ESTABILIZADORES DE HUMOR

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1 PSIQUIATRIA Aula N.º NOV ESTABILIZADORES DE HUMOR DOCENTE: Prof. Dr. Rodolfo Albuquerque DISCENTE: Rita Miguel FISCALIZADOR: Vera Pereira de Sousa BIBLIOGRAFIA:.1.Kaplan, I., Sadock, B., Grebb, J. Compêndio de Psiquiatria 7ª ed, Artes Médicas. 2. Moreno, R; Antipsicóticos e Anticonvulsivantes no tratamento da Doença Bipolar, Apontamentos da Dr. Prof. Luísa Figueira. 1. Introdução: Doença Bipolar Definição A Doença Bipolar 1 (D.B.) é uma perturbação do humor (perturbação afectiva), de evolução crónica, caracterizada pela recorrência de episódios de depressão, mania ou hipomania, de forma isolada ou mista, que alternam com fases assintomáticas (eutimia). A doença é caracterizada pela bipolaridade e ciclicidade e associa-se a uma morbilidade e mortalidade significativas. Está bem comprovada a origem genética da vulnerabilidade à doença. 2. Doença Bipolar: variabilidade sintomática 2 A perturbação bipolar apresenta um largo espectro de variantes sindromáticas. Como tal, é possível distinguir 3 categorias que diferem na intensidade dos sintomas: Doença Bipolar I: episódios de depressão major alternam com episódios de mania; Doença Bipolar II: episódios de depressão major alternam com episódios de hipomania; Ciclotímia: episódios de hipomania alternam com episódios moderados de depressão que não preenchem os critérios para depressão major. 1 Antigamente, designada por doença Maníaco-Depressiva. Para que se considere que existe doença bipolar é necessária a ocorrência de pelo menos um episódio maníaco/hipomaníaco e episódios depressivos major bem caracterizados. 2 A matéria deste tópico não foi toda abordada na aula, mas achei importante descrever a Doença Bipolar e sua sintomatologia. 1

2 Para além destes subtipos, outras variantes sindromáticas estão incluídas na D.B., como sendo: Estados Mistos: os sintomas depressivos e maníacos ou hipomaníacos sobrepõem-se no mesmo episódio agudo ou alternam rapidamente, de um dia para o outro ou de uma hora para a outra. Caracterizam-se por um inicio mais precoce na vida do doente, por episódios depressivos mais intensos, com episódios mais longos e maior probabilidade de recorrência (episódios que duram pelo menos 2 semanas). Estão, assim, associados a um pior prognóstico, não só pela maior gravidade da perturbação, mas também pela ideação suicida mais intensa. Papel do Temperamento Afectivo 3 Temperamento traço estável, dissociado dos eventos transitórios; parte do funcionamento habitual e prolongado de cada pessoa. Akiskal coloca a hipótese de que a variabilidade dos estados mistos resultaria da interacção de estados afectivos com o tipo de temperamento subjacente. Ciclos Rápidos: existência de 4 ou mais episódios por ano (Mania, Hipomania ou Depressão). Com a progressão da doença, os intervalos eutímicos podem ir encurtando ou mesmo deixar de existir, tornando-se uma doença contínua. Esta variante surge mais no contexto de D.B.II e é extremamente devastadora para o doente e familiares. Os sintomas da D.B. reflectem uma ampla diversidade de manifestações clínicas. Genericamente, abrangem o humor, a cognição e o comportamento, podendo-se vir a somar os sintomas psicóticos. 3 Não foi referido na aula, mas integra os conteúdos do programa fornecido. 2

