Revisão Questões Discursivas. Rodrigo B. Callado

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1 Revisão Questões Discursivas Rodrigo B. Callado

2 Quais as ferramentas disponíveis para a avaliação nutricional? Para que os profissionais da saúde possam obter informações suficientes para fazer o diagnóstico do paciente, é necessário realizar avaliação nutricional, investigando a história alimentar, clínica e medicamentosa do paciente, realizar medidas antropométricas e fazer análise física e laboratorial.

3 Existem alguns instrumentos de avaliação nutricional que detectam a desnutrição ou o risco de desenvolver desnutrição, por meio de pontuação estabelecida, como por exemplo, Avaliação Subjetiva Global (ASG), Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) para adultos, Mini Nutritional Assessment (MNA) para idosos, dentre outros. Estes instrumentos permitem a avaliação nutricional do paciente de maneira prática e rápida logo após a admissão hospitalar. Além disso, permitem a incorporação destes mecanismos na rotina das instituições de saúde auxiliando no diagnóstico da desnutrição e na intervenção nutricional de forma precoce

4 Estas ferramentas de avaliação nutricional fornecem alguns dados em comum, como peso corporal e altura, história de perda de peso recente e de ingestão alimentar, que se tornam fatores indicativos da desnutrição. Esses dados são interpretados da seguinte forma: perda ou ganho de peso corporal involuntário 10% do peso normal, dentro de seis meses; ou 5% do peso corporal normal dentro de um mês; peso corporal de 20% acima ou abaixo do peso normal, especialmente na presença de doença crônica ou aumento das necessidades metabólicas; inadequação da ingestão alimentar, incluindo dificuldade na deglutição ou absorção adequadas dos alimentos. A calorimetria indireta, por exemplo, pode ser utilizada na prática clínica para quantificar as necessidades energéticas do paciente.

5 O índice de massa corpórea (IMC) é outra ferramenta que pode ser utilizada para auxiliar os profissionais da saúde a diagnosticar o estado nutricional de paciente. Valores abaixo de 18,5 kg/m 2 consideram indivíduos como desnutridos, e níveis de IMC abaixo de 16 kg/m 2 estão associados significantemente com mortalidade. A avaliação física inclui a aparência geral do paciente, presença de edema, ascite, caquexia, mudanças da pele, glossite, estomatite, dentre outros. Além disso, os músculos temporais, deltóide, escapulares; volume e cor dos bíceps, tríceps e quadríceps e músculos da mão são regiões de especial atenção. Com esses dados, os profissionais podem identificar a perda de massa corporal de gordura subcutânea e massa muscular.

6 As análises laboratoriais também auxiliam na avaliação nutricional por se relacionarem com o estado nutricional e a gravidade da doença. As proteínas séricas usualmente analisadas são a albumina, transferrina e pré-albumina. O Nutritotal orientará a interpretação dos resultados desses exames.

7 Qual a diferença entre dosagem sérica e análise dos resultados de pré-albumina e albumina? Na avaliação laboratorial utilizando-se a dosagem sérica de proteínas plasmáticas deve-se considerar como ideal aquele que possua ritmo de síntese mais elevado, "pool" total reduzido, meia vida curta e ritmo catabólico acelerado. A pré-albumina possui menor concentração plasmática e meia vida mais curta (2 a 3 dias), sendo então preferida quando comparada à albumina (18 a 21 dias).

8 Na avaliação nutricional quais os objetivos básicos do investigador? A definição dos compartimentos corporais, a capacidade funcional orgânica, o estado visceral e a resposta imunológica / humoral refletem, ao final da avaliação, a situação nutricional real dos pacientes estudados.

9 O que é a avaliação subjetiva global (ASG)? A avaliação subjetiva global (ASG) é um método simples de avaliação nutricional, que consta de questionário sobre a história clínica e exame físico do paciente. É utilizado tanto para pacientes cirúrgicos quanto para não-cirúrgicos. O método busca facilitar o diagnóstico da desnutrição e possibilitar o prognóstico, identificando pacientes que apresentam maior risco de sofrer complicações associadas ao seu estado nutricional durante a internação.

