enfermagem:

14 14 de 25 PROTOCOLO de Emissão: Nível de consciência: No adulto apenas pacientes convulsionando no momento da avaliação e nas crianças que não respondem ao chamado são sempre classificados como emergência vermelho. Paciente adulto com alteração no nível de consciência recente ou tempo de evolução incerto assim como criança que apenas responde à voz ou à dor serão classificados como urgente. Todo o paciente com história de perda de consciência como urgente amarelo. Temperatura: Um adulto ou uma criança febril ou hipotérmico deverão ser sempre classificados como amarelo. Segue a Tabela à seguir: Aprovação da Gerência de Enfermagem:

15 15 de 25 PROTOCOLO de Emissão: Tabela: Adultos Crianças Hipertermia 41 C 39,0 C Febre 38,5-40,9 C 38,5-38,9 C Febril 37,5-38,4 C 37,5-38,4 C Hipotermia >34,5 C >34,5 C Inicio e evolução da situação queixa: O termo abrupto é usado para identificar inicio do evento em segundos ou minutos; súbito indica inicio em menos de 12 horas; agudo indicara período de tempo entre 12 e 24 horas. Sinais e sintomas recentes são aqueles que surgiram nos últimos sete dias. Aprovação da Gerência de Enfermagem:

16 16 de 25 PROTOCOLO de Emissão: Início da Queixa Agravamento Abrupto Minutos/Segundos Súbito 12 horas Agudo 24 horas Recente < 7 dias Não recente 7 dias A classificação de risco é uma abordagem rápida e focada onde a informação é coletada e a metodologia aplicada para se definir uma prioridade. Aprovação da Gerência de Enfermagem:

17 17 de 25 PROTOCOLO de Emissão: A avaliação do paciente se faz a partir do primeiro contato com o mesmo. Componentes de abordagem Atividades de Classificação de Risco A avaliação começa logo na chegada do paciente. Observe como ele se aproxima da área de classificação de risco procurando sinais como: Cumprimentando o paciente Nível de mobilidade. Lesão óbvia. Idade. Pergunte ao paciente o que o trouxe ao serviço de urgência. A história Esta história será breve, concisa e subjetiva sobre o ferimento/doença/situação/queixa do paciente. A queixa de apresentação deve ser definida da história subjetiva fornecida pelo paciente. Queixa de apresentação Isto leva o profissional a escolher o fluxograma de apresentação mais apropriado para a situação/queixa. Aprovação da Gerência de Enfermagem:

18 18 de 25 PROTOCOLO de Emissão: Entrevista Nesta fase, o conhecimento e a competência do (perguntas direcionadas) profissional estão mais evidentes. O profissional deve dominar conhecimentos anatômicos e o padrão de queixas de apresentação, além de ter habilidades em reconhecer com rapidez situações que coloquem em risco a vida do paciente. Perguntas direcionadas podem ser usadas para obter maiores detalhes, por exemplo, duração do problema, mecanismo de trauma, uso de medicação, etc. O formato destas perguntas é direcionado pelos discriminadores do fluxograma de apresentação escolhido. Exame físico e outros parâmetros Localização das lesões atuais. Registro de dados vitais, pulso, temperatura, ou informações mais detalhadas (p. ex. oximetria de pulso, acuidade visual). Aprovação da Gerência de Enfermagem:

19 19 de 25 PROTOCOLO de Emissão: A escala da dor tanto subjetiva (do paciente) quanto Avaliação da dor objetiva (do profissional) faz parte do Sistema Manchester de Classificação de Risco e deve ser registrada. Defina a prioridade usando o mais alto discriminador atribuível ao paciente. Risco de Vida,Dor, Hemorragia, Nivel de Prioridade do cuidado Consciência, Temperatura,Inicio e Evolução da situação Descreva de forma sucinta qualquer outra demanda identificada no processo. Aprovação da Gerência de Enfermagem:

