Deiscências em anastomoses gastrointestinais

Transcrição

1 Jornada de Cirurgia do Hospital João de Barros Barreto Belém, 13 a 15 de Junho de 2007 Deiscências em anastomoses gastrointestinais Orlando Jorge M. Torres

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3 Afastamento, após terem sido estes unidos artificialmente, dos planos anatômicos atingidos por uma incisão cirúrgica ou uma ferida. AURÉLIO Deiscência Leak Vazamento

4 Deiscência, vazamento O que vazou? Suco gástrico? Fezes? Quanto vazou? 5 ml 500 ml Para onde vazou? Para um recesso ou inter-al alça, formando uma coleção ão? Para a cavidade abdominal, com peritonite generalizada? Para a pele ou outros órgãos, formando fístula?

5 Importância Mortalidade Fístula enterocutânea 20% Berry et al, Surg Clin North Am, 1996, 76: Peritonite pós-operatóriaria 50% Nathens et al, Surg Clin North Am, 1994, 74: Wittmann et al, Ann Surg, 1996, 2224:

6 Fístula digestiva É a comunicação anormal entre o epitélio intestinal e a pele (fístula externa) ou em outro epitélio (fístula interna).

7 Fístula Pós-operatP operatóriaria Representa 75% a 85% das fístulasf Riscos específicos para o paciente Radioterapia prévia Desnutrição (peso; albumina <3,0g-dl;transferrina<200mg dl;transferrina<200mg-dl) dl) Infecção ou sepse Operação de emergência (hipotensão, hipotermia, anemia) Evenson AR, Fischer JE J Gastrointest Surg, 10: , 464, 2006

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10 Fases do manuseio Fase Objetivo Momento Reconhecimento e Ressuscitação (colóide ide-cristalóide-sangue) 24-48hs 48hs Estabilização Controle da sepse (drenagem-antibi antibiótico) tico) Reposição eletrolítica, tica, promover nutrição Proteção da pele Investigação Decisão Fistulograma (caracterizar a fístula) f 7-10 dias Avaliar fechamento espontâneo, etiologia, anatomia,débito da drenagem e tempo de tratamento conservador 10dias-6semanas Planejar abordagem operatória ria 4-66 semanas Refuncionalizar o intestino Ressecar e anastomosar fístulaf Fechamento abdominal Gastrostomia-jejunostomia ão Suporte nutricional contínuo nuo 5-10dias pós p s fechar Terapia definitiva Planejar abordagem operat Cicatrização Suplementação de zinco Evenson AR, Fischer JE. J Gastrointest Surg 10: , 464, 2006

11 Fatores preditivos para fechamento espontâneo e mortalidade Fator Favorável vel Desfavorável vel Órgão de origem Esôfago, coto duodenal Estômago, Duodenal lateral pâncreas,v.biliar,jejuno,cólon lon Ligamento Treitz, Ileo Etiologia Débito Estado nutricional Bem nutrido (transf >200mg Sepse Estado do intestino Continuidade Doen pós-op,apendicite,diverticulite Neoplasia, D.inflamat.intest. Baixo débito d (< ml 500ml-dia) Alto (>500ml-dia) Bem nutrido (transf >200mg-dl) Desnutrido (transf<200) Sepse Ausente Presente Continuidade Doença a intestinal Ausência de obstrução Obstrução distal,abscesso Intestino irradiado Alt. funcionamento intestinal stula Trajeto> 2cm Trajeto<1cm Fístula Miscelânea Operação na mesma instituição outra instituição corpo estranho Evenson AR, Fischer JE. J Gastrointest Surg 10: , 464, 2006

12 Esôfago-gástrica cervical

13 Esôfago Alanezi K, et al. Ann Thorac Cardiovasc Surg 10:71-75, ,2004

14 ANASTOMOSE ESÔFAGO-GÁSTRICA STRICA Relatos de séries INTRATORÁCICA LEAK (Sutura mecânica) Autor Ano % Vazamentos Kaplan % Griffin ,4% Mueherke ,1%

15 ANASTOMOSE ESÔFAGO-GÁSTRICA STRICA INTRATORÁCICA LEAK Estudos não-randomizados comparativos Autor Ano N Mec. Man. Fok ,8% 05% Lee % 33% McManus ,1% 17,2% Wong ,5% 3%

16 Esôfago Blewett CJ, et al. Ann Thorac Cardiovasc Surg 7:75-78, ,2001

17 ANASTOMOSE ESÔFAGO-JEJUNAL GASTRECTOMIA TOTAL

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19 ANASTOMOSE ESÔFAGO-JEJUNAL GASTRECTOMIA TOTAL Estudos não Randomizados LEAK Autor Ano N Mec. Man. Fujimoto % 03% Celis % NS 2.4%