10 História clínica Perda peso há 6 meses Perda na última semana Exame físico (costelas, braços, tornozelos...) Perda de gordura, massa muscular, acúmulo de líquido no terceiro espaço Classificação do estado nutricional Bem nutrido, moderadamente nutrido, suspeita de desnutrição e desnutrição grave

11 Aspectos importantes a serem avaliados na ASG: a) Alteração de peso b) Alteração da ingestão alimentar c) Presença de sintomas gastrointestinais significativos d) Capacidade funcional do paciente e) Exame físico

12 O que é risco nutricional? Risco aumentado de morbimortalidade em decorrência do estado nutricional comprometido. Dessa forma, mais importante do que o diagnóstico de desnutrição é avaliar o risco de deteriorização nutricional naqueles pacientes em situações que podem estar associadas a problemas nutricionais.

13 O risco nutricional de pacientes hospitalizados é avaliado pela combinação de dois componentes: estado nutricional atual e gravidade da doença, sendo o primeiro composto de três variáveis: índice de massa corporal, perda de peso recente e ingestão dietética durante a última semana antes da admissão hospitalar.

14 O que é Gasto Enérgetico Basal x Gasto Energético em Repouso? Resumindo: GEB: energia para metabolismo básico, medido em repouso de 10 a 12 horas e em jejum GER: energia gasta em repouso e com o efeito térmico de alimentos ingeridos, medida em repouso de 30 minutos e sem jejum O GER é mais usado pela praticidade. Cerca de 10% maior que o GEB.

15 O PRINCIPAL FATOR DETERMINANTE DO GEB É A MASSA MAGRA! QUANTO MAIS MASSA MAGRA, MAIOR O GASTO ENERGÉTICO BASAL. ESSE FATO TÊM SIDO USADO PARA JUSTIFICAR A DIFERENÇA DO DO GEB ENTRE OS SEXOS. Idade, sexo, composição corporal, estado fisiológico e nutricional são outros determinantes.

16 O que é nutrigenômica? Nutrigenômica, ou genômica nutricional, é o estudo do impacto de nutrientes na expressão gênica, que permite conhecer o mecanismo de ação das substâncias biologicamente ativas contidas nos alimentos e seus efeitos para a saúde humana. Com isso, a nutrigenômica fornece meios para prevenir e tratar o desenvolvimento de doenças por meio da alimentação.

17 Quais critérios devem ser utilizados para avaliação do estado nutricional do paciente? História Clínica Exame Físico Medidas Antropométricas Exames Laboratoriais Cálculo das necessidades nutricionais

18 Cicatrização das Feridas Fatores que influenciam na cicatrização das feridas: Perfusão de Tecidos e Oxigenação Localização da Ferida Corpo Estranho na Ferida Medicamentos Nutrição Hemorragia Edema e Obstrução Linfática Infecção Idade do Paciente Hiperatividade do Paciente

19 Funções: Proteína: formação tecidual, remodelação da ferida, síntese de colágeno e fibroblastos, suporte imunitário, Vitamina A: epitelização, síntese do colágeno, suporte imunitário Vitamina C: Antioxidante, síntese do colágeno, suporte imunitário, integridade capilar Vitamina E:Antioxidante, regeneração e reparação tecidual Zinco: Síntese de colágeno, síntese de proteína Arginina: Aumenta a resposta fibroblastica,melhora da função imunológica.