3 No episódio de Mania o doente está num estado de humor eufórico, invadido por sentimentos de grandiosidade, com aumento da actividade psicomotora, pensamento acelerado, atenção bastante distráctil e diminuição das necessidades de dormir e de comer. O conteúdo do pensamento é marcadamente optimista e grandioso, podendo o doente sentir-se com poderes especiais e sobredotados. A actividade psicomotora marcadamente desinibida pode conduzi-lo a alguns riscos, decorrentes, p.e., de compras excessivas, negócios irresponsáveis, etc. No plano sexual, apresentam aumento marcado da líbido. No plano interpessoal, os conflitos são constantes e repetem-se reacções de hostilidade e de agressividade. Podem ainda desenvolver sintomatologia psicótica, apresentando ideias delirantes congruentes com o seu estado de humor (i.é, com conteúdos de grandeza, posse, capacidades excepcionais) ou, nos episódios mais graves, ideias delirantes incongruentes com o estado humor, tal como sucede na Esquizofrenia. Os episódios de Hipomania distinguem-se dos episódios de Mania pela menor gravidade dos sintomas e pela ausência de sintomas psicóticos, não arrastando o doente para uma marcada deterioração social ou laboral, tal como ocorre na Mania. Os episódios de Depressão Bipolar caracterizam-se por um estado geral de tristeza e desânimo, perda do interesse e do prazer pela realização de actividades até então prazeirosas ou mesmo pela vida. O doente é invadido por pensamentos de conteúdo pessimista, de auto-desvalorização ou de culpabilidade. Surgem dificuldades mnésicas, na concentração e retenção de informação. Podem, ainda, somarse sintomas somáticos, como o mal-estar físico, fadiga, diminuição da libido, alterações do apetite e do sono. Nos episódios mais severos, surge também a ideação suicida. Os sintomas psicóticos congruentes com o humor podem estar presentes e são mais frequentes na Depressão Bipolar do que na Unipolar 4. Tratamento O tratamento da D.B. tem como metas o controlo dos episódios agudos e a prevenção de novos episódios nos doentes eutímicos. Engloba 3 vertentes: 4 A Depressão Atípica, caracterizada pelo predomínio de apatia sobre a tristeza, de inibição psicomotora sobre a ansiedade e de hipersónia sobre a insónia, é uma forma de apresentação especialmente na população mais jovem e, também, um ponto característico da Depressão Bipolar, em oposição à Unipolar, a somar ao inicio e desfecho abrupto nos bipolares. 3

4 1. tratamento agudo (visa tratar a mania/hipomania sem causar depressão ou tratar a depressão sem causar sintomas maníacos); 2. tratamento de continuação (visa estabilizar a acção terapêutica e diminuir os seus efeitos colaterais, prolongar a remissão dos sintomas, diminuir a possibilidade de recaída e restabelecer o funcionamento global); 3. tratamento de manutenção (pretende garantir a estabilização clínica e a prevenção de recorrências). A farmacoterapia veio revolucionar o tratamento da D.B. Porém, o psiquiatra deve sempre integrar a farmacoterapia com intervenções psicoterapêuticas 5 dirigidas para os eventos psicodinâmicos que estiveram na origem da recorrência dos sintomas, visando assim manter o doente eutímico 6. O tratamento da D.B. é gratificante para o psiquiatra, pois o prognóstico é favorável caso haja uma boa adesão. Mesmo assim, trata-se de uma doença crónica que requer a educação do doente/família acerca das estratégias terapêuticas, advertindo para risco de recorrência caso a medicação seja descontinuada. É necessário não esquecer que existe uma elevada relação entre gravidade da D.B. e o risco de suicídio. Estima-se que a taxa de suicídio nestes doentes seja 30 vezes maior que taxa observada na população em geral. Após esta exposição, é necessário não esquecer que: A Doença Bipolar é uma doença crónica que se instala com maior frequência na idade juvenil, associada a uma elevada ideação suicida. Como tal, é premente um diagnóstico atempado e a adesão ao tratamento agudo e profiláctico. Estudos epidemiológicos revelam que os doente bipolares têm mais frequentemente antecedentes familiares pesados, de Mania, Depressão psicótica ou de suicídio consumado. Nunca é demais lembrar que os doentes com D.B.I rondam os 0,6 a 0,9% da população e os com D.B.II rondam os 1,2 a 1,5%. Destes, estima-se que os não tratados consumam o suicídio em 20% dos casos!! O Grito, de Much (ano). 5 Terapia cognitiva, terapia familiar, terapia de grupo e integração em grupos de suporte. 6 O professor referiu que a psicoterapêutica é bastante importante nestes casos e que é um aspecto importante para o exame. 4