20 Estabilização Ressuscitação Colóide, cristalóide, ide, sangue Controle da sepse Drenagem (percutânea, cirúrgica) rgica) Antibiótico tico Repouso intestinal Reposição hidroeletrolítica tica Promover nutrição Proteção da pele Suporte emocional Evenson AR, Fischer JE J Gastrointest Surg, 10: , 464, 2006

21 Investigação Clínica História Exame físicof débito característica da secreção lesão da pele Endoscopia /colonoscopia

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23 Investigação Imagem Azul de metileno via enteral Fistulografia fluoroscópica (origem, natureza, trajeto, continuidade intestinal, obstáculo distal, estenose, abscesso) Trânsito de delgado Clister opaco Ultrassonografia Tomografia computadorizada

24 Seriografia EGD Trânsito de delgado Clister opaco

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26 Duodenopancreatectomia Aranha GV, et al. Surgery 2006;140:

27 Duodenopancreatectomia Kazanjian KK, et al. Arch Surg 140: , ,2005

28 Controle da sepse Primeiro objetivo (com ressuscitação) Tomografia computadorizada Derivações proximais (ostomias) Drenar abscessos Material para microbiologia Antibioticoterapia empírica Tratar infecções fúngicasf

29 Sepse Mortalidade N Mortalidade % Sepse ,56 Sem sepse ,8 8 < 0,05 p Torres OJM, et al Rev Col Bras Cir 29: , 363, 2002

30 Controle da sepse Sriussadaporn S, et al Asian J Surg 2006;29:1-7

31 Suporte nutricional Desnutrido Falta de ingesta alimentar Hipercatabolismo da sepse Perda de conteúdo entérico rico em proteinas Avaliação do estado nutricional Avaliação subjetiva global à beira do leito Exames laboratoriais Análise antropométrica trica Análise de impedância bioelétrica de múltipla m frequência Evenson AR, Fischer JE J Gastrointest Surg, 10: , 464, 2006

32 Suporte nutricional Tipo de nutrição Parenteral como parte integrante do manuseio Enteral primária ria isolada ou em combinação 20% do total de calorias via enteral mantém m integridade da barreira mucosa, bem como a função imunológica e humoral do intestino Demora em alcançar ar o objetivo de calorias por via enteral Prudente iniciar com parenteral e enteral Novas fórmulas:glutamina, f arginina, ácidos graxos ômega-3, nucleotídeos podem melhorar resposta imune Vitaminas e minerais (vitamina C e zinco;ácido cido fólico f e B12) Evenson AR, Fischer JE J Gastrointest Surg, 10: , 464, 2006

33 Exames laboratoriais nos ratos do estudo Exame Grupo I Grupo C Grupo D Albumina (g/dl) 3,01 (0,26) 2,56 (0,50) 2,08(0,34) Glicemia (mg/dl) 102,85 (5,38) 133,62 (2,28) 50,12 (3,70) Leucócitos citos (N/dl) (917) (458) (616) Linfócitos (N/dl) 8651 (356) 6091 (579) 4685 (494) Hemoglobina (g/dl) 13,92 (0,83) 15,97 (0,91) 13,52 (1,07) Torres OJM, Campos AC, et al Rev Col Bras Cir 26:1-6, 6, 1999

34 Controle da drenagem Sonda nasogástrica strica Supressão ácida (Bloqueador H2 ou protônico) Octreotide Inibe secreção exócrina e endócrina de hormôios gastrointestinais (gastrina, secretina, colecistocinina, insulina, glucagon e VIP) Inibe secreção ácida gástrica, g pancreática exócrina, intestinal, motilidade e contratilidade da vesícula biliar Efeito rebote quando descontinuado, hiperglicemia, infusão venosa contínua nua Evenson AR, Fischer JE J Gastrointest Surg, 10: , 464, 2006

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37 Pacientes de risco elevado Perda de peso > 10% em pouco tempo (3-4 meses) Albumina sérica < 3g/dl Transferrina sérica < 220 mg/dl Fischer et al. Curr Probl Surg, 1994.

38 Obesidade Csendes A, et al. Rev Méd M d Chile 2006;134:

39 Tratamentos atuais Draus JM, et al. Surgery 140: , ,2006

40 Princípios técnicos t para evitar fístulas f Intestino sadio Suprimento vascular adequado Preparo intestinal mecânico Antibiótico tico Anastomose sem tensão Drenos longe da anastomose Evitar hipotensão Preparo nutricional pré-operat operatóriorio

41 Obrigado!