20 Hemorragia Inflamação Proliferação Remodelação

21 O que são dietas imunomoduladoras? Quais os principais imunonutrientes? Os nutrientes imunomoduladores, como arginina, glutamina, ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos, exercem efeitos sobre o sistema imunológico e a resposta inflamatória. Assim, são dietas imunomoduladoras as que aproveitam a ação conjunta desses nutrientes para auxiliar no tratamento de pacientes com desnutrição, caquexia ou câncer, que são algumas situações em que há alterações metabólicas, seja por um estado inflamatório sistêmico ou por um conjunto de modificações das citocinas circulantes.

22 OBSERVAÇÃO Apesar de alguns dos imunonutrientes serem produzidos pelo organismo humano, como é o caso da arginina e da glutamina, em casos de estresse a suplementação com esses aminoácidos torna-se essencial. Já os ácidos graxos ômega-3 não são sintetizados pelo organismo humano, por isso, mesmo em condições normais eles devem ser consumidos na dieta. Assim, podemos sugerir que as dietas imunomoduladoras buscam ofertar nutrientes essenciais, aproveitando os efeitos de cada nutriente sobre o sistema imune e a resposta inflamatória, além de evitar prejuízos à saúde por suas deficiências

23 ARGININA A arginina apresenta papel importante no metabolismo do nitrogênio e da amônia, além de participar da produção de óxido nítrico, que tem função importante na modulação do sistema imune, na vasodilatação, na multiplicação e ativação celular, ajudando no combate a infecções bacterianas. Entretanto, o uso de arginina deve ser criterioso, pois o excesso da produção de óxido nítrico aumenta a mortalidade em choque séptico.

24 ARGININA * estimular a resposta imune; * auxiliar na regressão de tumores; * aumentar a proliferação de linfócitos T; * aumentar a atividade de macrófagos; * diminuir a produção da citocina próinflamatória interleucina-6 (IL-6); * diminuir a produção de mediador inflamatório tromboxano B2, entre outros.

25 GLUTAMINA A glutamina é o aminoácido mais abundante no corpo humano e tem importantes funções metabólicas, como: é o maior substrato para gliconeogênese, mantém o balanço nitrogenado, conserva as barreiras intestinais, promove a regeneração da mucosa intestinal, é a principal fonte de energia para células intestinais e do sistema imune, entre outras. Para o sistema imune, a glutamina é fonte energética para a proliferação de enterócitos, previne a translocação bacteriana, contribui para a imunidade intestinal, por aumentar a produção de IgA (imunoglobulina A), é essencial para a proliferação de linfócitos T e B e é necessária para a ativação de macrófago

26 Omega-3 Os ácidos graxos ômega-3 têm profundo efeito na estabilidade e fluidez da membrana celular, expressão e função de receptores e ativação de sinais intracelulares. Além disso, esses ácidos graxos participam da produção de mediadores inflamatórios, como as prostaglandinas da série 3 os leucotrienos da série 5. Esses eicosanóides produzem um estado de menor agregação plaquetária e menor vasodilatação, demonstrando propriedades inflamatórias atenuadas em relação aos eicosanóides produzidos pelos ácidos graxos ômega-6. Essas características podem auxiliar no tratamento de pacientes cirúrgicos, com doenças inflamatórias, entre outros.

27 Vitaminas As vitaminas também podem exercer importante papel no funcionamento do sistema imune. A vitamina E, por exemplo, é um importante antioxidante que previne os efeitos agressivos do estresse oxidativo e ajuda a preservar o funcionamento adequado da imunidade. Assim como a vitamina E, outras vitaminas são consideradas antioxidantes, como a vitamina C.

28 Zinco O zinco é um mineral que, em baixas concentrações, pode provocar prejuízos para o sistema imune por provocar a diminuição: a) da atividade de células imunes, b) da produção de citocinas, como interleucina-2 (IL-2), interferongama, fator de necrose tumoral-alfa, c) da capacidade proliferativa de linfócitos, dentre outras. Todos esses prejuízos provocados pela deficiência de zinco podem ser revertidos pela ingestão adequada desse micronutriente.