5 3. Tratamento farmacológico: Estabilizadores de Humor No tratamento da Depressão Bipolar, o uso de antidepressivos pode induzir a viragem maníaca, pelo que terão de ser administrados com cautela. O recurso a Estabilizadores de Humor (EH) adquire, por isso, importância na Depressão Bipolar, pois não desencadeia esta viragem. Incluídos na classe de EH, temos: 1. Carbonato de Lítio 2. Anticonvulsivantes 3. Antipsicóticos Os E.H. são fármacos que atenuam os efeitos da D.B. sem desencadear os sintomas opostos. Estão indicados para: 1. Perturbação Bipolar 2. Episódio de Mania 3. Episódio de depressão bipolar 4. Ciclos rápidos e outras situações 5. Prevenção de recorrências (tratamento de manutenção) 3.1. Estabilizadores de Humor: Carbonato de Lítio Indicações Terapêuticas: 1. Mania aguda 2. Prevenção de recorrências 3. Perturbação esquizoafectiva O lítio é o tratamento a curto prazo e profiláctico mais utilizado no doente bipolar tipo I. Farmacodinâmica: O mecanismo de acção farmacológica do Lítio permanece desconhecido. Porém, suspeita-se que possa interagir com vários sistemas neurotransmissores, levando à diminuição das suas respostas celulares. Pensa-se, nomeadamente, que actue no sentido da: aceleração da destruição pré-sináptica de catecolaminas; 5

6 inibição da libertação de neurotransmissores no espaço sináptico (efeito moderador); diminuição da sensibilidade dos receptores pós-sinápticos (efeito desensibilizador); inibição da despolarização celular. Farmacocinética: Após ingestão, o Lítio atinge o pico sérico entre 1 a 4 horas. Uma vez na corrente sanguínea não se liga a proteínas plasmáticas e não é metabolizado, sendo distribuído por todo o líquido corporal e atravessando inclusive a barreira hematocelular. Dosagem: A semi-vida do Lítio é de cerca de 20 horas e o equilíbrio nas concentrações séricas é atingido após 5 a 7 dias de consumo regular. 95% do Lítio é excretado pelos rins, sendo o restante excretado no leite materno e em quantidades insignificantes nas fezes e no suor. 80% desta droga é reabsorvida nos túbulos proximais. A depuração de Lítio encontra-se diminuída na insuficiência renal (atenção aos idosos bipolares). O Lítio tem uma janela terapêutica curta e risco de morte associada à intoxicação medicamentosa. Portanto, a litémia deve ser monitorizada de forma a mantê-la nos seguintes intervalos: Litémia de 0,6-1,2 meq/l no tratamento profiláctico Litémia de 1,0-1,5 meq/l no tratamento terapêutico da mania Esta deve ser monitorizada 12 horas após a última dose depois do doente estar a usar a medicação por, no mínimo, 5 dias consecutivos. 7 Efeitos Adversos: O Lítio interage com outros órgãos/sistemas, sendo eles a tiróide, o rim, o coração e o sistema hematopoiético. Na tiróide, este impede a libertação de T4 e pode desencadear hipotiroidismo e bócio, afectando mais as mulheres que os homens. Esta alteração é, geralmente, benigna e transitória. No rim, o Lítio reduz a capacidade deste órgão para concentrar a urina, provocando poliúria, polidipsia e diabetes insípida nefrogénica 8. 7 Para a maioria dos pacientes adultos deve-se iniciar a terapêutica com 300mg, 3 vezes ao dia. A dosagem final situa-se entre os mg/dia, fraccionada em 2 ou 3 doses diárias. (Kaplan, I., Sadock, B., Grebb, J. Compêndio de Psiquiatria 7ª ed, Artes Médicas; p.897) 6

7 A poliúria sinaliza o efeito inibitório do lítio sobre a acção da hormona antidiurética 9. Embora estes efeitos sejam reversíveis com a interrupção do fármaco, podem persistir em caso de tratamento prolongado. Outros efeitos renais, mais graves, mas também mais raros, são a glomerulonefrite, a nefrite intersticial e a insuficiência renal. A administração de Carbonato de Lítio exige, portanto, a monitorização da função renal e tiroideia. No coração, o Lítio pode afectar a função do nódulo sinusal, podendo levar a bloqueios cardíacos em pessoas susceptíveis. Outros efeitos são o abaulamento ou inversão da onda T e a bradicárdia. Estas alterações são benignas e transitórias, não implicando a interrupção do fármaco. No sistema hematopoiético, o fármaco provoca um aumento na produção de leucócitos sem tradução clínica. Para além destes efeitos colaterais, o Lítio pode desenvolver uma série de outros efeitos adversos: efeitos neurológicos e psiquiátricos: cefaleias, vertigens, tremor fino de repouso acompanhado de disartria, ataxia, hiperactividade, confusão e alterações do EEG; efeitos gastrointestinais: epigastralgias, naúseas, vómitos e diarreia, podendo estes efeitos ser seduzidos através do fraccionamento da dosagem ou pela administração concomitante de alimentos; efeitos dermatológicos: erupções acneiformes, foliculares e maculopapulares, agravamento da psoríase. O ganho de peso, a fadiga e o comprometimento da memória também estão incluídos nos efeitos adversos mais comuns Diabetes insípida é uma síndrome caracterizada por grandes volumes de urina diluída devido à diminuição da reabsorção de água nos ductos colectores. Deve-se à diminuição da produção da hormona anti-diurética ou à resistência à sua acção no rim. A D. I. nefrogénica pode resultar da exposição a fármacos, tal como o Carbonato de Lítio. 9 Se um tratamento com diurético for iniciado, a dosagem do Lítio deve ser reduzida para metade, pois este tende a ficar retido no organismo. 9 Por favor, não desesperem a meio. A aula foi de facto bastante dirigida para os aspectos farmacológicos!! 7