20 20 de 25 PROTOCOLO de Emissão: 5 Fluxograma Inicio Paciente,retira senha e aguarda chamado da triagem de enfermagem Enfermeiro chama paciente e faz classificação de risco e com etiqueta e encaminha ficha para recepção Recepção abre a ficha conforme classificação de risco e coloca pulseira de identificação e encaminha para consultório Médico Chama paciente conforme tempo de primeiro atendimento de classificação de risco e realiza o atendimento Enfermagem inicia Atendimento conforme classificação e solicitação médica. Imediato Em até 15 minutos Em até 60 minutos Em até 90 minutos Médico e Enfermagem re avaliam o paciente conforme risco Cuidados continos Medico >30 Enf.cada 30 Alta Fim Internação Transferência Óbito Medico > 60 Enf. cada 60 Medico > 90 Enf.cada 90 Aprovação da Gerência de Enfermagem:

21 21 de 25 PROTOCOLO de Emissão: 5 Descrição de Responsabilidades O paciente retira a senha na recepção e será chamado e atendido pelo Enfermeiro da Triagem recebendo a classificação de risco e identificação para sua queixa inicial, colocando em seu tórax etiqueta da respectiva cor. Enfermeiro: encaminha as fichas de triagem para recepção conforme a classificação de risco por cores. (contendo nome, data nascimento, CPF, e CEP). A triagem de Enfermagem realizada pelo Enfermeiro com a metodologia de Manchester, Recepção: realiza registro do paciente conforme classificação de risco e dispõe as fichas no corredor central conforme classificação de risco por cores e coloca a pulseira de identificação do paciente com etiqueta. Nos casos de vermelhos e amarelos será direcionado para local de suporte para atendimento de emergência (box ou sala de emergência) conforme o estado clinico do paciente. Os pacientes trazidos por ambulância ou meios próprios serão acomodados e classificados. Aprovação da Gerência de Enfermagem:

22 22 de 25 PROTOCOLO de Emissão: Médico: Atende paciente conforme a classificação de risco que esta disposta na porta do consultório Realiza reavaliação conforme indicação do quadro acima para cada risco está determinada o tempo de reavaliação: vermelho atendimento medico imediato e enfermagem assistência continua, amarelo > 30 minutos e enfermagem cada 30 minutos, verde < 60 minutos e enfermagem cada 60 minutos, azul < 90 minutos e enfermagem cada 90 minutos. A localização do paciente é realizada através de placas indicatórias do local que o paciente está em atendimento box ou poltrona e o número; A placa é colocada no consultório na cor de classificação do paciente no tempo indicado para reavaliação medica, O médico localiza o paciente no local indicado para reavaliação. Conforme a norma de tempo de permanência no Pronto Atendimento, após 04 horas de permanência na observação deverá ser indicado pelo Medico á Enfermeira o horário de alta ou conduta de internação hospitalar Aprovação da Gerência de Enfermagem:

23 23 de 25 PROTOCOLO de Emissão: Enfermagem atende solicitação medica (medicação, exames ou internação) conforme a classificação de risco que esta disposta no posto de enfermagem no display. Os cuidados de enfermagem são baseados no estado clinico do paciente para atendimento seguro, ágil e confortável, os sinais vitais serão realizados conforme a orientação de classificação de risco: Amarelo cada 30 minutos Verde cada 60 minutos Azul cada 90 minutos Vermelho determinado pela emergência 7 Monitoramento Numero de classificação de gravidade (VERMELHO, AMARELO, VERDE e AZUL); Tempos (chegada do paciente até a classificação, classificação até o atendimento médico) e de permanência de acordo com a classificação; Número de altas, transferências, internações e óbitos de acordo com a classificação de gravidade; Número de alta pós consultas, atendimento de enfermagem de acordo com a classificação de gravidade. Aprovação da Gerência de Enfermagem:

24 24 de 25 PROTOCOLO de Emissão: 8 Documentos de Apoio e Registros 1- Senso diário 2- Planilha de estratificação Aprovação da Gerência de Enfermagem:

25 25 de 25 PROTOCOLO de Emissão: 9 - Assinaturas Daniela Paulino Enfermeira Coordenadora do PA Rafael Junqueira Médico Clínico Geral Elaboração Diretoria Técnica Diretoria Clínica Aprovação Gestão da Qualidade Gerência de Enfermagem Médico Clínico Geral Gerente de Monitoramento Daniela Paulino Enfermeira Coordenadora do PA