29 CARBOIDRATOS Os efeitos dos carboidratos sobre o sistema imune são muito estudados em esportistas e atletas. Nessa população, a suplementação de carboidrato durante o exercício pode aumentar a proliferação e a ativação de células exterminadoras naturais (células NK, de natural killer), diminuir o número de neutrófilos e aumentar a produção de citocinas (como, por exemplo, as interleucinas IL-6, IL-10, IL-1 e IL-2 e fator de necrose tumoral-alfa (TNF-alfa).

30 SELÊNIO O selênio é um micronutriente essencial para o organismo humano, sendo importante para ajudar a proteína exercer sua função, além de exercer papel como antioxidante. A deficiência deste micronutriente pode prejudicar a proliferação de linfócitos, produção de mediadores inflamatórios (como o leucotrieno B4) e reduzir a produção de imunoglobulinas. Por outro lado, esse micronutriente pode apresentar efeito tóxico para as células do sistema imune quando ingerido em grande quantidade.

31 FERRO O ferro é um importante elemento para as funções de células imunes. Sua deficiência, como ocorre na anemia, pode causar redução na atividade fagocítica de células apresentadoras de antígenos, redução dos níveis de imunoglobulinas, dificultar a ativação de linfócitos T e reduzir a produção de IL-2.

32 O que são eicosanóides? Eicosanóides são mediadores inflamatórios (que modulam a resposta inflamatória) de origem lipídica, sintetizados a partir dos ácidos graxos ômega-6, como o ácido araquidônico (AA), ou dos ácidos graxos ômega-3, como os ácidos eicosapentanóico (EPA) e docosahexaenóico (DHA). Frente a um estímulo antigênico, AA, EPA e DHA são mobilizados da membrana de células imunes pela enzima fosfolipase A2. Esses ácidos graxos competem entre si pelas mesmas vias enzimáticas (cicloxigenase e lipoxigenase) para a formação dos eicosanóides.

33 O ácido araquidônico é precursor de eicosanóides pró-inflamatórios (séries 2 e 4) como a prostaglandina E2 (PGE2), leucotrieno B4 (LTB4), tromboxano 2 (TX2) e fator de agregação de plaquetas (PAF). Esses mediadores apresentam maior potencial inflamatório quando comparados com os eicosanóides sintetizados a partir dos ácidos graxos n-3, como a prostaglandina E3 (PGE3), leucotrieno B5 (LTB5) e tromboxano 3 (TX3).

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35 Os nutrientes podem ter ação farmacológica? Sim. Os nutrientes, além de exercerem funções nutricionais intrínsecas para o organismo, como no fornecimento de energia, podem modular o funcionamento do sistema imune e auxiliar no tratamento de doentes hospitalizados. Essa ação farmacológica dos nutrientes forneceu base para o surgimento da imunonutrição. A imunonutrição consiste na oferta de macro e micronutrientes selecionados, com o objetivo de tornar a resposta imunológica favorável.

36 Sempre que possível Nutrição Enteral

37 Qual Material Tipo de Sonda Nasoenteral Escolher? FATORES DE SELEÇÃO SILICONE POLIURETANO CLORETO DE POLIVINIL Conforto do paciente Mais flexível Macia Confortável Muito flexível Macia Confortável Melhor para tamanho específico de lúmen Não flexível Dura Desconfortável Capacidade de avaliar os resíduos gástricos Bom para sucção Muitas portas de saída Ruim para sucção Uma porta de saída Pode colabar Bom para sucção Muitas portas de saída Geralmente com orifícios Facilidade de inserção Macia Difícil de inserir Macia Difícil de inserir sem guia Rígida Fácil de inserir Local da alimentação Gástrica Intestino delgado Intestino delgado Gástrica Gástrica