8 Toxicidade e Sobredosagem: Litémia > 2 meq/l A intoxicação medicamentosa por Lítio é muito grave, tratando-se de uma emergência médica, uma vez que pode levar a lesão neuronal permanente e até à morte. Os sinais mais precoces da intoxicação são o tremor grosseiro, disartria, ataxia, naúseas e vómitos. Os sintomas mais tardios englobam alterações da consciência, fasciculações musculares, mioclonias, diminuição do tónus muscular, convulsões, coma, insuficiência renal e cardíaca agudas e edema pulmonar 11. Não existe um antídoto específico para a intoxicação por Lítio. A terapêutica do espisódio tóxico deve incluir a interrupção do fármaco, a lavagem gástrica, soluções salinas e, nos casos mais graves, hemodiálise. Possíveis origens da toxicidade são a administração de diuréticos hiponatrémicos e alterações da função renal (como a insuficiência renal na população geriátrica). Contra-Indicações: Absolutas: O Lítio está completamente contra-indicado em caso de insuficiência renal grave, dieta hipossalina, desidratação, administração de diuréticos e insuficiência cardíaca grave por aumentar a probabilidade de desencadear toxicidade nas doses terapêuticas. Relativas: O Carbonato de Lítio deve ser administrado com precaução em caso de insuficiência renal ou cardíaca moderada/compensada, de hipotiroidismo e de deteriorização cognitiva decorrente da D.B. Também os AINES podem aumentar os efeitos tóxicos do Lítio pela diminuição da clearance renal, pelo que estão incluídos nas contra-indicações. O Lítio está associado a efeitos teratogénicos durante a gravidez, que já foram identificados pelo aparecimento de mal-formações congénitas (frequentemente, cardiovasculares) no recém-nascido. É recomendada a dosagem mínima efectiva. A electroconvulsivoterapia é uma alternativa nestes casos. O Lítio, como já referido, é excretado no leite materno, podendo provocar um quadro tóxico no lactente 12. Como tal, não deve ser administrado a uma mulher que esteja a amamentar. 11 Esta descrição foi retirada do Compêndio de Psiquiatria, sendo que na aula o professor resumiu a sintomatologia precoce apenas em 4 sintomas: naúseas, vómitos, diarreia e ataxia. 12 Os sinais de toxicidade em bebés é a letargia, cianose, reflexos anormais e hepatomegália. 8

9 Os idosos são outra população que necessita de precauções especiais na administração deste fármaco. Requerem geralmente de uma dose menor devido ao facto do volume de distribuição e da velocidade de clearance renal estarem ambos diminuídos. Nota extra: As concentrações séricas de lítio podem ser alteradas com a administração simultânea de: Diuréticos Teofilina, cafeína Esteroides Bicarbonato de sódio AINES Bloqueadores canais cálcio IECAs Neuroléptico Metronidazol Carbamazepina Metildopa 3.2. Estabilizadores de Humor: Anticonvulsivantes 1. Valproato de Sódio 2. Carbamazepina 3. Lamotrigina (Outros) Os anticonvulsivantes são um fármaco de 1ª linha, usados como co-adjuvantes do Lítio ou como uma alternativa a este para pacientes que não respondem ao Lítio ou não toleram os efeitos adversos por ele induzidos Anticonvulsivantes Valproato de Sódio Indicações Terapêuticas: 1. Mania 2. Mania resistente 3. Ciclos rápidos 4. Estados mistos (maior eficácia em doentes não psicóticos) O Valproato é também usado frequentemente na clínica diária como droga de manutenção. Não se conhece o mecanismo de acção exacto deste fármaco. Acredita-se que esteja relacionado com o aumento das concentrações do neurotransmissor inibidor 9