38 Qual Material Tipo de Sonda Nasoenteral Escolher? FATORES DE SELEÇÃO SILICONE POLIURETANO CLORETO DE POLIVINIL Conforto do paciente Mais flexível Macia Confortável Muito flexível Macia Confortável Melhor para tamanho específico de lúmen Não flexível Dura Desconfortável Capacidade de avaliar os resíduos gástricos Bom para sucção Muitas portas de saída Ruim para sucção Uma porta de saída Pode colabar Bom para sucção Muitas portas de saída Geralmente com orifícios Facilidade de inserção Macia Difícil de inserir Macia Difícil de inserir sem guia Rígida Fácil de inserir Local da alimentação Gástrica Intestino delgado Intestino delgado Gástrica Gástrica

39 Nutrição Enteral Quando indicar terapia nutricional enteral por estomia em adultos? 1. Primária - Disfunção na deglutição (miastenia grave, desordens do sistema nervoso central, doença do colágeno vascular) - Obstrução do trato gastrintestinal alto (neoplasia gástrica, neoplasia pancreática, neoplasia de orofaringe, neoplasia/estreitamento duodenal, neoplasia/estreitamento esofagiano). 2. Adjuvante - Gastrectomia - Esofagectomia - Pancreatectomia - Pancreatectoduodenostomia - Ressecção maciça de intestino delgado.

40 Quais os riscos e prevenção de aspiração pulmonar durante a nutrição enteral? 1. Posicionamento inadequado da sonda: - avaliar o posicionamento inicial da sonda por aspiração do conteúdo gástrico e raio X abdominal. 2. Migração da sonda após a passagem inicial: - reavaliar o posicionamento da sonda periodicamente. 3. Posicionamento impróprio do paciente: - manter o paciente em decúbito elevado ou sentado; - fazer aspiração do resíduo gástrico antes de administrar a dieta; - usar marcadores com azul-de-metileno para marcar a dieta em casos de maior risco.

41 Nutrição Parenteral A nutrição parenteral (NP) provê, por via intravenosa, alimentação para pacientes que não possuem o trato gastrintestinal funcionante.

42 Nutrição Parenteral A nutrição parenteral (NP) é indicada em pacientes que não podem ser nutridos adequadamente com dieta oral ou enteral, que estão desnutridos ou em risco de desenvolverem desnutrição e que não possuem a função estrutural ou absortiva do trato gastrintestinal adequada. Para escolher a via de acesso da NP, devemos levar em consideração alguns fatores, como a necessidade de nutrientes, tempo de duração da oferta da NP, condição vascular do paciente e seu estado de coagulação, ambiente onde será infundida a NP (domiciliar ou hospitalar) e doenças associadas envolvidas.

43 Nutrição Parenteral A NP por via periférica é ofertada por veias com baixo fluxo sangüíneo, como as veias da mão e do braço. Assim, suas soluções devem ser de baixa osmolaridade (até 900 mosm/l) e fornecer menor aporte protéico-calórico em relação às soluções infundidas pela NP de acesso venoso central. A NP periférica pode ser utilizada como via exclusiva em pacientes abaixo de 45 kg de peso corpóreo ou, nos demais, por um período de até sete dias, caso contrário, se for mantida por mais tempo, poderá aumentar o risco de desnutrição. Portanto, é indicada para pacientes que não suportam receber toda a oferta calórica necessária pela via oral ou enteral, para pacientes em risco de desnutrição que necessitem de jejum por poucos dias consecutivos, como ocorre, por exemplo, com pacientes submetidos a exames.

44 Nutrição Parenteral Já a NP de acesso central compreende o uso de veias de alto fluxo sangüíneo, como as veias subclávias e jugulares internas ao lado da veia cava superior ou, em casos excepcionais, a veia cava inferior. Opta-se por esta via quando é necessário administrar todos os nutrientes por via parenteral, em soluções de grande volume e por tempo prolongado. As soluções infundidas pelo acesso venoso central podem ser de alta osmolaridade (acima de 900 mosm/l) e o tempo de infusão costuma ser maior de sete dias, chegando a ter muito longa duração, dependendo do tipo e da técnica de inserção do cateter venoso utilizado. A via de acesso central pode ser indicada para pacientes com transplante de medula óssea, quimioterapia, hemodiálise, transfusões sangüíneas, entre outros.