10 GABA, potenciando a função gabaérgica. No entanto, estudos demonstraram que o Valproato aumenta ou diminui a síntese do GABA. Dosagem: Os níveis séricos devem ser monitorizados 12 horas após a última dose, depois de o doente estar a ser medicado no mínimo por 5 dias. A dose inicial para pacientes maníacos é de 20 mg/kg/dia, a qual vai subindo até atingir níveis entre meq/l, que permitem o efeito terapêutico nas crises de mania. Efeitos Adversos: Acima deste valor, o Valproato desenvolve reacções adversas. As mais importantes são as reacções gastrointestinais (naúseas, vómitos e diarreia) e as reacções neurológicas (sedação, ataxia, disartria e tremor). Pode ainda provocar outras reacções adversas, tais como: hepatotoxicidade: grave ou fatal, rara mas geralmente associada à politerapia ou à administração em crianças; alterações hematológicas: leucopénia, trombocitopénia aumento ponderal quistos ováricos alopécia (reacção rara) teratogenia: o seu uso está contra-indicado durante a gestação, principalmente no 1º trimestre, sob o risco de desenvolvimento de malformações fetais, como espinha bífida. A administração exige, assim, a monitorização dos índices de função hepática e hematológica. Contra-Indicações: O Valproato está contra-indicado no caso de disfunção hepática grave Anticonvulsivantes Carbamazepina Indicações Terapêuticas: 1. Mania 2. Mania resistente 3. Mania secundária 4. Depressão bipolar 5. Ciclos rápidos O professor referiu que dentro destas indicações, as mais importantes eram a Mania Resistente e os Ciclos Rápidos 10

11 Farmacodinâmica: Os efeitos anticonvulsivantes da Carbamazepina (CBZ) podem ser mediados por receptores benzodiazepínicos periféricos situados no cérebro, pela potenciação dos receptores α-adrenérgicos e pela estabilização dos cais de Na + nos neurónios. Devido ao seu efeito de auto-indução das enzimas hepáticas, a CBZ tem um elevado potencial de interacções medicamentosas: diminui a concentração plasmática de várias substâncias, diminuindo o efeito destas; por outro lado, aumenta o seu próprio efeito e existem ainda algumas drogas que inibem o o seu metabolismo (da CBZ), induzindo um risco de toxicidade 14. Dosagem: A dosagem para alcançar a faixa terapêutica varia de 400 a 1600 mg/dia. Os níveis séricos da droga para fins terapêuticos devem-se situar entre 4-12 µg/ml, após o qual se pode esperar uma resposta clínica ao fim de uma a duas semanas de terapêutica. Efeitos Adversos: Os efeitos adversos estão relacionados com a dose de administração. Os mais comuns são os efeitos gastrointestinais (naúseas, vómitos, obstipação, diarreia e anorexia) e os efeitos neurológicos (cefaleias, sonolência, diplopia, visão turva e ataxia), pelo que se pode afirmar que este fármaco é bem tolerado. Porém, pode também provocar outras reacções, nomeadamente: alterações hepáticas: aumento da γgt, hepatite, icterícia colestática; discrasia hemorrágica, agranulocitose, anemia aplástica e trombocitopénia (embora raros, podem ser potencialmente fatais); diminuição benigna na contagem de leucócitos; reacções cutâneas: os mais frequentes são rash e prurido, mas podem surgir síndromes ameaçadoras à vida, como o Síndrome de Stevens- Johnson taratogenia Os principais efeitos que sinalizam a intoxicação são as tonturas e sonolência, diplopia, convulsões, respiração irregular, tremor, taquicádia ou arritmia. A monitorização da função hepática e hematológica é aqui, uma vez mais, uma necessidade que se impõe. 14 Em jeito de exemplo, a associação Lítio-CBZ pode aumentar o risco de estados confusionais. 11