45 Entre as alternativas técnicas para a inserção do cateter na NP de acesso venoso central, destacam-se a punção direta da veia jugular ou subclávia e posicionamento do cateter venoso central na veia cava superior, um pouco antes do átrio direito, e a punção percutânea conhecida como cateter central de inserção periférica (PICC, do inglês peripherally inserted central catheter ). Nessa condição de acesso, em geral a NP é ofertada por curto período. O cateter, de fino calibre, é inserido geralmente nas veias periféricas do braço, como a basílica e a cefálica, e tem a sua extremidade distal posicionada em uma veia central, como a veia subclávia.

46 As complicações relacionadas ao cateter incluem infecção, oclusão, trombose da veia central, embolia pulmonar e sepse. Dentre estas, a mais comum é a infecção causada pelo cateter devido a má assepsia no ambiente e a técnicas na manipulação da dieta, nos acessórios utilizados, na pele ao redor da inserção do cateter, que pode causar a migração de microorganismos ao longo do cateter, infecções sangüíneas, dentre outras. As oclusões podem ser causadas pela precipitação de algum componente da dieta, da medicação ou de sangue, podendo levar a trombose ou até infecção generalizada (sepse). Por isso, é fundamental o treinamento dos profissionais de enfermagem que manipulam diariamente os cateteres e a existência de protocolos rigorosos de cuidados.

47 As complicações metabólicas ou nutricionais são ocasionadas pela deficiência ou pelo excesso dos componentes da nutrição parenteral, como eletrólitos, minerais, glicose, ácidos graxos essenciais e vitaminas e pela presença de contaminantes. Dessa forma, pode haver o comprometimento de órgãos e desenvolvimento de doenças, como a hepatobiliar, decréscimo da massa óssea, retardo no crescimento de crianças, dentre outros

48 PICC NÃO DEIXEM DE SABER!!!! O que é? O cateter central de inserção periférica. Por onde é inserida? Através de uma veia superficial do braço (basílica, cefálica) ou perna (safena) Onde é posicionado? Terço médio distal da veia cava superior ou inferior Indicações? Vantagens?

49 Vantagens/Desvantagens É considerado de alta complexidade, porém possui a vantagem de ser feito por enfermeiros bem treinados, no próprio leito, sob anestesia local. O PICC oferece acesso vascular confiável, preserva o sistema vascular periférico, reduz a necessidade de troca de acesso durante a terapia intravenosa prolongada e tem custo-benefício positivo quando comparado a outros tipos de dispositivos de acesso intravenoso. A grande variedade de tamanho dos cateteres deste tipo oferece opções na escolha daquele que melhor se adaptar à terapia indicada e ao paciente.

50 Indicações - Impossibilidade de manter o acesso vascular periférico por longo tempo, já que o destino final do PICC é a circulação sanguínea por meio de veia de grande calibre - Dificuldade de acesso venoso central percutâneo - Administração de drogas irritantes ou vesicantes (por exemplo, antibióticos e quimioterápicos) - Infusão de nutrição parenteral total - Administração de soluções hiperosmolares ou com ph não fisiológico - Terapias prolongadas - Necessidade de monitorizaçã

51 Contra-indicações O PICC é contra-indicado em casos de infusão de soluções que requeiram administração com alta pressão (grandes volumes em bolo); pacientes com distúrbios de coagulação; aférese sanguínea; pacientes com distúrbios que requeiram assistência para manutenção do cateter; lesões cutâneas ou infecções no local da inserção; retorno venoso prejudicado; situações de emergência; coleta de sangue com cateteres de diâmetro menor que 3.8 Fr (French); hemodiálise e recusa por parte dos familiares.

52 OBRIGADO