12 Anticonvulsivantes Lamotrigina Indicações Terapêuticas: 1. Profilaxia para episódios de depressão bipolar A Lamotrigina só é eficaz como profiláctico da fase depressiva. Farmacodinâmica: Estudos sugerem que age nos canais de Na + para estabilizar as membranas neuronais e inibir a libertação de neurotransmissores excitatórios. O bloqueio dos receptores 5-HT 3 poderá justificar o seu efeito dirigido à fase depressiva da D.B. Dosagem: Doses diárias de mg são suficientes. Não existe um nível sérico doseado. Efeitos Adversos: Os efeitos colaterais associados à administração de Lamotrigina englobam cefaleias e insónia transitórias. Raramente provoca sintomas neurológicos (tonturas, tremores, diplopia, ataxia, visão turva, sonolência). Contra-Indicações: Não deve ser usado em gestantes nem na mulher que se encontra a amamentar, pelo risco de rash para o lactente Estabilizadores de Humor: Antipsicóticos Os antipsicóticos atípicos 15 têm vindo a adquirir peso por proporcionarem maior eficácia e melhor tolerância, em comparação aos antipsicóticos típicos. Indicações Terapêuticas: 1. Mania 2. Profilaxia (Olanzapina) 15 Classe mais recente de antipsicóticos, assemelham-se à clozapina e mais raramente causam efeitos colaterais extrapiramidais. 12

13 O papel dos antipsicóticos atípicos está bem estabelecidos na terapia da Mania, sendo a Olanzapina o único fármaco neste grupo que apresenta, em simultâneo, um papel também profiláctico na terapêutica de manutenção da Mania. Os neurolépticos clássicos, embora eficazes no tratamento da Mania, não demonstram eficácia no tratamento da depressão bipolar ou no tratamento de manutenção e estão associados a importantes efeitos colaterais 16. Como tal, os antipsicóticos atípicos são preferidos em detrimento dos neurolépticos para o tratamento da D.B. Farmacodinâmica: A acção terapêutica como estabilizador de humor deve-se provavelmente ao antagonismo aos receptores dopaminérgicos D 2. Efeitos Adversos: Existem poucas evidências na literatura dos efeitos teratogénicos dos antipsicóticos. Porém, sabe-se que atravessam a barreira hemato-placentária, podendo eventualmente trazer efeitos para o feto. Contra-Indicações: Estes fármacos podem ser excretado no leite materno, pelo que está contraindicado para mães que se encontram a amamentar. 4. Conclusão: Algoritmos terapêuticos Não existe um tratamento único ou uma combinação de fármacos que funcione em todos os doentes. No entanto, poder-se-á dizer que o Lítio é a base do tratamento dos portadores de D.B., no tratamento profiláctico e nas fases agudas. Várias directrizes podem nortear os princípios terapêuticos da D.B., como sendo: monitorizar o curso da doença; tratar comorbilidades e efeitos colaterais dos fármacos; direccionar a psicoterapia para a adesão ao tratamento; promover a psicoeducação do doente/familiares; 16 Estes estão associados efeitos colaterais importantes: discinésia tardia, ganho de peso, sedação e disfunção sexual, que se tornam razões de não cumprimento. 13

14 insistir na mudança dos estilos de vida para afastar os eventuais focos de stress psicodinâmicos; estar alerta para comportamentos suicidas; usar antidepressivos cautelosamente; prescrever tratamento combinado para pacientes que não respondem à monoterapia. A eficácia da farmacoterapia na D.B. pode ser resumida da seguinte forma: Lítio possui mais evidências de eficácia profiláctica; Lítio, neurolépticos clássicos e antipsicóticos atípicos, CBZ e Valproato são eficazes no tratamento da Mania aguda; CBZ, Valproato e Olanzapina parecem eficazes em prevenir episódios de Mania, mas, tal como o Lítio, são menos eficazes na prevenção da Depressão; Lítio e Olanzapina têm uma eficácia modesta na Depressão Bipolar, sendo nestes episódios útil o recurso a antidepressivos, usados de uma forma cautelosa, pela razão já anteriormente descrita. A LTG é um fármaco de 2ª linha, utilizado como co-adjuvante e nunca em monoterapia nos casos de Depressão Bipolar. Ao prescrever tratamento combinado, todos os E.H. devem ser administrados em doses mais baixas, de forma a diminuir os efeitos adversos e a aumentar a adesão à terapêutica Electroconvulsivoterapia Na terapêutica electroconvulsivante, são fixados eléctrodos na cabeça do paciente e realizadas uma série de descargas eléctricas no cérebro com o objectivo de induzir convulsões. Esta terapia demonstra ser mais eficaz para episódios de depressão grave e é também uma resposta terapêutica a grávidas nas quais estão contra-indicados os EH. Contudo, tal como os antidepressivos, também se pode associar a viragens maníacas. Rita Miguel Bom estudo! THE END 14